Rapport d'enquête maritime M06W0052

Renseignements de base

1.1 Fiche technique du navire

"QUEEN OF THE NORTH"
Numéro officiel 0368854
Port d'immatriculation Victoria, (C.-B.)1
Pavillon Canada
Type Roulier à passagers et véhicules
Jauge brute2 8889
Longueur 125 m
Tirant d'eau 5.25 m
Construction 1969, Bremerhaven en Allemagne
Propulsion Deux moteurs diesel MAN V-16 d'une puissance totale de 11 631 kW, entraînant deux hélices à pas variable
Cargaison Passagers et véhicules
Passagers À bord : 59    Capacité maximale : 650
Membres d'équipage À bord : 42 (dont 2 en formation)
Capacité maximale : 50
Véhicules À bord : 22
Capacité maximale (nombre nominal) : 157
Propriétaires / gestionnaires British Columbia Ferry Services Inc. (BC Ferries)3, Victoria (C.-B.)

1.1.1 Renseignements sur le navire

Photo 1 - Le Queen of the North

Photo 1.  Le Queen of the North

Le roulier à passagers et véhicules Queen of the North, baptisé à l'origine Stena Danica, a été construit en Allemagne en 1969. En 1974, il a été acheté par le gouvernement de la Colombie-Britannique, et son immatriculation a été transférée au Canada. Le navire a ensuite été rebaptisé Queen of Surrey et a été mis en service entre Nanaimo (Colombie-Britannique) et Horseshoe Bay (Colombie-Britannique), où il était affecté à des voyages de cabotage de classe III. En 1980, il a été modifié en vue d'une affectation aux traversées dans le nord de la Colombie-Britannique, et il été rebaptisé Queen of the North.

Le navire était construit en acier et comptait huit ponts, dont un double-fond, répartis de la façon suivante (voir la figure 1) :

  • Pont 8 Pont de ventilation
  • Pont 7 Pont des embarcations
  • Pont 6 Pont promenade
  • Pont 5 Pont salon
  • Pont 4 Pont plate-forme
  • Pont 3 Pont-garage principal
  • Pont 2 Entrepont
  • Pont 1 Double-fond

Sous le pont-garage principal, la coque était subdivisée par 11 cloisons étanches transversales principales, munies de 11 portes étanches à glissières qui permettaient d'accéder aux principaux compartiments. Les salles des machines étaient au milieu du navire. Les emménagements de l'équipage se trouvaient sur le pont 2 (entrepont).

Il y avait deux ponts-garages : le pont-garage principal et le pont plate-forme - en l'occurrence les ponts 3 et 4 respectivement. Les véhicules accédaient au pont 3 en passant par les portes et les rampes avant et arrière. Le pont 3 pouvait recevoir trois rangées de voitures du côté bâbord, et deux rangées de voitures du côté tribord. Le tambour machines était un peu décalé par rapport à l'axe longitudinal. Ce pont était équipé de deux ensembles de portes transversales anti-envahissement. Le pont 4 était divisé en cinq sections, à bâbord et à tribord, et comptait de chaque côté trois plates-formes levables.

Figure 1 - Plan d'ensemble

Figure 1.  Plan d'ensemble

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Sur le pont 5 (pont salon) se trouvaient les aires communes réservées aux passagers, comme la cafétéria et le bar, ainsi que la cuisine et le bureau du commissaire de bord. Sur le pont 6 (pont promenade), on trouvait des emménagements pour passagers à l'arrière, un salon au milieu du navire du côté bâbord, une aire fermée pour les sièges réservés aux passagers, et un salon et une aire pour les sièges des passagers à l'avant. Sur le pont 7 (pont des embarcations), il y avait une autre aire pour les passagers sur l'arrière, les emménagements des officiers au milieu du navire, et la timonerie sur l'avant.

1.2 Déroulement du voyage

Le navire a un équipage qui vit à bord; les membres sont répartis en deux bordées de quart de deux semaines, soit les bordées A et B. La bordée A conduit le navire après la fin des récents travaux de carénage qui durent quatre mois à Richmond (Colombie-Britannique), et le remet à l'équipage de la bordée B le 15 mars 2006. Le 21 mars 2006 à 17 h, heure normale du Pacifique4, le Queen of the North, en provenance de Skidegate (Colombie-Britannique), arrive au terminal de la BC Ferries, à Prince Rupert (Colombie-Britannique). Après avoir fait descendre les passagers et les véhicules, l'équipage prépare le navire en vue de l'appareillage à destination de Port Hardy (Colombie-Britannique).

L'équipage commence à charger les véhicules et à faire monter les passagers et, à 20 h, le Queen of the North appareille à destination de Port Hardy avec 59 passagers et un équipage de 42 personnes à son bord. Le navire est censé arriver à destination à 13 h 30 le lendemain, soit le 22 mars.

Au moment du départ, l'équipe à la passerelle se compose du capitaine, du deuxième lieutenant (2/L), d'une timonière5 (TM1) et d'un TM supplémentaire. Le TM supplémentaire est sur la passerelle pour seconder la TM1, car cette dernière a demandé d'être assistée parce qu'elle connaît mal le système de commande de barre. Le quatrième lieutenant (4/L) se joint à eux après s'être acquitté de ses fonctions avant le départ. La TM1 gouverne le navire à la main à partir du poste de barre arrière de la timonerie6, tandis que le roulier est en situation « paré à manoeuvrer »7 et se dirige vers le sud. La TM1 doit assurer une veille visuelle dans le cadre de ses fonctions, mais pas quand elle gouverne. En approchant de l'île Ridley, le navire cesse d'être en situation « paré à manoeuvrer » mais continue d'être barré manuellement.

Vers 20 h 50, la TM1 est relevée par le TM2 et, vers 21 h, le capitaine confie la conduite du navire au 2/L et rédige ses consignes pour la nuit. Le 2/L reçoit aussi des instructions disant d'appeler le capitaine au cas où il y aurait du trafic à Stella Creek8. Le capitaine se retire ensuite dans sa cabine. Le ciel est dégagé, la visibilité est bonne et les vents sont légers.

Entre 22 h et 23 h 50, le TM3 et le TM4 s'échangent les quarts de veille, de même que le 2/L et le 4/L, le 2/L assurant la conduite du navire. À un certain moment au cours de cette période, le 4/L descend au carré pour aller prendre un goûter. La TM1 revient à son poste pour relever le TM2 vers 23 h 45 et prend la barre à 23 h 50. Le navire est en mode de pilotage automatique, la conduite étant assurée à partir du poste de barre avant. Le roulier suit une route d'environ 139º vrai (V) dans le chenal Grenville, maintenant une vitesse d'environ 17,5 noeuds, et les machines principales sont commandées à partir de la passerelle (voir à l'annexe A la trajectoire que le navire a suivie).

Avant minuit, quand le 4/L revient sur la passerelle, le 2/L l'informe qu'aucun navire devant se rapporter9 ne se trouve dans le secteur, mais qu'il y a sur l'avant un navire qui se dirige vers le sud. Ce navire, qui sera identifié ultérieurement comme étant le bateau de pêche Lone Star, est relevé à un angle minime sur l'avant bâbord à environ 4,4 milles marins (nm); il fait route vers le sud à une vitesse de 5,9 noeuds. Le 4/L - agissant alors à titre d'officier de quart (OQ) - apprend aussi que des rafales de 30 noeuds soufflent sur l'avant tribord du traversier. Le 2/L va ensuite chercher dans sa cabine un ordinateur portatif qu'il utilise pour faire jouer de la musique et, après l'avoir laissé sur la passerelle, il va faire une pause. Une conversation personnelle s'engage ensuite entre le 4/L et la TM1, lesquels sont maintenant seuls sur la passerelle. À 23 h 59, on modifie le cap de 4º sur bâbord pour permettre au navire de maintenir sa route.

Le 4/L se sert du système de cartes éélectroniques (ECS)10 pour déterminer l'heure d'arrivée prévue au point d'appel suivant, puis il appuie sur la commande d'intensité pour atténuer l'éclairage de l'écran de l'ECS, afin d'empêcher que la lumière de l'écran gêne la surveillance visuelle extérieure. À 0 h 2 min 34 s, soit à environ 1,3 nm avant le changement de route pour venir au 118º V, le 4/L signale à trafic Prince Rupert11 que le roulier approche de Sainty Point12. L'appel dure une quarantaine de secondes, et on peut entendre la musique sur la passerelle à ce moment. Le 4/L consigne ensuite sa communication, après quoi il reprend une conversation personnelle qu'il avait engagée avec la TM1.

À peu près au même moment, le Queen of the North rencontre une ligne de grains accompagnée de vents violents, de fortes pluies et d'une réduction de la visibilité. Dans l'intervalle, le Lone Star a dépassé Sainty Point et contourne Waterman Point pour aller s'abriter des intempéries derrière l'île Promise, à l'est. À 0 h 5, on relève le Lone Star par 22º sur bâbord à 2,8 nm. À ce moment, le bateau de pêche n'étant plus visible sur l'écran radar, l'alarme de perte de cible s'affiche. On accuse réception de l'alarme. On n'essaie pas de communiquer avec le navire.

À 0 h 7, le navire dépasse Sainty Point et entre dans le passage Wright sans faire le changement de route requis. À une vitesse de 17,5 noeuds, le prochain changement de route de la route planifiée aurait été effectué dans 27 minutes, au large du feu de Point Cumming.

Tandis que le navire s'engage dans le passage Wright, le 4/L et la TM1 sont assis dans leurs fauteuils, voisins du radar et du poste de barre avant respectivement; ils discutent par intermittence pendant les 12 minutes qui suivent, tandis qu'on entend sur la passerelle de la musique qui joue en arrière-plan. Peu de temps après que le Lone Star a dépassé Waterman Point et a poursuivi sa route vers le nord, en direction de Brodie Point, la ligne de grains passe et la visibilité s'améliore.

Vers 0 h 20, soit 13 minutes après que le navire a dépassé le point prévu de changement de route à Sainty Point, le 4/L se place entre la fenêtre avant de la passerelle et le radar, et ordonne de modifier le cap et de venir au 109º; la TM1 lui demande de confirmer l'ordre, et le 4/L le réitère. Comme la TM1 se lève pour procéder au changement, elle jette un coup d'oeil et aperçoit des arbres sur l'avant tribord. Le 4/L voit aussi les arbres et se rend au poste de barre arrière. Ce faisant, il ordonne à la TM1 de débrancher le pilotage automatique et de gouverner à la main. La TM1, ne connaissant pas bien le fonctionnement du commutateur sur le poste de barre avant, ignore comment elle doit s'y prendre pour se conformer à l'ordre.

L'enquête n'a pas permis de déterminer avec certitude si la TM1 a amorcé le changement de cap en se servant du pilote automatique ou si le 4/L a désactivé le pilotage automatique, ou les deux. Toutefois, les données de l'ECS indiquent que la route fond du navire (COG) a commencé à dévier vers bâbord à 0 h 20 min 50 s, et que le navire a par la suite heurté l'île Gil à 0 h 21 min 20 s, par 53º19,2' N, 129º14,3' W.

La TM1 quitte la passerelle pour aller chercher le capitaine. Le roulier continue sur son erre pendant un bref moment, bien qu'il progresse à une vitesse moindre après avoir heurté la côte de l'île, après quoi il dérive en direction nord.

Rien ne donne à penser que, jusqu'au moment du heurt, l'équipement de navigation ou la machinerie ont pu être affectés par une panne durant le voyage.

Vers la fin d'avril 2007, la BC Ferries a transmis au BST de nouveaux renseignements qui suggéraient que la TM1 ait pu être seule au moment de l'échouement.

Le BST a mené une enquête minutieuse sur ces nouveaux renseignements et notamment sur la suggestion que la TM1 ait été seule sur la passerelle au moment de l'accident. Il a dû procéder à des entrevues additionnelles, prendre en compte des déclarations contradictoires et procéder à des analyses élaborées.

1.2.1 Événements qui ont suivi le heurt

Après que le roulier a heurté l'île, le 2/L, qui se trouvait dans le salon des officiers, est accouru sur la passerelle. Il a croisé la TM1 au bout du couloir. Le 2/L a vu la terre sur l'écran du radar tribord. Il a fait passer les manettes des machines principales de « en avant toute » à « en arrière toute », mais le navire n'a pas réagi. Le capitaine est arrivé sur la passerelle après que l'alarme générale s'est fait entendre. Il a allumé l'éclairage extérieur des ponts et, peu de temps après, il a ordonné la fermeture des portes étanches. Il semble que la fermeture des portes a été faite par le premier officier en formation13.

Entre 0 h 23 et 0 h 27, la latitude et la longitude du navire ont été communiquées de façon incorrecte à trafic Prince Rupert, et ce à trois occasions. Le Queen of the North a signalé qu'il y avait 101 personnes à bord. Pendant ce temps :

  • L'envahissement dans la coque a été immédiat, rapide et massif.
  • Comme les pompes de cale ne suffisaient pas à étaler la voie d'eau dans la coque, les mécaniciens de quart ont utilisé la poignée de commande locale pour fermer la porte étanche à la hauteur de la membrure 74, entre la salle des machines principales et la salle des machines auxiliaires. Ils ont ensuite avisé la passerelle qu'ils évacuaient les salles des machines. Comme la porte étanche à la hauteur de la membrure 55, séparant la salle des machines principales de l'atelier, était obstruée par des débris, et comme les compartiments étaient envahis par l'eau des deux côtés, l'équipage ne l'a pas fermée. L'équipage n'a pas eu le temps d'apprécier l'étendue des avaries subies par la coque avant d'évacuer.
  • Le premier officier, qui n'était pas de service et dormait dans sa cabine, s'est réveillé, s'est rendu sur la passerelle et a téléphoné à la salle des machines, mais il n'a pas eu de réponse. Il a informé le capitaine et, apportant un radiotéléphone avec lui, il est allé voir ce qui se passait dans la salle des machines. Il est descendu au pont 4 au milieu du navire, soit dans le secteur de la membrure 100, et a constaté que le pont-garage principal (pont 3) était inondé. Il a aussi constaté que le roulier gîtait légèrement sur tribord et qu'il avait une assiette positive.
  • Le 2/L et le 4/L se sont rendus sur le pont avant principal, et les deux ancres ont été mouillées. Le 2/L est ensuite descendu sur les ponts 5, 4 et 3 et il a parcouru les ponts pour essayer de trouver des gens en appelant et en faisant des recherches, et pour évaluer la progression de l'envahissement.
  • Le surintendant des opérations maritimes de la BC Ferries pour Prince Rupert était à bord du navire, et il a informé la direction de la BC Ferries qu'un heurt venait de se produire.

À 0 h 26, le Queen of the North a avisé trafic Prince Rupert qu'il venait de s'échouer et qu'il avait besoin de secours immédiats. À 0 h 27, Prince Rupert radio Garde côtière a diffusé un message Mayday Relay sur la voie 16 à très haute fréquence (VHF), indiquant que le Queen of the North s'était échoué un peu au sud de Sainty Point, dans le chenal Grenville, qu'il gîtait considérablement et qu'il prenait l'eau.

À 0 h 38, trafic Prince Rupert a été avisé qu'on fermait les portes étanches. À 1 h 40, après l'abandon du navire, le roulier a coulé par l'arrière dans des eaux d'une profondeur de 430 m, par 53º19,9' N, 129º14,7' W. Après que son arrière a touché le fond, le roulier s'est immobilisé sur sa quille. La coque s'est enfoncée d'environ 9 m dans la vase du fond.

1.3 Opération d'abandon du navire

1.3.1 Rassemblement des passagers

Après que le roulier a heurté l'île, l'eau s'est accumulée rapidement dans les emménagements de l'équipage du pont 2. Dans certain cas, les membres d'équipage avaient de l'eau à la hauteur de la taille au moment où ils ont évacué les lieux. On a utilisé le système de sonorisation pour annoncer que les passagers et les membres d'équipage devaient se rendre aux postes des embarcations et des radeaux de sauvetage du pont supérieur14. Quelques membres d'équipage ont apporté des gilets de sauvetage, mais ils n'ont pas tous revêtu les vestes réfléchissantes d'identification des membres d'équipage, lesquelles sont exigées par le règlement relatif à la flotte (Fleet Regulations) de la BC Ferries.

Certains passagers, dont plusieurs avaient pris leurs gilets de sauvetage dans leurs cabines, se sont rendus sur le pont 8, mais la plupart sont allés directement au pont 7. Quelques passagers ont eu de la difficulté à se rendre au pont 715, et on a signalé que des bagages avaient été déplacés dans des cabines. Sur le pont 2, une des membres d'équipage est restée brièvement prisonnière dans sa cabine quand une armoire s'est renversée et a bloqué la porte. Elle est parvenue à se libérer mais, à ce moment, il y avait quelque quatre pieds d'eau à l'intérieur de la cabine. Une fois que les passagers ont atteint le pont 7, des passagers et des membres d'équipage ont prêté des vêtements à ceux et celles qui n'étaient pas habillés chaudement, et les membres d'équipage se sont assurés que tous portaient des gilets de sauvetage. On n'a pas dénombré les gens pendant que l'équipage préparait les embarcations de sauvetage.

1.3.2 Vérification des cabines et des espaces passagers

Peu après le heurt, certains membres d'équipage ont frappé à la porte des cabines d'autres membres d'équipage et ont commencé à vérifier les cabines de l'équipage sur le pont 2. Le second steward de l'équipe de nuit s'est présenté au bureau du commissaire de bord sur le pont 5 et a disposé l'équipement dont le personnel de la restauration aurait besoin pour vérifier les cabines des passagers et de l'équipage16.

Tandis que les membres d'équipage se rendaient vers les postes de rassemblement, toutes les cabines des passagers ont été éventuellement vérifiées, à l'exception des cabines tribord du pont 717. La vérification des cabines ne s'est pas faite en conformité avec la marche à suivre exigée par le règlement relatif à la flotte de la BC Ferries : on n'a pas tracé des marques à la craie sur les portes, et on n'a pas fouillé toutes les pièces. Les cabines n'ont pas toutes été vérifiées par les personnes qui étaient affectées précisément à cette tâche : certains membres d'équipage ont été retardés par l'eau, certains secteurs avaient déjà été vérifiés, et il y a eu une certaine confusion à savoir s'il fallait se conformer aux instructions transmises au moyen du système de sonorisation (qui disaient aux gens de se rendre directement aux postes des embarcations et radeaux de sauvetage du pont supérieur) ou suivre plutôt la procédure consistant à vérifier toutes les zones passagers.

Sur le pont 6, les salons ont été vérifiés. On ignore si les salles de toilettes de ce pont ont été vérifiées. Sur le pont 5, la cafétéria et le bar étaient fermés à clé et n'étaient pas accessibles pour les passagers. On ignore si d'autres zones publiques du pont 5, comme les salles de toilettes, ont été vérifiées.

Ayant constaté que le pont 3 était envahi par l'eau, l'équipage n'y a pas fait de vérifications.

1.3.3 Abandon

Une fois les passagers rassemblés sur le pont 7, ils ont reçu des instructions disant de se tenir à l'écart tandis que l'équipage s'occupait de préparer la mise à l'eau des engins de sauvetage. On a apporté quelques couvertures aux postes de rassemblement; même si les embarcations de sauvetage étaient équipées de couvertures de secours en pellicule métallisée, celles-ci n'ont pas été utilisées. Tandis qu'on préparait l'embarcation de sauvetage bâbord et que des passagers y montaient, un canot de secours pneumatique à coque rigide a été mis à l'eau avec deux membres d'équipage à bord. On a gréé trois radeaux de sauvetage, on les a fait pivoter, on les a gonflés et, une fois les passagers à bord, on a mis les radeaux à l'eau à l'aide de bossoirs. Le toit d'un des radeaux ne s'est pas gonflé complètement, mais cela n'a pas gêné les opérations d'abandon.

Au moment de l'abandon, les passagers et les membres d'équipage ont utilisé trois radeaux de sauvetage, une embarcation de sauvetage et un canot de secours. À 0 h 53, le capitaine et le reste des membres d'équipage ont utilisé une embarcation de sauvetage additionnelle, qui se trouvait du côté tribord, pour abandonner le navire.

1.3.4 Problèmes lors de l'abandon

Au sujet du processus d'abandon, du rassemblement et de la vérification des cabines, l'enquête a fait ressortir les problèmes suivants :

  • Prise de conscience de la situation d'urgence : Même si la plupart des passagers dormaient, ils ont en majorité été alertés par le bruit et les secousses consécutifs au heurt. Environ la moitié des passagers - pour la plupart ceux du pont 6, ainsi que certains membres d'équipage sur le pont 5 - ont fait savoir qu'ils n'avaient pas entendu l'annonce publique ou l'alarme générale. Presque tous avaient quitté leurs cabines avant que des membres d'équipage arrivent et commencent à vérifier les cabines.
  • Communication avec les passagers et contrôle des foules : On a relevé certaines difficultés à cet égard. Par exemple :

    • Certains passagers qui avaient pris des renseignements au bureau du commissaire de bord ont été dirigés vers le pont 7; à cet endroit, des membres d'équipage préparaient des embarcations de sauvetage en vue de leur largage, et les passagers ont été renvoyés sous le pont.
    • Les instructions à l'intention des passagers ont été communiquées de bouche à oreille, certains membres d'équipage n'étaient pas facilement identifiables et certains passagers ne pouvaient pas faire la différence entre bâbord et tribord quand on leur a dit d'aller du côté bâbord du pont 7.
    • Bien que certains membres d'équipage et passagers aient constaté qu'il fallait limiter les déplacements des passagers, comme le démontre la réaction spontanée des gens lorsqu'on a bloqué plusieurs sorties du pont 7, cette procédure ne figurait dans aucun plan d'évacuation officiel relatif au navire.18
  • Dénombrement des personnes : On a eu de la difficulté à calculer le nombre exact des passagers. On a essayé de compter les passagers à différentes étapes du processus d'abandon, mais les chiffres obtenus ont souvent varié. Par exemple :

    • Tandis que les passagers montaient à bord de chaque engin de sauvetage, on les comptait afin d'éviter de surcharger l'engin; les résultats du dénombrement ont été relayés au capitaine mais ils n'ont pas été consignés. Une personne qui avait été chargée de compter les occupants aurait été distraite par un passager accompagné de jeunes enfants, et n'aurait complété son calcul que plus tard.
    • Après l'abandon du navire, le capitaine a demandé qu'une personne à bord de chaque embarcation et radeau de sauvetage calcule le nombre d'occupants, mais le déroulement du processus a été entravé par le nombre insuffisant de lampes de poche, et par le fait qu'on n'avait aucun moyen de consigner le résultat du dénombrement ni de méthode pratique pour l'effectuer. Le capitaine a demandé à plusieurs reprises qu'on refasse les calculs, mais a obtenu chaque fois des totaux différents.

1.4 Opération de recherche et sauvetage

À 0 h 26, les SCTM de Prince Rupert ont informé le Centre conjoint de coordination des opérations de sauvetage (CCCOS) de Victoria que le Queen of the North venait de signaler un échouement et demandait d'être secouru, ce qui a déclenché les opérations de recherche et sauvetage (SAR).

Immédiatement après la diffusion du message Mayday Relay de 0 h 27, le Lone Star, qui se trouvait à environ 5 nm des lieux de l'accident, a informé les SCTM de Prince Rupert qu'il allait répondre à la demande d'assistance. Des résidents de Hartley Bay (Colombie-Britannique), situé à six milles, ont entendu le message Mayday Relay à leurs domiciles et sont intervenus rapidement à bord de plusieurs petites embarcations, dont l'April Augusta, le Miss Yolanda, le Mad Max, le Miss Ardell et le Crystal Jean. Entre-temps, le centre culturel de Hartley Bay se préparait à accueillir les rescapés du naufrage.

Le navire de la Garde côtière canadienne (NGCC) Sir Wilfrid Laurier, qui était au mouillage à 17 nm plus au sud, et qui allait plus tard être désigné pour assumer le mandat de coordonnateur sur les lieux, a informé les SCTM de Prince Rupert qu'il allait appareiller dans les meilleurs délais et qu'il dépêchait son embarcation rapide de sauvetage, le Laurier 1.

Le CCCOS de Victoria a affecté un grand nombre de ressources au sauvetage, dont deux aéronefs SAR et quatre bâtiments de la Garde côtière canadienne (GCC).

À 1 h 13, l'April Augusta est arrivé sur les lieux et, suivant les instructions du 2/L, a procédé à un balayage autour du Queen of the North en éclairant à l'aide d'un projecteur puissant, mais on n'a aperçu personne, que ce soit à bord du navire ou dans l'eau. Le 2/L, avec la permission du capitaine, s'est approché du navire à bord du canot de secours rapide avec deux hommes de pont, et a décrit des cercles autour du navire pour voir s'il y avait quelqu'un à bord. On pouvait voir l'intérieur du navire à travers les fenêtres. Les sorties menant aux ponts extérieurs étaient encore éclairées. Le canot de secours a continué sa surveillance pendant que le navire coulait, et a effectué des recherches à la surface par la suite. D'autres navires sont arrivés, dont le NGCC W.E. Ricker, et ont commencé à transférer des survivants afin de les ramener vers Hartley Bay. On a pris des dispositions pour rencontrer les survivants sur le quai de Hartley Bay, les compter et les identifier. Le capitaine a chargé le chef steward de prendre en charge les personnes qui débarquaient. Certains survivants montraient des signes d'une légère hypothermie lorsqu'ils sont arrivés à Hartley Bay.

Quand le roulier a coulé, un grand nombre de gilets de sauvetage ont flotté à la surface après être sortis de leurs armoires de rangement. Les radeaux de sauvetage pneumatiques n'ont pas émergé librement ou ne se sont pas gonflés automatiquement au moment du naufrage; ces dispositifs n'étaient d'ailleurs pas exigés par le règlement. Les radiobalises de localisation des sinistres (RLS) à dégagement libre du traversier ont commencé automatiquement à émettre quelque temps après le naufrage. Les signaux des RLS ont été captés par le Centre canadien de contrôle des missions (CCCM), situé à Trenton (Ontario). À 1 h 51, le CCCM a informé le CCCOS de Victoria qu'il avait capté les signaux.

Le Lone Star est arrivé sur les lieux du naufrage à 1 h 44 et, après avoir pris à son bord 17 survivants, les a amenés à Hartley Bay.

À 1 h 54, le premier officier du Queen of the North a communiqué avec le NGCC Sir Wilfrid Laurier à l'aide d'un radiotéléphone VHF portatif, pour l'informer qu'il craignait que des personnes manquent à l'appel. Pendant tout le reste de l'opération de sauvetage, le nombre de rescapés a varié et, étant donné ces écarts quant au nombre de passagers, on a poursuivi les recherches19.

Le Laurier 1 est arrivé sur les lieux à 1 h 56, suivi du NGCC Sir Wilfrid Laurier à 2 h 20.

À la demande de la BC Ferries, les rescapés ramenés à Hartley Bay sont montés à bord du NGCC Sir Wilfrid Laurier et ont été ramenés à Prince Rupert. Après le départ de ce navire, c'est le NGCC W.E. Ricker qui a assumé le mandat de coordonnateur sur les lieux.

Des aéronefs des Forces canadiennes ont survolé le secteur dans un rayon de 5 nm par rapport au champ de débris. On a procédé à des ratissages de type barrière20 à 1,5 nm et à 5 nm des lieux de l'accident, afin de recueillir toute personne qui n'aurait pas pu monter à bord des engins de sauvetage. Le 22 mars à 14 h 15, on a réduit les activités de recherches, et on a officiellement mis un terme aux recherches le 23 mars à 18 h 56.

Comme deux personnes manquaient à l'appel, le dossier a été transmis à la Gendarmerie royale du Canada. L'enquête du BST n'a pas permis de déterminer à quel endroit à bord du navire les deux personnes manquant à l'appel auraient pu se trouver au moment du heurt.

1.5 Victimes

Deux passagers, qui étaient montés à bord du roulier à Prince Rupert, ont été déclarés morts.

Bien que personne d'autre n'ait subi de blessures graves, certaines personnes ont dû recevoir les premiers soins, et 11 personnes ont été transportées jusqu'à Prince Rupert par aéronef, dont 3 membres d'équipage qui avaient subi des blessures mineures, 4 passagers et 4 autres membres d'équipage qui ont été soignés pour des troubles dus au stress.

  Équipage Passagers Autres Total
Tués 0 2 0 2
Blessés graves 0 0 0 0
Blessés légers/Indemnes 42 57 0 99
Total 42 59 0 101

1.6 Avaries au navire

Lorsque le navire a heurté l'île, le bordé de carène tribord a été rompu le long de la quille, à l'avant, ainsi qu'au droit d'au moins deux autres compartiments étanches principaux : la salle des machines principales et un emménagement de l'équipage situé sur l'arrière du pont 2, y compris l'atelier situé en-dessous. Bien qu'il ait été impossible de se faire une idée plus détaillée des avaries, du fait qu'on ait obtenu peu d'information auprès des membres d'équipage et que le navire se soit enfoncé dans la vase au fond de l'océan, on sait qu'au moins trois compartiments principaux ont été envahis par l'eau initialement.

Après avoir coulé, le navire a heurté le fond par l'arrière. La muraille a alors été gauchie à différents endroits, gauchissements qui ont été observés ultérieurement lors des inspections sous-marines. Le navire s'est déposé au fond à l'endroit et s'est enfoncé dans les sédiments. La passerelle était couverte de vase et plusieurs fenêtres de l'avant de la passerelle étaient manquantes. Les manettes des machines principales étaient à « en arrière toute ». Divers panneaux de plafond, accessoires et éléments de mobilier avaient été déplacés. L'ordinateur de l'ECS était intact. Il y a aussi eu un déversement de polluants.

1.7 Géographie, conditions météorologiques et information sur les courants

L'Inside Passage situé entre Prince Rupert et Port Hardy est en grande partie abrité des vents soufflant du sud-ouest au nord-ouest et de la houle du large. Le passage Wright se trouve à l'extrémité sud du chenal Grenville, lequel remonte vers Prince Rupert en direction nord. Le passage est profond sur toute sa longueur, et il est l'aboutissement de divers chenaux et passages bordés par des montagnes. Du côté sud du passage se trouve l'île Gil, en l'occurrence une île boisée de 27 km dont le sommet le plus élevé culmine à 844 m. Le long des 300 derniers mètres de la route suivie par le navire, la profondeur diminue, passant de 70 m à environ 5 m à l'endroit où le heurt s'est produit.

Les aides à la navigation suivantes sont situées dans le secteur immédiat (voir l'annexe A) :

Position du feu Charactéristiques Portée
Sainty Point Feu clignotant blanc; un éclat toutes les 4 secondes 4 milles
Cape Farewell, pointe sud de l'île Promise Feu clignotant blanc;trois éclats toutes les 12 secondes 7 milles
Point Cumming, sud-est de l'île Gribbell Feu clignotant blanc;un éclat toutes les 6 secondes 5 milles

Il n'y a pas de station d'observation météo dans le secteur où l'événement a eu lieu. Des pluies fortes et des vents atteignant 40 noeuds ont été signalés à mesure qu'un front froid remontait du sud-est. Une analyse météorologique réalisée par Environnement Canada suggère que le passage du front froid a coïncidé avec un changement marqué de la force et de la direction des vents. Comme le Queen of the North approchait de Sainty Point, les vents modérés soufflant du nord-est ont tourné au sud-est et ont forci, atteignant la force de coup de vent. Cette donnée concorde avec les conditions connues à bord du navire à ce moment. La température de l'air était d'environ 7 ºC. Les courants de marée dans le passage ont une vitesse d'un noeud au maximum. La marée avait été basse à 23 h 32 et le lever de lune était à 3 h 39.

Les renseignements recueillis indiquent qu'au moment du heurt, il n'y avait à peu près pas de vent ou de pluie, la mer était relativement calme et la visibilité était bonne.

1.8 Certificats du navire

Le Queen of the North faisait l'objet d'un certificat d'inspection du navire (SIC 16) qui avait été délivré à Vancouver (Colombie-Britannique) le 2 mars 2006 et qui était en vigueur jusqu'au 1er mars 2007. Le navire avait les certificats voulus, qui lui permettaient de mener les opérations prévues. Le formulaire SIC 16 était accompagné d'un avis d'inspection de navire (SI 7) dans lequel on énumérait 13 lacunes. L'avis citait les lacunes ci-après, qui avaient trait à l'équipement et aux plans de sauvetage :

  1. Le plan relatif à l'équipement de sauvetage n'avait pas été approuvé par Transports Canada21.
  2. Il n'y avait aucun plan d'évacuation.
  3. Il n'y avait pas de sonnerie d'alarme générale à l'extérieur des ponts 7 et 8, auxquels les passagers avaient accès.
  4. L'entrepont, les coursives et les voies d'évacuation n'étaient pas marqués clairement au moyen de marquages différentiels placés à faible hauteur et visibles dans des conditions de faible éclairage.

On exigeait qu'une proposition visant à corriger les lacunes 1 et 2 soit soumise à l'approbation de Transports Canada dans les 60 jours suivant la délivrance du SIC 16. On exigeait que les lacunes 3 et 4 soient corrigées au plus tard le 1er avril et le 30 novembre 2006, respectivement. Transports Canada a considéré que les lacunes signalées dans l'avis SI 7 joint au SIC 16 n'étaient pas de nature à empêcher que le navire serve à l'usage auquel il est destiné.

1.9 Portes étanches

Sous le pont-garage principal, la coque du navire était subdivisée par 11 cloisons étanches transversales principales. Au total, 11 portes étanches à glissières étaient installées dans les cloisons vis-à-vis des membrures 32, 44, 55, 74 et 95 sur le pont 1, où se trouvaient les espaces machines et les réservoirs, et vis-à-vis des membrures 20, 32, 44, 110, 125 et 138 sur le pont 2, où se trouvaient les emménagements de l'équipage.

On pouvait fermer ces portes à manoeuvre motorisée en actionnant un levier principal qui se trouvait sur la passerelle. Les portes pouvaient aussi être actionnées à partir du poste d'urgence sur le pont plate-forme ou localement, c'est-à-dire sur place. La disposition faisait en sorte que, si le levier principal était à la position « fermée », une porte qu'on ouvrait localement se refermait automatiquement. Réciproquement, si le levier principal était à la position « ouverte », les portes qu'on ouvrait localement restaient ouvertes.

La réglementation canadienne exige que le capitaine et les responsables de la navigation et du quart des machines s'assurent que toutes les portes étanches sont tenues fermées en cours de navigation, sauf lorsque le service du navire exige de les ouvrir22.

En 1981, après le décès d'un membre d'équipage de la BC Ferries qui avait péri écrasé par une porte étanche, la BC Ferries a jugé qu'il était dangereux de laisser n'importe qui, notamment des passagers qui n'ont pas reçu la formation pertinente23, faire fonctionner couramment les portes étanches qui se trouvent dans les aires réservées aux passagers. La compagnie a alors demandé à Transports Canada de lui fournir une interprétation du règlement qui permettrait de laisser ouvertes les portes étanches du Queen of the North et du Queen of Prince Rupert24, sauf en cas d'urgence ou lorsque le capitaine ou un officier responsable juge qu'il est prudent de fermer les portes en question.

Subséquemment, Transports Canada a indiqué que la décision de laisser les portes ouvertes ou fermées était une décision d'ordre opérationnel qui devait tenir compte de facteurs comme l'exploitation du navire, la conception, la disposition des lieux, les conditions météorologiques, l'état de la mer, l'environnement et le trafic maritime. La BC Ferries a interprété ces consignes comme étant une autorisation qui lui permettait de laisser les portes étanches ouvertes. Cette pratique était en vigueur depuis 1981, et Transports Canada en était avisé.

Lors d'une vérification de sécurité que le vérificateur général de la Colombie-Britannique a menée en 199525, cette pratique a été remise en question. En août de cette année-là, à la demande du vérificateur général, la BC Ferries a demandé que l'on confirme son interprétation de la réglementation - c'est-à-dire que le Bureau d'inspection des navires à vapeur se prononce sur la question26. Le bureau régional de Transports Canada a fait savoir qu'il était d'accord avec l'interprétation de la BC Ferries, et qu'il jugeait inutile de demander l'avis du Bureau d'inspection puisque la situation avait déjà été examinée auparavant. Toutefois, quand le vérificateur général s'est informé auprès de Transports Canada au sujet de cette décision rendue par le Bureau d'inspection des navires à vapeur, Transports Canada n'en a trouvé aucune preuve.

Le vérificateur général a donc formulé une recommandation officielle à l'intention de la BC Ferries, disant de demander à nouveau au Bureau d'inspection des navires à vapeur de se prononcer sur cette pratique - la compagnie a fait cette demande en mai 1996. Pour appuyer sa position, la BC Ferries a adressé en août 1996 une version modifiée de cette pratique à l'intention des capitaines des navires affectés aux parcours nord, et en a fait parvenir une copie à Transports Canada. La nouvelle pratique basée sur le risque permettait que les portes étanches des emménagements et des espaces machines restent ouvertes, à la discrétion du capitaine.

Le 5 septembre 1996, le Bureau d'inspection des navires à vapeur a déterminé que le Queen of the North et le Queen of Prince Rupert devaient se conformer à la réglementation27. Le Bureau d'inspection précisait aussi que la ligne de surimmersion28 serait vite submergée si un envahissement survenait alors que n'importe quelle porte étanche était ouverte. Comme le Règlement sur la construction des coques est ambigu en ce qui a trait aux circonstances dans lesquelles on peut laisser les portes ouvertes, le Bureau d'inspection a aussi tenu compte des dispositions de la règle 15 du chapitre II-1 de la Convention internationale pour la sauvegarde la vie humaine en mer (Convention SOLAS) quand il a examiné la demande de la BC Ferries. On avisait aussi les capitaines des navires de prendre toutes les précautions nécessaires pour assurer la sécurité des passagers et des membres d'équipage lorsqu'ils franchissent les portes étanches.

Bien qu'on n'ait trouvé dans les dossiers de Transports Canada aucune correspondance qui montre qu'on avait pris des mesures pour aviser par écrit la BC Ferries de la décision du Bureau d'inspection des navires à vapeur, la BC Ferries avait une copie de ce document en sa possession29. Toutefois, la pratique consistant à laisser certaines portes étanches ouvertes pendant la navigation a été maintenue.

Quand le Queen of the North a heurté l'île Gil, le levier principal sur la passerelle était à la position « ouverte » et au moins deux portes étanches étaient ouvertes - celles des cloisons avant et arrière de la salle des machines principales.

1.10 Équipement de navigation

L'équipement de navigation qui se trouvait dans la timonerie comprenait trois radars30, un ECS31, un système de positionnement global différentiel (DGPS) et un système d'identification automatique (AIS). Dans la timonerie, il y avait aussi des cartes papier, les commandes des portes étanches, le tableau d'alarme incendie, le panneau indicateur des portes coupe-feu, le tableau d'arrêt de la ventilation, le système d'alarme générale et le système de sonorisation.

Ni la conception de la passerelle ni la disposition de l'équipement de passerelle ne gênaient considérablement la visibilité vers l'avant du travers (voir la figure 2).

Figure 2 - Disposition de la passerelle (pas à l'échelle)

Figure 2.  Disposition de la passerelle (pas à l'échelle)

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1.10.1 Opérations sous-marines et récupération des données

Du 15 au 17 juin 2006, le BST a utilisé un véhicule télécommandé (ROV) pour procéder à un examen sous-marin élaboré de l'épave du Queen of the North. Le Bureau a pu récupérer les appareils suivants :

  • ECS/ordinateur Transas
  • GPS Sperry/récepteur AIS
  • DGPS Northstar
  • radiotéléphone VHF avec système d'appel sélectif numérique (ASN)

1.10.2 Dispositifs d'alarme de l'équipement de navigation

L'ECS est un système d'information sur la navigation qui affiche à l'écran la position du navire ainsi que les données pertinentes des cartes marines32. Il fournit des renseignements cartographiques assortis de données en temps réel portant sur la position du navire et la navigation. Il fournit aussi des alertes et des messages-guides concernant la surveillance de l'itinéraire, les changements de route planifiés et d'autres dispositifs de sécurité et de navigation, dont un enregistrement continu des données aux fins d'une analyse ultérieure. Le système comporte notamment des alarmes relatives aux « points de route », qui se font entendre quand un point de changement de route est atteint, et des alarmes relatives aux « écarts de route » (XTE), qui sont activées quand le navire s'écarte des paramètres programmés pour suivre la route. Quand on utilise des cartes vectorielles, il est possible d'établir une alarme de danger pour la navigation qui détermine un rayon de danger par rapport à la position du navire. On surveille constamment la zone ainsi délimitée pour y déceler la présence des dangers déterminés à l'avance par l'usager.

D'autres appareils d'aide à la navigation disposent de dispositifs d'alarme, à savoir :

  • le DGPS : alarme d'écart de route
  • le radar : alarme d'écart de route (quand on utilise des routes programmées)
  • le pilote automatique : alarme d'écart de cap

On peut régler les alarmes sur mesure de façon à réduire le nombre de distractions susceptibles de gêner l'équipe à la passerelle. À cette fin, on peut configurer l'alarme pour qu'elle signale seulement les situations jugées pertinentes.

1.10.3 Réglage du système de cartes éélectroniques à bord du Queen of the North

Contrairement aux acheteurs du système électronique de visualisation des cartes marines (ECDIS), dont les écrans doivent être conformes à des normes internationales strictes pour ce qui est de la luminosité, du contraste et des couleurs, ceux qui se procurent le système ECS peuvent utiliser n'importe quel écran.

À bord du Queen of the North, des officiers de passerelle des deux équipes ont dit trouver que l'affichage de l'ECS était exagérément brillant pendant le quart de nuit. Ce problème est aggravé lorsque le système affiche des cartes matricielles33 parce que la terre apparaît alors en jaune orangé et l'eau est affichée en blanc, peu importe que l'ECS soit en affichage de jour ou de nuit34. Il s'ensuit que les cartes matricielles sont plus brillantes que les cartes vectorielles quand le système est en mode d'affichage nocturne.

Pendant une saison précédente, l'équipe à la passerelle avait placé un filtre antireflets devant l'écran afin d'atténuer le problème. Par la suite, on a installé un gradateur permettant aux officiers de passerelle de réduire l'éclairage davantage que la valeur permise par l'option standard d'affichage nocturne, et ce même si l'on avait déjà sélectionné le réglage de nuit. Certains officiers du navire avaient l'habitude d'utiliser le gradateur pour atténuer l'éclairage de l'écran, et d'augmenter l'éclairage seulement quand ils voulaient vérifier leur position.

Lors de l'événement, l'ECS affichait une carte matricielle, et la luminosité de l'écran avait été réduite par le 4/L. De plus, l'enquête a révélé les détails suivants quant au réglage de l'ECS à bord du navire :

  • Les cartes portant sur les secteurs où le Queen of the North naviguait étaient pour la plupart des cartes en format matriciel.
  • L'alarme de danger pour la navigation n'était pas disponible quand la carte matricielle était intégrée au système.
  • L'alarme relative aux écarts de route avait été désactivée manuellement à l'époque des travaux de carénage.
  • Le logiciel était configuré de telle sorte que toutes les alarmes sonores étaient désactivées, ce qui fait que les alarmes actives ne donnaient que des avertissements visuels.

Pour prévenir toute modification ponctuelle des paramètres, par exemple, une modification des réglages de l'alarme, le système était protégé par un mot de passe. Toutefois, tous les intéressés connaissaient ce mot de passe et pouvaient y accéder facilement. En outre, la BC Ferries n'avait mis en place aucune politique ou procédure permettant de définir la configuration qu'elle voulait donner aux dispositifs de sécurité de l'ECS. Dans les faits, chaque opérateur pouvait modifier les réglages du système.

Les alarmes relatives aux points de route, aux écarts de route et aux dangers pour la navigation qui sont intégrées aux autres appareils de navigation électronique n'avaient pas été réglées, ou bien n'avaient pas été activées.

1.10.4 Données consignées par le système de cartes éélectroniques

Il a été possible de récupérer les fichiers de données de l'ECS qui traitaient de l'événement. Ces fichiers contenaient un enregistrement qui avait été effectué à l'origine à partir des données éélectroniques provenant des capteurs externes et des données présentées à l'écran. Les données étaient mises à jour à chaque minute, et indiquaient la date, l'heure, la latitude, la longitude, le cap, la route fond et la vitesse fond. La latitude et la longitude étaient consignées toutes les 10 secondes (voir l'annexe B). L'ECS n'a signalé aucune défaillance des systèmes.

Au cours d'un voyage, l'ECS tient un registre à jour de certaines des actions entreprises, qu'il s'agisse de mesures commandées automatiquement par l'ECS, ou manuellement par un opérateur. Le registre de l'ECS indiquait que quatre cartes avaient été chargées par l'ECS pendant que le 4/L était sur la passerelle. La carte qui était affichée pendant la navigation dans le chenal Grenville était une carte vectorielle; la carte affichée pendant la navigation dans le passage Wright était une carte matricielle. La dernière intervention de l'opérateur qui a été enregistrée a consisté en un changement/réglage d'échelle à 1:10 000, qui a eu lieu à 23 h 2 min 4 s.

L'annexe B représente la trajectoire du navire qui a été enregistrée par l'ECS pendant les dernières minutes du voyage.

1.11 Enregistreurs des données de voyage

Divers modes de transport utilisent des enregistreurs d'événements dont les données aident les enquêteurs à mener à bien leurs enquêtes et permettent aux propriétaires et aux exploitants d'améliorer de façon continue le déroulement de leurs activités. Bien que l'industrie de l'aviation dispose d'enregistreurs de données de vol depuis 50 ans et d'enregistreurs de la parole dans le poste de pilotage depuis 43 ans, le recours aux enregistreurs des données de voyage (VDR) par l'industrie maritime est relativement récent.

En plus des enregistrements audio de la passerelle, le VDR est capable d'enregistrer notamment les renseignements suivants : heure, cap et vitesse du navire, gyrocompas, alarmes, communications par radiotéléphone VHF, radar, données du sondeur, état des ouvertures de la coque, vitesse et direction du vent, ordres à la barre/aux machines et réaction à ceux-ci.

Les navires à passagers construits le 1er juillet 2002 ou après cette date doivent être équipés d'un VDR quand ils effectuent des voyages internationaux. En 2006, les navires de charge effectuant des voyages internationaux ont été assujettis à l'obligation d'être équipés de VDR, ou du moins d'un VDR simplifié (S-VDR)35. Bien que ces S-VDR n'enregistrent pas des données aussi détaillées, ils enregistrent au minimum :

  • la date et l'heure (GPS)
  • la latitude et la longitude (GPS)
  • la vitesse (loch)
  • le cap (gyrocompas)
  • les enregistrements audio sur la passerelle et les communications VHF
  • les données du radar principal (ou les données de l'AIS s'il est impossible d'enregistrer les données du radar).

De plus, certains de ces dispositifs contenant les données enregistrées peuvent être à dégagement libre, et peuvent donc flotter en cas de naufrage du navire.

Au Canada, il n'est pas obligatoire que les navires à passagers effectuant des voyages intérieurs, comme le Queen of the North, soient équipés de VDR ou S-VDR.

Peu de temps après l'événement, la BC Ferries a fait faire une plongée de recherche par un submersible habité qui aurait été capable de récupérer une capsule fixe contenant un VDR si le navire avait été équipé d'un de ces appareils.

1.12 Commutateur sélecteur de mode de l'appareil à gouverner

Le Queen of the North a fait l'objet de travaux de carénage de janvier 2006 au 2 mars 2006. Au cours de ces travaux, on a modifié son appareil à gouverner et modernisé les éléments suivants :
  • la roue de gouvernail au poste de barre arrière
  • le commutateur sélecteur de mode de l'appareil à gouverner au poste de barre arrière

Le nouveau commutateur sélecteur de mode de l'appareil à gouverner, bien qu'il ait été d'un modèle plus récent, avait pratiquement le même aspect extérieur que le commutateur d'origine. Toutefois, cette installation du nouveau commutateur sélecteur de mode de l'appareil à gouverner a modifié la logique et le mode de fonctionnement de l'appareil à gouverner.

Des problèmes de convivialité peuvent se poser lorsqu'on remplace un système par un autre qui a un aspect similaire, mais qu'on modifie la logique régissant le fonctionnement du système. En raison du transfert négatif causé par ce changement36, il faut parfois prévoir des activités de formation considérables pour venir à bout des réactions automatiques associées à la logique du système d'origine. Cela peut s'avérer particulièrement important pendant les moments de tension lors desquels les gens se rappellent le fonctionnement du système d'origine, auquel ils s'étaient habitués, étant donné que le nouveau système et l'ancien se ressemblent.

Le premier officier de la bordée A était resté avec le navire pendant toute la durée des travaux de carénage. Quand le nouveau commutateur sélecteur de mode de l'appareil à gouverner a été installé, on a établi une marche à suivre. La marche à suivre et l'information relatives aux caractéristiques fonctionnelles du nouveau commutateur sélecteur de mode ont été affichées sur un stratifié en planche placé immédiatement derrière la roue de gouvernail, au poste de barre arrière. Tous les membres d'équipage à la passerelle de la bordée A se sont familiarisés avec le fonctionnement du nouveau commutateur. La marche à suivre qui était affichée ne mettait pas en évidence le fait que la console de commande de barre arrière n'était plus la console de commande « principale ».

Au moment du transfert, le premier officier de la bordée A a informé le premier officier de la bordée B du fait que le commutateur avait été remplacé, et l'a avisé de la marche à suivre qui était affichée derrière le poste de barre arrière. Les membres d'équipage de la bordée B (y compris la TM1) n'étaient pas tous au fait des changements apportés au mode de fonctionnement du commutateur, ni de la raison d'être du nouveau système et de la nouvelle procédure. Le peu de connaissance que les membres d'équipage de la bordée B avaient des changements apportés aux fonctionnalités du système de gouverne à la suite de l'installation du nouveau commutateur sélecteur de mode a été démontré par le fait qu'après l'accident, des membres d'équipage à la passerelle de la bordée B ont donné aux enquêteurs quatre explications différentes sur les interactions qui existent entre les commutateurs des postes de barre avant et arrière et sur les fonctions spécifiques qui correspondaient à différents réglages des commutateurs.

Après le changement de bordée, un certain nombre de membres d'équipage de la bordée B se sont interrogés sur la nouvelle marche à suivre. Après des discussions avec son équipage et après avoir fait l'essai des commutateurs sélecteurs de mode en cours de route, le capitaine a décidé de faire fonctionner le système de sélection de mode de l'appareil à gouverner d'une façon différente de celle dont les membres de la bordée précédente avaient convenu, et a choisi en l'occurrence un mode de fonctionnement analogue à celui du système d'origine. L'équipage de la bordée B voulait que la roue de gouvernail avant soit active quand le TM était au poste de barre avant, alors qu'elle était inactive dans le système de l'équipage de la bordée A.

Quand ils ont mis au point leur marche à suivre, les bordées A et B ont essayé de conserver des éléments du fonctionnement du système d'origine de commande de l'appareil à gouverner. Pourtant, il y avait des différences entre la marche à suivre du système d'origine et celle que préconisaient les équipages des bordées A et B.

  Bordée A Bordée B
Marche à suivre originale Au poste de barre arrière, le TM tourne le commutateur de la position FWD (avant) à la position AFT (arrière)
Marche à suivre après le changement Au poste de barre arrière, le commutateur est pré-réglé à AFT (arrière)

Au poste de barre avant, l'OQ tourne le commutateur de la position AUTO à la position WHEEL (roue de gouvernail)
Au poste de barre arrière, le commutateur est pré-réglé à FWD (avant)


Au poste de barre arrière, le TM tourne le commutateur de la position FWD (avant) à la position AFT (arrière)

Au poste de barre avant, l'OQ tourne le commutateur de la position AUTO à la position WHEEL (roue de gouvernail)

Tableau 1. Différences entre les marches à suivre pour passer du pilotage automatique à la gouverne au poste de barre arrière

Avec le système d'origine et le système de la bordée B, le TM n'avait normalement qu'à actionner le commutateur sélecteur de mode du poste de barre arrière.

1.13 Équipement de sauvetage

L'équipement de sauvetage du navire comprenait une paire d'embarcations de sauvetage motorisées d'une capacité de 57 personnes, suspendues à des bossoirs à gravité qui étaient installés à bâbord et à tribord sur le pont 7, et 30 radeaux pneumatiques sous bossoir de type « valise », d'une capacité de 25 personnes, qui étaient arrimés à bâbord et à tribord sur le pont 7. Pour mettre à l'eau les radeaux de sauvetage, on utilisait quatre ensembles de bossoirs simples montés aussi sur le pont 7, deux à bâbord et deux à tribord. Il y avait aussi 21 bouées de sauvetage, 3 radiotéléphones VHF pour embarcation de sauvetage, 96 gilets de sauvetage pour enfant et 955 gilets de sauvetage pour adulte. Un canot de secours à moteur, pouvant transporter 6 personnes, et pouvant être mis à l'eau par un bossoir simple, se trouvait sur l'avant bâbord du pont  7.

Les radeaux pneumatiques du navire n'étaient pas équipés de dispositifs de largage automatique ou de dispositifs leur permettant d'émerger librement en cas de naufrage, et il n'était pas nécessaire qu'ils en soient munis. Aux termes de la partie I du Règlement sur l'équipement de sauvetage, il n'est pas nécessaire que les navires ne ressortissant pas à la Convention qui sont immatriculés au Canada ou dont la quille a été posée avant le 28 avril 199637 soient équipés de radeaux de sauvetage munis de dispositifs leur permettant d'émerger librement.

1.14 Stabilité après avarie

1.14.1 Concepts de stabilité après avarie et de compartimentage

La « stabilité après avarie » est la capacité du navire de demeurer à flot sans chavirer pendant et après l'envahissement, compte tenu du degré de compartimentage. Le terme « compartimentage » désigne la séparation du volume interne d'un navire sous le pont de cloisonnement (dans ce cas-ci le pont 3) en compartiments étanches principaux qui sont délimités par des cloisons, servant à limiter l'infiltration d'eau (envahissement) après que la coque a subi des avaries.

Le degré de compartimentage joue un rôle important dans la capacité de survie d'un navire. Un compartimentage au niveau d'un compartiment signifie que le navire survivra (c'est-à-dire qu'il restera à flot sans chavirer) si un compartiment principal est envahi. (Nota : Cela suppose que les cloisons étanches demeurent intactes). Un compartimentage au niveau de deux compartiments signifie que le navire survivra si deux compartiments principaux adjacents sont envahis38.

1.14.2 Normes internationales

Les normes relatives au compartimentage et à la stabilité des navires effectuant des voyages internationaux sont énoncées dans la Convention SOLAS39 .

La Convention SOLAS de 1960 renfermait des exigences minimales en matière de stabilité après avarie. En 1990, des modifications importantes concernant les navires à passagers neufs ont permis d'améliorer la sécurité grâce à l'établissement de normes relatives à la stabilité résiduelle après avarie (voir l'annexe C).

En 1992 et 1995, les exigences de la Convention SOLAS de 1990 en matière de stabilité après avarie ont été étendues aux rouliers à passagers existants, sous réserve d'un calendrier d'application graduelle. Aussi en 1995, on a introduit des exigences spéciales concernant les rouliers à passagers qui transportent au moins 400 personnes. Ces exigences étaient applicables à tous les navires neufs ressortissant à la Convention, et prévoyaient un calendrier d'application graduelle pour les navires existants ressortissant à la Convention. Pour éliminer graduellement les navires répondant à la norme de compartimentage au niveau d'un compartiment, on a exigé que la stabilité après avarie des navires soit conforme à la norme de compartimentage au niveau de deux compartiments contenue dans la Convention SOLAS de 199040.

D'autres exigences similaires ont été adoptées dans la Convention SOLAS pour les navires non rouliers à passagers construits après le 1er juillet 2002.

1.14.3 Normes canadiennes

Les normes de compartimentage et de stabilité après avarie qui s'appliquent aux navires canadiens effectuant des voyages intérieurs sont exposées principalement dans le Règlement sur la construction des coques, lequel est basé sur la Convention SOLAS de 1960.

En 1989, Transports Canada a commencé à examiner la façon dont il pourrait s'y prendre pour appliquer les normes internationales de la nouvelle Convention SOLAS de 1990 en matière de stabilité après avarie, dans le cadre de l'examen de Transports Canada sur la réglementation canadienne et les normes applicables aux navires à passagers.

En avril 1990, reconnaissant que la réglementation canadienne relative aux navires à passagers effectuant des voyages internationaux ne tenait pas compte des normes internationales les plus récentes, Transports Canada en a adopté une nouvelle qui visait une amélioration de la sécurité41. En juin 1991, on a adopté des normes similaires, dont l'objet était le même, pour les navires à passagers effectuant des voyages intérieurs42. Les deux normes se fondaient sur la Convention SOLAS de 1990, sauf que leurs exigences en matière de stabilité résiduelle après avarie n'étaient applicables qu'aux navires neufs.

En raison de la résistance de l'industrie, Transports Canada, en consultation avec l'Association canadienne des opérateurs de traversiers (ACOT), a décidé de ne pas appliquer aux navires canadiens existants (c'est-à-dire les navires construits avant 1991) les dispositions relatives à la stabilité après avarie qui figurent dans le document Normes régissant l'exploitation des bâtiments à passagers et la stabilité après avarie (Bâtiments ne ressortissant pas à la Convention) (TP 10943)43.

Toutefois, les navires existants qui ont été mis en service au Canada depuis 1991 doivent se conformer complètement aux exigences du TP 10943, bien que la mise à niveau soit assortie de calendriers d'application graduelle similaires à ceux de la Convention SOLAS44.

Transports Canada a modifié le TP 10943 en tenant compte de l'évaluation des risques et de facteurs de risque comme la zone d'exploitation, le nombre de personnes à bord, l'âge du navire45. Ces modifications sont entrées en vigueur le 1er octobre 2007 et appliquent des exigences relatives à la stabilité après avarie, basées sur la Convention SOLAS, à tous les navires (neufs ou existants) effectuant des voyages intérieurs qui ont une jauge brute de plus de 15 ou qui transportent plus de 12 passagers46. Il y a un échéancier d'application pour les navires existants. L'échéancier d'application du TP 10943 diffère de celui de la Convention SOLAS, en ce sens que le TP 10943 prévoit un délai d'application progressive plus long dans le cas des navires existants. Pour les navires existants qui ne sont pas conformes à ces normes, on pourra appliquer une évaluation basée sur les risques pour faire la démonstration d'un niveau de sécurité équivalent tenant compte de routes particulières.

1.14.4 Stabilité après avarie du navire

À l'origine, le Queen of the North a été construit en 1969 et répondait aux normes de la Convention SOLAS de 1960, et il effectuait des voyages internationaux de courte durée. Il s'agissait d'un navire répondant à la norme de compartimentage au niveau de deux compartiments, qui avait un tirant d'eau de 4,75 m.

Le navire a fait l'objet d'un premier essai de stabilité en 1969, puis ultérieurement en 1980, après avoir été modifié. À ce moment-là, en raison de l'augmentation de son port en lourd et de son tirant d'eau utile et de la diminution de sa réserve de flottabilité, il a été reclassé comme un navire répondant à la norme de compartimentage au niveau d'un compartiment, pour un tirant d'eau de 5,25 m. D'autres modifications ont eu lieu en 1999, et le navire a fait l'objet d'un nouvel essai de stabilité, dont les résultats ont permis la préparation d'un nouveau livret de stabilité à l'état intact/de stabilité après avarie, lequel a été approuvé en 200147.

Lors de l'approbation de 2001, on a évalué la stabilité après avarie du navire en fonction des exigences de l'annexe II du Règlement sur la construction des coques et on a déterminé qu'il s'agissait d'un navire répondant à la norme de compartimentage au niveau d'un compartiment.

Même si cela n'était pas obligatoire, le Queen of the North étant un navire qui ne ressortissait pas à la Convention et étant donc assujetti à une réglementation différente, on a aussi évalué la stabilité après avarie du navire lorsqu'on a donné l'approbation en 2001, et on a déterminé qu'il répondait à la norme de compartimentage au niveau d'un compartiment, aux termes des critères de la Convention SOLAS de 1990; on a déterminé que le navire s'y conformait.

1.15 Liaison entre le quatrième lieutenant et la timonière

À partir de renseignements communiqués pendant l'enquête, il a été déterminé que le 4/L et la TM1 avaient eu une liaison récurrente qui avait pris fin deux semaines avant l'accident.

Le 4/L et la TM1 se sont tous deux joints au navire le 15 mars. Après une absence pour cause de maladie, la TM1 est retournée au travail le 20 mars, alors que le navire était à quai à Prince Rupert. Au cours de la soirée du 21 mars, la TM1 et le 4/L se sont rencontrés et ont discuté dans les quartiers de l'équipage, en présence d'autres membres de l'équipage. Vers 23 h 45, la TM1 s'est rendue sur la passerelle pour prendre son tour de service à la barre. Quelques minutes plus tard, le 4/L a remplacé le 2/L à titre d'OQ. Il s'agissait du premier quart de travail où ils étaient seuls ensemble depuis la fin de leur liaison.

1.16 Heures de travail et de repos des membres d'équipage

Durant la période de 72 heures qui a précédé l'événement, le 4/L a eu des habitudes de sommeil et de veille régulières, et a travaillé uniquement de nuit. Bien qu'on sache que le travail de nuit a une influence sur les rythmes circadiens et qu'il cause une augmentation de la fatigue, cela a vraisemblablement eu peu d'effet sur le 4/L, étant donné qu'il s'était assez bien ajusté au fait de travailler de nuit et de dormir de jour, s'étant joint au navire sept jours plus tôt.

Après s'être joint au navire le 15 mars, la TM1 est partie en congé de maladie le 17 mars. Durant son congé de maladie, elle a dormi surtout la nuit. Après s'être éveillée à 6 h le 20 mars, elle a rejoint le navire vers 18 h et a entrepris immédiatement un quart de nuit de 12 heures. Elle avait mal dormi au cours de la journée qui a précédé l'événement. La TM1 était davantage susceptible d'être fatiguée48, étant donné qu'elle avait modifié ses habitudes de sommeil (passage du sommeil de nuit au sommeil de jour) et qu'elle avait mal dormi la veille.

1.17 Brevets et expérience du personnel

Le capitaine principal a entrepris sa carrière de marin en 1962. Même s'il n'était pas à bord lors de l'événement, il était responsable de la sécurité générale du Queen of the North. Il a servi à bord de navires et de remorqueurs de la Marine royale du Canada avant de se joindre à la BC Ferries à titre de matelot de pont. Après avoir obtenu un brevet de capitaine en 1975, il a agi à titre de capitaine suppléant à bord de divers traversiers. En 1999, il a été nommé capitaine principal du Queen of the North.

L'expérience antérieure du capitaine comprenait notamment huit années de service au sein de la GCC, dont trois années comme commandant de navires SAR. Il a commencé à travailler pour la BC Ferries en 1987 à titre de matelot de pont. Depuis 1990, il a été capitaine et premier officier à bord du Queen of Prince Rupert et du Queen of the North. Il a été nommé capitaine faisant partie du personnel exempté en février 200649.

Le 2/L a un poste régulier de matelot de pont et il s'est acquitté de ces fonctions pendant environ 25 ans. Il a obtenu son certificat d'officier de pont de quart de navire en 1997 et agissait comme 3/L et 4/L suppléant depuis 1998. Il a obtenu son brevet de premier officier de pont, voyage intermédiaire, en 2001 et agissait comme 2/L suppléant depuis lors.

Avant de travailler pour la BC Ferries à titre de matelot de pont en 1990, le 4/L a travaillé à bord de bateaux de pêche; il a obtenu son brevet de capitaine de pêche, troisième classe, en 1981. Le 4/L a un poste régulier de matelot de pont au sein de la BC Ferries. Il a obtenu son brevet d'officier de pont de quart et a suivi la formation de navigation électronique simulée (NÉS-I) en 1995. Il a reçu en 1995 l'autorisation de travailler comme officier et il agit comme 3/L et 4/L suppléant à bord des deux navires affectés à la côte nord depuis 1998. En 2002, il a obtenu un certificat de compétence d'officier de pont de quart de navire, voyages à proximité du littoral, brevet portant une mention en vertu de la Convention internationale de 1978 sur les normes de formation des gens de mer, de délivrance des brevets et de veille, telle que modifiée en 1995 (Convention STCW). En 2004 et 2005, il a travaillé comme officier de pont pendant un total de 67 et de 119 jours respectivement, et il a travaillé 126 jours sur 169 jours au cours des 12 mois précédents (de mars 2005 à mars 2006) à titre d'officier de pont.

La TM1 a obtenu un certificat de fonctions d'urgence en mer (FUM) en janvier 2005. Elle s'était familiarisée avec les fonctions qui incombent aux matelots de pont à bord du Queen of Prince Rupert et du Queen of the North et avait reçu l'autorisation d'assumer ces fonctions en mars et en avril 2005 respectivement, conformément aux normes et au protocole d'autorisation de la BC Ferries. De mai à octobre 2005, elle a travaillé à bord du Queen of Prince Rupert et s'est acquittée des tâches générales et des tâches de timonier et de vigie qui incombent aux matelots de pont. Comme elle faisait partie de l'équipage du Queen of Prince Rupert lorsque le navire est parti pour des travaux de carénage, le 3 mars 2006, la TM1 a été appelée le 15 mars 2006 pour travailler à bord du Queen of the North.

La TM1, comme elle faisait partie d'un groupe de trois timoniers50 qui n'étaient pas titulaires d'un brevet d'homme de quart à la passerelle, ne pouvait pas être incluse à l'effectif minimal de l'équipe de quart à la passerelle, exigé par le Règlement sur l'armement en équipage des navires, si elle n'était pas supervisée par une personne titulaire des brevets appropriés51.

1.18 Politiques d'emploi de la BC Ferries

Des dispositions de l'entente contractuelle conclue entre la BC Ferries et le BC Ferry & Marine Workers' Union (syndicat) créent une situation qui fait en sorte que tous les nouveaux employés non exemptés52, qu'il s'agisse de matelots (non brevetés) ou d'officiers (brevetés), sont embauchés à titre d'employés occasionnels. Des offres d'emploi sont affichées au terminal, ou à bord des navires, dans les services suivants : restauration, service pont (matelots de pont, officiers de pont), et service machines (matelots de la salle des machines, mécaniciens).

Comme la BC Ferries encourage ses employés occasionnels à travailler dans différentes catégories d'emploi, les employés peuvent, s'il y a un besoin et si l'employé est jugé apte à s'acquitter des fonctions, demander de s'initier à une catégorie d'emploi différente de celle pour laquelle ils ont été embauchés. Un employé qui a été embauché au terminal peut s'initier à des postes du service de la restauration, du service pont ou du service machines (et vice versa). Cette politique vise à permettre à l'employeur et à l'employé de maximiser les possibilités d'emploi (utilisation des effectifs) pendant les mois où les activités sont au ralenti. Une fois qu'il a les autorisations voulues, l'employé peut changer de classification lorsqu'il y a un besoin.

Un nouvel employé accumule de l'ancienneté dans un service dès sa première journée de travail et continue par la suite d'en accumuler, peu importe qu'il travaille ou non au cours d'une année civile. Les employés qui sont en congé (sauf dans certaines circonstances bien précises) ou qui sont en non-disponibilité approuvée pour une durée de plus de 30 jours voient leur ancienneté ajustée en fonction de la durée de leur absence.

La dotation des postes vacants tient compte de la liste d'ancienneté du service approprié : classifications pour employés non brevetés ou employés brevetés. L'employé qui a le plus d'ancienneté est celui qui obtient le poste vacant, pourvu qu'il possède toutes les qualifications exigées pour le poste. Dans le cas des employés brevetés, ils doivent aussi être titulaires du certificat de capacité approprié, délivré par Transports Canada.

Quand des employés ne peuvent pas se présenter pour un quart de travail parce qu'ils sont en congé, qu'ils sont malades, etc., on les remplace par des employés occasionnels ou permanents, en offrant le poste à l'employé qualifié qui a le plus d'ancienneté et qui est disponible.

L'entente contractuelle précise que l'ancienneté est le seul facteur d'admissibilité dont on tient compte au moment de décider du titulaire d'un emploi permanent (c'est-à-dire emploi régulier par opposition à un emploi occasionnel) au sein de diverses classifications. En vertu de ce système, un employé régulier peut se présenter à un concours pour un poste et peut obtenir le poste au détriment d'un employé occasionnel qui a des connaissances étendues et une vaste expérience professionnelle dans une certaine classification.

Le même processus s'applique dans le cas des employés brevetés. Aux termes de la convention collective, l'ancienneté au sein d'un service constitue le facteur d'admissibilité qui détermine si un employé régulier/occasionnel obtiendra ou non son premier emploi breveté régulier. Bien qu'un arbitre ait donné à la compagnie la possibilité d'accorder de l'avancement à des employés en se basant sur les aptitudes du candidat, aptitudes dont la compagnie s'assure au terme d'une entrevue et de l'étude du dossier personnel de l'employé, le critère relatif aux « aptitudes » n'a pas été appliqué uniformément, de sorte qu'on a continué d'appliquer le critère de l'ancienneté pour éviter d'avoir à répondre à des griefs.

1.18.1 Processus de familiarisation et d'autorisation

Le règlement relatif à la flotte de la BC Ferries exige qu'on fasse une évaluation préalable de tous les capitaines, officiers et membres d'équipage avant de leur offrir la possibilité de se familiariser avec des fonctions. Par la suite, ils doivent se familiariser avec les procédures et l'équipement de sécurité avant de se voir confier un poste à bord d'un navire. Ils doivent aussi suivre une formation sur les méthodes sûres d'utilisation des appareils dont ils sont appelés à se servir dans l'exercice de leurs fonctions, après quoi - et avant de prendre un tour de service - ils doivent obtenir l'autorisation de naviguer délivrée par la BC Ferries. Le processus de familiarisation est encadré par un superviseur de l'employé, et c'est ce même superviseur qui décide si l'employé sera autorisé à occuper le poste.

Le processus d'autorisation peut varier d'un service à l'autre, tout dépendant du type de navire, du poste et de la durée de travail. Par exemple, le règlement relatif à la flotte précise qu'afin de maintenir leur autorisation :

  • les matelots de pont qui occupent des postes d'officiers de pont suppléants doivent servir dans le poste plus élevé pendant 10 jours à bord d'un navire opérationnel au cours de chaque période de six mois,
  • les matelots de pont doivent travailler pendant au moins une journée par année à bord d'une classe de navire donnée.

1.19 Formation des équipages de la BC Ferries

En vertu du Règlement sur l'armement en équipage des navires, le propriétaire d'un navire doit s'assurer que des instructions écrites sont rédigées et suivies afin de veiller à ce que l'effectif du navire connaisse bien ses fonctions et le navire. Le capitaine doit aussi veiller à ce que l'effectif reçoive une formation sur les politiques et la marche à suivre et les applique53.

Conformément au Code international de gestion de la sécurité (Code ISM), la société doit employer des personnes dûment qualifiées, que ce soit à bord de ses navires ou dans ses bureaux. Les employés doivent recevoir des instructions écrites relatives à la bonne exécution de leurs tâches. On devra dispenser à ces personnes la formation dont elles auront besoin54 pour pouvoir satisfaire aux exigences de leur poste. En conformité avec cet énoncé, la BC Ferries a mis au point un système grâce auquel elle documente la formation dispensée aux employés.

Le capitaine principal responsable de chaque route et le capitaine de chaque navire ont la responsabilité de veiller à ce que les membres d'équipage soient dûment qualifiés pour s'acquitter de leurs fonctions.

Même si la BC Ferries offre des cours de formation dans des domaines comme la gestion des ressources à la passerelle, l'utilisation de l'ECS et le contrôle des passagers, cette formation n'était pas dispensée uniformément dans toutes les régions. Aucun des officiers de pont qui étaient à bord du navire lors de l'événement n'avait suivi une formation officielle sur l'utilisation de l'ECS.

1.20 Procédures et pratiques du quart à la passerelle

La conduite du navire par le personnel de quart est régie par le Règlement international pour prévenir les abordages en mer (Règlement sur les abordages) et par les parties 2, 3 et 3-1 de la section A-VIII/2 de la Convention SCTW.

Le Règlement sur les abordages traite du fait que les navires doivent en permanence assurer une veille en utilisant tous les moyens disponibles et en maintenant une vitesse de sécurité adaptée aux circonstances. La Convention STCW traite aussi de la nécessité d'assurer une veille constante et, en plus, elle donne des instructions sur la composition de l'équipe de quart, sur l'exécution du quart à la passerelle et sur l'utilisation efficace de tous les équipements de navigation dont l'OQ dispose afin de suivre la route planifiée.

Quand il est entré dans le passage Wright, le Queen of the North a rencontré des conditions de visibilité réduite qui rendaient nécessaire la présence sur la passerelle d'une troisième personne, en plus de l'OQ et de la timonière. Dans ce cas-ci, lorsque le 2/L a quitté la passerelle, il fallait qu'une autre personne brevetée soit affectée au quart à la passerelle, étant donné que la TM1 n'était pas brevetée55.

1.21 Pratiques de navigation à bord du

Le navire était exploité suivant un régime de roulement de type « 12 heures de service/12 heures de congé », le quart de 6 h à 18 h étant confié au premier officier et au 3/L, et le quart de 18 h à 6 h étant assuré par le 2/L et le 4/L, respectivement. Quatre matelots de pont étaient affectés à chaque équipe de quart, et chacun faisait un tour de service d'une heure comme vigie/timonier dans le poste de barre et passait le reste de la période de quart à s'occuper des tâches courantes qui incombent à un matelot de pont, dans d'autres parties du navire.

Comme le roulier était en service régulier, une routine s'était établie pour les quarts. Après que le capitaine avait confié la conduite du navire à l'OQ, il n'était pas rare qu'un officier quitte la passerelle. Les deux officiers se remplaçaient l'un l'autre au cours de la période de quart. Ils devaient être tous deux sur la passerelle lorsque le navire se trouvait dans un secteur où il devait être en situation « paré à manoeuvrer ». Autrement, on n'utilisait aucun critère particulier pour déterminer les moments où l'officier le plus expérimenté des deux serait sur la passerelle, et on ne prenait pas de mesures particulières pour se conformer aux exigences du Règlement sur l'armement en équipage des navires quant à l'effectif minimal du quart à la passerelle. L'officier qui n'était pas sur la passerelle apportait avec lui un radiotéléphone VHF portatif.

La traversée du passage Wright, de Sainty Point à Nelly Point, n'était pas un secteur où l'on considérait que le navire devait être en situation « paré à manoeuvrer ». Il s'agit d'un secteur où il y a relativement peu d'obstacles à la navigation et peu de dangers, et que le navire parcourt en quelque 27 minutes; l'équipage considère souvent que cette partie de la traversée est propice à une pause repas - surtout que l'équipage va entamer bientôt une période de navigation intense.

Les radars et l'ECS étaient les principaux appareils dont on se servait pour la navigation. La compagnie tenait à jour un manuel propre à chaque itinéraire, dans lequel on trouvait des renseignements relatifs à chacun des itinéraires des navires. Pour le Queen of the North, l'information sur les itinéraires était entrée dans l'ECS. Il n'était pas habituel de porter le point sur la carte pendant que le navire faisait un parcours régulier.

1.22 Responsabilités du capitaine principal et du capitaine

Comme on l'indique dans le règlement relatif à la flotte de la BC Ferries, le capitaine principal a la responsabilité d'assurer l'exploitation sûre, efficiente et économique d'un navire affecté au transport de passagers et de véhicules, et de respecter à cette fin la réglementation pertinente. En plus d'avoir les pouvoirs et les responsabilités d'un capitaine, le capitaine principal assume les fonctions et les responsabilités suivantes :
  • assurer la coordination et l'administration d'un programme exhaustif de sécurité des navires qui met l'accent sur la formation et la normalisation;
  • maintenir la communication avec d'autres capitaines qui sont affectés aux mêmes itinéraires et à des navires de la même classe, afin d'établir des pratiques d'armement en équipage qui permettent d'autoriser des congés sans pour autant que la cohésion des équipes à la passerelle soit compromise;
  • participer au processus de nomination et de promotion des employés brevetés et non brevetés;
  • élaborer et tenir à jour des instructions permanentes d'exploitation et des directives, après avoir consulté les autres capitaines du navire;
  • être responsable de la conduite et de l'armement en personnel du navire au moment de le faire entrer au chantier pour des travaux de carénage et de l'en faire sortir une fois les travaux terminés, et notamment être responsable de la surveillance de la progression des travaux de carénage qui touchent le service pont.

Le profil de poste daté du 1er juin 2005 énonçait aussi les responsabilités ci-après :

  • être responsable de la gestion générale du navire et de ses employés;
  • gérer et diriger l'équipe de gestion du bord;
  • veiller à l'établissement et au maintien d'un environnement de travail professionnel et, à cette fin, mettre en oeuvre des programmes de formation des employés qui traitent de tous les aspects de l'exploitation des navires, s'assurer que les membres d'équipage connaissent bien les politiques et procédures pertinentes, tenir régulièrement des exercices d'urgence, assurer le contrôle et la sécurité des passagers, et veiller à ce que l'on se conforme à la réglementation et à la législation internes et externes.

En plus de ses responsabilités générales quant à la sécurité du navire, le capitaine assumait les responsabilités suivantes :

  • veiller à ce qu'on applique des méthodes sûres aux fins de l'exploitation des navires et à ce que les pratiques de travail des employés soient conformes aux normes en matière de santé et de sécurité au travail;
  • tenir régulièrement des exercices d'urgence afin assurer le contrôle et la sécurité des passagers;
  • mettre en oeuvre des programmes de formation des employés qui traitent de tous les aspects de l'exploitation des navires, tout en s'assurant que les membres d'équipage connaissent bien les politiques et procédures pertinentes;
  • exercer une surveillance afin de veiller à ce que l'on se conforme à la réglementation et à la législation internes et externes;
  • veiller à ce qu'il y ait une communication efficace et opportune entre les employés des différents quarts et des différentes sections;
  • veiller à la mise à jour de toutes les politiques et procédures écrites et veiller à ce que les comptes rendus sur le rendement des navires soient conformes à la réglementation, à la certification et aux exigences en matière de vérification.

1.23 Manifestes relatifs aux passagers et aux véhicules

Avant que le navire appareille de Prince Rupert, la BC Ferries disposait d'un registre qui indiquait le nombre de passagers à bord du Queen of the North, mais qui n'indiquait pas les noms de tous les passagers. Quand un client faisait une réservation, il n'avait à donner qu'un seul nom et devait seulement préciser le nombre de personnes qui feraient la traversée. Le nom indiqué dans la réservation ne correspondait pas nécessairement à celui du passager, car il pouvait s'agir du nom d'une entreprise ou du nom d'un parent dont les coordonnées figuraient déjà dans le système de réservation.

On a utilisé l'information tirée du système de réservation pour générer un manifeste des passagers qui précisait les noms indiqués dans les réservations ou les noms de groupes, le nombre de passagers des véhicules, le nombre de passagers-piétons et le nombre/type des véhicules à bord du navire. Les agents du terminal ont fourni ce manifeste au roulier avant l'appareillage.

Le manifeste relatif aux véhicules a été remis au 4/L aux fins du chargement. Ce manifeste était différent de la liste des passagers puisqu'il indiquait le nombre de véhicules, mais n'indiquait pas le nombre de passagers par véhicule. On n'a pas dénombré les passagers au moment de l'embarquement.

Il n'est pas nécessaire que les traversiers effectuant des voyages intérieurs recueillent des renseignements sur les passagers. En 1999, à la suite d'enquêtes du BST et d'accidents auxquels ont été en cause des traversiers effectuant des voyages internationaux, Transports Canada a recommandé que toutes les personnes qui sont à bord de traversiers à passagers soient comptées avant le départ, et que les renseignements concernant les personnes qui ont fait savoir qu'elles auraient besoin de soins ou d'une assistance particulière dans des situations d'urgence soient consignés et communiqués au capitaine avant le départ56.

1.24 Système de gestion de la sécurité

Même si elle n'y était pas tenue, la BC Ferries avait choisi volontairement d'élaborer pour sa flotte un système de gestion de la sécurité (SGS) conforme aux exigences du Code ISM. L'objet du Code ISM est d'établir une norme internationale de gestion pour la sécurité de l'exploitation des navires pour prévenir les blessures et les pertes de vie et pour la prévention de la pollution.

Le 24 septembre 1997, on a remis initialement à la BC Ferries un document de conformité portant sur les aspects terrestres du SGS. On a délivré un premier certificat de gestion de la sécurité au Queen of the North le 18 août 1999. Lors de l'événement, le roulier faisait l'objet d'un certificat de gestion de la sécurité, délivré par la Lloyd's Register le 27 juillet 2004. Le certificat, valide jusqu'au 17 août 2009, avait été délivré sous réserve d'une vérification externe intermédiaire57 destinée à vérifier la conformité du SGS du navire avec le Code ISM, et devant avoir lieu entre le deuxième et le troisième anniversaires - soit entre juillet 2006 et juillet 2007. Si un vérificateur externe émet des avis de non-conformité grave, le document de conformité peut être annulé. Toutefois, puisque la BC Ferries a adopté le Code ISM de façon volontaire, il semblerait qu'un vérificateur externe pourrait ne pas émettre un avis, même si cet avis était justifié.

Des vérifications internes ont été menées chaque année à bord du Queen of the North. Généralement, il fallait jusqu'à 12 heures pour faire une vérification interne, dirigée par une équipe de deux vérificateurs (trois dans le cas de navires disposant d'un service de restauration), qui portait sur chacun des 13 premiers articles du Code ISM. La vérification s'intéressait aussi aux exigences réglementaires pertinentes ainsi qu'aux politiques et procédures de l'organisation, conformément à l'article 12.01 du règlement relatif à la flotte de la BC Ferries. La portée de chaque vérification n'englobait pas nécessairement tous les éléments d'un article du Code ISM, mais elle tenait compte d'un certain nombre de facteurs, dont les rapports de vérification antérieurs et les demandes de mesures correctives.

On a établi un calendrier de vérification portant sur tous les sites (par exemple, terminaux, bureaux, navires) pour l'année civile. Des plans de vérification interne ont été préparés à l'avance. Quand le site à vérifier était un navire, chacun des services du navire - service pont, service machines et, le cas échéant, services aux passagers - faisait l'objet d'une vérification, et il arrivait souvent que les vérifications des services en question soient faites individuellement à des époques différentes de l'année et pendant que le navire était en route. Les navires étaient informés à l'avance du moment où la vérification allait avoir lieu. Le jour de la vérification, au moment de la séance d'ouverture, on expliquait aux officiers principaux du navire la façon dont la vérification allait se faire.

À l'origine, ces vérifications internes se faisaient en fonction d'une liste de contrôle, mais il s'est avéré que cette façon de procéder était inefficace, car elle limitait la souplesse du processus de vérification, sans compter que la vérification perdait sa pertinence vu que de nombreuses personnes étaient informées du contenu de la liste de contrôle.

À l'heure actuelle, les gens qui mènent les vérifications internes mènent des entrevues auprès des membres du personnel du bord, se déplacent à la grandeur du navire et font des observations, en plus de procéder à des échantillonnages aléatoires et aux contrôles habituels d'articles spécifiques. La dernière vérification qui a précédé l'événement a été faite par la BC Ferries le 12 août 2005. On a signalé que les plans de vérification, lesquels précisaient les éléments des 13 articles du Code ISM qui devaient faire l'objet d'un examen, et les questions qui devaient être posées, avaient été préparés à l'avance, avant qu'on procède aux vérifications internes annuelles à bord du Queen of the North. Toutefois, une fois la vérification terminée, on ne conservait ces plans que pendant quatre à cinq mois. Lors de l'événement, le plan relatif à la vérification interne de 2005 avait été jeté.

Conformément au Code ISM, la BC Ferries a établi des examens trimestriels réalisés par la direction, qui visent l'évaluation et l'examen de son SGS. Les constatations faites lors des vérifications relatives au SGS, y compris les tendances et les sujets de préoccupation, sont présentées à l'occasion de ces examens de la direction.

Lorsque la BC Ferries a élaboré son SGS à l'origine, elle employait quatre vérificateurs à temps plein chargés de mener des vérifications dans l'ensemble de la flotte, dans les bureaux à terre et dans les terminaux. Pour l'exercice financier prenant fin le 31 mars 2006, deux vérificateurs à temps plein, aidés au besoin par des entrepreneurs, ont réalisé 257 vérifications relatives au SGS, dont 56 vérifications faites à bord des traversiers de la BC Ferries. Au cours de l'exercice financier précédent, qui s'est terminé le 31 mars 2005, on a mené 243 vérifications, dont 92 vérifications à bord des traversiers de la BC Ferries. De ces vérifications ont résulté 449 demandes de mesures correctives.

En plus des vérifications, le règlement relatif à la flotte de la BC Ferries exigeait que le SGS du bord et le manuel propre à chaque navire fassent l'objet d'un examen annuel complet dont la direction est confiée au capitaine principal. Cet examen annuel a été réalisé et n'a pas révélé de lacunes. De plus, un point à l'ordre du jour des réunions mensuelles de gestion du bord portait notamment sur un examen du SGS.

1.24.1 Préparatifs d'urgence

Pour se conformer au Code ISM, la BC Ferries a mis en place des procédures qui permettent de déceler les situations d'urgence et d'y réagir éventuellement. Dans le manuel intitulé Emergency Management and Response Manual (manuel sur la gestion des situations d'urgence et la réaction à ces situations), l'entreprise exposait sa stratégie de gestion des situations d'urgence ainsi que ses politiques visant l'organisation et la mise en oeuvre de la réaction à ces situations. Dans les manuels propres à chaque navire, on énonçait les procédures d'intervention sur place ainsi que des listes de contrôle des procédures d'urgence58. De plus, le règlement relatif à la flotte de la BC Ferries exigeait l'élaboration de plans d'intervention adaptés à toutes les situations d'urgence potentielles - y compris l'abandon du navire - et l'établissement d'un calendrier d'exercices pour chaque plan59. Lors de l'événement, le manuel portant spécifiquement sur le Queen of the North exposait des procédures pour l'abandon du navire, mais ces procédures ne traitaient pas des différentes situations pouvant être associées à une évacuation. De telles situations ont notamment trait à la localisation et à l'identification des passagers manquant à l'appel, et aux consignes qu'il convient de donner aux passagers pour les envoyer des postes de rassemblement vers les zones d'embarquement.

Aux termes de la Loi sur la marine marchande du Canada, l'article 111 du Règlement sur l'équipement de sauvetage exige que tout navire à passagers ait un plan d'évacuation pour assurer l'évacuation sûre des personnes dans un délai de 30 minutes après le moment où le signal d'abandon du navire est donné. La BC Ferries avait demandé à Transports Canada, mais sans succès, de lui donner des éclaircissements sur ce qu'il fallait faire pour satisfaire à ces exigences. Une modification de l'article 111 a été publiée dans la Gazette du Canada, partie II, volume 140, no 22, le 1er novembre 2006. Dans cette modification, on précisait qu'il fallait élaborer une procédure d'évacuation et non un plan schématique.

En janvier 2004, une équipe de la BC Ferries a préparé à l'interne une version provisoire d'une analyse d'évacuation pour le Queen of the North, analyse qui prenait en compte les calculs visant à déterminer s'il serait possible de mettre à l'eau l'équipement de sauvetage du bord et d'évacuer le navire dans un délai de 30 minutes - sans compter le temps nécessaire au rassemblement. Cet analyse avait pour objet d'aider le capitaine à formuler les fonctions figurant sur le rôle d'équipage et le plan d'évacuation du navire. Une des recommandations qu'on trouvait dans l'ébauche d'analyse avait trait à l'élaboration d'un plan d'évacuation exhaustif.

La BC Ferries avait entrepris l'élaboration de plans d'évacuation pour ses navires. Bien que cela soit exigé par le règlement depuis 1996, ce n'est que lors de l'inspection du Queen of the North par Transports Canada, au début de mars 2006, que la nécessité d'avoir un plan ou une procédure d'évacuation a été mise en évidence. Un avis SI 7 à cet effet a été émis le 2 mars 2006.

1.25 Consommation de cannabis à bord du Queen of the North

L'enquête a permis de déterminer que des membres d'équipage qui occupaient des postes critiques au point de vue de la sécurité étaient des consommateurs occasionnels de cannabis, et qu'ils en avaient déjà fumé à bord du navire et pendant que le navire était au port. Rien n'indique que les facultés du 4/L ou de la TM1 aient été affaiblies par l'alcool ou des drogues illégales au moment de l'événement. Aucune analyse toxicologique n'a été effectuée.

La BC Ferries applique une politique de tolérance nulle en matière d'alcool et de drogues. Sur les navires dont le personnel vit à bord, comme le Queen of the North, il est interdit aux membres d'équipage de consommer ou d'avoir en leur possession de l'alcool ou toute autre substance psychotrope qui pourrait les rendre inaptes à s'acquitter de leurs fonctions. On considère que cette interdiction est en vigueur pendant toutes les heures au cours desquelles les employés sont ou ne sont pas de service et sont de quart ou libres de quart, à partir du moment où ils rejoignent le navire et jusqu'au moment où ils partent pour leurs journées de repos60. À cette politique s'ajoute un programme d'aide aux employés, qui offre des services d'aide et de counselling aux employés de la BC Ferries qui sont aux prises avec des problèmes de dépendance à l'alcool et de toxicomanie.

La BC Ferries fournit plusieurs trousses d'information relatives à la politique sur l'alcool et les drogues, et elle informe les nouveaux membres d'équipage sur ces questions lorsque ceux-ci se joignent à un navire. La BC Ferries offre aussi à son personnel des services d'éducation portant sur la consommation d'alcool et de drogues. Les cadres hiérarchiques et les superviseurs de la compagnie reçoivent aussi des consignes relatives à la toxicomanie et à la prévention, ainsi que des conseils sur la façon de composer avec les problèmes liés à la consommation d'alcool et de drogues. Le programme d'aide aux employés de la BC Ferries offre des services confidentiels de counselling aux employés qui sont aux prises avec des problèmes de dépendance à l'alcool et de toxicomanie. Toutefois, l'enquête du BST a révélé que les membres d'équipage du Queen of the North qui consommaient régulièrement du cannabis n'étaient pas suffisamment sensibilisés aux répercussions que cette consommation pouvait avoir sur leur capacité de s'acquitter de leurs fonctions.

La BC Ferries a aussi mis sur pied un système de déclaration volontaire d'observations ayant une incidence sur la sécurité, appelé Voluntary Individual Safety Observation Reporting System (VISORS), qui permet aux employés de signaler directement les problèmes liés à la sécurité de l'exploitation ou de faire part de leurs préoccupations à cet égard. Les employés se montrent toutefois réticents à utiliser le système pour signaler leurs préoccupations, étant donné qu'ils doivent alors s'identifier en signant le formulaire de déclaration61. En outre, l'enquête a révélé que des responsables de l'équipage du Queen of the North ne prenaient pas toujours les mesures voulues pour assurer une application stricte de la politique de tolérance nulle de la compagnie.

1.25.1 Effets du cannabis sur le rendement

De nombreuses études ont démontré que la consommation de cannabis peut entraîner une dégradation significative de différentes facultés chez les humains62,63. Bien que ces études aient porté surtout sur le rendement des conducteurs de voitures et des pilotes d'aéronefs, les altérations des facultés dont elles traitent s'avèrent très importantes lorsqu'il est question de l'exploitation sûre des navires.

Par exemple, la consommation de cannabis peut altérer les performances psychomotrices, la mémoire, l'attention et la coordination64. Il a aussi été démontré qu'elle affecte la capacité de réagir rapidement à des situations complexes ou inattendues65.

La diminution des facultés causée par une seule dose de cannabis est à son maximum pendant la période initiale, appelée état « high »66, après quoi le degré d'altération des facultés diminue, bien qu'on puisse ressentir les effets du produit pendant encore 24 heures. Les consommateurs de cannabis sont habituellement au fait de cette période initiale d'altération des facultés, mais ils ne sont pas toujours au courant des effets à plus long terme67,68.

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