Résumé : Rapport d'enquête aéronautique A13H0001

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Impact sans perte de contrôle
7506406 Canada Inc.
Sikorsky S-76A (hélicoptère), C-GIMY
Moosonee (Ontario)
31 mai 2013

Déroulement du vol

Peu avant 19 h, le 30 mai 2013, Ornge Rotor-Wing (RW) a reçu une demande urgente de transfert par hélicoptère-ambulance d’un patient à Attawapiskat (Ontario); toutefois, le mauvais temps a retardé le vol de plusieurs heures. À 0 h 11, l’hélicoptère a décollé de la piste 06 à Moosonee avec 2 pilotes et 2 ambulanciers paramédicaux à bord. Le vol devait se dérouler de nuit selon les règles de vol à vue, ou VFR — c’est-à-dire que les pilotes devaient en tout temps maintenir « des repères visuels à la surface » au sol ou sur l’eau.

Alors que l'hélicoptère montait à 300 pieds au-dessus du sol dans la noirceur, le premier officier a amorcé un virage à gauche, et l'équipage a commencé les vérifications après décollage. Durant le virage, l'angle d'inclinaison de l'aéronef a augmenté, et une descente inopinée s'est produite. Alors qu'il achevait les vérifications après décollage, le capitaine a constaté l'angle d'inclinaison excessif, et le premier officier a indiqué qu'il allait le corriger. Quelques secondes plus tard, juste avant l'impact, le capitaine s'est rendu compte que l'aéronef descendait et a dit au premier officier d'amorcer une montée. Toutefois, ils ont réagi trop tard : l'altitude ne permettait pas le rétablissement de l'hélicoptère avant qu'il percute le relief. En tout, 23 secondes se sont écoulées entre l'amorce du virage et l'impact. L'hélicoptère a heurté le sol à environ 1 mille de la piste. L'aéronef a été détruit par la force de l'impact et l'incendie qui a suivi. Il n'y a eu aucun survivant.

Pourquoi cet accident s'est-il produit?

Les causes de cet accident sont loin de se limiter aux gestes posés par l'équipage de conduite. Lorsque l'équipage a amorcé le virage vers Attawapiskat cette nuit-là, il s'est dirigé vers une zone de noirceur totale, sans éclairage artificiel ni lumière ambiante — pas de village, pas de lune, pas d'étoiles. Sans moyen de maintenir des repères visuels à la surface, l'équipage devait passer au vol aux instruments. Les deux pilotes étaient qualifiés selon la réglementation, mais en réalité, ils n'avaient pas les compétences de vol de nuit et aux instruments nécessaires pour effectuer ce vol en toute sécurité.

Il incombait à l'exploitant, Ornge RW, de s'assurer que l'équipage était prêt, sur le plan opérationnel, pour effectuer ce vol. Mais la formation donnée aux pilotes était inappropriée et lacunaire pour les aider à relever les difficultés qu'ils ont rencontrées cette nuit-là. De plus, les procédures d'utilisation normalisées (SOP) de la compagnie n'abordaient pas les dangers propres aux opérations de nuit. Pour empirer la situation, un manque d'effectif et du personnel inexpérimenté dans des postes clés ont contribué au contournement de certaines politiques de la compagnie pour finalement donner lieu à un appariement de l'équipage loin d'être optimal cette nuit-là.

Par ailleurs, Transports Canada (TC) savait qu'Ornge RW avait de la difficulté à se conformer à la réglementation et à ses propres exigences. Toutefois, la formation et les directives données aux inspecteurs de TC ont mené à une surveillance incohérente et inefficace. En particulier, même s'il était clair qu'Ornge RW n'avait pas l'expérience et les ressources nécessaires pour corriger des problèmes signalés plusieurs mois avant l'accident, l'approche de TC relativement à un exploitant prêt à collaborer a permis à des non-conformités et à des pratiques dangereuses de persister.

Éléments clés dans l'enquête

Formation à Ornge Rotor-Wing

La formation est essentielle pour s'assurer que les pilotes sont bien préparés pour les situations normales et d'urgence qu'ils pourraient rencontrer. Pour être efficace, la formation doit convenir aux besoins opérationnels de la compagnie, être donnée efficacement et être suivie de possibilités de maintien et de perfectionnement continu des compétences acquises.

L'enquête a permis de découvrir des lacunes dans la conception de la formation donnée à Ornge RW, notamment en ce qui concerne l'évitement des impacts sans perte de contrôle (CFIT), les vols de nuit effectués selon les règles de vol à vue (VFR) et la gestion des ressources de l'équipage (CRM). Une prestation inefficace et incohérente de cette formation n'a fait qu'empirer les lacunes. Par exemple, des pilotes (y compris le capitaine en cause dans l'événement) n'avaient que peu de temps et de documentation pour se préparer, la formation n'était pas toujours conforme aux procédures d'utilisation normalisées (SOP) de la compagnie et elle n'avait pas nécessairement lieu dans des conditions réalistes sur le plan opérationnel. Et par la suite, les pilotes n'ont reçu que peu de supervision et de formation de suivi. Par exemple, les pilotes du vol à l'étude n'avaient reçu aucune formation additionnelle au pilotage ni aucun contrôle après l'achèvement de leur entraînement sur simulateur.

Par conséquent, l'équipage n'était pas prêt, sur le plan opérationnel, à effectuer en toute sécurité un vol dans les conditions en vigueur la nuit de l'événement.

Procédures d'utilisation normalisées

Des SOP efficaces sont nécessaires pour mener des activités sécuritaires et cohérentes. Elles établissent des attentes et des normes par rapport à des activités précises, ainsi que des paramètres qui permettent de détecter tout écart aux profils de vol standards.

Au moment de l'événement, les SOP d'Ornge RW ne comprenaient aucune section sur les vols de nuit. Les SOP comprenaient une procédure particulière pour les départs dans un « trou noir », mais celle-ci ne s'appliquait pas à Moosonee. Par conséquent, l'équipage a décidé de suivre la procédure de jour, c'est-à-dire exécuter un virage à 300 pieds, plutôt que de monter à 500 pieds ou plus avant de virer, ce qui était la procédure non officielle que suivaient la plupart des pilotes d'expérience de la compagnie lors des décollages de nuit.

Dans les opérations multipilotes, les SOP facilitent également la communication, la coordination des tâches de l'équipage de conduite et la gestion des menaces et des erreurs. La contre-vérification des réglages des instruments et la relecture des éléments de listes de vérification, d'instructions et d'autorisations permettent de vérifier l'exactitude de l'information et de relever et corriger les erreurs. Cependant, les SOP d'Ornge RW contenaient très peu d'indications destinées aux pilotes sur les procédures de contre-vérification et les exigences de relecture.

Souvent, les SOP intègrent des stratégies pratiques de gestion des ressources de l'équipage, comme une définition claire des rôles, surtout durant les étapes critiques du vol. À cet égard, les SOP d'Ornge RW pour les hélicoptères S-76A étaient très limitées. C'est pourquoi le capitaine se concentrait sur les vérifications après décollage et la recherche de l'interrupteur des phares d'atterrissage pendant que le premier officier virait à gauche. En conséquence, ni l'un ni l'autre n'a détecté la descente inopinée assez rapidement pour pouvoir y remédier.

Supervision à Ornge Rotor-Wing

Au moment de l'accident, il y avait plusieurs manquements à la sécurité touchant la supervision des pilotes par Ornge RW.

En 2012, par exemple, Ornge RW a aboli les postes de pilote gestionnaire dans chacune de ses bases pour mettre en place un système centralisé d'affectation des équipages. Par conséquent, la connaissance des régions d'exploitation locales et des équipages n'était plus prise en compte dans les affectations. L'expérience et la compétence des pilotes n'entraient pas en ligne de compte lors de la composition des équipages — sinon pour éviter de faire travailler ensemble deux pilotes inexpérimentés. La compagnie n'était pas consciente des risques qu'entraînait l'affectation à cette mission de deux pilotes qui n'étaient pas prêts, sur le plan opérationnel, à l'accomplir.

De plus, aux prises avec des pénuries de pilotes et de personnel, Ornge RW a modifié ou a omis d'utiliser les mécanismes de protection qui avaient été mis en place auparavant. Par exemple, la compagnie a décidé d'affecter le capitaine au poste de commandant de bord malgré les préoccupations relatives à son contrôle de compétence pilote (CCP); elle a permis à un premier officier embauché depuis peu, qui avait très peu d'expérience en vol de nuit et aux instruments, d'échanger pendant une période prolongée ses quarts de nuit contre des quarts de jour; ce faisant, elle a réduit les possibilités du premier officier d'acquérir de l'expérience en vol de nuit et en vol aux instruments (IFR); la compagnie ne veillait pas à ce que tous ses pilotes reçoivent un entraînement sur les trous noirs réaliste sur le plan opérationnel; elle n'a pas agi quand elle a constaté le manque de formation du capitaine à cet égard; la compagnie a contourné sa propre procédure d'intégration directe des capitaines pour neuf nouveaux employés, dont le capitaine en cause dans l'événement.

Dotation en personnel à Ornge Rotor-Wing

Il y avait une pénurie de personnel au service des opérations aériennes d'Ornge RW. Non seulement le gestionnaire des opérations (qui était également chef pilote intérimaire jusque peu avant l'accident) et le chef pilote (qui assumait les fonctions de chef pilote adjoint jusque peu avant l'accident) n'avaient pas d'expérience de gestion de services médicaux d'urgence (SMU), mais ils ne pouvaient pas compter sur de l'aide puisque plusieurs postes clés étaient vacants au moment de l'accident. Les postes suivants faisaient partie des postes vacants : gestionnaire, Sécurité des vols, Aéronefs à voilure tournante; gestionnaire, Formation et normes, Aéronefs à voilure tournante; adjoint au gestionnaire, Formation et normes, Aéronefs à voilure tournante; commis aux services d'aviation (qui était responsable de la vérification et du suivi des dossiers).

De plus, en 2012, les postes de pilote gestionnaire aux bases d'hélicoptères avaient été abolis, et le chef pilote a récolté la plupart de leurs responsabilités.

Cette charge de travail était trop lourde pour deux personnes, un fait que TC a noté lors de son inspection d'Ornge RW en janvier 2013. La charge de travail a été encore alourdie lorsque ces deux personnes ont dû participer à l'élaboration de plans de mesures correctives requis par suite de cette inspection. Par conséquent, plusieurs tâches liées à la sécurité n'ont été accomplies qu'en partie ou pas du tout, y compris : rectification des problèmes touchant la formation; soutien aux pilotes à l'entraînement; suivi et vérification des dossiers de formation, des qualifications et du maintien des compétences des pilotes; mise à jour et approbation des SOP et des publications de la compagnie; embauche de plus de personnel.

En raison de ce manque de personnel, des conditions non sécuritaires ont persisté, de sorte que la compagnie ne vérifiait pas si ses pilotes étaient qualifiés et bien préparés pour leurs missions.

Surveillance réglementaire

Il incombe à toutes les compagnies de transport de gérer les risques pour la sécurité que posent leurs activités. Toutefois, comme la capacité ou le niveau d'engagement à gérer efficacement la sécurité varie d'une compagnie à l'autre, la surveillance réglementaire doit les encourager à être proactives et intervenir quand il le faut pour au moins garantir la conformité réglementaire.

Au cours de l'année qui a précédé cet accident, TC a relevé à plusieurs reprises des non-conformités du programme de formation des pilotes d'Ornge RW. Ornge RW a eu chaque fois la possibilité de mettre en place des correctifs, mais les problèmes ont persisté. Même en sachant cela, TC n'a pas modifié son approche ni le niveau de surveillance, et les non-conformités n'ont pas été corrigées.

Au cours de la dernière décennie, TC a délaissé l'approche traditionnelle d'inspection et de correction. Son nouveau modèle de surveillance repose sur une approche systémique. En plus de s'assurer de la conformité réglementaire d'une compagnie, TC examine aussi ses processus internes pour s'assurer qu'elle a un système efficace pour gérer de manière proactive les risques associés à ses activités. Appliqué correctement, ce modèle devrait améliorer la sécurité puisqu'il corrige non seulement les problèmes relevés, mais aussi leurs causes.

Au début, ce passage à une approche systémique de la surveillance devait coïncider avec l'exigence, pour l'ensemble du secteur de l'aviation, de mettre en œuvre un système de gestion de la sécurité (SGS). Cet outil efficace est reconnu internationalement pour aider les entreprises à détecter et gérer les risques. Toutefois, au cours des années qui ont suivi, TC a repoussé la prescription d'un SGS pour bon nombre de petits exploitants. Mais malgré cela, sa philosophie de surveillance supposait que tous les exploitants sont en mesure d'être attentifs aux lacunes de sécurité et de les corriger, ce qui est loin d'être sûr si les entreprises ne sont pas obligées d'avoir un SGS évalué.

Afin de remédier aux problèmes mentionnés dans la présente section, le BST formule les trois recommandations suivantes :

Transports Canada exige que tous les exploitants d'aviation commerciale au Canada mettent en œuvre un système de gestion de la sécurité en bonne et due forme.
A16-12
Transports Canada effectue des évaluations régulières des SGS pour déterminer la capacité des exploitants de gérer efficacement la sécurité.
A16-13
Transports Canada renforce ses politiques, ses procédures et sa formation en matière de surveillance, afin que la fréquence et l'objet de la surveillance et des activités de contrôle après surveillance, y compris les mesures d'application, correspondent à la capacité de l'exploitant de gérer efficacement le risque.
A16-14

Vols de nuit

Les vols de nuit sont beaucoup plus exigeants que les vols de jour et comportent plusieurs dangers. Une réduction marquée des repères visuels et le risque d'illusions sensorielles pouvant entraîner une désorientation spatiale viennent en tête de liste.

Les règles qui régissent les vols de nuit sont conçues pour réduire les risques découlant de ces difficultés. Le vol VFR, par exemple, n'est permis que lorsque les conditions météorologiques et de visibilité minimales prescrites par le Règlement de l'aviation canadien (RAC) sont respectées. En outre, les pilotes doivent maintenir en tout temps « des repères visuels à la surface ». Cependant, le RAC ne définit pas cette expression. Ainsi, un pilote survolant un terrain sombre et sans relief — un peu comme la zone au nord de la piste 06 à l'aéroport de Moosonee — aurait du mal à conserver des repères visuels à la surface sans employer d'autres moyens (p. ex. des lunettes de vision nocturne), même dans des conditions météorologiques acceptables.

Afin d'atténuer les risques découlant de cette lacune de sécurité, le BST recommande ce qui suit :

Transports Canada modifie la réglementation de manière à définir clairement les repères visuels (y compris les considérations d'éclairage ou autres moyens) requis pour réduire les risques liés aux vols de nuit selon les règles de vol à vue.
A16-08

Vols aux instruments

Lorsqu'ils ne peuvent voir la surface au sol ou sur l'eau, les pilotes doivent passer au vol aux instruments. Mais cette habileté s'estompe avec le temps, et la transition peut être difficile pour ceux qui ne s'y sont pas exercés depuis quelque temps. Néanmoins, la réglementation est telle qu'on continue de considérer comme à jour certains pilotes qui n'ont effectué aucun vol en utilisant les procédures aux instruments au cours d'une période allant jusqu'à 12 mois.

En raison du risque qu'entraîne la réglementation actuelle sur le vol aux instruments, le BST recommande ce qui suit :

Transports Canada établisse des exigences sur le maintien des compétences de vol aux instruments qui feront en sorte que les pilotes qualifiés au vol aux instruments, qui peuvent effectuer des vols dans des conditions nécessitant des compétences de vol aux instruments, maintiennent ces compétences.
A16-09

Normes des contrôles de compétence pilote

Afin de confirmer qu'ils ont les compétences voulues pour assumer les responsabilités qui leur sont confiées sur un type d'aéronef précis, les pilotes commerciaux d'Ornge RW doivent subir chaque année un contrôle de compétence pilote (CCP).

En vertu de la réglementation en vigueur, la même norme CCP s'applique aux capitaines et aux premiers officiers d'hélicoptère. Il n'y a pas de CCP distincts pour les capitaines et les premiers officiers. La réussite du contrôle permet à un pilote d'assumer l'un ou l'autre rôle. Or, étant donné la complexité de certaines opérations par hélicoptère à équipage multipilote, cette norme pourrait être insuffisante pour déterminer si un pilote est bien préparé à servir comme commandant de bord.

Dans l'événement à l'étude, le capitaine avait réussi son CCP deux mois avant l'accident. Par la suite, l'examinateur avait fait part de préoccupations quant à deux éléments clés du rendement : le vol aux instruments et les opérations en équipage multipilote. Ces préoccupations ont été notées sur le formulaire d'évaluation signé, et la compagnie a été avisée que ce pilote ne devrait servir que comme premier officier jusqu'à ce qu'il acquière plus d'expérience.

Malgré cela, Ornge RW l'a affecté au poste de commandant de bord, sans lui offrir de formation ni de supervision supplémentaires. Le capitaine n'était donc pas adéquatement préparé à effectuer ses tâches la nuit de l'événement.

Le BST recommande donc ce qui suit :

Transports Canada établisse des normes de contrôle de compétence pilote qui font la distinction entre les différentes tâches et responsabilités opérationnelles d'un commandant de bord et d'un commandant en second, et qui évaluent les compétences nécessaires pour les effectuer.
A16-11

Systèmes d'avertissement et d'alarme d'impact

Un grand nombre d'hélicoptères commerciaux effectuent couramment des opérations aériennes de nuit ou dans des conditions météorologiques de vol aux instruments. Sans système d'avertissement et d'alarme d'impact, ou TAWS, il y a un risque nettement plus grand d'impact sans perte de contrôle (CFIT). C'est-à-dire qu'un aéronef, même en état de navigabilité, pourrait être conduit par inadvertance contre le sol ou l'eau.

Pourtant, les hélicoptères — contrairement aux avions commerciaux et à certains avions privés — ne sont pas tenus d'avoir un système TAWS. La réglementation ne leur assure donc pas un niveau de sécurité équivalent. Ainsi, les équipages et les passagers de ces hélicoptères commerciaux volant de nuit ou dans des conditions météorologiques de vol aux instruments sont exposés à un risque accru de CFIT.

Le BST recommande donc ce qui suit :

Transports Canada exige l'installation de systèmes d'avertissement et d'alarme d'impact à bord d'hélicoptères commerciaux qui effectuent des vols la nuit ou dans des conditions météorologiques de vol aux instruments.
A16-10

Radiobalises de repérage d'urgence

Une radiobalise de repérage d'urgence, ou ELT, est un émetteur de localisation qui facilite la détection d'aéronefs ou de personnes en détresse. Les normes internationales exigent que les ELT émettent sur une fréquence de 406 MHz. Depuis 2009, l'ancienne fréquence (121,5 MHz) n'est plus surveillée par le système international Cospas-Sarsat de satellites pour les recherches et le sauvetage (SAR). Mais la réglementation canadienne en vigueur exige seulement que les ELT émettent à 121,5 MHz. Actuellement, plus de la moitié des quelque 27 000 aéronefs immatriculés au Canada qui doivent être munis d'une ELT en ont une que le système de recherche et sauvetage ne peut pas détecter.

L'enquête a également examiné divers problèmes touchant la résistance à l'impact des ELT et leur capacité de fonctionner adéquatement après un accident. L'enquête a notamment fait ressortir les lacunes de sécurité suivantes : la résistance globale à l'impact des ELT conçues selon les normes actuelles; le temps qui s'écoule avant l'émission du premier signal; les méthodes employées pour fixer les ELT aux aéronefs. Dans l'événement à l'étude, aucun signal de détresse n'a été transmis au système de recherche et sauvetage, car l'antenne a été mise hors service avant que le système ELT commence à émettre. De plus, les sangles de fixation à ruban autoagrippant n'ont pas maintenu l'ELT en place comme prévu, ce qui pourrait aussi empêcher une ELT d'émettre son signal de détresse.

Pour remédier aux problèmes ci-dessus, le BST recommande ce qui suit :

Transports Canada exige que tous les aéronefs immatriculés au Canada et aéronefs étrangers effectuant des vols au Canada pour lesquels une radiobalise de repérage d'urgence (ELT) est obligatoire soient équipés d'une ELT de 406 mégahertz conformément aux normes de l'Organisation de l'aviation civile internationale.
A16-01
L'Organisation de l'aviation civile internationale, la Radio Technical Commission for Aeronautics, l'Organisation européenne pour l'équipement électronique de l'aviation civile et Transports Canada établissent de rigoureuses normes relatives à la capacité de résister à l'écrasement pour les systèmes de radiobalise de repérage d'urgence (ELT) qui réduisent la probabilité qu'un système ELT cesse de fonctionner comme suite aux forces d'impact subies durant un événement aéronautique.
A16-02, -03, -04 et -05
Cospas-Sarsat modifie les spécifications de délai de première émission des radiobalises de repérage d'urgence de 406 mégahertz à la plus courte période possible pour augmenter la probabilité de transmission d'un signal de détresse, et de détection par les services de recherche et sauvetage après un événement.
A16-06
Transports Canada interdise l'utilisation de sangles à ruban autoagrippant comme mode de fixation de radiobalises de repérage d'urgence à la cellule d'un aéronef.
A16-07

Mesures de sécurité prises après l'accident

Après l'accident, Transports Canada a mis sur pied un bureau national de la surveillance et un comité consultatif de surveillance. Les préoccupations et les décisions complexes de surveillance devraient ainsi être traitées plus rapidement. TC a également clarifié les directives visant à aider les inspecteurs dans l'exercice de leurs fonctions.

Après l'accident, Ornge RW a, elle aussi, pris d'importantes mesures en vue d'améliorer la sécurité de ses activités. Elle a : amélioré ses procédures d'utilisation normalisées; commencé à utiliser des lunettes de vision nocturne; considérablement amélioré la formation de ses pilotes; pris des mesures pour enrichir son effectif de plus de personnel et de personnes d'expérience au sein de la direction.