Rapport d'enquête maritime M06W0052

Annexes

  1. Annexe A - Croquis du secteur de l'événement
  2. Annexe B - Trajectoire du navire consignée par le système de cartes éélectroniques (selon les données du système de positionnement global différentiel)
  3. Annexe C - Modifications majeures à la Convention SOLAS
  4. Annexe D - Sigles et abréviations

Annexe A - Croquis du secteur de l'événement

Annexe A - Croquis du secteur de l'événement

Figure 3.  Trajectoire du Queen of the North

Annexe B - Trajectoire du navire consignée par le système de cartes éélectroniques (selon les données du système de positionnement global différentiel)

Annexe B - Trajectoire du navire consignée par le système de cartes électroniques (selon les données du système de positionnement global différentiel)

Figure 4.  Trajectoire du Queen of the North telle qu'elle se serait affichée sur une carte vectorielle

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La figure ci-haut montre la trajectoire du Queen of the North telle qu'elle se serait affichée sur une carte vectorielle qui, même si elle n'était pas disponible au moment de l'accident, montre clairement la route du navire dans le passage Wright avant et après le heurt. Les relevés de position tirés du registre des données du système de cartes éélectroniques ont été mis à jour de minute en minute pour les indications suivantes : date, heure, latitude, longitude, cap, route fond et vitesse fond. Les positions prises toutes les 10 secondes, indiquant la latitude et la longitude, donnent la trajectoire du navire quelques secondes après le heurt.

Annexe C - Modifications majeures à la Convention SOLAS

Exigences relatives à la stabilité après avarie des rouliers à passagers

RÉFÉRENCE OBJET DES MODIFICATIONS
Convention SOLAS de 1990 Nouvelles normes de stabilité après avarie, applicables aux navires construits le 29 avril 1990 ou après cette date (navires neufs), visant à assurer la survie du navire après avarie (chapitre II-1, règle 8).
Convention SOLAS de 1994 ou modifications de 1992 La plupart des navires construits avant le 29 avril 1990 (navires existants) doivent être conformes à la Convention SOLAS de 1990, en vertu du calendrier d'application graduelle allant de 1994 à 2005, dépendamment des caractéristiques de survie du navire.
Convention de SOLAS 1995 Tous les navires existants doivent se conformer à la Convention SOLAS de 1990, en vertu du calendrier d'application graduelle allant de 1998 à 2005, dépendamment des caractéristiques de survie du navire (chapitre II-1, règle 8-1).

Les navires transportant 400 personnes ou plus doivent se conformer à la Convention SOLAS de 1990, en tant que navires répondant à la norme de compartimentage au niveau de deux compartiments si :

• ils ont été construits le 1er juillet 1997 ou après cette date; ou

• ils ont été construits avant 1er juillet 1997, en vertu du calendrier d'application graduelle allant de 1998 à 2010, dépendamment des caractéristiques de survie du navire, du nombre de personnes transportées et de l'âge du navire (chapitre II-1, règle 8-2).

Annexe D - Sigles et abréviations

ACOT Association canadienne des opérateurs de traversiers
AIS système d'identification automatique
ASN appel sélectif numérique
BC Ferries British Columbia Ferry Services Inc.
BCFMWU BC Ferry & Marine Workers' Union
BSN Bulletin de la sécurité des navires
BST Bureau de la sécurité des transports du Canada
CCCM Centre canadien de contrôle des missions
CCCOS Centre conjoint de coordination des opérations de sauvetage
cm centimètre
Code ISM Code international de gestion de la sécurité (Code international de gestion pour la sécurité de l'exploitation des navires et la prévention de la pollution)
COG route fond du navire
Convention SOLAS Convention internationale pour la sauvegarde de la vie humaine en mer
Convention STCW Convention internationale de 1978 sur les normes de formation des gens de mer, de délivrance des brevets et de veille, telle que modifiée en 1995
DGPS système de positionnement global différentiel
ECDIS système électronique de visualisation des cartes marines
ECS système de cartes éélectroniques
FUM fonctions d'urgence en mer
GCC Garde côtière canadienne
GPS système de positionnement global
h heure
km kilomètre
kW kilowatt
m mètre
min minute
mm millimètre
N nord
NÉS navigation électronique simulée
NGCC navire de la Garde côtière canadienne
nm mille marin
OMI Organisation maritime internationale
OQ officier de quart
RLS radiobalise de localisation des sinistres
ROV véhicule téléguidé
s seconde
SAR recherche et sauvetage
SCTM Services de communication et de trafic maritimes
SGS système de gestion de la sécurité
SI avis d'inspection de navire
SIC certificat d'inspection du navire
S-VDR enregistreur simplifié des données de voyage
TM timonier/timonière
V vrai
VDR enregistreur des données de voyage
VHF très haute fréquence
VISORS Voluntary Individual Safety Observation Reporting System (système de déclaration volontaire d'observations ayant une incidence sur la sécurité)
W ouest
XTE écarts de route
' minute
º degré
ºC degrés Celsius
2/L deuxième lieutenant
3/L troisième lieutenant
4/L quatrième lieutenant

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1. Voir l'annexe D pour la signification des sigles et abréviations.

2. Les unités de mesure utilisées dans le présent rapport respectent les normes de l'Organisation maritime internationale (OMI) ou, à défaut, celles du Système international d'unités.

3. Tout au long du présent rapport, BC Ferries sera utilisé pour désigner la British Columbia Ferry Services Inc. et son prédécesseur, la British Columbia Ferry Corporation.

4. Toutes les heures sont exprimées en heure normale du Pacifique (temps universel coordonné moins huit heures).

5. Un matelot qui a suivi une formation et qui est autorisé à recevoir des ordres de barre du navire est désigné par le terme timonier ou timonière (TM).

6. Ci-après le « poste de barre arrière ».

7. Quand un navire est paré à manoeuvrer, il est gouverné à la main et les deux officiers de quart doivent être sur la passerelle tandis que les mécaniciens de quart prennent place dans la salle de commande des machines. Les deux pompes de l'appareil à gouverner sont aussi activées.

8. Ruisseau qui se jette dans le chenal Grenville, et qui est situé à environ 22 nm au nord du feu de Sainty Point; on considère qu'il marque généralement le début de la portion étroite du chenal.

9. Les navires commerciaux d'au moins 20 m de longueur ou les yachts privés d'au moins 30 m de longueur qui naviguent à l'intérieur de la zone de services de trafic maritime de Prince Rupert et qui doivent se rapporter au centre des Services de communication et de trafic maritimes (SCTM).

10. L'ECS est un système d'information sur la navigation qui affiche à l'écran la position du navire ainsi que les données pertinentes des cartes marines, tirées d'une base de données ECS. Toutefois, ce système ne satisfait pas à toutes les exigences de l'OMI concernant les systèmes éélectroniques de visualisation des cartes marines (ECDIS) et il n'est pas censé satisfaire aux exigences de la Convention internationale pour la sauvegarde la vie humaine en mer (Convention SOLAS), chapitre V, concernant les cartes de navigation qu'on doit trouver à bord du navire. L'ECDIS est un système d'information sur la navigation qui, moyennant des procédures de sauvegarde adéquates, peut être considéré comme étant conforme aux exigences les plus à jour en matière de cartes, lesquelles sont énoncées dans les règles V/19 et V/27 de la Convention SOLAS de 1974.

11. Le centre des SCTM de Prince Rupert se compose de trafic Prince Rupert, lequel fournit des services de trafic maritime, et de Prince Rupert radio Garde côtière, qui fournit des services de communication radio aux navigateurs.

12. L'appel a eu lieu alors que le navire était à 1,2 nm du point d'appel spécifié.

13. Il s'agit d'un officier surnuméraire qui s'initiait au travail de premier officier à bord de ce navire.

14. Les postes des embarcations et des radeaux de sauvetage étaient sur le pont 7 (voir la figure 1).

15. Par exemple, un passager a signalé que la porte d'une cabine était restée temporairement bloquée.

16. Les procédures de vérification veulent qu'on fouille chaque cabine et, une fois la fouille terminée, qu'on fasse une marque à la craie sur la porte de la cabine pour signifier que la cabine a été vérifiée.

17. La cabine des passagers qui ont été portés disparus était située sur l'arrière du pont 7, côté bâbord.

18. Même si l'équipage ignorait qu'il était nécessaire d'empêcher les gens de revenir à l'intérieur du navire, cette procédure était documentée dans les procédures d'exploitation d'urgence de 1998. Veuillez noter que, dans le présent rapport, les termes « évacuation » et « abandon » ont la même signification.

19. À 1 h 58, le premier officier du Queen of the North a utilisé un radiotéléphone VHF portatif pour informer Prince Rupert radio Garde côtière qu'il y avait 102 personnes à bord. À 8 h 33, la BC Ferries a fait savoir au CCCOS de Victoria qu'un examen des listes indiquait qu'il y avait seulement 99 personnes à bord (42 membres d'équipage et 57 passagers).

20. On procède à un ratissage de type barrière pour détecter un objet qui a été emporté par le courant. Le ratissage se fait perpendiculairement à la position du naufrage et vers l'aval de celle-ci, par rapport au courant de dérive.

21. Lors de l'événement, un plan approuvé précédemment, annoté de révisions, était affiché à bord, en attendant qu'un plan révisé soit approuvé par Transports Canada.

22. Règlement sur la construction des coques, paragraphe 16 (10).

23. Lors de cet événement, des passagers étaient aussi logés sur le pont 2. Plus récemment, le certificat d'inspection du navire indiquait que les passagers avec couchette devaient occuper les ponts 6 et 7 seulement.

24. Ces deux navires étaient uniques parmi ceux de la flotte, étant donné qu'ils transportaient des passagers avec couchette sous le pont-garage.

25. Colombie-Britannique, Bureau du vérificateur général, Performance Audits: British Columbia Ferry Corporation, 1995/96, Report 2, ISBN 0-7726-2697-9 (en anglais seulement).

26. Le Bureau d'inspection des navires à vapeur est un organisme de Transports Canada qui statue sur les questions de sécurité maritime.

27. Paragraphe 16 (10) de la partie I du Règlement sur la construction des coques, décision du Bureau d'inspection des navires à vapeur no 6175.

28. Ligne imaginaire qui sert aux fins du calcul de l'envahissement de la coque; cette ligne est tracée sur le bordé à au moins 76 mm au-dessous de la surface supérieure du pont de cloisonnement, ce qui correspond au pont-garage principal dans le cas du navire visé par le présent rapport.

29. La section de l'ingénierie à terre avait cette copie dans le manuel spécifique au navire.

30. Deux radars en bande S et un radar en bande X. Les interférences dues aux conditions météorologiques sont moins problématiques quand on utilise des radars en bande S de 10 cm que quand on utilise des radars en bande X de 3 cm.

31. L'ECS avait été installé sur la passerelle en 1998.

32. L'ECS ne remplace aucun des équipements de navigation requis, ni les cartes papier.

33. Pour produire une carte matricielle, il faut numériser des cartes papier en se servant d'un scanneur; l'image obtenue est similaire à une photographie prise au moyen d'un appareil numérique. Les cartes vectorielles sont créées numériquement et peuvent renfermer plus de renseignements que ceux qui figurent sur une carte papier, par exemple, les instructions nautiques.

34. En comparaison, le codage couleurs des cartes vectorielles change selon qu'on est en affichage diurne ou en affichage nocturne.

35. Des appareils VDR sont aussi exigés à bord de certains navires à passagers construits avant juillet 2002, et de certains navires autres que des navires à passagers qui ont été construits en juillet 2002 ou après cette date. De plus, les navires de charge construits avant juillet 2002 doivent s'équiper progressivement de VDR au cours d'une période débutant en 2006 et se terminant en 2010.

36. L'interférence qui se manifeste quand les connaissances acquises gênent l'apprentissage de nouvelles connaissances.

37. 1986 pour les navires conformes à la Convention SOLAS.

38. Cela suppose que n'importe quelle cloison étanche principale peut être endommagée et qu'il peut y avoir une brèche dans deux compartiments principaux adjacents.

39. Convention SOLAS, chapitre II-1, partie B. La Convention précise les normes de sécurité minimales relatives à la construction, à l'équipement et à l'exploitation des navires effectuant des voyages internationaux.

40. Les nouvelles exigences de la Convention SOLAS en matière de stabilité après avarie ont été adoptées après les naufrages du Herald of Free Enterprise et du Estonia, survenus respectivement en mars 1987 et en septembre 1994.

41. Transports Canada, Normes de la sécurité des navires régissant l'exploitation des navires à passagers et la stabilité à l'état d'avarie (Navires ressortissant à la Convention), TP 10405.

42. Transports Canada, Normes régissant l'exploitation des bâtiments à passagers et la stabilité après avarie (Bâtiments ne ressortissant pas à la Convention), TP 10943, 1991.

43. L'ACOT compte parmi ses membres la plupart des grands exploitants de traversiers du Canada.

44. On entend appliquer graduellement les normes mises à jour sur une période de cinq ans, compte tenu de la zone d'exploitation, de l'âge du navire et de sa taille. Habituellement, la période d'application graduelle est plus longue dans le cas des navires plus récents.

45. Transports Canada, Normes régissant l'exploitation des bâtiments à passagers et la stabilité après avarie (Bâtiments ne ressortissant pas à la Convention), TP 10943, deuxième édition, octobre 2007.

46. Dans le préambule du TP 10943 modifié, on lit que les exigences quant à la stabilité après avarie devront être appliquées en anticipation de la mise à jour du Règlement sur la construction des coques.

47. Une des modifications apportées en 1999 a consisté en l'addition de deux ensembles de portes anti-envahissement sur le pont-garage principal. Cette modification a fait suite à l'enquête sur le naufrage du Estonia survenu en septembre 1994.

48. D.I. Tepas et T.H. Monk, « Work schedules », dans G. Salvendy (éd.), Handbook of Human Factors, New York : John Wiley & Sons, 1987, pp. 819-843 (en anglais seulement).

49. Les employés « exemptés » ne sont pas syndiqués.

50. Il y avait huit timoniers à bord du Queen of the North.

51. Loi sur la marine marchande du Canada, Règlement sur l'armement en équipage des navires, article 40. Veuillez noter que ce règlement a été abrogé le 1er juillet 2007. On trouve des dispositions similaires à l'article 216 du nouveau Règlement sur le personnel maritime de la Loi de 2001 sur la marine marchande du Canada.

52. Les employés « non exemptés » sont syndiqués.

53. Paragraphes 21.1 (1) et (2) du Règlement sur l'armement en équipage des navires.

54. Guide de la BC Ferries relatif au Code ISM de l'OMI (mars 1996).

55. Article 40 du Règlement sur l'armement en équipage des navires.

56. Transports Canada, Bulletin de la sécurité des navires no 16/1999, Information sur les passagers, 7 décembre 1999.

57. Il s'agit d'un examen indépendant qui est effectué par le gouvernement de l'État du pavillon, ou par une organisation reconnue par le gouvernement de l'État - par exemple, une société de classification des navires - et qui vise à déterminer si la compagnie continue d'appliquer son SGS conformément aux exigences du Code ISM. La vérification relative au SGS de la BC Ferries est réalisée par la société de classification de la Lloyd's Register.

58. Ces listes comprennent notamment un rôle d'équipage, qui précise les responsabilités des membres d'équipage, les instructions d'urgence précisées dans le règlement relatif à la flotte, le plan relatif à l'équipement de sauvetage, le manuel propre à chaque navire, le livret de familiarisation de l'équipage et les procédures d'intervention d'urgence.

59. BC Ferries, Fleet Regulations (règlement relatif à la flotte), article 8.02 portant sur les plans d'urgence et les exercices.

60. BC Ferries, Come Sail With Us, (G) General Policy: Alcohol/Drugs, pp. 62-63 (en anglais seulement).

61. G.L. Morfitt, Safety and B.C. Ferries: A Review of Operational Safety at British Columbia Ferry Services, Inc., janvier 2007, p. 33 (en anglais seulement).

62. Australian Transportation Safety Board, Accidents and Incidents Involving Alcohol and Drugs in Australian Civil Aviation, 01 January 1975 to 31 March 2006, Aviation Safety Research and Analysis Report: B2006/0169 (en anglais seulement).

63. A.M. Smiley, « Marijuana: on Road and Driving Simulator Studies », dans H. Kalant, W. Corrigal, W. Hall, R. Smart (eds.), The Health Effects of Cannabis, Toronto: Addiction Research Foundation, 1999, pp. 173-191 (en anglais seulement).

64. Australian Transportation Safety Board, Accidents and Incidents Involving Alcohol and Drugs in Australian Civil Aviation, 01 January 1975 to 31 March 2006, Aviation Safety Research and Analysis Report: B2006/0169 (en anglais seulement).

65. A.M. Smiley, « Marijuana: on Road and Driving Simulator Studies », dans H. Kalant, W. Corrigal, W. Hall, R. Smart (eds.), The Health Effects of Cannabis, Toronto: Addiction Research Foundation, 1999, pp. 173-191 (en anglais seulement).

66. Guidelines for the Accident Investigator in the Interpretation of Positive THC (Cannabinoids) Results, document rédigé par le Dr. Vern Davis à l 'intention du Bureau de la sécurité des transports du Canada, 2001 (en anglais seulement).

67. V. Leirer, J. Yesavage et D. Morrow, « Marijuana Carry-Over Effects on Aircraft Pilot Performance », Aviation, Space, and Environmental Medicine, mars 1991, pp. 221-227 (en anglais seulement).

68. A.M. Smiley, « Marijuana: on Road and Driving Simulator Studies », dans H. Kalant, W. Corrigal, W. Hall, R. Smart (eds.), The Health Effects of Cannabis, Toronto: Addiction Research Foundation, 1999, pp. 173-191 (en anglais seulement).

69. J. Reason, Human Error, New York: Cambridge Press, 1990 (en anglais seulement).

70. Parties 2, 3 et 3-1 de la section A-VIII/2 du Code STCW.

71. R.S. Nickerson, « Confirmation Bias: A Ubiquitous Phenomenon in Many Guises », Review of General Psychology, 2, 1988, pp. 175-220 (en anglais seulement).

72. B. Dawe, Rutter Technologies, tiré d'un exposé présenté lors du International Symposium on Vehicle Recorders, tenu à Arlington (Virginie) aux États-Unis en 1999 (en anglais seulement).

73. Association canadienne des opérateurs de traversiers, rapport annuel de 2006.

74. W.D. Molyneux, Conseil national de recherches du Canada, Safety Initiatives from the SNAME Ad Hoc Ro Ro Safety Panel, IR-1996-11 (en anglais seulement).

75. Convention SOLAS, chapitre III/règle 27, Renseignements concernant les passagers. Les renseignements en question comprennent le nom et le sexe de toutes les personnes à bord, accompagnés d'une indication permettant de déterminer s'il s'agit d'adultes, d'enfants ou de nourrissons.

76. National Transportation Safety Board, Fire on Board the Netherlands-registered Passenger Ship Nieuw Amsterdam, Glacier Bay, Alaska, 23 May 2000, rapport MBR-01/01, NTIS PB2001-916402, portant sur un incendie à bord du navire à passagers immatriculé aux Pays-Bas Nieuw Amsterdam dans la baie Glacier en Alaska le 23 mai 2000 (en anglais seulement).

77. Rapport d'enquête maritime M90M4025 du BST, recommandation M93-04.

78. Transports Canada, Bulletin de la sécurité des navires 16/1999, Information sur les passagers, le 7 décembre 1999.

79. Rapport d'enquête maritime M03N0050 du BST.

80. Par exemple, quand les voyages sont plus courts et les escales sont plus courtes, il arrive qu'il soit impossible de recueillir des renseignements détaillés sur les passagers.

81. Formation interne de la BC Ferries.

82. Avis de sécurité maritime 18/92 et 24/92, rapports M92W1022 et M92L3011 du BST, respectivement.

83. Rapport d'enquête maritime M90M4053 du BST.

84. Rapport d'enquête maritime M03N0050 du BST.

85. Le Règlement sur le personnel maritime est entré en vigueur le 1er juillet 2007; il n'y a eu aucun changement quant à la formation exigée dans le domaine de la sécurité des passagers.

86. Rapport d'enquête maritime M03N0050 du BST.

87. Loi sur la marine marchande du Canada, Règlement sur l'équipement de sauvetage, partie III, Exigences opérationnelles et normes relatives à l'équipement, Marche à suivre pour l'évacuation.

88. Le largage est la préparation des embarcations de sauvetage; cette opération s'effectue normalement après qu'on a envoyé des membres d'équipage occuper les postes d'embarcation et avant qu'on donne l'ordre final d'abandonner le navire.

89. Une des technologies de ce genre qu'on utilise dans l'industrie pétrolière est le système de contrôle du personnel à bord, en l'occurrence un système de surveillance qui contrôle les allées et venues du personnel à bord d'une installation en suivant les déplacements de la carte que porte chaque employé.

90. Le terme « non-conformité » désigne le non-respect d'une exigence spécifique du Code ISM.

91. On définit une observation comme une constatation qu'on fait pendant une vérification et qui, si elle n'est pas corrigée, pourrait devenir une non-conformité.

92. Rapport d'enquête maritime M02W0061 du BST.

93. Rapport d'enquête maritime M03W0073 du BST.

94. En 2005.

95. Convention SOLAS, chapitre III, règle 27.

96. Rapport d'enquête maritime M03N0050 du BST.

97. G.L. Morfitt, Safety and B.C. Ferries: A Review of Operational Safety at British Columbia Ferry Services, Inc., janvier 2007 (en anglais seulement).

98. Juin 2002.

99. Par exemple, un exploitant de traversiers de la côte est, Marine Atlantic, a élaboré une politique sur la consommation d'alcool et de drogues dans laquelle on décrit différentes marches à suivre, notamment plusieurs situations lors desquelles il est permis de faire des tests de dépistage.

100. Association canadienne des opérateurs de traversiers, rapport annuel de 2006.

101. Garde côtière canadienne, Système de suivi des incidents avec grand nombre de blessés (CASTRACK).

102. Le 15 octobre 2006, on a tenu l'exercice SAREX 2006 « Navire-Terre », visant à évaluer la capacité d'intervention inter-organismes en cas de catastrophe maritime majeure sur la côte de la Colombie-Britannique. L'exercice consistait à faire évacuer 200 volontaires qui prenaient place à bord du Queen of Nanaimo, un navire de la BC Ferries. Il visait à améliorer les communications et les opérations inter-organismes à l'occasion d'une opération d'urgence de grande envergure.

103. S'applique uniquement aux navires qui ont une jauge brute de plus de 500, qui transportent plus de 12 passagers et qui sont engagées dans des voyages sur des eaux autres que des eaux abritées.

104. Règlement sur les sorties à quai et les exercices d'embarcation et d'incendie.

105. Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports, article 28.

106. BSN 03/78, 01/85 et 16/92.

107. Recommandation M92-04 du BST à la suite du naufrage du Northern Osprey, rapport d'enquête maritime M90M4020 du BST.

108. Lloyd's Register, American Bureau of Shipping, Bureau Veritas, Germanischer Lloyd et Norske Veritas.