Rapport d'enquête maritime M04L0105

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a enquêté sur cet accident dans le seul but de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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Heurt violent
du catamaran à passagers à grande vitesse
Famille Dufour II contre le
quai public de l'île aux Coudres (Québec)
le 24 août 2004

Résumé

Vers 9 h 30 le 24 août 2004, par temps calme et dégagé, le catamaran à passagers à grande vitesse Famille Dufour II, qui transportait 159 passagers, a heurté la façade sud-ouest du quai public de l'île aux Coudres, à une vitesse de 8,7 noeuds. La violence du choc a occasionné des blessures à neuf passagers et à un membre de l'équipage et causé des avaries à la coque du navire sur bâbord avant.

This report is also available in English.

Autres renseignements de base

Fiche technique du navire

« FAMILLE DUFOUR II »
Numéro d'immatriculation 815649
Port d'immatriculation Québec (Québec)
Pavillon Canada
Type Catamaran à passagers à grande vitesse
Jauge brute1 465
Longueur2 36,61 m
Tirant d'eau Avant : 2,5 m Arrière : 2,5 m
Construction 1994, île aux Coudres (Québec)
Propulsion 2 hydrojets Hamilton, puissance de 4176 kW, vitesse de 30 noeuds
Équipage À bord : équipage de 15 personnes
Équipage minimum de 10 personnes
Passagers À bord : 159 passagers
Capacité de 340 passagers
Exploitant Groupe Dufour
Propriétaire La Goélette Marie-Clarisse Inc.

Description du navire

Le navire est un catamaran multicoque en aluminium à grande vitesse à bordé à franc-bord, propulsé par deux hydrojets, destiné au transport de passagers (voir la photo 1). Il est très manoeuvrable et sa vitesse commerciale est de 30 noeuds.

Le pont principal et le pont supérieur sont équipés de tables et de chaises faisant face à l'avant et à l'arrière pour les passagers. Un pont d'observation découvert est aménagé au-dessus du pont supérieur, un peu à l'arrière de la passerelle de navigation. Des espaces de pont découvert similaires sont aménagés à l'avant et à l'arrière du navire pour les passagers. Sa passerelle typique d'un navire à grande vitesse comprend deux sièges; le capitaine occupe habituellement le siège tribord et le premier lieutenant celui de bâbord. Les instruments de manoeuvre et de navigation se trouvent au-dessous du pare-brise de la passerelle. Des manettes à commande double (dual-control levers) pour les machines de propulsion sont montées sur le pupitre central de manoeuvre situé entre les deux sièges. La barre est commandée à l'aide d'une manette montée dans l'accoudoir tribord du siège du capitaine. Le navire est équipé d'un radar, d'un compas gyroscopique, d'un système de positionnement global (GPS), d'un échosondeur et de deux systèmes de cartes éélectroniques.

Photo 1 - Le Famille Dufour II en route

Photo 1. Le Famille Dufour II en route

Le navire navigue surtout entre Québec, l'île aux Coudres et Tadoussac (Québec) et offre des croisières en journée et en soirée, ainsi que des excursions d'observation des baleines pendant la saison de navigation d'été. Le navire transporte aussi les clients des hôtels de l'exploitant situés sur l'île aux Coudres et à Tadoussac.

Déroulement du voyage

Vers 7 h 30, heure avancée de l'Est (HAE)3 le 24 août 2004, le Famille Dufour II appareille de Québec pour se rendre à l'île aux Coudres et à Tadoussac avec à son bord 159 passagers et un équipage de 15 personnes, dont un naturaliste qui doit servir de guide aux passagers pendant le voyage. L'équipe à la passerelle se compose du capitaine, d'un capitaine observateur et du premier lieutenant.

Au début du voyage, conformément à ses fonctions, le naturaliste donne sur le système de sonorisation du bord des consignes aux passagers sur l'équipement de sauvetage du navire. Le navire file 25 à 30 noeuds en suivant la route prévue pour se rendre à l'île aux Coudres. Le capitaine assure la conduite du navire et le voyage se déroule sans incident.

Vers 9 h 15, alors que le navire approche du quai public situé à la pointe nord de l'île aux Coudres, le premier lieutenant sort de la passerelle pour aller s'occuper des manoeuvres d'accostage. Le capitaine assure la conduite du navire et le capitaine observateur occupe le siège bâbord d'où la plupart des commandes sont facilement accessibles. Environ 5 à 10 minutes avant l'arrivée, le naturaliste annonce sur le système de sonorisation du bord que les passagers qui veulent descendre à l'île aux Coudres doivent se préparer pour le débarquement.

La météo et la visibilité sont bonnes, les vents sont légers et la mer est calme. La marée est montante, la marée haute étant prévue pour 12 h 24 environ.

Même si la vitesse du navire a été réduite en approchant du quai, le premier lieutenant constate que la vitesse est plus élevée que la normale pour les manoeuvres d'accostage. Il appelle la passerelle sur sa radio portative pour signaler que la vitesse d'approche est trop élevée. Comme le navire poursuit sa route en direction du quai sans ralentir, le premier lieutenant appelle la passerelle à deux autres reprises. Le capitaine observateur entend un des appels radio et fait une remarque au capitaine au sujet de la vitesse d'approche excessive. Le capitaine n'accuse réception d'aucun des appels.

Photo 2 - Avaries à la partie avant bâbord

Photo 2.  Avaries à la partie avant bâbord

Vers 9 h 30, le navire heurte la façade sud-ouest du quai public à une vitesse de 8,7 noeuds, à un angle d'approche de quelque 37 degrés. L'extrémité bâbord de la partie avant du navire et la coque bâbord, à la hauteur de la flottaison, subissent des avaries (voir la photo  2).

Au moment de l'accident, des passagers étaient assis dans leurs sièges et d'autres se déplaçaient sur le pont principal ou le pont supérieur. Il y avait également des passagers dans les escaliers. Les neuf passagers et le membre de l'équipage qui ont été blessés n'étaient pas assis au moment de l'accident. Certains sont tombés sur le pont, d'autres ont été heurtés par un objet. Un des passagers est tombé dans l'escalier.

Une fois le navire accosté à quai, le premier lieutenant observe que l'arrière du navire s'écarte du quai. Il se rend alors sur la passerelle pour s'enquérir de la situation. En chemin, il demande à un membre de l'équipage de demander sur le système de sonorisation du bord que les passagers qui ont une expérience d'ordre médical prêtent assistance aux personnes dans le besoin. Un des passagers, qui est préposé aux soins, vient en aide aux passagers blessés.

Quand le premier lieutenant arrive, la passerelle est déserte. Il vérifie alors la position des commandes par manette unique (single-lever controls) bâbord et tribord. La manette bâbord est à la position de ralenti arrière et la manette tribord est au ralenti avant, ce qui fait que le navire a tendance à virer. Il place alors les deux manettes à la position de vitesse nulle. Les commandes par manette unique commandent à la fois le régime des moteurs et les déflecteurs de jet à conduits séparés. Quand les manettes sont à la position de vitesse nulle, le régime sélectionné est au minimum établi (soit environ 8 % du régime maximal) et les déflecteurs de jet sont réglés de façon à ne générer aucune poussée avant; il est toutefois possible de gouverner le navire. En position de ralenti avant et de ralenti arrière, les déflecteurs de jet sont réglés de façon à générer la poussée dans le sens voulu.

Le capitaine observateur avait laissé le capitaine seul sur la passerelle un peu plus tôt pour aller constater les avaries au navire, mais le capitaine est ensuite sorti de la passerelle pour aller observer les avaries à partir du quai.

À 9 h 50, le premier lieutenant signale l'accident aux Services de communications et de trafic maritimes (SCTM) de la Garde côtière canadienne.

Le premier lieutenant et les membres de l'équipage s'occupent des passagers et du débarquement. Un autobus, qui se trouvait là pour prendre les passagers qui devaient descendre dans un hôtel de l'île, est utilisé pour transporter les blessés vers la clinique médicale locale, sauf un des passagers blessés et le membre de l'équipage blessé qui sont transportés par ambulance vers un hôpital à l'extérieur de l'île. Les autres passagers rentrent à Québec en autobus.

Au terme d'une inspection menée par Transports Canada, le navire est autorisé à quitter le quai pour qu'on procède aux réparations voulues.

À 22 h 43, le navire appareille du quai public sous la conduite d'un autre capitaine à destination du chantier maritime de la compagnie, situé lui aussi dans l'île aux Coudres.

L'annexe A présente un croquis du secteur de l'événement.

Certificats du navire

Le 11 mai 2004, Transports Canada avait reçu pour approbation un nouveau plan d'équipement de sauvetage. Le plan n'avait pas été approuvé lors de la dernière inspection. Le 14 mai 2004, un certificat d'inspection pour un navire à passagers auquel la Convention de sécurité ne s'applique pas (formulaire SIC 16) a été délivré au terme de l'inspection du 11 mai; il n'y avait aucun commentaire au sujet des changements visant l'équipement de sauvetage. En vertu de ce certificat, le navire était autorisé à faire des voyages en eaux secondaires de classe I et à transporter 340 passagers (maximum de 50 enfants) ainsi qu'un équipage de 10 personnes, soit 350 personnes. Deux officiers brevetés devaient être sur la passerelle quand le navire était en route.

Comme le navire navigue uniquement dans des eaux situées à l'ouest d'une ligne tracée entre Pointe-au-Père et Pointe Orient sur le fleuve Saint-Laurent, il n'est pas assujetti aux règles du Recueil international des règles de sécurité applicables aux engins à grande vitesse de 1994 (Recueil HSC de 1994) ni au Recueil international des règles de sécurité applicables aux engins à grande vitesse de 2000 (Recueil HSC de 2000)4 de l'Organisation maritime internationale (OMI). Du fait que le navire est un navire à passagers dont la jauge brute est supérieure à 5 tonneaux et qu'il est autorisé à transporter plus de 12 passagers, Transports Canada a déterminé qu'il devait être conforme aux exigences du Règlement sur l'équipement de sauvetage concernant les navires de classe IV.

Qualifications, formation et expérience du personnel

Le capitaine était titulaire d'un brevet de capitaine au long cours délivré en 1991. Il avait rempli les fonctions de capitaine à bord de plusieurs navires de différentes compagnies. Il s'agissait de son troisième voyage à titre de capitaine du Famille Dufour II sans la présence d'un autre capitaine ayant l'expérience de la conduite du navire, et il effectuait son premier voyage après une longue absence due à des maux de dos récurrents. À part ses fonctions sur le Famille Dufour II, le capitaine n'avait aucune expérience de la conduite des navires à grande vitesse et des navires propulsés par hydrojets.

Comme le capitaine en était à sa première saison à la compagnie, il avait d'abord rempli les fonctions de premier lieutenant sur le Famille Dufour II lors de trois voyages, avant d'assurer la conduite du navire. Lors de ces voyages, il avait eu l'occasion d'assurer la conduite du navire lors des manoeuvres d'accostage, sous la supervision d'un autre capitaine. Après un accident en début de saison (le navire ayant heurté le quai de Tadoussac alors qu'il était sous la conduite du capitaine), le capitaine avait reçu de la formation complémentaire dispensée par un capitaine expérimenté et il avait rempli les fonctions de premier lieutenant lors de trois des quatre voyages additionnels qu'il avait faits avant de bénéficier d'un congé de maladie.

Au cours de ces quatre voyages, il avait de nouveau eu l'occasion d'assurer la conduite du navire sous la supervision d'un capitaine qui possédait une plus vaste expérience du navire. À l'exclusion des journaux de bord habituels du navire, la compagnie n'a conservé aucun dossier sur cette formation et n'a fait passer aucun test de compétence au capitaine. La durée et la nature de la formation ont été laissées à la discrétion du capitaine d'expérience qui dispensait la formation. Cette formation a fait l'objet de peu d'encadrement, voire d'aucun encadrement, de la part de la compagnie.

Comme il s'agissait du premier voyage du capitaine après son congé de maladie, la compagnie avait affecté un capitaine observateur à bord. Le capitaine observateur était titulaire d'un brevet de capitaine, eaux secondaires, délivré en 1997. Pendant la saison d'activité, il avait rempli les fonctions de capitaine sur le Aquaria II, un catamaran pouvant transporter 244 passagers et dont la vitesse commerciale est de 18 noeuds. Le capitaine observateur n'avait pas d'expérience de la conduite du Famille Dufour II.

Le premier lieutenant était titulaire d'un brevet de capitaine avec restrictions délivré en 2001. C'était sa troisième saison comme premier lieutenant, dont deux saisons sur le Famille Dufour II.

Le naturaliste en était à son deuxième été de travail sur le Famille Dufour II. Il n'avait suivi aucune formation sur les fonctions d'urgence en mer (FUM), mais au début de l'été 2003 et de l'été 2004, il avait assisté à une séance d'information d'une journée donnée par la compagnie, au cours de laquelle on l'avait informé de l'emplacement de l'équipement de sécurité et de la façon de s'en servir. Il avait participé à des exercices de simulation d'urgence à bord du navire au cours du premier été, mais il n'avait participé à aucun exercice de ce genre au cours de sa deuxième saison.

Exercices d'embarcation et d'incendie

Le Règlement sur les exercices d'embarcation et d'incendie stipule que des exercices d'embarcation et d'incendie réguliers doivent se tenir, à des intervalles d'au plus deux semaines, à bord des navires à passagers comme le Famille Dufour II. Rien n'indique que des exercices d'embarcation et d'incendie aient été tenus à bord du navire au cours de la période d'activité 2004 ayant précédé l'accident.

État de santé du capitaine

Le dernier examen médical du capitaine remonte à novembre 2003. En avril 2004, le capitaine a subi une intervention chirurgicale visant à corriger une affection dorsale. En juin et en juillet 2004, il a travaillé à bord du navire, mais le mal est réapparu et on lui a prescrit des médicaments anti-inflammatoires. Par la suite, on l'a mis en congé de maladie et on lui a prescrit des analgésiques. Un test réalisé au début d'août a démontré une forte probabilité de récurrence de ses maux de dos. À la mi-août 2004, un troisième médecin a fourni une note indiquant que le capitaine était apte à reprendre le travail; cette note se basait sur une description donnée par le capitaine de son état physique, sur un examen physique, dont un examen de l'amplitude des mouvements, et sur un exposé indiquant que les fonctions du bord étaient de nature plutôt sédentaire. Les résultats du test réalisé au début du mois ne figuraient pas encore dans le dossier de l'hôpital. L'accident est survenu le 24 août 2004. Le capitaine a été hospitalisé le 2 septembre 2004 pour un traitement non chirurgical de ses maux de dos.

Examen médical des gens de mer

Les examens médicaux que les navigants doivent passer sont exposés dans la Loi sur la marine marchande du Canada, 2001, dans la partie I, section 8 du Règlement sur l'armement en équipage des navires. Seul un médecin désigné peut délivrer un certificat médical, c'est-à-dire faire subir un examen médical initial ou périodique à un marin qui est tenu d'être titulaire d'un brevet ou d'un certificat pour remplir ses fonctions. Par ailleurs, tout médecin peut faire subir un examen médical initial ou périodique à un marin qui n'est pas tenu d'être titulaire d'un brevet ou d'un certificat pour remplir ses fonctions. De plus, tout médecin peut faire subir l'examen médical visant à permettre à un marin de reprendre le service après une absence pour raisons médicales d'une durée de plus de 14 jours, dans le cas du marin qui doit être titulaire d'un brevet ou d'un certificat, et de n'importe quelle durée, dans le cas du marin qui n'est pas tenu d'être titulaire d'un brevet ou d'un certificat pour exercer ses fonctions à bord d'un navire. Toutefois, en l'absence de médecin désigné en deçà de 200 km de la zone d'exploitation d'un navire qui est exploité dans les eaux de compétence canadienne, tout médecin ou toute infirmière autorisée peut, aux termes de la réglementation, faire subir un examen médical à un marin qui est employé à bord d'un navire.

Les examens médicaux doivent être réalisés conformément aux dispositions de l'article 63.1 du Règlement sur l'armement en équipage des navires, dans lequel on trouve les normes générales concernant l'aptitude physique et mentale exigée, et doivent être conformes aux lignes directrices énoncées dans le document Examen médical des gens de mer, Guide du médecin (TP 11343).

Les rapports des examens médicaux de la marine sont étudiés par la Direction de la certification médicale de Transports Canada, à Ottawa (Ontario). Cette étude est d'abord confiée à des commis de la Direction, qui transmettent le rapport à un des deux médecins membres du personnel, qui en fera un examen plus poussé pour déterminer si certains critères ont été respectés (c'est-à-dire conditions ou constatations particulières). S'il le juge nécessaire, le médecin chargé de la révision peut exiger que le marin subisse un nouvel examen et peut demander un complément d'information sous la forme de tests particuliers.

À moins qu'un nouvel examen ne soit exigé plus tôt aux termes de l'article 71 du Règlement sur l'armement en équipage des navires, le certificat médical reste en vigueur pendant deux ans pour les marins de plus de 40 ans qui sont titulaires d'un brevet ou d'un certificat, et pour les marins de plus de 60 ans qui ne sont pas titulaires d'un brevet ou d'un certificat, et pendant trois ans dans tous les autres cas.

À l'heure actuelle, les marins et les médecins ne sont pas tenus de signaler au ministre des conditions qui peuvent avoir été révélées autrement que pendant les examens médicaux périodiques de marine et qui pourraient avoir une incidence sur la sécurité. Par ailleurs, l'article 6.5 de la Loi sur l'aéronautique exige que le titulaire d'un document d'aviation canadien assorti de normes médicales ou optométriques (p. ex. titulaire d'une licence de pilote ou de contrôleur de la circulation aérienne) est tenu de dévoiler ce fait au médecin ou à l'optométriste avant l'examen. Le même article oblige le médecin ou l'optométriste à aviser le ministre de toute constatation susceptible de représenter un risque pour la sécurité aérienne. La Loi de 2001 sur la marine marchande du Canada, qui a reçu la sanction royale en novembre 2001 et doit entrer en vigueur en 2006, contient une disposition (article 90) similaire à l'article 6.5 de la Loi sur l'aéronautique.

En outre, Transports Canada examine l'ensemble du processus d'examen médical dans le cadre de sa réforme de la réglementation. L'examen devrait être achevé d'ici le mois d'août 2006. Dans le cadre de ses efforts de modernisation de la réglementation de la nouvelle Loi de 2001 sur la marine marchande du Canada, Transports Canada propose des modifications au Règlement sur l'armement en équipage des navires et au Règlement sur la délivrance des brevets et certificats (marine) qui combineront ces règlements en un seul nouveau règlement, appelé Règlement sur le personnel maritime.

Usage de médicaments

Transports Canada a émis des lignes directrices au sujet de l'usage de médicaments par les navigants5; ces lignes directrices stipulent que : « Des problèmes peuvent survenir lorsque le patient doit continuer à prendre des médicaments qui lui ont été prescrits alors qu'il était malade ou lorsque de nouveaux médicaments sont recommandés pour supprimer ou contrôler la douleur continuelle. » Le document énumère les « médicaments antidouleur qui contiennent de la codéine, des stupéfiants ou des relaxants musculaires » au nombre des catégories de médicaments « qui peuvent influer sur la capacité d'un navigant à accomplir des tâches critiques en matière de sécurité. » Le document ajoute qu'on doit considérer chaque cas individuellement et il fournit un ensemble de facteurs dont il faut tenir compte avant de décider si l'utilisation d'un médicament donné est appropriée dans le contexte du service en mer.

Formation et proposition relative au certificat canadien de mention de type pour engin à grande vitesse

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada a fait six recommandations6 dans le cadre de son enquête sur l'abordage survenu en 1992 entre le traversier roulier Queen of Saanich et le traversier catamaran à grande vitesse Royal Vancouver (qui comptait tous les blessés). Deux des recommandations (M94-27 et M94-28) tenaient compte du fait que l'exploitation des navires rapides est différente de celle des navires classiques et est habituellement plus exigeante, et traitaient de la formation de l'équipage et de l'exploitation.

Transports Canada s'est dit d'accord avec les recommandations et a indiqué que la mise en oeuvre du Recueil HSC de 1994 permettrait de corriger les lacunes de sécurité signalées dans les recommandations. En 1995, le Bureau de la sécurité des navires a déterminé (dans la décision no 5837) qu'on pourrait utiliser le Recueil HSC de 1994, avec des modifications canadiennes, aux fins de la certification et de l'approbation des navires à grande vitesse canadiens, plutôt que d'élaborer une réglementation canadienne particulière. Les modifications canadiennes portent essentiellement sur des exigences en matière de construction. À part le Famille Dufour II, seuls deux autres catamarans à grande vitesse destinés au transport de passagers sont en service au Canada. Ces deux navires possèdent des certificats de navires, et les capitaines et les officiers qui participent à l'exploitation du navire sont titulaires de certificats de mention de type conformes au recueil HSC7 pertinent.

On prévoit que le Règlement sur le personnel maritime, qui doit entrer en vigueur en 2006, renfermera un nouveau certificat de mention de type pour engin à grande vitesse. Les candidats au certificat devront notamment avoir réussi la formation de type et la formation opérationnelle conformément au recueil HSC pertinent, ainsi qu'un examen pratique à bord du navire. Les exigences relatives au certificat de mention de type viseront uniquement les officiers d'engins à grande vitesse construits conformément aux spécifications du recueil HSC. Toutefois, rien n'indique que les membres de l'équipe à la passerelle des engins à grande vitesse non assujettis au recueil devront être titulaires du certificat.

Sécurité des passagers

Communication de l'information de sécurité

Aux termes du Règlement sur l'équipement de sauvetage et du Règlement sur les petits bâtiments, des annonces de sécurité ou des exposés de sécurité doivent être faits à bord de tous les navires à passagers canadiens. Leur objectif est de fournir aux passagers l'information de sécurité nécessaire en cas d'urgence.

Dans le cas qui nous occupe, le naturaliste à bord du Famille Dufour II a donné sur le système de sonorisation du bord les consignes avant départ qu'il faut donner aux passagers concernant l'équipement de sauvetage du navire, alors que le navire était déjà en route. Lors de l'enquête, des passagers ont indiqué qu'ils se trouvaient sur le pont supérieur et qu'ils avaient eu du mal à entendre les consignes de sécurité en raison du bruit ambiant.

Conformément au Règlement sur l'équipement de sauvetage, on a indiqué aux passagers l'emplacement des gilets de sauvetage, des postes de rassemblement et des radeaux de sauvetage. On n'a ni expliqué ni montré aux passagers comment enfiler les gilets de sauvetage. Dans sa décision no 7597, entrée en vigueur le 2 mai 2002, le Bureau de la sécurité des navires a déterminé que, [Traduction] « dans tous les cas, les annonces de sécurité doivent inclure (. . .) des instructions sur la façon d'enfiler les gilets de sauvetage. » La décision ajoute que [Traduction] « Dans tous les cas, la distribution d'une description graphique indiquant l'emplacement de l'équipement de sécurité et la façon d'enfiler les gilets de sauvetage est un mode de diffusion acceptable. » Aucun document d'information sur la sécurité n'a été donné aux passagers. Une dizaine d'affiches avec des consignes écrites (en français et en anglais) et des illustrations sur la façon d'enfiler les gilets de sauvetage étaient placées pour la plupart sur les panneaux des compartiments supérieurs où étaient rangés les gilets de sauvetage.

De plus, les navires doivent avoir à bord et afficher de façon évidente leur plan d'équipement de sauvetage approuvé le plus récent, indiquant l'emplacement, le type et la quantité d'équipement de sécurité à bord. Le nouveau plan avait été présenté à Transports Canada pour approbation et n'était pas affiché à bord du navire.

Causes possibles de blessures et obstacles gênant la sortie et l'évacuation

Photo 3 - Crochet à vêtements en acier en saillie sur la porte des toilettes

Photo 3.  Crochet à vêtements en acier en saillie sur la porte des toilettes

L'enquête a révélé que sur le Famille Dufour II, des objets n'étaient pas arrimés ou étaient mal arrimés et pouvaient causer des blessures aux passagers et aux membres de l'équipage au moment d'un accident, notamment de grosses poubelles en métal, des ventilateurs électriques, des caisses enregistreuses, un chariot de service, plusieurs tables de service, des appareils de sonorisation, des aliments et des articles de nettoyage. On a également relevé dans ces aires des meubles et des finitions qui pouvaient causer des blessures, notamment des crochets à vêtements en métal en saillie (voir la photo 3), des écrans plats, des tables pliées avec des bords coupants, ainsi que des panneaux de verre non trempé dans la vitrine de la boutique de cadeaux.

On a aussi relevé plusieurs obstacles qui pouvaient gêner l'évacuation. Certains des articles non arrimés décrits précédemment se trouvaient à côté des issues de secours ou des coursives qui menaient à ces issues. Par exemple, il y avait de grosses poubelles en métal à côté de la plupart des issues de secours et à l'entrée de chaque coursive menant aux issues de secours arrière du pont principal. Il y avait également une table à côté de la même coursive du côté tribord du navire.

Photo 4 - Articles non arrimés trouvés à proximité de l'écoutille de secours de la salle des machines

Photo 4.  Articles non arrimés trouvés à proximité de l'écoutille de secours de la salle des machines

On a également relevé d'autres conditions susceptibles de gêner l'évacuation du navire, notamment :

  • des articles non arrimés rangés près de l'écoutille de secours tribord de la salle des machines (voir la photo 4);
  • des bacs à ordures fixés aux barrières d'embarquement (voir la photo 5);
  • les deux échelles de tangon servant à l'embarquement dans les embarcations de sauvetage placées à l'extrémité avant du pont principal, qui n'étaient pas gréées pour un usage immédiat mais qui étaient arrimées en avant du point d'embarquement et liées à une platine à oeil par une manille (voir la photo 6).
Photo 5 - Bac à ordures fixé à la barrière tribord arrière

Photo 5.  Bac à ordures fixé à la barrière tribord arrière

Photo 6 - Échelle de tangon bâbord fixée au pont principal (flèche de gauche) et points de fixation quand l'échelle est déployée (flèches de droite)

Photo 6.  Échelle de tangon bâbord fixée au pont principal (flèche de gauche) et points de fixation quand l'échelle est déployée (flèches de droite)

Formation en gestion des passagers et des foules

Le capitaine est responsable du rôle d'appel, et selon le rôle d'appel affiché sur le pont du Famille Dufour II, les fonctions du naturaliste en cas d'urgence consistaient à assurer le contrôle des passagers, et à ce titre, il devait prendre des mesures pour gérer un groupe pouvant atteindre 340 passagers. En cas d'évacuation ou d'incendie, un barman ou une barmaid devait aider le naturaliste à diriger les passagers vers les postes d'embarquement. Le naturaliste était au courant de ses responsabilités, mais il n'avait suivi aucune formation officielle sur la maîtrise des foules, et il n'était pas tenu, en vertu de la réglementation, d'avoir reçu cette formation.

En juillet 1990, le BST a enquêté sur un quasi-abordage8 entre le traversier Woodside I et le remorqueur Tussle. Vu le grand nombre de passagers transportés régulièrement à bord de traversiers et de navires à passagers maintenus par des équipages réduits ayant reçu peu de formation, voire aucune, sur la maîtrise des foules, le Bureau avait recommandé que :

Le ministère des Transports exige que les officiers et les membres de l'équipage de tous les traversiers et navires à passagers inspectés par le gouvernement fédéral reçoivent une formation en bonne et due forme concernant les techniques de maîtrise des foules et les procédures d'urgence connexes. (M93-07, émise en juin 1993)

Cette recommandation avait entraîné la révision du programme de formation sur les fonctions d'urgence en mer (FUM). Le cours pour le certificat d'officier (cours FUM C) comprend une séance de formation d'une heure sur la maîtrise des foules au cours de laquelle les officiers subalternes et le personnel clé apprennent les façons de contrôler les passagers lors d'une situation d'urgence. Les membres de l'équipage doivent avoir suivi le cours élémentaire de sécurité (FUM A1), et si le rôle d'appel indique qu'ils sont affectés à une équipe d'incendie, ils doivent avoir suivi le cours sur les embarcations de sauvetage (FUM B1) et le cours de lutte contre l'incendie à bord (FUM B2). Toutefois, aucun de ces trois cours ne traite de la maîtrise des foules.

À la suite d'un incendie survenu le 12 mai 2003 sur le pont-garage inférieur du traversier roulier Joseph and Clara Smallwood9, le BST a fait parvenir à Transports Canada l'Avis de sécurité maritime 01/04 dans lequel il s'interrogeait sur la formation des membres d'équipage en matière de maîtrise des foules, de gestion des crises et de comportement humain. Transports Canada a répondu qu'il allait adopter, pour les navires à passagers canadiens qui ne sont pas assujettis à la Convention, les règles V/2 et V/3 de la Convention internationale sur les normes de formation des gens de mer, de délivrance des brevets et de veille (Convention STCW) qui traitent de la formation sur la maîtrise des foules.

Rangement des gilets de sauvetage et signalisation

On avait modifié l'arrimage et le rangement de l'équipement de sauvetage à bord du Famille Dufour II avant le début de la saison 2004, notamment l'endroit où les gilets de sauvetage étaient rangés.

Photo 7 - Les gilets de sauvetage pour adultes étaient rangés à gauche dans cet espace de rangement supérieur; les gilets de sauvetage pour enfants étaient rangés à droite.

Photo 7.  Les gilets de sauvetage pour adultes étaient rangés à gauche dans cet espace de rangement supérieur; les gilets de sauvetage pour enfants étaient rangés à droite.

À l'origine, les gilets de sauvetage des passagers étaient rangés dans des armoires placées à des endroits appropriés sur le pont. Après les modifications, les gilets ont été placés dans des compartiments supérieurs aménagés au-dessus des fenêtres le long des côtés bâbord et tribord du pont principal et du pont supérieur. Tous les gilets de sauvetage pour enfants et le reste des gilets de sauvetage pour adultes étaient rangés dans un compartiment supérieur transversal situé au-dessus de la troisième rangée de sièges de la partie avant des emménagements sur le pont principal (voir la photo 7).
Photo 8 - La flèche montre les gilets de sauvetage pour enfants dans le compartiment supérieur transversal. Notez l'espace vacant laissé par les rangées de sièges qui ont été retirées du pont.

Photo 8.  La flèche montre les gilets de sauvetage pour enfants dans le compartiment supérieur transversal. Notez l'espace vacant laissé par les rangées de sièges qui ont été retirées du pont.

Les gilets de sauvetage étaient empilés dans le compartiment, et il était difficile de les récupérer en raison de la hauteur du panneau avant et de la sangle verticale en métal servant à fixer en place le compartiment. Le panneau avant du compartiment supérieur se trouvait à 2,18 m (86 po) de hauteur du pont. La rangée de sièges située au-dessous du compartiment était en place au moment de l'accident, mais il arrive qu'on retire cette rangée pour modifier la configuration du pont (voir la photo 8).

Il y avait une dizaine d'affiches avec des consignes écrites (en français et en anglais) et des illustrations sur la façon d'enfiler les gilets de sauvetage à divers endroits sur le navire. La plupart d'entre elles étaient fixées aux panneaux avant des compartiments supérieurs où se trouvaient les gilets de sauvetage. Il s'agissait d'affiches en papier laminées (de 0,2 m sur 0,28 m soit 8 po x 11 po) dans une pellicule de plastique, qui semblaient être des photocopies. Le lettrage était noir sur fond gris pâle et blanc et les illustrations des gilets de sauvetage étaient de couleur orange. L'affiche placée dans la partie avant des emménagements supérieurs (salon VIP) était placée sous une affiche décorative. L'affiche des consignes en cas d'urgence était plus petite que l'affiche décorative, et par rapport aux panneaux, elle n'offrait pas suffisamment de contraste pour être facilement visible.

Deux affiches (une avec des consignes écrites et une avec des illustrations) qui indiquaient l'emplacement des gilets de sauvetage pour enfants étaient placées côte à côte sur le panneau avant du compartiment supérieur transversal où étaient rangés les gilets. Les affiches n'étaient visibles que pour les personnes qui se trouvaient devant le compartiment. Il n'y avait à bord aucune autre affiche indiquant l'emplacement des gilets de sauvetage pour enfants. Les gilets pour enfants étaient identifiés comme tel en lettres majuscules, mais ils étaient de la même couleur que les gilets de sauvetage pour adultes.

Assujettissement des radeaux de sauvetage

Photo 9 - Radeau de sauvetage assujetti par des saisines dotées d'un croc à échappement

Photo 9.  Radeau de sauvetage assujetti par des saisines dotées d'un croc à échappement

Le navire transportait 10 radeaux pneumatiques pouvant accueillir 25 personnes et 2 radeaux pneumatiques pouvant accueillir 50 personnes de type RFD Surviva, qui étaient assujettis dans leurs berceaux par des saisines dotées d'un croc à échappement (voir la photo  9). Quand un radeau de sauvetage est assujetti de la sorte, une intervention humaine est nécessaire pour la mise à l'eau.À bord des navires à passagers de 25 m et plus de longueur, qui transportent plus de 12 passagers et qui naviguent dans des eaux abritées (c'est-à-dire voyages de cabotage de classe IV, voyages en eaux intérieures de classe II et voyages en eaux secondaires de classe I et de classe II), il n'est pas obligatoire que les radeaux de sauvetage soient munis d'un dispositif permettant au radeau d'émerger librement.

Normes relatives à l'exploitation des navires à grande vitesse aux États-Unis

Les problèmes associés à l'exploitation des navires à grande vitesse ont été reconnus par des exploitants des États-Unis. En 1999, la Passenger Vessel Association, un organisme sans but lucratif représentant près de 500 exploitants de navires à passagers de tous types qui battent pavillon américain ainsi que des membres associés, a établi, de concert avec la Garde côtière américaine, le premier de deux groupes de travail chargés d'élaborer des normes de l'industrie relatives à l'exploitation dans les eaux intérieures des États-Unis des navires à grande vitesse qui ne sont pas assujettis aux dispositions du Recueil HSC de 1994. Ces efforts ont permis l'élaboration de lignes directrices sur la formation des équipages, sur l'exploitation des navires et sur l'équipement de navigation et de sécurité10. Le second groupe de travail a élaboré des lignes directrices sur l'armement en équipage des navires à grande vitesse au pays qui ne sont pas assujettis aux dispositions du recueil11.

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