Rapport d'enquête aéronautique A12Q0216

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a enquêté sur cet événement dans le but d'améliorer la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

Atterrissage interrompu à bas régime et collision avec le relief
Perimeter Aviation LP
Fairchild SA227-AC Metro III, C-GFWX
Sanikiluaq (Nunavut)
le

Résumé

Le 22 décembre 2012, l'aéronef Fairchild SA227-AC Metro III (immatriculé C-GFWX, numéro de série AC650B) de Perimeter Aviation LP, effectuant le vol nolisé Perimeter PAG993, a décollé de l'aéroport international Winnipeg/James Armstrong Richardson (Manitoba) à 19 h 39 temps universel coordonné (13 h 39 heure normale du Centre) à destination de Sanikiluaq (Nunavut). Après une tentative d'approche visuelle de la piste 09, l'équipage de conduite a tenté une approche de non-précision par radiophare non directionnel (NDB) de la piste 27. L'équipage de conduite a établi le contact visuel avec les environs de la piste et a amorcé une approche indirecte de la piste 09. L'équipage a ensuite perdu le contact visuel avec les environs de la piste 09 et est retourné au NDB de Sanikiluaq. L'équipage a effectué une deuxième approche au moyen du NDB de la piste 27 dans l'intention d'atterrir sur la piste 27. L'équipage a établi le contact visuel avec les environs de la piste après avoir passé le point d'approche interrompue. Après une descente abrupte, on a amorcé un atterrissage interrompu à une hauteur de 20 à 50 pieds au-dessus de la piste; l'aéronef a heurté le sol à environ 525 pieds au-delà de l'extrémité de départ de la piste 27. La radiobalise de repérage d'urgence de 406 MHz s'est déclenchée à l'impact. Les 2 membres de l'équipage de conduite et 1 passager ont été grièvement blessés, 5 passagers ont été légèrement blessés, et 1 bébé a été mortellement blessé. Les occupants ont évacué l'aéronef par l'issue de secours avant sur l'aile droite et ont immédiatement été transportés au centre de soins de santé local. L'aéronef a été détruit. L'événement s'est déroule à la noirceur, à 23 h 6 temps universel coordonné (18 h 6 heure normale de l'Est).

This report is also available in English.

1.0 Renseignements de base

1.1 Déroulement du vol

Le 22 décembre 2012, l’aéronef Fairchild SA227-AC Metro IIINote de bas de page 1, qui effectuait le vol Perimeter PAG993 en vertu des règles de vol aux instruments (IFR)Note de bas de page 2, était nolisé pour un vol entre l’aéroport international Winnipeg/James Armstrong Richardson (CYWG) (Manitoba) et Sanikiluaq (CYSK) (Nunavut). Ce vol nolisé était exploité en vertu de la sous-partie 704 du Règlement de l’aviation canadien (RAC)Note de bas de page 3. C’est normalement Keewatin Air, une société sœurNote de bas de page 4 de Perimeter Aviation LP (Perimeter), qui exploitait cette route les lundis, les mercredis et les vendredis. Le vol régulier qui devait avoir lieu la veille (le vendredi 21 décembre 2012) avait été annulé à cause de conditions météorologiques défavorables à CYSK. En raison des marchandises et des passagers additionnels qu’il fallait transporter à CYSK avant Noël, Keewatin Air a effectué un vol le matin du 22 décembre 2012 et avait nolisé un aéronef de Perimeter pour effectuer un second vol. L’équipage de conduite de Perimeter a appris en soirée, le 21 décembre 2012, qu’il effectuerait le vol PAG993 le lendemain matin.

À son arrivée à l’aéroport, vers 13 h 30 temps universel coordonné (UTC)Note de bas de page 5, le commandant de bord a vérifié les conditions météorologiques sur le site Web de NAV CANADA et a déposé un plan de vol auprès du centre d’information de vol (FIC) de Winnipeg. L’heure de départ de ce vol IFR de 3 heures était initialement prévue à 15 h 30 UTC. L’aérodrome de dégagementNote de bas de page 6 prévu était à Moosonee (CYMO) (Ontario). Perimeter n’exploite pas de vol régulier vers CYSK. Plusieurs vols nolisés et d’évacuation sanitaire vers des destinations au Nunavut étaient prévus ce jour-là, et le bureau d’établissement des plans de vol et de suivi des vols a manqué de cartes d’approche aux instruments pour le Nunavut. Il a donc été convenu que l’équipage se procurerait un ensemble de cartes aux bureaux de Keewatin Air avant le départ.

Le premier officier (P/O) s’est présenté au travail à 13 h 45 UTC et a inspecté l’aéronef. Il n’y avait aucune trousse de survie à bord; étant donné que les procédures de l’entrepriseNote de bas de page 7 exigent qu’il y en ait une à bord, on a informé le commandant, et il en a demandé une. Il y avait plusieurs vols prévus vers le Nord ce jour-là, et Perimeter n’avait aucune trousse de survie pour le vol vers CYSK. On a pris des dispositions pour que Keewatin Air fournisse une telle trousse, que l’on a obtenue avant le départ. Durant l’inspection de l’aéronef, on a constaté que le voyant d’alarme de porte cargo non verrouillée demeurait allumé; on en a avisé le service d’entretien, qui a remplacé le contacteur de position de la poignée de porte cargo, et on a remis l’aéronef en service environ 3 heures plus tard.

Une fois les travaux d’entretien achevés, le commandant de bord a de nouveau vérifié les conditions météorologiques réelles, les prévisions à l’aérodrome et pour la région au décollage, en route, à la destination, à l’aérodrome de dégagement et pour le vol de retour (se reporter à la section 1.7 Renseignements météorologiques), et a déposé un nouveau plan de vol, cette fois avec une heure de départ prévue à 19 h 30 UTC. Après avoir circulé au sol depuis l’aire de trafic de Perimeter jusqu’à celle de Keewatin Air, on a chargé des marchandises et du carburant, et les passagers sont montés à bord. En raison de l’embarquement de marchandises additionnelles, l’aéronef a dû transporter moins de carburant. Ainsi, on a opté pour Kuujjuarapik (CYGW) (Québec) comme aérodrome de dégagement, situé à 90 milles marins (nm) au sud-est de CYSK.

Selon le devis de masse et centrage et d’état de charge, la masse au décollage, de CYWG à CYSK, était de 15 993 livres, soit tout juste en dessous de la masse maximale autorisée au décollage de 16 000 livres de cet aéronef. Toutefois, on avait ajouté à bord de l’aéronef 200 livres additionnelles de carburant qui ne figuraient pas sur l’état de charge. À un taux de consommation normale, la quantité de carburant déclarée aurait été suffisante pour un vol de 5 heures. Les 200 livres additionnelles de carburant auraient permis de voler pendant 20 minutes de plus.

Le P/O a donné l’exposé aux passagers montrant la façon de boucler les ceintures de sécurité et l’emplacement des issues de secours. Malgré le fait que la réglementation l’exige, aucun exposé sur la sécurité n’a été donné individuellement à une mère qui voyageait avec son bébéNote de bas de page 8; elle occupait le premier siège à gauche, numéro 1G, voisin de la porte principale. Les sièges n’étaient pas assignés; les passagers pouvaient choisir leur propre siège. On n’a pas demandé à la mère de l’enfant de changer de place.

Le vol PAG993 a débuté à 19 h 39 UTC, 4 heures après l’heure de départ prévue. Le commandant de bord occupait le siège de gauche et il était le pilote qui n’est pas aux commandes (PNF). Le P/O occupait le siège de droite et il était le pilote aux commandes (PF) au départ de CYWG. Peu après le départ, le commandant de bord a constaté qu’ils avaient oublié les cartes d’approche aux instruments pour CYSK.

Le commandant a décidé de ne pas retourner à CYWG pour récupérer les cartes, car cela aurait retardé encore plus le vol et prolongé le temps de service de l’équipage. Il a plutôt communiqué par radio avec un autre pilote de l’entreprise qui lui a fourni les renseignements de la carte pour l’approche aux instruments par radiophare non directionnel (NDB) de la piste 27 à CYSK (annexe A). Les renseignements qu’il a obtenus ne comprenaient ni la direction pour le virage conventionnel ni l’altitude minimale de descente (MDA) (620 pieds au-dessus du niveau de la mer [asl]) pour l’approche indirecte de la piste 09.

Les segments de décollage, de montée et de croisière du vol se sont déroulés sans incident, sauf pour une légère turbulence; l’équipage de conduite a demandé l’autorisation de monter au niveau de vol FL230Note de bas de page 9. Les 2 membres de l’équipage de conduite se sont partagé les tâches de pilotage durant le segment de croisière du vol de 3 heures. C’est seulement juste avant la descente que l’équipage de conduite a vérifié les mises à jour et les prévisions météorologiques aux aéroports de destination et de dégagement.

À 82 nm à l’ouest de CYSK, juste avant d’amorcer la descente, l’équipage a communiqué avec l’observateur/communicateur de la station radio d’aérodrome communautaire (CARS) pour obtenir les plus récentes conditions météorologiques et le compte rendu de l’état de la surface de la piste (RSC) à CYSK. L’équipage a également communiqué avec Québec Radio pour obtenir les conditions météorologiques à CYSK et à CYGW. CYGW, l’aérodrome de dégagement prévu pour ce vol, annonçait des conditions météorologiques pires que celles transmises avant le départ. En raison des mauvaises conditions météorologiques à CYGW, l’équipage a également obtenu celles pour l’aéroport de La Grande Rivière (CYGL) (Québec), situé à 260 nm au sud-sud-est de CYSK.

L’équipage de conduite a discuté de la quantité de carburant qu’il restait à bord et a déterminé qu’il n’en restait pas assez pour atteindre CYGL plus la réserve de carburant exigéeNote de bas de page 10; CYGL a donc été écarté comme option d’aéroport de dégagement. Il y avait suffisamment de carburant à bord pour effectuer plusieurs approches à CYSK avant de devoir envisager un déroutement vers CYGW. En raison des conditions météorologiques, on doutait qu’il soit pratique de dérouter le vol vers l’aéroport de dégagement. La piste d’atterrissage à CYSK est en gravier, et les procédures de l’entreprise stipulent que seul le commandant de bord peut atterrir sur les pistes en gravierNote de bas de page 11; celui-ci a donc assumé les tâches de pilote aux commande  (PF). Le P/O était dès lors PNF.

L’annexe B montre toutes les trajectoires de vol durant les tentatives d’atterrissage à CYSK. L’aéronef est arrivé de l’ouest, et le vent soufflait légèrement de la gauche par rapport à la trajectoire d’arrivée. Il n’y a aucune approche aux instruments publiée pour la piste 09 à CYSK. L’équipage projetait de descendre à l’altitude minimale de sécurité (MSA) de 1600 pieds asl et, s’il pouvait apercevoir les environs de la piste d’atterrissage 09, il effectuerait alors une approche visuelle directe vers la piste 09 (figure 1).

Figure 2. Circuit de chauffage, ventilation et dégivrage du PA-34-200
Circuit de chauffage, ventilation et dégivrage du PA-34-200
Figure 3. Procédure incendie moteur / liste de vérifications en cas d'urgence de la compagnie [en anglais seulement]
Image du procédure incendie moteur/liste de vérifications en cas d'urgence de la compagnie

Analyse

Faits établis

Le présent rapport conclut l’enquête du Bureau de la sécurité des transports sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication de ce rapport le . Le rapport a été officiellement publié le .

Annexes

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