Étude de sécurité aéronautique SA9501

ÉTUDE DE SÉCURITÉ PORTANT
SUR L'ÉVACUATION DES
GROS AVIONS DE PASSAGERS

Rapport numéro SA9501

1.0 INTRODUCTION

1.1 Aperçu

Lorsque l'avion s'est posé, la visibilité dans la cabine était presque nulle à plus d'un pied du plancher. Les survivants ont déclaré qu'ils n'avaient pratiquement plus la force ni l'état d'esprit nécessaires pour emprunter les sorties1.(A83F0006)

Entre 1978 et 1991 au Canada, il y a eu 18 évacuations de gros avions de passagers immatriculés au Canada, et trois évacuations d'avions immatriculés à l'étranger. Ces avions transportaient 2 305 passagers et 139 membres d'équipage. Dans ces 21 accidents, 91 occupants ont perdu la vie et 78 ont été blessés grièvement. Trente-six occupants ont perdu la vie et 8 ont subi des blessures graves au cours de l'évacuation proprement dite.

1.2 Objectif

La présente étude de sécurité porte sur les évacuations de gros avions de passagers survenues au Canada. Elle fait ressortir les manquements à la sécurité associés à la présence d'incendies, de fumée et de gaz toxiques, aux communications pendant les évacuations, au fonctionnement des issues de secours, et à la préparation des passagers en matière d'évacuation.

1.3 Étendue de l'étude et méthodologie

Les critères de sélection adoptés dans le cadre de cette étude sont les accidents survenus entre 1978 et 1991 ayant mis en cause de gros avions de passagers, immatriculés au Canada et transportant des agents de bord parmi les membres d'équipage, et qui se sont soldés par une évacuation. Les accidents mettant en cause des avions immatriculés à l'étranger ont aussi été pris en considération, mais seulement si ces accidents se sont produits dans l'espace aérien canadien et s'ils satisfaisaient aux autres critères. Les 21 cas choisis figurent sur la liste en annexe.

Chaque dossier a été examiné. Lorsque le rapport d'enquête sur l'accident ne contenait pas l'information voulue, les déclarations des membres d'équipage, des passagers et du personnel de l'aéroport ont été prises en considération.

Les études connexes menées par des organismes étrangers ont été examinées, de même que les rapports étrangers sur les accidents au cours desquels l'évacuation s'est particulièrement bien déroulée ou s'est terminée tragiquement. Les textes des symposiums et des conférences, ainsi que les articles de revues, de périodiques et de bulletins qui portaient sur la sécurité dans la cabine ont également été analysés.

Les Ordonnances sur la navigation aérienne (ONA), les normes et les consignes de navigabilité ainsi que les Avis de proposition de modification et les Directives techniques concernant la sécurité des cabines ont été étudiés. La réglementation pertinente de la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis et de la Civil Aviation Authority (CAA) du Royaume-Uni a également été examinée. En outre, les directives et les procédures des transporteurs aériens canadiens ont été consultées.

2.0 EXPÉRIENCE CANADIENNE EN MATIÈRE D'ÉVACUATION

2.1 Généralités

Dans la présente étude, une évacuation est définie comme étant le débarquement (planifié ou non) des passagers en raison d'une urgence réelle ou perçue comme telle. Le terme «évacuation» est utilisé dans son sens générique et comprend les évacuations de précaution, les débarquements exceptionnels et les évacuations d'urgence.

Dans cette section, nous décrivons brièvement les caractéristiques et les conséquences des 21 cas d'évacuation examinés. Le tableau 1 fournit des renseignements généraux sur les causes des évacuations ou sur leur élément déclencheur, l'étape du vol pendant lequel l'élément déclencheur s'est produit, la planification ou non de l'évacuation2, les évacuations au sol ou dans l'eau, et la durée des évacuations3.

Tableau 1 - Renseignements généraux sur les cas examinés

Élément déclencheur

Incendie - 8

Panne moteur - 5

Sortie de piste - 3

Défaillance d'un composant ou   d'un système - 2

Autres - 3

Étape de vol

Sol - 1

Décollage - 6

En route - 5

Atterrissage - 9

Planifiée ou non planifiée

Planifiée - 8

Non planifiée - 13

Au sol ou dans l'eau

Sol - 21

Eau - 0

Durée de l'évacuation

Plus de 90 secondes - 14

90 secondes ou moins - 5

Inconnue - 2

2.2 Blessures

Quatre accidents sur 21 se sont soldés par des pertes de vie. Dans 15 des 21 évacuations, des occupants ont été blessés légèrement; dans les six autres, personne n'a été blessé. Le tableau 2 donne un aperçu des blessures subies pendant les 21 évacuations.

Tableau 2 - Blessures

  Tués Blessés graves Blessés légers ou indemnes Total
Équipage 7 6 126 139
Passagers 84 72 2149 2305
Total 91 78 2275 2444

Trente-six personnes ont perdu la vie pendant l'évacuation proprement dite, tandis que 13 ont été tuées sur le coup. La cause du décès n'était pas consignée dans le cas de 42 passagers.

Huit personnes ont été grièvement blessées pendant l'évacuation proprement dite. La cause des blessures graves de 52 personnes n'était pas consignée.

Six passagers étaient déjà blessés quand ils sont sortis par les issues de secours d'aile.

À Calgary, trois passagers se sont fracturés des os plus ou moins gravement lorsqu'ils ont sauté au sol depuis le bord de fuite de l'aile. Un quatrième est tombé de l'aile au sol après avoir glissé sur de la mousse extinctrice, et s'est fracturé des côtes et le bassin . (A84H0003)

En 1986 à Kelowna, un passager s'est fêlé un os de la cheville en sortant de l'issue de secours de l'aile d'un B-737. (A86P4053)

À Regina, un passager s'est blessé au dos en sortant de l'issue de secours de l'aile d'un DC-9. (A83H0005)

Des personnes qui ont emprunté les glissières d'évacuation ont également été légèrement blessées. Par exemple, un passager a subi des contusions au coccyx en arrivant en bas de la glissière car personne ne l'a attrapé. Plusieurs occupants s'en sont tirés avec des meurtrissures et des lacérations en tombant sur l'aire de stationnement. D'autres se sont blessés en s'empilant les uns sur les autres au bas de la glissière car ils n'ont pas eu le temps de s'écarter avant l'arrivée du passager suivant.

2.3 La cabine

Onze des évacuations étudiées ont été gênées par le feu, la fumée ou les gaz toxiques. (Cette question est abordée à la section 3.)

Trois de ces 11 évacuations se sont soldées par 89 pertes de vie et 25 blessés graves.

Dans quatre évacuations, la visibilité était fortement réduite ou nulle à cause d'un incendie dans la cabine.

Dans trois des quatre accidents mortels, les blessures mortelles sont attribuables au feu, à la fumée ou à des gaz toxiques.

Dans 9 des 11 évacuations au cours desquelles il y a eu un incendie et de la fumée, certaines issues n'étaient pas utilisables.

Certains sièges de passagers se sont cassés dans trois des quatre accidents mortels. Ils ont gêné l'évacuation et bloqué des passagers dans l'avion.

Dans deux cas, des passagers ont été bloqués dans l'avion parce qu'il y avait des sièges cassés et empilés les uns sur les autres. (A78H0002, A89C0048)

Dans un cas, le siège de service avant d'un agent de bord était déplié pendant l'évacuation et bloquait l'accès à une porte principale. La raison pour laquelle ce siège était déplié n'était pas consignée. (A78H0002)

Aucun système de retenue ne s'est rompu à l'impact.

Dans un cas, 9 des 45 survivants ont déclaré avoir eu de la difficulté à se défaire de leur ceinture de sécurité. Certains ont eu du mal à la déboucler, d'autres à repérer le dispositif de débouclage parce que leur corps s'était déplacé pendant l'écrasement et que le dispositif n'était plus là où les passagers s'attendaient à le trouver. (A89C0048)

Dans quatre accidents, les débris ont considérablement gêné l'évacuation. En effet, l'accès aux allées et aux issues de secours était bloqué, les passagers avaient du mal à se déplacer, et l'évacuation a été ralentie.

Pendant l'évacuation de 1978 survenue à Toronto, les débris ont considérablement gêné l'accès aux issues de secours, ont nui aux passagers et ont ralenti l'évacuation. Trois des sept issues étaient bloquées par des débris; deux de ces issues étaient des portes principales. Les compartiments de rangement supérieurs se sont effondrés sur les passagers; certains ont été blessés et plusieurs ont été bloqués dans l'avion. Les articles qui se sont alors retrouvés dans l'allée ont empêché les passagers de circuler et ont bloqué l'accès à l'issue de secours d'aile avant droite. Un lourd réservoir d'eau, monté directement au-dessus du siège de l'agent de bord arrière, est tombé, fracturant la hanche de l'agent. Non seulement l'agent n'a pas pu aider les passagers à sortir, mais le réservoir a aussi bloqué l'entrée de l'issue de secours du cône arrière. La porte droite de l'office avant était complètement bloquée par les débris de l'office. (A78H0002)

Au cours de l'évacuation d'un B-737 à Cranbrook (C.-B.), deux survivants sont sortis par la porte arrière droite, mais ils ont eu du mal à l'ouvrir à cause des débris. (A78H0001)

En 1983 à Regina, les portes du réfrigérateur et de l'armoire à boisson de l'office se sont ouvertes et les articles qu'ils contenaient sont tombés sur le plancher, bloquant ainsi l'accès aux deux portes principales avant. Avant de commencer l'évacuation, le commissaire de bord a dû jouer des pieds et des mains pour se frayer un chemin à travers les débris. (A83H0005)

À Dryden, l'évacuation a également été gênée à cause des débris (corps des victimes, sièges cassés sur lesquels certaines victimes étaient encore assises, morceaux d'avion, compartiments de rangement supérieurs effondrés, bagages à main, vêtements, etc.). D'après les survivants, les débris avaient 2 ou 3 pieds d'épaisseur, et certains survivants étaient bloqués sous les débris. (A89C0048)

2.4 Fonctionnement des issues de secours

Les agents de bord ont déclaré avoir eu du mal à ouvrir les portes de secours dans quatre évacuations, et les issues de secours d'aile dans trois autres cas. Ce sont souvent les passagers qui ouvrent ces dernières car les agents de bord sont rarement assis près de ces issues.

Dans quatre cas, le commandant de bord a décidé de faire sortir les passagers par les escaliers escamotables avant puisqu'il ne semblait pas y avoir de danger immédiat pour leur vie. Dans les quatre cas, l'équipage a été incapable de déployer les escaliers et, après une longue attente, les glissières d'évacuation ont dû être utilisées.

Les glissières ont été déployées dans 15 évacuations. Elles ont présenté des difficultés dans sept cas. Les deux principales difficultés étaient l'angle de la glissière et son déploiement. Chaque difficulté s'est présentée à cinq reprises. (Cette question est abordée à la section 4.0)

2.5 Communications

Dans huit cas d'évacuation, le personnel de cabine, les passagers, ou les deux, n'ont pas entendu l'ordre d'évacuation initial, les consignes subséquentes, ou les deux. Le système de sonorisation ne fonctionnait pas dans quatre évacuations, et il était inaudible pendant les quatre autres.

Les problèmes de communication entre l'équipage de conduite et le personnel de cabine ont semblé nuire ou failli nuire à l'évacuation proprement dite dans deux accidents. (Cette question est abordée à la section 5.0)

2.6 Comportement des passagers

Dans 11 accidents, les passagers ont mal réagi. Devant une situation imprévue qui met leur vie en danger, les passagers réagissent généralement de deux façons. Certains sont pris de panique (cris, pleurs, hystérie, agressivité); d'autres demeurent impassibles (inaction, figement sur place). (La question du comportement des passagers assis dans la rangée de sièges adjacente aux issues de secours est abordée à la section 4.0)

Dans deux cas, il se peut que des passagers n'aient pas reconnu le danger qui les guettait et qu'ils aient mal réagi.

Dans neuf cas, des passagers se sont arrêtés pour récupérer leurs bagages à main et ont tenté de les emporter en sortant de l'avion, et ce, malgré les directives des agents de bord.

Souvent, les passagers ont insisté pour sortir par la même porte qu'ils avaient empruntée pour monter à bord. À plusieurs reprises également, certains passagers ont semblé concentrés sur une seule sortie sans même essayer de regarder s'il y avait une autre voie d'évacuation.

Plus les chances de survie diminuent, plus les passagers ont la volonté de survivre, ce qui donne lieu à des comportements compétitifs. Le rapport d'enquête sur l'accident de Calgary précise que «certains passagers se sont poussés, et que plusieurs d'entre eux ont enjambé les dossiers de sièges pour arriver aux sorties avant les personnes qui se trouvaient déjà dans l'allée». (A84H0003). Voici notamment l'opinion du Dr Helen Muir sur le comportement des passagers lors d'une situation d'urgence :

Lorsqu'un passager a le sentiment que sa vie est en danger, il se laisse guider par son instinct de survie. Dans ces situations, les passagers ne collaborent pas. L'évacuation peut se dérouler dans le désordre, et il arrive que des occupants se comportent très mal parce qu'ils veulent à tout prix sortir de l'avion. Ce type de réaction a d'ailleurs été observé lors de l'accident qui est survenu à Manchester (Air Accidents Investigation Branch (AAIB) (1989) et lors d'autres accidents, y compris l'incendie à Bradford City, au Royaume-Uni (Taylor, 1990), ce qui vient appuyer cette théorie.4

2.7 Évacuations après 1991

Sept cas d'évacuation de gros avions de passagers entre 1992 et le milieu de 1994 sont consignés dans la base de données du BST. L'analyse préliminaire a révélé des difficultés d'évacuation similaires à celles qui ont été identifiées dans la présente étude. Le vent a gêné, a empêché, ou a gêné et empêché l'utilisation des glissières dans deux cas. Le système de sonorisation ne fonctionnait pas dans un cas, et il était inaudible dans un autre. Des comportements inacceptables de la part des passagers ainsi que des communications inefficaces entre les membres d'équipage ont été relevés dans deux cas.

3.0 INCENDIE, FUMÉE ET GAZ TOXIQUES

Dans trois des quatre accidents mortels examinés dans le cadre de la présente étude, de nombreux survivants ont subi des blessures graves attribuables au feu, à la fumée ou aux gaz toxiques.

L'extrait suivant du rapport d'enquête sur l'accident survenu à Calgary illustre bien les conditions difficiles qui peuvent exister pendant une évacuation en présence d'un incendie, de fumée et de gaz toxiques.

Peu après le début de l'évacuation, l'incendie a fait fondre les hublots du côté gauche de l'appareil. Lorsqu'ils ont été complètement fondus, la chaleur et la fumée ont pénétré dans l'appareil et ont rapidement envahi la cabine. Une quantité importante de fumée a pénétré par le hublot issue de secours de l'aile droite et par la porte de service arrière droite.

Les cheveux et les vêtements des passagers qui étaient assis près des hublots à proximité de l'incendie ont été quelque peu roussis. Vers la fin de l'évacuation, la fumée a rendu la visibilité presque nulle.

La fumée était plus épaisse dans la partie arrière de la cabine. Les passagers qui ont emprunté la porte arrière ont indiqué qu'ils ne distinguaient pas la sortie et qu'ils devaient talonner la personne qui les précédait pour la trouver. Lorsque la plupart de ceux-ci ont atteint la porte, la fumée était descendue jusqu'à la hauteur des genoux. On ne pouvait distinguer que la partie inférieure de la porte et la glissière d'évacuation. Le dernier passager à sortir par le hublot issue de secours d'aile a indiqué qu'il avait dû s'agenouiller pour respirer de l'air frais avant de pouvoir atteindre la sortie. Ce n'est que lorsqu'il l'a atteint qu'il a pu l'apercevoir à travers la fumée. (A84H0003)

Le feu, la fumée et les gaz toxiques sont les élément qui gênent le plus les évacuations puisqu'ils réduisent la visibilité, limitent les communications, diminuent le nombre de sorties utilisables, affectent le comportement des passagers, et perturbent les capacités mentales et physiques des occupants. Les dangers occasionnés par un incendie, la fumée et les gaz toxiques étaient présents dans 11 évacuations, et dans trois des quatre accidents mortels.

Dans quatre cas, la fumée noire et épaisse d'un incendie dans la cabine a réduit fortement ou totalement la visibilité, de sorte que les passagers étaient incapables de voir les sorties. À Cincinnati, d'après l'emplacement des corps de deux passagers, tout indique qu'ils avaient, sans même sans rendre compte, dépassé une sortie utilisable, alors qu'ils essayaient de sortir de l'avion5.

Dans cet accident, les agents de bord qui ont été exposés à la fumée et aux gaz toxiques ont eu beaucoup de mal à communiquer oralement, et certains passagers n'ont pas pu entendre les consignes d'urgence.

Le nombre de sorties utilisables était réduit dans le cas de neuf accidents. Dans les cas où des ouvertures dans le fuselage permettaient aux occupants de sortir, des flammes et de la fumée ont également bloqué ces ouvertures.

Dans trois cas, les brûlures et l'inhalation de fumée et de gaz toxiques ont perturbé les capacités mentales et physiques des passagers à tel point que ces derniers sont devenus incapables d'atteindre, d'ouvrir et d'emprunter les issues de secours ou de sortir par les ouvertures dans le fuselage.

Réduction des risques

Un grand nombre de dispositions dans la réglementation visent à protéger les occupants d'un avion contre les risques associés aux incendies, à la fumée et aux gaz toxiques et à augmenter leurs chances de survie. En outre, l'industrie aéronautique a élaboré des procédures pour réduire ou éliminer les effets de ces dangers sur les équipages et les passagers. Étant donné les risques élevés associés aux incendies, à la fumée et aux gaz toxiques, mis en évidence par le nombre d'accidents survenus au Canada, le Bureau a examiné deux moyens permettant de réduire ces risques, soit l'utilisation d'inhalateurs protecteurs par les membres d'équipage et les passagers, et l'ignifugation de l'intérieur des avions. Ces moyens ont été évalués en fonction de leurs aptitudes à limiter les risques lors d'une évacuation.

3.1 Inhalateurs protecteurs

L'agente de bord a vu un peu de fumée grise remplir les toilettes, mais elle n'a pas vu de flammes. Elle a fermé la porte, mais seulement après avoir été étourdie par la fumée. (A83F0006)

Vingt-trois passagers sont morts après avoir respiré de la fumée et des gaz toxiques lors d'un incendie qui s'était déclaré en vol dans les toilettes arrière d'un DC-9 (A83F0006). Les toilettes étaient remplies de fumée qui réduisait fortement la visibilité et gênait la respiration. Le chef de cabine n'a pas pu déterminer la source et la nature de l'incendie, ni le combattre efficacement. Dans son rapport d'enquête sur cet accident, le National Transportation Safety Board (NTSB) a déclaré :

(...) si une bouteille d'oxygène dotée d'un masque intégral avait été disponible et utilisée, cela aurait pu encourager le chef de cabine à prendre des mesures immédiates et fermes pour combattre l'incendie, comme il est stipulé dans le manuel de la compagnie6.

Pratique dans l'industrie canadienne

En plus de fournir des inhalateurs protecteurs aux membres de l'équipage de conduite, certains transporteurs aériens ont au moins un inhalateur protecteur portatif pour les membres d'équipage qui pourraient être tenus de combattre les incendies de cabine en vol sur les avions autres que les avions combi. Ces inhalateurs se trouvent normalement dans le poste de pilotage. Ils sont transportés, soit pour respecter les exigences d'exploitation précisées sur le certificat de type de certains avions, soit parce que le transporteur veut permettre aux agents de bord d'avoir de meilleurs moyens pour combattre les incendies en vol. On a fait savoir au BST que certains transporteurs aériens transportent des inhalateurs protecteurs portatifs dans la cabine de leurs appareils.

Réglementation aux États-Unis et au Royaume-Uni

Depuis plus de 45 ans aux États-Unis, les membres d'équipage de conduite doivent avoir à leur disposition un inhalateur protecteur. En partie à la suite de l'accident du DC-9 survenu à Cincinnati en 1987, la FAA a modifié la Partie 121-337 des Federal Aviation Regulations (FAR) portant sur les inhalateurs protecteurs (Protective Breathing Equipment), de manière à ce que les transporteurs aériens qui exploitent des avions de transport fournissent des inhalateurs protecteurs, non seulement aux équipages de conduite, mais aussi aux autres membres d'équipage tenus de combattre les incendies à bord de ces avions. Un inhalateur protecteur portatif doit se trouver à côté de chaque extincteur manuel. Rien n'oblige ces transporteurs à fournir des inhalateurs protecteurs aux passagers, et il existe même des règlements qui interdisent précisément aux passagers d'emporter à bord des avions de transport leur propre cagoule anti-fumée fournissant de l'oxygène à partir d'une bouteille d'oxygène comprimé.

Au Royaume-Uni, les inhalateurs protecteurs sont obligatoires pour les membres de l'équipage de conduite et du personnel de cabine. Il faut fournir un inhalateur protecteur à chaque agent de bord qui doit se trouver à bord en vertu des règlements sur la sécurité, et ces inhalateurs doivent être facilement accessibles aux postes des agents de bord. Le nombre obligatoire d'inhalateurs protecteurs à emporter à bord ne tient pas compte des agents de bord surnuméraires. Les inhalateurs protecteurs ne sont pas obligatoires pour les passagers.

Réglementation de Transports Canada

L'ONA, série II, no 9, intitulée Ordonnance concernant l'équipement d'oxygène, énonce les exigences en matière d'inhalateur protecteur à bord des gros avions commerciaux. Dans cette ordonnance, l'expression «inhalateur protecteur» désigne «un appareil conçu de façon à couvrir les yeux, le nez et la bouche, ou le nez et la bouche si un dispositif accessoire assure la protection des yeux, et à protéger la personne qui le porte des effets de la fumée, du gaz carbonique ou d'autres gaz nocifs.» En vertu de cette ordonnance, les transporteurs aériens qui exploitent un service aérien commercial au moyen d'avions pressurisés doivent fournir «un inhalateur protecteur au poste de chaque membre d'équipage de conduite en service». Aucun règlement n'oblige les transporteurs à fournir des inhalateurs protecteurs7 aux agents de bord, autres que ceux travaillant sur les avions combi. Or, l'article 45 de l'ONA VII, no 2, intitulé «Formation aux procédures d'urgence», implique clairement que l'on s'attend à ce que tous les agents de bords combattent les incendies de cabine.

En outre, aucun règlement n'oblige les transporteurs à fournir des inhalateurs protecteurs aux passagers. Il y a plusieurs années, Transports Canada a participé à une étude internationale de faisabilité sur les avantages qu'il y aurait à fournir des cagoules anti-fumée8 aux passagers. Les résultats de l'étude ont été publiés par la CAA en 19879. Il a été conclu que le nombre annuel de vies qui pourraient être épargnées serait «modeste» (179 vies en 20 ans, ou environ 9 vies par année dans le monde). Il a également été conclu que le temps qu'il faudrait pour mettre cet appareil risquait de ralentir l'évacuation, et donc d'augmenter le nombre de pertes de vie. Le transport obligatoire de cagoules anti-fumée pour passagers n'a pas été recommandé. Par conséquent, ni Transports Canada, ni les autres pays qui ont participé à l'étude (le Royaume-Uni, les États-Unis et la France) n'ont proposé d'amender la réglementation pour fournir aux passagers des inhalateurs protecteurs10.

Or, la question du transport volontaire d'inhalateurs protecteurs pour passagers par les transporteurs aériens ou les individus se pose toujours. En vertu de la Loi sur le transport des marchandises dangereuses, il est interdit aux passagers voyageant à bord des avions commerciaux canadiens d'emporter des cagoules anti-fumée qui fournissent de l'oxygène à partir d'une bouteille d'oxygène comprimé. La présence d'oxygène dans la cabine, autre que celui qui se trouve dans le circuit d'oxygène de secours passagers supérieur et qui est utilisé par les passagers en cas de dépressurisation, est considérée dangereuse, dans le cas d'un incendie en vol. Toutefois, les petites bouteilles d'oxygène gazeux ou d'air que les passagers doivent garder avec eux pour des raisons médicales sont acceptées comme bagages à main ou, avec l'autorisation du transporteur, comme bagages enregistrés. Récemment, le Canada a demandé à l'Organisation de l'Aviation civile internationale (OACI) d'examiner la question des cagoules anti-fumée dotées d'une bouteille de gaz comprimé, dans le contexte des marchandises dangereuses.

Les passagers sont autorisés à emporter des cagoules anti-fumée à filtre à bord des avions canadiens, mais ces cagoules ne sont pas aussi efficaces que celles qui ont une source autonome d'oxygène respirable.

Recommandations

Rien n'indique que l'absence d'inhalateurs protecteurs destinés au personnel de cabine ait entraîné des pertes de vie ou des blessures pendant l'évacuation proprement dite. Or, il est paradoxal que les agents de bord censés combattre les incendies de cabine ne disposent pas, dans bien des cas, d'inhalateurs protecteurs rangés dans la cabine. L'accès facile à des inhalateurs pourrait améliorer les chances des agents de bord de combattre les incendies. Les inhalateurs permettent de réduire les risques que courent les occupants pendant une évacuation. Par conséquent, le Bureau recommande que :

le ministère des Transports exige qu'un nombre suffisant d'inhalateurs protecteurs portatifs avec masque intégral destinés au personnel de cabine soient installés dans les cabines de passagers des avions de transport.

A95-01

Compte tenu du nombre de pertes de vie attribuables aux incendies, à la fumée et aux gaz toxiques, le Bureau estime qu'il faut poursuivre les recherches relatives aux inhalateurs protecteurs afin de déterminer si les passagers devraient avoir le droit d'emporter des inhalateurs protecteurs s'ils le désirent. Par conséquent, le Bureau recommande que :

le ministère des Transports se penche à nouveau sur la question des inhalateurs protecteurs pour passagers dans le but d'autoriser leur emport à bord des aéronefs.

A95-02

3.2 Exigences en matière d'ininflammabilité de l'intérieur des cabines d'avion

L'inhalation de fumée ou les brûlures ont été la cause principale du décès de 36 des 49 victimes pour lesquelles la cause du décès était consignée. (La cause du décès n'était pas consignée dans le cas de 42 passagers, mais on soupçonne qu'un grand nombre de ces passagers ont péri à cause d'un incendie, car il y a eu un incendie dans la cabine lors de ces accidents.)

La FAA et le Civil Aeromedical Institute (CAMI) des États-Unis ont analysé les rapports d'enquête de 58 accidents qui présentaient des chances de survie et qui sont survenus entre 1970 et 1993. D'après les constatations préliminaires, l'inhalation de fumée, les brûlures, ou les deux, ont été la cause principale de 95 % des pertes de vie survenues durant l'évacuation11 proprement dite.

Réglementation aux États-Unis

En 1986 et à nouveau en 1988, la FAA a publié des normes et des exigences d'ininflammabilité plus strictes relatives aux matériaux utilisés à l'intérieur des avions de passagers12. Les normes déjà en vigueur limitent en outre la quantité de chaleur et de fumée qui peut être dégagée par les matériaux de grande surface installés au-dessus du plancher dans les compartiments occupés par l'équipage ou les passagers, lorsque ces matériaux sont exposés au feu.

Les nouvelles normes sont fondées sur les résultats des essais grandeur nature effectués par la FAA. Elles s'appliquent à tous les avions construits après le 19 août 1990 et qui sont exploités en vertu de la Partie 121 (Certification and Operations: Domestic, Flag, and Supplemental Air Carriers and commercial Operators of Large Aircraft) (Homologation et exploitation : transporteurs aériens intérieurs, nationaux et complémentaires, et exploitants de gros avions commerciaux) et de la Partie 135 (Air Taxi Operators and Commercial Operators) (Exploitants de taxis aériens et exploitants commerciaux). Selon la FAA, de 9 à 16 vies par année pourraient être épargnées si tous les avions exploités par les transporteurs américains avaient des intérieurs conformes aux normes d'ininflammabilité plus strictes. Les avions déjà en service seront tenus de respecter ces normes lors du premier remplacement complet des composants intérieurs de leur cabine. Une mise à jour obligatoire à une date devant être déterminée n'est donc pas nécessaire.

Malgré l'intention de la réglementation, le General Accounting Office (GAO) des États-Unis, un organisme de surveillance gouvernemental indépendant, critique la FAA pour sa lenteur à ignifuger les cabines d'avion. Le GAO prétend que «les flottes d'avions ne seront pas conformes aux normes d'ininflammabilité plus strictes avant l'an 2018 dans le meilleur des cas, parce que les compagnies aériennes ont pour pratique de remplacer leurs avions plutôt que de les modifier13.» Par conséquent, le GAO recommande que la «FAA examine de nouveau la possibilité d'exiger une date précise à laquelle l'intérieur des cabines de tous les avions d'une flotte devront être conformes aux plus récentes normes d'ininflammabilité14

Réglementation au Royaume-Uni

Les exigences de navigabilité du Royaume-Uni reflètent les normes d'ininflammabilité plus strictes des États-Unis. En 1987, la consigne de navigabilité 61 de la CAA a été révisée afin d'y inclure les nouvelles normes sur le dégagement de chaleur et de fumée15. Tout comme aux États-Unis, elle ne vise que les nouveaux avions et le remplacement complet de l'intérieur des appareils déjà en service. Dans un rapport publié en 199116, la CAA a déclaré que «cette nouvelle norme est considérée comme une contribution majeure à la sécurité incendie des cabines...».

Réglementation de Transports Canada

L'Ordonnance sur la navigation aérienne, série II, no 28, intitulée «Arrêté sur les exigences d'ininflammabilité des coussins de siège d'avion» précise les exigences d'ininflammabilité des coussins de siège et de l'intérieur des compartiments des gros avions exploités par des transporteurs canadiens. Cette ordonnance vise à empêcher qu'un incendie se déclare dans les cabines des avions, à minimiser la propagation des flammes le cas échéant, et à limiter la quantité de chaleur, de fumée et de gaz toxiques qui se dégage pendant la combustion. L'ordonnance s'applique aux avions à l'égard desquels une homologation de type initiale ou un certificat de type initial a été délivré après le 1er janvier 1958. Elle correspond aux normes de protection incendie initiales de la FAA et de la CAA17.

La Commission d'enquête sur l'écrasement d'un F-28 à Dryden (Ontario) en 1989 a conclu, entre autres, que «les aménagements intérieurs de l'avion ont brûlé en dégageant une fumée dense fuligineuse et des gaz toxiques; une substance semblable à du plastique fondu et brûlant est tombée sur les passagers18». De nombreux occupants ont été blessés grièvement ou mortellement à la suite de l'inhalation de fumée et de brûlures. Il est en outre précisé que, même si «...Transports Canada a tenté d'adopter les nouvelles normes de la FAA s'appliquant aux intérieurs des cabines dans le cadre des ordonnances sur les normes améliorées d'ignifugation des matériaux utilisés dans les avions (ONA, série II, numéro 32), ... le 1er octobre 1991, l'ONA, série II, numéro 32 n'avait pas été promulguée ...19». Le Commissaire a recommandé que «Transports Canada insiste pour qu'on adopte des normes quant à l'utilisation, à l'intérieur des avions, de matériaux qui empêchent une propagation rapide des flammes et qui ne dégagent pas de gaz toxiques20». Il semblerait que Transports Canada s'occupe actuellement de la question.

Conclusion

Étant donné que Transports Canada est en train d'élaborer des normes d'ininflammabilité plus strictes, le Bureau ne recommande pas que des mesures de sécurité supplémentaires soient prises pour l'instant. Le Bureau s'inquiète toutefois du temps qu'il faudra attendre avant l'entrée en vigueur de ces normes, et il surveillera les progrès réalisés dans l'industrie en cette matière.

4.0 FONCTIONNEMENT DES ISSUES ET DES GLISSIÈRES

Les difficultés à ouvrir les issues de secours et à déployer les glissières d'urgence ont ralenti de nombreuses évacuations et ont même pu les gêner considérablement.

4.1 Portes de secours, issues de secours d'aile et escaliers escamotables

Les agents de bord ont déclaré avoir eu du mal à ouvrir les portes de secours dans quatre évacuations.

Dans un cas, il a été extrêmement difficile d'ouvrir une porte sur un Boeing 737 à cause des vents violents. (A82H0001)

Dans un autre cas, le commissaire de bord a pu «débloquer» la porte, ou la déverrouiller, mais a eu du mal à l'ouvrir complètement à cause de la «traînée» produite par la glissière. (A84H0003)

En décembre 1986 à Goose Bay (Labrador), une agente de bord a été incapable d'ouvrir la porte de secours. Un passager en possession de tous ses moyens lui a finalement prêté main-forte, mais en vain. La porte a fini par s'ouvrir avec l'aide d'un second passager. Pendant l'enquête, l'agente de bord a déclaré que le «système d'asservissement» de l'avion ne semblait pas fonctionner. Pendant ce même accident, l'agente de bord assignée à une autre issue s'apprêtait à ouvrir la porte quand un agent de bord est arrivé et l'a ouverte à sa place. D'après leurs déclarations, il semble que les deux agentes de bord avaient l'impression que les hommes pouvaient ouvrir les portes plus rapidement grâce à leur force physique. (A86H4902)

à Toronto en 1978, une agente de bord a réussi à entrouvrir une porte de secours, mais elle a été incapable de l'ouvrir complètement à cause de la glissière fixée à la porte. Les agents de bord sont tenus de recevoir une formation sur la manière d'ouvrir les portes dans des conditions difficiles, et sur la résistance à laquelle s'attendre21. Au cours de l'accident susmentionné, l'agente de bord a été blessée au dos. Il a été impossible de déterminer dans quelle mesure ses blessures ont pu l'empêcher d'ouvrir la porte ou si ses difficultés étaient attribuables à une formation inadéquate. La porte en question a été fermée puis ouverte après l'accident. Rien n'indique que sa structure était endommagée. (A78H0002)

L'ouverture des issues de secours d'aile a été difficile dans deux accidents à cause du comportement inacceptable de certains passagers. Ce sont surtout les passagers qui ouvrent ce type d'issues, puisque les agents de bord ne sont habituellement pas à côté de ces issues. La question du comportement des passagers dans la rangée de sièges adjacente à ces issues est abordée en 4.3.)

Dans trois accidents de B-737, le commandant a décidé de faire sortir les passagers par les escaliers escamotables avant, car il ne semblait pas y avoir de danger immédiat pour leur vie. Dans chaque cas, l'équipage a été incapable de déployer les escaliers et, après une longue attente, il a dû utiliser les glissières d'évacuation. Les escaliers n'ont sans doute pas pu être déployés parce qu'il n'y avait pas de source d'alimentation disponible. (A86A0024, A89C0115, A89P0018)

Au cours d'un quatrième accident dans lequel il ne semblait plus y avoir de danger, le commandant a ordonné l'évacuation par les escaliers. Or, le personnel de cabine n'a pas pu déployer les escaliers du DC-9. Ces derniers avaient été difficiles à déployer lors des deux escales précédentes. Huit minutes plus tard, les passagers ont été évacués par les glissières. On a déterminé par la suite que les difficultés étaient attribuables au fait que l'actionneur de la rampe des escaliers collait. (A86Q4036)

Conclusion

Le Bureau estime qu'aucune mesure de sécurité particulière n'est justifiée à propos de l'ouverture des portes de secours et des issues de secours d'aile. Il s'inquiète toutefois du fait que quatre évacuations ont été considérablement ralenties parce que l'équipage a été incapable de déployer les escaliers, sans doute parce que le personnel s'attendait à ce que les escaliers puissent se déployer sans alimentation.

4.2 Défaillances des glissières

Les glissières ont été déployées dans 15 des 21 cas d'évacuation étudiés. Dans sept évacuations avec glissière, les difficultés étaient attribuables au déploiement des glissières ou à leur angle d'inclinaison. Ces difficultés se sont présentées cinq fois chacune.

Dans un cas, l'assiette de l'avion était telle que les glissières ne touchaient pas le sol. Dans un autre cas, elles étaient si inclinées que l'on a eu peur que quelqu'un se blesse grièvement en les empruntant. Dans un troisième cas, même si la glissière arrière accusait une forte pente, elle a tout de même été utilisée. Le poids des passagers a accentué la pente davantage, et certains d'entre eux ont été blessés légèrement.

Les glissières ne se sont pas déployées automatiquement dans deux cas (A82H0001, A89C0115), et il a fallu les déployer manuellement. Pendant le déploiement toutefois, l'une des glissières s'est déployée à la verticale jusqu'au sol et il a fallu la replacer de l'extérieur avant de l'emprunter.

À Wabush, aucune des glissières arrière ne s'est déployée convenablement. Elles étaient tordues, entremêlées et repliées vers l'arrière, pratiquement jusque sous l'avion, et elles ne se sont gonflées que partiellement. Les deux issues ont été temporairement bloquées pendant que les pompiers replaçaient les glissières (A86A0024). À Gatwick, une glissière s'est déployée de façon telle que sa partie supérieure dépassait le seuil de la porte. L'extrémité arrière de la glissière se trouvait au-dessus du seuil par rapport à l'ouverture de la porte, mais la glissière pouvait tout de même être utilisée (AAIB EW/C1174). Il y a eu également un accident au cours duquel la glissière R4 a refusé de se déployer automatiquement et manuellement (A86A4936).

Le vent a gêné l'utilisation des glissières d'évacuation. Pendant deux évacuations, le vent a poussé les glissières contre les côtés de l'avion. Pour que les glissières puissent être utilisables, il a fallu qu'une personne emprunte une autre sortie et les retienne en place. Les autres issues n'ont pas pu servir pendant l'évacuation. Le vent soufflait du sud-est à une vitesse variant entre 17 et 22 noeuds dans l'un des cas, et à une vitesse de 18 noeuds environ avec des rafales de 28 noeuds dans le deuxième cas. (A82H0001, A83H0005)

Rien ne semble pouvoir expliquer simplement pourquoi certaines glissières ne se sont pas déployées automatiquement ou convenablement. Dans un cas, le problème était attribuable à l'écart excessif entre la barre sur la porte et le verrou arrière sur le plancher, ce qui permettait à la barre de se dégager. Dans d'autres cas, l'avion immobilisé était trop cabré ou trop en piqué. Les glissières étaient donc trop inclinées (sans atteindre le sol, ou si inclinées que les passagers risquaient de se blesser en les empruntant) ou repliées sur elles-mêmes sous l'avion puisqu'elles n'avaient pas suffisamment de place pour se déployer complètement.

Dans les cas où l'angle de la glissière était trop accentué pour ne présenter aucun danger et où la glissière n'atteignait pas le sol, le train principal ou le train avant s'était affaissé, ce qui modifiait l'assiette normale de l'avion au repos. L'inclinaison optimale à la hauteur d'un seuil de porte est d'environ 36 degrés. Lorsque cet angle dépasse 45 degrés, la vitesse de descente augmente rapidement. Vers 48 degrés, les gens ont tendance à hésiter avant d'emprunter la glissière qui leur semble trop inclinée22. Même si une issue est utilisable, si l'angle de la glissière est trop prononcé, l'évacuation risque d'être ralentie à cause du comportement des passagers.

Réduction des risques

Pratique dans l'industrie canadienne

Les transporteurs aériens canadiens forment leurs agents de bord à tirer par précaution sur la poignée de déploiement manuel des glissières chaque fois qu'elles doivent être gonflées. Si jamais le déploiement automatique ne fonctionnait pas comme prévu, le déploiement manuel étant déjà commandé, il n'y aurait donc pas de perte de temps. En outre, les agents de bord apprennent à évaluer l'état des glissières (angle, gonflement, etc.) pour déterminer si la glissière peut être empruntée en toute sécurité par les passagers. Certains transporteurs aériens apprennent à leurs agents de bord à demander aux deux premiers passagers qui empruntent la glissière de bien vouloir rester en bas pour aider les autres passagers, et à demander à ces deux premiers passagers de retenir la glissière si elle est secouée par le vent.

Réglementation de Transports Canada

Une norme de navigabilité canadienne porte sur les glissières d'évacuation23. Chaque issue de secours d'un avion qui se trouve à plus de six pieds du sol doit être pourvue d'une glissière autoporteuse qui se déploie automatiquement lorsque le mécanisme d'ouverture est actionné, et qui se gonfle complètement en moins de 10 secondes. Après l'affaissement d'une jambe du train d'atterrissage, la glissière doit être suffisamment longue pour atteindre le sol sous un angle qui permette aux occupants d'évacuer l'avion. En outre, elle doit pouvoir résister à des vents de 25 noeuds venant sous l'angle le plus critique, et demeurer utilisable avec l'aide d'une seule personne pendant la durée de l'évacuation.

Recommandation

Puisque 7 évacuations sur 15 ont été difficiles à cause de problèmes de déploiement, d'angle d'inclinaison, ou des deux, il semble que l'objectif de la présente norme de navigabilité n'est pas atteint. Puisque l'utilisation de glissières déployées convenablement peut jouer un rôle important lors d'une évacuation, le Bureau recommande que :

le ministère des Transports, de concert avec l'industrie aéronautique, évalue de nouveau l'efficacité des glissières d'évacuation de tous les gros avions de passagers immatriculés au Canada, afin de confirmer que celles-ci peuvent effectivement être déployées conformément aux critères de la norme de navigabilité.

A95-03

4.3 Comportement des passagers dans la rangée de sièges adjacente aux issues de secours

J'ai demandé à un homme d'ouvrir la porte, mais il n'a pas bougé car il était figé sur place ... D'un air sévère, j'ai ordonné à un autre homme de l'ouvrir ... mais avant de l'ouvrir, il m'a demandé comment elle s'ouvrait ... Une fois ouverte, il l'a tout simplement déposée sur le plancher, en plein devant l'ouverture, et il ne s'est même pas enlevé du chemin, ... il se tenait debout, immobile, devant l'ouverture, dans les rafales de vent et de neige. En voilà assez, me suis-je dit, si personne ne bouge, moi je vais bouger. (A83H0005)

Rien n'indique que les personnes qui ont été incapables d'accomplir les tâches fondamentales en vue d'une évacuation étaient assises dans la rangée adjacente aux issues. Toutefois, certains passagers, qui étaient assis dans la rangée adjacente aux issues, ont tardé à ouvrir les issues de secours, ou les ont mal ouvertes, ce qui a ralenti l'évacuation. En plus du cas précédent survenu à Regina, les exemples suivants montrent également des cas de passagers qui ont mal réagi :

À la suite d'une panne moteur non confinée pendant le décollage à Calgary, l'issue de secours d'aile droite a finalement été ouverte par un passager assis à côté, mais seulement après que de nombreux passagers aient insisté. Après l'avoir ouverte, il a mis le hublot dans l'avion, dans le chemin des passagers. Un peu plus tard, quelqu'un d'autre a jeté le hublot à l'extérieur. (A84H0003)

À Kelowna, la passagère assise sur le siège adjacent à l'issue de secours d'aile gauche n'a pas essayé d'ouvrir l'issue, et elle n'a pas réagi lorsqu'un agent de bord lui a demandé de l'ouvrir. Un autre passager assis dans la rangée adjacente à l'issue a étendu les bras par-dessus elle pour ouvrir l'issue, mais il a été incapable de jeter le hublot à l'extérieur puisque la passagère était dans son chemin. Il a placé le hublot sur le siège, mais le hublot est tombé par terre, créant ainsi un obstacle pour l'évacuation. Plus tard, un agent de bord a pris le hublot sur le plancher et s'est aussitôt occupé de l'évacuation qui s'est déroulée par l'issue de secours d'aile gauche. (A86P4053)

L'habileté d'une personne à exécuter une tâche dépend, dans une grande mesure, de la connaissance qu'elle a de cette tâche. La plupart des passagers sur un avion de transport n'ont jamais ouvert d'issues de secours auparavant. Les passagers peuvent acquérir des connaissances en lisant la carte des consignes de sécurité. Or, un sondage fait en 1989 auprès des voyageurs canadiens a révélé que seulement 29 % d'entre eux avaient déjà lu ou jeté un coup d'oeil à ces cartes.24,25

Réduction des risques

Pratique dans l'industrie canadienne

Les transporteurs aériens canadiens interdisent généralement à certains passagers de s'asseoir dans les rangées de sièges adjacents aux issues de secours. Il s'agit habituellement de familles avec des bébés ou de jeunes enfants, de femmes enceintes, d'enfants non accompagnés, de passagers souffrant d'un handicap temporaire ou permanent. Ces passagers sont repérés visuellement par le personnel du service à la clientèle et par le personnel de cabine lors de l'embarquement.

Réglementation aux États-Unis et au Royaume-Uni

En mars 1990, la FAA a modifié les FAR de sorte que les transporteurs aériens visés par les Parties 121 et 135 du Code of Federal Regulations (CAR) (sauf dans le cas des taxis aériens sur demande ayant neuf sièges de passagers ou moins) doivent choisir et informer les passagers qui s'assoient dans les rangées de sièges adjacents aux issues de secours. En outre, les membres d'équipage sont tenus de s'assurer qu'aucune personne non qualifiée occupe un siège à côté d'une sortie. «Il est interdit aux transporteurs aériens de faire asseoir quelqu'un dans les rangées de sièges adjacents aux issues de secours si cette personne n'a pas le pouvoir (défini dans l'amendement) ni la volonté d'ouvrir une issue sans aide et de prendre certaines mesures supplémentaires essentielles pour que les occupants puissent emprunter l'issue sans danger, là où il n'y a pas de membres d'équipage...26».

La CAA a pris des mesures similaires à propos des places assises dans les rangées adjacentes aux issues. En mai et de nouveau en juillet 1986, la CAA a envoyé un avis aux transporteurs aériens publics concernant l'attribution des sièges et les consignes aux passagers assis à côté des issues de type III et IV. «De nombreuses issues sans agent de bord sont lourdes, certaines pèsent plus de 60 livres. Nous (la CAA) considérons donc prudent d'assigner les sièges, le long de la voie d'accès entre l'allée de la cabine et les issues, uniquement aux passagers qui semblent physiquement capables d'ouvrir ou d'aider à ouvrir les issues27». Les exploitants sont encouragés à donner discrètement des consignes aux passagers assis dans les rangées adjacentes aux issues de types III et IV, les invitant à lire le mode d'ouverture des issues sur les cartes de consignes de sécurité.

Réglementation de Transports Canada

Voici le projet d'amendement à l'Ordonnance sur la navigation aérienne, série VII, qui a été publié dans la Gazette du Canada le 23 avril 1994 : «Le transporteur aérien doit s'assurer avant le décollage que les passagers assis près d'une fenêtre servant d'issue de secours sont renseignés par un membre d'équipage sur le mode d'utilisation de celle-ci».

L'amendement proposé ne précise pas qui n'a pas le droit de s'asseoir près d'une fenêtre servant d'issue de secours. Toutefois, les procédures d'exploitation qui énoncent les restrictions à l'égard des rangées de sièges près des issues de secours se trouvent normalement dans les manuels des agents de bord du transporteur aérien. Ces manuels doivent être approuvés par les inspecteurs de la sécurité des cabines de Transports Canada avant que les transporteurs puissent obtenir leur certificat d'exploitation.

Conclusion

Tout indique que les passagers assis dans la rangée de sièges près des issues de secours ont rarement les connaissances et la détermination nécessaires pour ouvrir les issues dans les situations d'urgence. Cependant, compte tenu de l'amendement proposé et des restrictions à l'égard des rangées de sièges près des issues de secours qui figurent dans les manuels des agents de bord, le Bureau estime qu'aucune mesure de sécurité supplémentaire n'est nécessaire pour l'instant.

5.0 COMMUNICATIONS

Pour qu'une évacuation d'urgence soit entreprise au moment opportun et qu'elle se déroule dans l'ordre et d'une manière efficace, il faut qu'il y ait une bonne communication entre les membres d'équipage et les passagers.

5.1 Systèmes de sonorisation

Dans huit évacuations, le personnel de cabine, les passagers, ou les deux, n'ont pas entendu l'ordre d'évacuation initial, les consignes subséquentes, ou les deux. Le système de sonorisation ne fonctionnait pas pendant quatre évacuations.

Dans l'accident du DC-9 à Toronto, le chef de cabine s'est servi du système de sonorisation pour demander aux passagers de rester calme et de demeurer assis jusqu'à ce que les issues soient ouvertes. Les passagers assis près des issues de secours d'aile ont reçu l'instruction de les ouvrir. Or, le système de sonorisation ne fonctionnait pas, et personne n'a entendu ces instructions. (A78H0002)

Au cours d'un autre accident de DC-9, la chef de cabine s'est aperçue que le système de sonorisation ne fonctionnait pas lorsqu'elle a tenté de donner des consignes d'urgence avant l'évacuation. Finalement, les consignes et l'ordre d'évacuation ont été donnés sans l'aide du système de sonorisation. Les agents de bord ont eu beaucoup de difficulté à crier leurs instructions à cause de la fumée épaisse et noire et des gaz toxiques qui remplissaient la cabine. De nombreux passagers n'ont pas entendu les consignes d'urgence avant l'atterrissage, l'ordre d'évacuation, ou les ordres qu'on leur criait pour les guider vers les issues. (A83F0006)

À Saskatoon, immédiatement après la sortie de piste de l'appareil, le système de sonorisation fonctionnait et a servi à faire deux annonces. La première, effectuée par le chef de cabine, avisait les passagers de rester calme et de demeurer assis. La deuxième a été faite par le commandant du Boeing 737. Il a expliqué ce qui s'était passé, que selon lui il n'y avait pas de danger immédiat et qu'il donnerait plus tard aux passagers d'autres renseignements. Toutefois, l'agent de bord arrière n'entendait pas l'annonce, et il a dû se rendre jusqu'à la rangée 18 pour pouvoir l'entendre. (A89C0115)

Après avoir évalué la situation, le commandant a décidé de faire évacuer l'avion par les escaliers escamotables avant. Entre temps, les moteurs avaient été arrêtés, et le système de sonorisation n'était par le fait même plus alimenté. Comme ce système ne fonctionnait plus et que les ordres ne pouvaient pas être entendus clairement partout dans la cabine, les agents de bord ont dû se déplacer d'un bout à l'autre de la cabine pour transmettre l'information, ce qui a ralenti l'évacuation.

Dans une situation similaire à bord d'un B-737, la dernière communication au moyen du système de sonorisation a été l'ordre d'évacuation. Le système a cessé de fonctionner après l'ordre d'évacuation. Malheureusement, les passagers n'ont pas réagi au premier ordre d'évacuation. À l'aide du système de sonorisation, l'agente de bord à l'avant a donné un deuxième ordre. Ce n'est qu'après l'accident qu'un enquêteur lui a dit que le système ne fonctionnait plus. Finalement, une autre agente de bord s'est mise à crier des ordres lorsqu'elle s'est aperçue que les passagers ne semblaient pas se rendre compte du danger qui les guettait et du fait qu'ils devaient évacuer l'appareil. Ce n'est qu'au troisième ordre d'évacuation que les passagers ont commencé à réagir. (A89P0018)

Les systèmes de sonorisation étaient inaudibles pendant quatre évacuations.

Dans un cas, le commandant a donné sur le système de sonorisation l'ordre d'évacuer l'avion par les glissières. La chef de cabine, assise à l'arrière de l'avion, n'a pas entendu l'ordre d'évacuation. Un agent de bord à l'avant de la cabine a entendu la voix d'un homme sur le système de sonorisation, mais n'a pas compris ce qui était dit. La chef de cabine s'est rendue au poste de pilotage où le commandant lui a donné l'ordre d'évacuation. On ne sait pas si les agents de bord ont été incapables d'entendre l'ordre d'évacuation à cause d'une anomalie du système de sonorisation ou à cause du bruit que faisaient les passagers. (A82H0001)

Un problème similaire est survenu à bord d'un L-1011. L'ordre d'évacuation a été donné sur le système de sonorisation, mais l'agente de bord qui se trouvait à l'arrière de la cabine ne l'a pas entendu. Ce n'est qu'après avoir vu les autres portes s'ouvrir qu'elle a commencé à faire évacuer les passagers qui se trouvaient à l'arrière de la cabine. (A86A4936)

Pendant l'évacuation à Regina en 1983, l'équipage de conduite a laissé les moteurs en marche, et l'ordre d'évacuation donné par le commandant sur le système de sonorisation n'a pas été entendu à cause du bruit des moteurs. (A83H0005)

S'étant rendu compte de l'urgence et de la nécessité d'une évacuation, la chef de cabine a crié l'ordre d'évacuer l'avion. Personne au-delà de la mi-cabine ne l'a entendue. Comme l'agente de bord à l'arrière n'avait pas entendu l'ordre d'évacuation, elle n'a commencé à faire évacuer les passagers qu'après avoir remarqué que la porte principale avant était ouverte. Pendant l'évacuation, les passagers qui se trouvaient au-delà de la mi-cabine n'ont pas pu entendre les instructions que donnaient les agents de bord. La chef de cabine a donc dû se déplacer d'un bout à l'autre de la cabine pour dire aux passagers qui faisaient la queue devant l'issue de secours d'aile que la porte avant était libre.

En 1983, à la suite de la panne de deux moteurs faute de carburant, le chef de cabine a utilisé le système de sonorisation pour donner les consignes d'urgence. Vu la nature de l'urgence, le système était alimenté par les batteries de bord. Le volume du système est conçu pour diminuer de 6 décibels dès l'arrêt des moteurs. À cause de cette diminution et de la batterie qui se déchargeait, le volume est devenu très bas, et les passagers ont eu du mal à entendre ce qui était dit. (A83H0006)

Au moins un mégaphone portatif fonctionnant au moyen d'une pile est disponible sur la plupart des avions de passagers. Ces mégaphones sont utilisés à bord des avions lorsque le système de sonorisation est défectueux (par ex. pour donner un exposé d'urgence aux passagers dans le cas d'une évacuation planifiée); après l'évacuation, les mégaphones peuvent être utilisés à l'extérieur de l'avion pour faciliter les communications. Toutefois, le Bureau croit savoir que la majorité des transporteurs aériens demandent à leur personnel de cabine de ne pas utiliser les mégaphones lors d'une évacuation. On croit que les membres du personnel de cabine risquent d'être blessés s'ils se servent de mégaphones pour donner des ordres lors d'une évacuation.

Recommandation

Le Bureau s'inquiète du fait que, dans huit accidents, des membres du personnel de cabine, des passagers, ou les deux, n'ont pas pu entendre l'ordre d'évacuation initial, les directives subséquentes, ou les deux, parce que le système de sonorisation était inutilisable ou inaudible. Le Bureau effectue une enquête sur l'évacuation d'un DHC-8 au cours de laquelle les annonces faites par le commandant sur le système de sonorisation n'ont pas été entendues par l'agent de bord et les passagers. Comme le personnel de cabine et les passagers continuent de courir de grands risques lorsque l'évacuation est retardée parce que des ordres ou des instructions n'ont pas été entendus, le Bureau recommande que :

le ministère des Transports vérifie auprès des exploitants canadiens de gros avions de passagers si l'alimentation et les procédures d'utilisation normalisées des systèmes de sonorisation sont adaptées aux situations d'urgence.

A95-04

5.2 Communication entre membres d'équipage

Des communications inefficaces entre membres d'équipage ont gêné ou failli gêner trois évacuations. Une brève description des problèmes de communication identifiés dans chacun de ces trois cas est donnée ci-après.

À la suite de l'arrêt des deux réacteurs d'un B-767 faute de carburant, au moins deux agents de bord avaient l'impression que l'avion allait s'écraser, en partie à cause de la mauvaise terminologie utilisée par le chef de cabine. Ce dernier avait déclaré We are going in (L'avion n'est plus gouvernable). La terminologie acceptée était forced landing (atterrissage forcé), ce qui implique un certain contrôle de la part de l'équipage de conduite. Dans cet accident, l'utilisation d'une terminologie inexacte a pu contribuer à générer du stress et de l'inquiétude chez le personnel de cabine et a pu nuire à son jugement et à son habileté à prendre des décisions. (A83H0006)

À Calgary à la suite d'une panne moteur non confinée, quelque 45 secondes se sont écoulées avant que le chef de cabine puisse entrer dans le poste de pilotage pour avertir l'équipage de conduite qu'il y avait un incendie. La porte du poste de pilotage avait été verrouillée conformément aux procédures normales de la compagnie. (A84H0003)

Entre temps, l'agent de bord arrière avait utilisé l'interphone pour essayer d'aviser le poste de pilotage qu'il y avait un incendie. Les pilotes ont entendu la tonalité, mais le premier officier n'y a pas répondu car il a cru qu'il s'agissait de la tonalité du bouton d'appel des passagers à l'intention des agents de bord. L'agent de bord arrière a contacté le chef de cabine à l'avant au moyen de l'interphone pour lui dire qu'il y avait un incendie et qu'il fallait faire arrêter l'avion. Comme le chef de cabine n'a pas accusé réception du message, l'agent de bord arrière n'a pas su si son message avait été reçu.

À cause des mauvaises communications entre la cabine et le poste de pilotage, il a fallu beaucoup de temps pour mettre l'équipage de conduite au courant de l'existence et de la gravité de l'incendie, ce qui a contribué au fait que l'évacuation n'a commencé qu'une minute et 55 secondes après l'interruption de décollage.

Aucun ordre précis d'évacuation n'a été donné aux passagers. En outre, il ne semble pas que d'autres instructions ou ordres normalement donnés pendant une évacuation (par exemple, n'apportez rien, venez par ici, etc.) aient été donnés. Lorsque la cabine est remplie de fumée et que la visibilité est nulle, une voix forte peut guider les passagers vers l'issue la plus proche.

L'évacuation s'est bien déroulée notamment parce que la plupart des passagers voyageaient fréquemment et connaissaient bien le Boeing 737 et qu'il n'y avait ni enfants, ni vieillards, ni passagers handicapés à bord.

L'évacuation planifiée du B-737 a été ralentie parce que la chef de cabine a essayé de déployer les escaliers avant, alors que l'alimentation était coupée. Le commandant a affirmé avoir dit d'évacuer l'avion par les «issues avant», mais la chef de cabine a cru entendre «escaliers avant». Les passagers, quant à eux, ont cru entendre «portes avant». Chacun semblait avoir entendu quelque chose de différent. En outre, la chef de cabine n'a pas été avisée du motif de l'évacuation, et comme elle ne s'en est pas informée, elle ne savait pas que l'alimentation des escaliers escamotables avait été coupée à l'arrêt des moteurs à cause d'un incendie du groupe auxiliaire de bord (APU). (A89P0018)

Des communications inefficaces entre les membres d'équipage entraînent une coordination inefficace, la coordination étant essentielle au bon déroulement d'une évacuation. Comme le montrent les données sur les accidents, de mauvaises communications entre membres d'équipage entraînent des blessures ou des pertes de vie, et elle fait courir inutilement des risques aux passagers et aux équipages.

En 1987, le Bureau canadien de la sécurité aérienne (BCSA), le prédécesseur du BST, a fait des recommandations pour améliorer la communication entre les membres d'équipage28. Le BST poursuit son enquête sur au moins quatre accidents au cours desquels l'absence de communication efficace entre membres d'équipage a pu faire courir inutilement des risques aux passagers et à l'équipage.

Les résultats des recherches publiés par la FAA et le NTSB reflètent les préoccupations en matière de communication mises en lumière par les données sur les accidents survenus au Canada. En 1988, la FAA a publié une étude dans laquelle on affirmait que, pour améliorer la coordination entre la cabine et le poste de pilotage, il était essentiel d'améliorer les communications entre le personnel de cabine et l'équipage de conduite et de les sensibiliser à leurs tâches et préoccupations respectives29. En 1992, le NTSB a déterminé que la coordination entre membres d'équipage demeurait un problème grave dans les situations d'urgence30.

Réduction des risques

Pratique dans l'industrie canadienne

Deux moyens courants qui visent à améliorer les communications entre les membres d'équipage sont la formation simultanée des membres d'équipage et l'utilisation de systèmes de communication de bord perfectionnés.

Le Bureau est conscient que certains gros transporteurs aériens dispensent de la formation simultanée aux membres d'équipage et que d'autres prévoient en donner. La portée et la fréquence de ce type de formation ne sont pas connues (explications au lieu de simulations réalistes par exemple). On ne sait pas non plus combien de petits transporteurs aériens offrent une formation simultanée à leurs équipages.

Les membres d'équipage communiquent normalement entre eux par l'interphone ou grâce au système de sonorisation. Dans une situation d'urgence par exemple, le personnel de cabine contacte le poste de pilotage à l'aide de l'interphone. Le carillon de ce dernier sonne dans le poste de pilotage, et l'un des membres d'équipage de conduite doit répondre. À bord des avions où l'interphone n'est pas disponible ou facilement accessible, le personnel de cabine doit se rendre au poste de pilotage pour communiquer directement avec l'équipage de conduite.

Le Bureau a été avisé qu'un gros transporteur aérien avait installé des lignes directes à bord de bon nombre de ses avions entre certains postes d'agent de bord et le poste de pilotage. De plus, sur les B-747, les B-767, les B-757 et les A-320, des communications directes entre les postes d'agent de bord et le poste de pilotage sont assurées grâce à un système permettant à plusieurs personnes de converser simultanément.

Dans le poste de pilotage, les procédures d'utilisation normalisées exigent un accusé de réception des communications entre les membres de l'équipage de conduite («Vous avez les commandes»; «J'ai les commandes», par exemple). Des procédures similaires existent pour certaines communications entre le contrôle de la circulation aérienne (ATC) ou le personnel au sol et l'équipage de conduite. Il n'existe pas de procédures d'utilisation normalisées visant à faciliter l'échange de communication ou les accusés de réception de messages entre le personnel de cabine et l'équipage de conduite, ou entre membres du personnel de cabine.

Réglementation de Transports Canada

En 1987 (à la suite de recommandations du BCSA en matière de sécurité), et de nouveau en 1989 (Lettre d'orientation AARBC 1989, no 19), Transports Canada a fait part de ses inquiétudes à propos du manque de communication mis en évidence par des enquêtes sur des accidents récents, surtout dans les cas d'incendies au sol et d'évacuations, ce qui renforce la nécessité d'une formation simultanée des membres d'équipage. En janvier 1993, Transports Canada a confirmé au BST qu'il avait l'habitude d'encourager les exploitants commerciaux à examiner leurs procédures de formation de façon à s'assurer que l'information importante permettant une exploitation en toute sécurité de leurs avions puisse être communiquée efficacement et au moment opportun à l'équipage de conduite31.

Transports Canada suggère aux transporteurs aériens de dispenser de la formation simultanée aux membres d'équipage, mais ce type de formation n'est pas obligatoire. Les transporteurs aériens sont tenus d'inclure dans leur manuel d'exploitation une section qui donne des conseils au personnel de bord intitulée «Procédures d'urgence et coordination à bord de l'avion au sol». Les programmes de formation et les manuels des agents de bord doivent fournir également cette information, et ils sont tous les deux approuvés par Transports Canada.

En ce qui concerne l'efficacité des systèmes de communication de bord, Transports Canada oblige tous les exploitants d'avions à bord desquels travaillent des agents de bord à prévoir un interphone ou d'autres moyens directs de communication avec le poste de pilotage. En 1988, à la suite d'entretiens avec des membres de l'industrie aéronautique, Transports Canada a déterminé qu'il était impossible d'exiger la modification des systèmes de bord des avions de transport de manière à fournir un autre moyen de donner l'alerte en cas d'urgence.

Recommandation

Dans au moins 3 accidents sur les 21 cas analysés, l'inefficacité du personnel de bord à communiquer a créé une situation qui a fait courir inutilement des risques aux passagers et à l'équipage pendant l'évacuation.

Malgré les efforts déployés par Transports Canada pour favoriser de meilleures communications entre les membres d'équipage en encourageant les transporteurs aériens à dispenser de la formation simultanée aux membres d'équipage, le Bureau estime que l'absence ou l'inefficacité des communications entre les membres d'équipage continue de mettre en danger la vie des occupants des gros avions de passagers pendant les évacuations. Étant donné le nombre d'accidents survenus au Canada et les problèmes évidents de coordination qui existent entre les membres d'équipage à l'échelle internationale, le Bureau recommande que :

le ministère des Transports oblige les transporteurs aériens à mettre sur pied un programme de formation simultanée des membres d'équipage relatif aux situations d'urgence, programme au cours duquel tous les membres d'équipage des gros avions de passagers devront participer à des exercices d'évacuation d'urgence.

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6.0 PRÉPARATION DES PASSAGERS

Le manque de préparation des passagers en matière d'évacuation était évident dans plusieurs cas.

Dans deux cas, il est possible que les passagers n'aient pas perçu le danger qui les guettait et qu'ils aient mal réagi.

À la suite d'un incendie du groupe auxiliaire de bord (APU) pendant que le B-737 retournait à l'aérogare, le commandant a immobilisé l'avion, a coupé les moteurs et a ordonné l'évacuation, mais par les issues avant. Cette annonce ne semblait donc pas suggérer un état d'urgence. Le commandant n'a pas utilisé l'ordre réglementaire «Évacuez, évacuez». Initialement, les agents de bord n'avaient donné aucun ordre d'évacuation. (A89P0018)

Les passagers n'ont pas réagi à l'ordre d'évacuation du commandant. Compte tenu de la manière dont l'ordre d'évacuation a été donné, du manque initial de communication de la part des agents de bord et de l'emplacement de l'avion qui se trouvait alors entre 6 et 10 pieds des portes de débarquement, il est possible que les passagers ne se soient pas rendu compte que quelque chose d'inhabituel s'était passé. Ils s'attendaient à entendre l'annonce habituelle leur demandant de débarquer de l'avion.

Sans se presser, les passagers ont continué à prendre leurs effets personnels et à se préparer au débarquement. L'agente de bord arrière s'est finalement aperçue que les passagers ne savaient pas qu'il leur fallait évacuer l'avion, et elle s'est mise à leur crier l'ordre d'évacuation réglementaire. Les passagers ont immédiatement réagi.

À Gatwick, lorsque le Boeing 747 est sorti de la piste, des témoins ont vu des flammes sortir de l'échappement de trois réacteurs. Peu après, l'avion s'est immobilisé et le commandant a ordonné l'évacuation. D'après les déclarations du personnel de cabine, les passagers n'ont pas réagi à l'ordre initial d'évacuation. Ils semblaient avoir l'impression que l'avion était stationné pour le débarquement. Dans l'ensemble, il y avait de la confusion et un malentendu à savoir s'il fallait évacuer l'avion rapidement. Les passagers ont été avisés de ne rien emporter, mais nombre d'entre eux ont insisté pour récupérer leurs bagages à main. Lorsqu'ils ont été arrêtés par les agents de bord aux issues, certains passagers ont essayé de retourner à leurs sièges pour ranger leurs bagages dans les compartiments supérieurs. Un agent de bord a déclaré «Personne ne paniquait. J'ai même entendu [des passagers] dire «Regarde ce qu'ils nous font faire; ce n'est même pas une urgence réelle»». (AAIB EW/C1174)

Au cours de plusieurs évacuations, des passagers ont semblé ne se concentrer que sur une seule issue, sans même essayer de regarder s'il y avait d'autres voies d'évacuation. Il arrive fréquemment que des passagers essaient de sortir par la même porte qu'ils ont empruntée pour monter à bord, même s'il y a de meilleures options.

Pendant l'évacuation à Calgary, les passagers assis dans les sept premières rangées ont décidé d'emprunter la porte avant gauche, celle par laquelle ils étaient entrés dans l'avion, et ce même si la porte avant droite était visible, ouverte et surveillée par un agent de bord. Un agent de bord a dû se tenir dans le milieu du passage entre les deux portes pour forcer les passagers à emprunter la porte avant droite. En outre, les passagers qui se trouvaient près de l'issue de secours de l'aile droite ont continué à faire la queue pour emprunter l'issue, même s'il n'y avait personne devant les deux portes avant. Ils n'ont pas regardé autour pour voir s'il y avait une autre voie d'évacuation possible. (A84H0003)

À Kelowna, lorsqu'il n'y avait plus de passagers qui sortaient par l'issue de secours d'aile, l'agente de bord a dirigé vers l'issue de secours d'aile et les issues arrière les passagers qui faisaient la queue devant la porte avant gauche. Elle a dû crier plusieurs fois pour attirer leur attention et pour les convaincre de faire demi-tour. (A86P4053)

Dans quatre cas, les passagers ne se sont pas éloignés de l'avion après l'évacuation; pourtant, dans certains cas, l'appareil était la proie des flammes. Certains fumaient, et d'autres prenaient des photos. Il est évident que certains passagers ne se rendaient pas compte du danger qui les guettait, même après avoir réussi à sortir de l'avion.

6.1 Consignes avant l'atterrissage

C'est au cours de l'étape d'atterrissage que se sont produites le plus grand nombre d'urgences nécessitant une évacuation (9 cas sur 21)32. Tout comme dans les accidents de Vancouver et de Gatwick, les passagers sont moins disposés à évacuer l'avion lorsqu'une urgence survient pendant l'atterrissage.

Pendant cette étape, les passagers peuvent se trouver dans un état léthargique à cause de la fatigue du voyage, à l'ennui, ou sans doute au fait qu'ils viennent de se réveiller après avoir dormi pendant le vol. En outre, les passagers qui ont peur de prendre l'avion se sentent peut-être détendus parce que le vol est presque terminé et qu'ils s'attendent à être au sol dans peu de temps et en toute sécurité. Ces passagers sont également quelque peu léthargiques. Leur habileté à prendre des mesures visant à assurer leur survie ou à exécuter des tâches pendant une évacuation risque d'être diminuée.

Une autre explication possible est que les passagers sont moins disposés à évacuer un avion pendant l'atterrissage parce qu'ils ont oublié les consignes de sécurité qu'ils ont reçues avant le décollage, et ce pour de nombreuses raisons. La première est «l'exposition limitée» ou «le manque de répétitions», puisque l'exposé sur les consignes de sécurité ou les démonstrations ne leur sont donnés qu'une seule fois. Dans la majorité des évacuations (non planifiées), le temps ne permet pas de redonner aux passagers les consignes de sécurité. Si un passager n'a pas entendu l'exposé sur les consignes de sécurité avant le décollage, il est peu probable qu'il aura une autre occasion de recevoir cet exposé.

Les passagers peuvent consulter les cartes de consignes de sécurité pour obtenir les renseignements dont ils ont besoin. Comme il a déjà été mentionné cependant, moins du tiers des passagers des compagnies aériennes canadiennes qui ont participé au sondage ont déclaré avoir lu ces cartes. Sans aide, très peu d'entre eux se souvenaient du contenu spécifique des cartes.

Pendant une évacuation, si les passagers sont incapables de bien exécuter certaines tâches à cause de leur léthargie ou s'ils ne se souviennent pas où se trouve l'issue de secours principale et l'issue de secours secondaire la plus près ni comment l'ouvrir, ils risquent de ne pas pouvoir sortir de l'avion. En outre, ils risquent de bloquer les autres passagers à l'intérieur ou de les empêcher de sortir.

Réduction des risques

Pratique dans l'industrie canadienne

De nos jours, les transporteurs aériens canadiens ont l'habitude de précéder leur arrivée d'annonces demandant aux passagers de retourner à leur place, de boucler leur ceinture, de redresser et de verrouiller le dossier et la tablette de leur siège et de ranger leurs bagages à main en vue de l'atterrissage.

Réglementation de Transports Canada

En avril 1994, un projet d'amendement de l'Ordonnance sur la navigation aérienne, série VII, numéros 2, 3 et 6, à propos des consignes de sécurité bilingues a été publié dans la Gazette du Canada. L'amendement proposé stipulait ce qui suit : «le transporteur aérien doit s'assurer qu'est donné à tous les passagers à bord d'un avion un exposé général sur les mesures de sécurité (...) avant l'atterrissage.» L'exposé général sur les mesures de sécurité devant être donné avant l'atterrissage aurait compris l'annonce avant l'atterrissage que les transporteurs aériens canadiens donnent actuellement, en plus de mentionner les emplacements des issues de secours et des consignes lumineuses correspondantes, dans le cas des vols de deux heures ou plus. On n'aurait toutefois pas demandé au passager de relire la carte de consignes de sécurité.

Le Bureau a appris que Transports Canada avait renoncé à ce projet d'amendement et exige maintenant que les exposés de sécurité avant l'atterrissage soient donnés uniquement dans le cas des vols de quatre heures ou plus.

Depuis bon nombre d'années, des organismes et des spécialistes en sécurité des cabines préconisent que les exposés de sécurité qui sont donnés aux passagers avant l'atterrissage constituent un moyen efficace pour aider les passagers à se préparer et à mieux réagir dans le cas d'une évacuation33. Ils sont d'avis qu'il faut rappeler aux passagers de repérer leur issue de secours principale et secondaire et de relire la carte de consignes de sécurité; de plus, lorsque l'approche doit se dérouler au-dessus de l'eau, il faut le mentionner aux passagers.

Recommandation

Le Bureau appuie l'initiative récente de Transports Canada voulant qu'un exposé de sécurité soit donné avant l'atterrissage pour certains vols. Le Bureau s'inquiète toutefois du fait que les renseignements de sécurité qui ne se trouvent que sur les cartes de consignes de sécurité ne seront pas répétés avant l'atterrissage, notamment les renseignements concernant le fonctionnement des issues de secours, les positions de protection recommandées, l'éclairage au niveau du plancher, l'utilisation des glissières d'évacuation, l'emplacement des gilets de sauvetage et les instructions pour enfiler ces gilets.

Puisque la plupart des évacuations d'urgence sont imprévues et surviennent pendant l'atterrissage, le Bureau recommande que :

le ministère des Transports encourage les transporteurs aériens à inclure suffisamment de détails dans leurs exposés généraux avant l'atterrissage de façon à préparer les passagers à une évacuation d'urgence.

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3 En vertu de la partie 25 des Federal Aviation Regulations (FAR), l'avionneur doit faire la démonstration d'une évacuation réelle pour démontrer les possibilités d'évacuation d'un avion. Les passagers et l'équipage doivent se trouver au sol en moins de 90 secondes. Cette limite constitue une norme d'homologation. À l'échelle internationale, l'industrie aéronautique accepte cette limite de 90 secondes comme une évaluation raisonnable du temps de survie en cas d'évacuation en présence d'un incendie.

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8 La cagoule anti-fumée est conçue de façon à couvrir la tête et à protéger la personne qui la porte des effets de la fumée et des gaz toxiques qui se dégagent lors d'un incendie. Il y a deux types de cagoules sur le marché : l'une fournit de l'oxygène à partir d'une bouteille d'oxygène comprimé, et l'autre filtre l'air ambiant pour permettre à la personne qui porte la cagoule de respirer cet air. Flight Safety Foundation, Getting Out Alive - Would Smoke Hoods Save Airline Passengers or Put Them At Risk dans Cabin Crew Safety, janvier/février 1994.

9 Civil Aviation Authority du Royaume-Uni, Smoke hoods; net safety benefit analysis (Analyse des avantages des cagoules anti-fumée). Document 87017 de la CAA, nov. 1987.

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FAA Regulatory Amendment No. 25-61

FAA Regulatory Amendment No. 121-189

FAA Regulatory Amendment No. 25-66

FAA Regulatory Amendment No. 121-198

13 General Accounting Office des États-Unis, Slow Progress in Making Aircraft Cabin Interiors Fireproof (Lenteur à ignifuger l'intérieur des cabines d'avion). Rapport soumis aux responsables de la sécurité aérienne au Congrès, janvier 1993.

14 Ibid.

15

16 Improving Passenger Survivability in Aircraft Fire: A Review (Augmenter les chances de survie des passagers en cas d'incendie). Rapport de la Civil Aviation Authority, 1991.

17 Flammability Requirements for Aircraft Seat Cushion (Exigences d'ininflammabilité des coussins de siège d'avion), DOT/FAA Final Rule, Federal Register, vol. 49, n
o 209, p. 43 et p. 188; 26 octobre 1984; et Aircraft Seats and Berths ­ Resistance to Fire (Sièges et couchettes d'avion - résistance au feu), CAA Airworthiness Notice No 59, version 3, décembre 1986.

18 Commissaire Virgil P. Moshansky, Commission d'enquête sur l'écrasement d'un avion d'Air Ontario à Dryden (Ontario), rapport final, volume I, Services et approvisionnements Canada, Ottawa, p. 329.

19 Ibid. p. 327.

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25 On a suggéré que les passagers qui volent régulièrement pourraient recevoir, s'ils le désirent, une formation spécialisée sur le fonctionnement des issues de secours. Ces passagers pourraient alors s'asseoir dans les sièges adjacents aux issues de secours. Les membres de l'industrie aéronautique, notamment les agents de bord, hésitent à accepter cette proposition. Ils craignent que les passagers ayant reçu cette formation entreprennent inutilement une évacuation; ils croient également que si ces passagers ne reçoivent pas de formation continue pour garder leurs compétences à jour, que ces passagers risquent de ne pas être à la hauteur de la situation, car l'emplacement et le fonctionnement des issues de secours varient énormément selon les aéronefs.

26 14 CFR 121 and 135 Exit Seating (Règlement final des parties 121 et 135 du CFR sur l'attribution des sièges adjacents aux issues), DOT/FAA Final Rule, Federal Registrar, vol. 57, no 208, octobre 1992.

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29 K.M. Cardosi et M.S. Huntly, Cockpit and Cabin Crew Coordination (Coordination entre l'équipage de conduite et le personnel de cabine), DOT/FAA/FS-88-/1, 1988.

30 NTSB, Flight Attendant Training and Performance During Emergency Situations (Formation et performances des agents de bord dans les situations d'urgence). Rapport d'enquête spécial, PB92-91-917006, juin 1992.

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7.0 ANNEXES

Liste des 21 cas d'évacuation examinés

Date Numéro Lieu Avion Tués Blessés graves Blessés légers / Indemnes Incendie ou Fumée Glissières utilisées Plan-ifiée Élément déclencheur / remarques
11 fév 1978 A78H0001 Cranbrook (C.-B.) B-737 42 5 2 OUI NON NON Remise des gaz; obstacle sur la piste
26 juin 1978 A78H0002 Toronto (Ont.) DC-9-32 2 47 58 NON OUI NON Crevaison au décollage; sortie de piste
29 déc 1981 A81A0039 Sydney (N.-É.) HS-748 0 1 18 NON NON NON Panne hydraulique, pas de freins;retour à l'aire de stationnement
2 jan 1982 A82H0001 Sault Ste. Marie (Ont.) B-737 0 0 122 NON OUI NON Atterrissage brutal
12 mai 1983 A83H0005 Regina (Sask.) DC-9-32 0 0 62 NON OUI NON Affaissement du train à l'atterrissage
2 juin 1983 A83F0006 Cincinnati (Kentucky) DC-9-32 23 3 20 OUI OUI OUI Incendie de cabine en vol
23 juil 1983 A83H0006 Gimli (Man.) B-767 0 0 69 OUI OUI OUI Panne sèche; atterrissage forcé
22 mars 1984 A84H0003 Calgary (Alb.) B-737-200 0 4 115 OUI OUI NON Panne moteur non confinée au décollage
20 avril 1986 A86Q4036 Montréal (Qué.) DC-9-32 0 0 89 NON OUI OUI Fumée dans le poste de pilotage (en route)
13 juil 1986 A86A4936 Gander (T.-N.) L1011-100 0 0 356 OUI OUI NON Incendie moteur
14 juil 1986 A86P4053 Kelowna (C.-B.) B737-275 0 0 81 NON OUI NON Sortie de piste; hydroplanage
20 juil 1986 A86A0024 Wabush (T.-N.) B737-200 0 1 63 NON OUI NON Panne moteur; décollage interrompu
12 déc 1986 A86H4902 Goose Bay (T.-N.) B747-131 0 0 328 OUI NON OUI Avertissement incendie dans la soute (en route)
17 jan 1988 A88H0001 Vancouver (C.-B.) B737-200 0 0 38 OUI OUI NON Panne moteur; décollage interrompu
18 jan 1989 A89P0018 Vancouver (C.-B.) B737-217 0 0 65 OUI OUI OUI Incendie du groupe auxiliaire de bord (après l'atterrissage)
10 mars 1989 A89C0048 Dryden (Ont.) F-28 24 17 28 OUI NON NON Givre sur les ailes au décollage
5 juin 1989 A89O0249 Toronto (Ont.) F-28 0 0 69 NON NON OUI Fumée dans la cabine (en montée)
22 juin 1989 A89C0115 Saskatoon (Sask.) B737-217 0 0 78 NON OUI OUI Sortie de piste à l'atterrissage (mauvaises procédures)
7 août 1990 AAIB EW/C1174 Gatwick (Angleterre) B747-200 0 0 456 OUI OUI NON Échappement en flammes (trois réacteurs)
18 mai 1991 A91W0088 Edmonton (Alb.) B767 0 0 122 NON OUI OUI Fumée dans le poste de pilotage (en route)
29 nov 1991 A91h0012 Rivière-aux-Saumons (Qué.) HS-748 0 0 36 OUI NON NON Panne moteur, décollage interrompu