Rapports AVIATION - 2007 - A07C0151

2.0 Analyse

La prévision obtenue par l'aérostier indiquait que les conditions météo étaient favorables au vol prévu. Selon le plan de vol, l'atterrissage était prévu pour 8 h 30. Le vent prévu n'aurait pas dépassé la vitesse de vent maximale démontrée indiquée dans le manuel de vol du ballon de 7 mi/h jusqu'à 10 h et elle n'aurait pas atteint avant 12 h la limite de 15 noeuds précisée dans le manuel d'exploitation de la compagnie. Cependant, la météo a changé plus rapidement que prévu. Après le décollage, lors du contact radio initial avec la tour à 7 h 46, l'aérostier a appris que le vent à l'aéroport de Winnipeg soufflait à 10 noeuds. Dans la minute qui a suivi, la tour a annoncé sur la même fréquence que le vent soufflait en rafales jusqu'à 15 noeuds. Bien que la section Performances du manuel de vol du ballon indique que la vitesse de vent maximale démontrée à l'atterrissage lors des essais d'homologation est de 7 mi/h et que la section Procédures normales indique qu'il faut faire preuve d'une extrême prudence en cas d'atterrissage en présence de vents supérieurs à 7 mi/h, la section Limites d'utilisation du manuel de vol du ballon ne précise aucune vitesse de vent maximale. En conséquence, le ballon pouvait être exploité en fonction d'une vitesse du vent établie par la compagnie. La vitesse indiquée dans le manuel d'exploitation de la compagnie est de 15 noeuds, soit plus du double de la vitesse démontrée lors des essais d'homologation.

Après avoir été informé par la tour que les prévisions météo n'étaient pas exactes et que la limite spécifiée dans le manuel d'exploitation avait été atteinte, l'aérostier a continué à survoler des terrains découverts de la ville jusqu'à 8 h 24, puis il a annoncé son intention de se poser un peu plus loin. Même si le vent avait rapidement, et de façon imprévue, atteint la limite spécifiée dans le manuel d'exploitation, rien n'indique que l'aérostier ait tenté de se poser à la première occasion.

Le nombre de tentatives d'atterrissage indique que le positionnement et le contrôle du ballon étaient difficiles en raison de la vitesse du vent. La procédure en cas d'atterrissage dur, indiquée dans le manuel de vol du ballon, exigeait la fermeture des robinets de carburant et la coupure des circuits d'allumage pour réduire le risque d'incendie et d'explosion. L'aérostier a tenté de couper l'alimentation en propane du ballon après que le ballon a touché le sol, mais l'absence de robinets d'arrêt rapide facilement accessibles l'a empêché de le faire.

L'aérostier a tenté de dégonfler rapidement l'enveloppe du ballon, mais il n'a pas réussi à le faire de façon efficace même si les suspentes fonctionnaient correctement, ce qui s'est traduit par un atterrissage traîné sur une distance de quelque 700 pieds. La distance de traînage accrue a augmenté le risque de blessures aux passagers et de dommages à la nacelle. La vitesse du vent sur le lieu de l'accident n'a pas pu être mesurée, mais elle se situait probablement entre la vitesse du vent de 15 noeuds enregistrée à l'aéroport de Winnipeg et la vitesse de 19 noeuds enregistrée près du lieu de l'accident. En conséquence, la vitesse du vent de 15 noeuds mentionnée dans le manuel d'exploitation de la compagnie était trop élevée pour assurer une courte distance de traînage lors du dégonflage de l'enveloppe après l'atterrissage.

Bien que le COAS stipule qu'il certifie que l'exploitant de ballons possède l'équipement nécessaire pour transporter en toute sécurité des passagers payants à bord de ballons, cet énoncé se fondait uniquement sur la délivrance d'une licence au pilote et l'homologation du ballon. Le COAS n'a donné lieu à aucun cycle de vérification ni d'inspection et, en fait, a relégué le ballon à un statut similaire à celui d'un aéronef de l'aviation générale immatriculé comme aéronef privé. En pratique, Transports Canada ne savait pas quels exploitants étaient actifs ni quelle était la zone où ils effectuaient leurs vols. Le Programme national d'inspection de la sécurité des cabines de Transports Canada n'aurait pas donné lieu à une inspection de la sécurité des cabines pour un ballon. De plus, il n'y avait aucune exigence réglementaire concernant la présence de moyens de retenue pour les passagers à bord de la nacelle ou concernant le port d'équipement de protection individuelle par les passagers. Rien n'obligeait à disposer de manuels approuvés ou de normes réglementaires spécifiques. En conséquence, le niveau de sécurité offert par les exploitants de ballons n'est pas comparable à celui garanti par les autres exploitants commerciaux.

Au cours de l'accident, les conduites de carburant se sont détachées de leurs raccords aux tubulures d'alimentation des brûleurs, et du fait que l'alimentation en propane n'avait pas été coupée, du propane liquide a été projeté à proximité des veilleuses où il s'est enflammé et a causé un incendie suivi d'une explosion.

La pression de service maximale du système de carburant indique que les conduites de carburant et les raccords auraient dû pouvoir résister à des pressions atteignant 400 lb/po². Des essais menés par le Laboratoire technique du BST sur des tuyaux souples de référence fabriqués par Sundance Balloons et utilisés pour connecter la septième bouteille de gonflage ont montré que les conduites de carburant ont commencé à fuir à 150 lb/po2 au niveau des raccords à manchon serti, ce qui indique qu'elles ne respectaient pas les normes de navigabilité aérienne.

L'enquête a donné lieu au rapport de laboratoire suivant :

LP 080/007 - Burner System Examination (Examen des brûleurs).

On peut obtenir ce rapport en s=adressant au Bureau de la sécurité des transports du Canada.

3.0 Conclusions

3.1 Faits établis quant aux causes et aux facteurs
contributifs

1. Le vol s'est poursuivi même si les vents dépassaient les vitesses de vent maximales démontrées spécifiées dans le manuel de vol du ballon et qu'ils se situaient à la limite supérieure de vents précisée dans le manuel d'exploitation de la compagnie.
   
   
2. L'alimentation en propane n'a pas été coupée comme le recommandaient les procédures du manuel de vol du ballon en cas d'atterrissage dur, même si un atterrissage dur était probable.
   
   
3. Du fait que l'enveloppe du ballon n'a pas été dégonflée rapidement, la nacelle a été traînée sur quelque 700 pieds, et la structure de support des brûleurs s'est défaite.
   
   
4. Alors que la nacelle était traînée au sol, les raccords des conduites de carburant se sont détachés des tubulures d'alimentation des brûleurs, et du propane liquide a été projeté à proximité des veilleuses où il s'est enflammé et a causé un incendie suivi d'une explosion.

3.2 Faits établis quant aux risques

1. Il n'y avait aucune exigence obligatoire concernant la présence de moyens de retenue pour les passagers ou le port d'équipement de protection individuelle par les passagers en vue de réduire les blessures en cas d'atterrissage traîné.
   
   
2. Les exploitants de ballons ne sont pas assujettis au même niveau de surveillance réglementaire que les autres transporteurs aériens. Le niveau de sécurité offert par les exploitants de ballons n'est peut être pas comparable à celui garanti par les exploitants commerciaux.
   
   
3. Des essais ont montré que des tuyaux souples de carburant de référence fabriqués par Sundance Balloons International, dont l'un a été utilisé pour connecter la bouteille de gonflage, ne respectaient pas la norme de navigabilité aérienne applicable.
   
   
4. La vitesse de vent maximale de 15 noeuds spécifiée dans le manuel d'exploitation de la compagnie était supérieure de plus du double à la vitesse de vent maximale démontrée lors des essais d'homologation. Cette vitesse était trop élevée pour assurer une courte distance de traînage pendant le dégonflage de l'enveloppe après l'atterrissage.

4.0 Mesures de sécurité

Le 27 mars 2008, le Bureau a rendu publiques les deux recommandations provisoires qu'il a présentées à Transports Canada dans ce dossier.

Bien que certains exploitants commerciaux de ballons au Canada transportent un nombre de passagers payants égal à celui que transportent des exploitants de navette ou de taxi aérien lors d'un vol, la réglementation et les normes en vigueur ne permettent pas de garantir le même niveau de sécurité et de surveillance réglementaire pour les passagers des ballons. Le Bureau craint qu'en l'absence de normes et de dispositions réglementaires suffisantes régissant les exploitants de ballons, la sécurité des passagers des ballons sera compromise. En conséquence, le Bureau recommande que :

le ministère des Transports s'assure de garantir le même niveau de sécurité pour les opérations commerciales de transport de passagers payants à bord des ballons que celui garanti pour les autres aéronefs ayant la même capacité de transport de passagers. (Recommandation provisoire A08-01, émise en mars 2008)

Évaluation Catégorie : Intention satisfaisante

Bien que certains exploitants commerciaux de ballons au Canada transportent un nombre de passagers payants similaire à celui que transportent des exploitants de navette ou de taxi aérien lors d'un vol, la réglementation et les normes en vigueur ne permettent pas de garantir le même niveau de sécurité et de surveillance réglementaire pour les passagers des ballons. L'incapacité de couper rapidement l'alimentation en carburant à l'atterrissage ou en cas d'urgence augmente le risque d'incendie et/ou d'explosion et compromet la sécurité des passagers des ballons. En conséquence, le Bureau recommande que :

le ministère des Transports s'assure que les ballons servant au transport de passagers payants sont munis d'un dispositif d'arrêt d'urgence de l'alimentation en carburant. (Recommandation provisoire A08-02, émise en mars 2008)

Évaluation Catégorie : Intention satisfaisante

Réponse de Transports Canada à la recommandation A08-01

Afin de régler la question du niveau de sécurité pour les opérations commerciales de transport de passagers payants à bord des ballons, Transports Canada effectue une évaluation des risques inhérents aux opérations commerciales de transport de passagers payants à bord de ballons. Le processus de délivrance du certificat d'opérations aériennes spécialisées et la surveillance des opérations commerciales de transport de passagers payants à bord de ballons feront l'objet de cette étude. Au terme de l'étude, s'il s'avère nécessaire de modifier la réglementation, des avis de proposition de modification seront rédigés et soumis à l'attention du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne aux fins de consultation.

Évaluation de la réponse de Transports Canada à la recommandation A08-01

La réponse écrite de Transports Canada à cette recommandation indique qu'il a l'intention de faire une évaluation des risques inhérents à ces opérations et de déterminer un moyen approprié pour régler les problèmes liés aux opérations commerciales de transport de passagers payants à bord de ballons. Cette étude tiendra compte à la fois du processus du certificat d'opérations aériennes spécialisées (COAS) et de la surveillance réglementaire des opérations commerciales de transport de passagers payants à bord de ballons. Au terme de l'étude, s'il s'avère nécessaire de modifier la réglementation, des changements seront proposés. Cependant, le Bureau croit que l'étude et le processus de modifications réglementaires proposés par Transports Canada ne donneront pas lieu à l'adoption d'une ligne de conduite particulière qui, dans le court terme, permettrait de réduire ou d'éliminer la lacune identifiée dans la recommandation A08-01.

Le Bureau estime que la réponse de Transports Canada dénote une intention satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A08-02

Afin de régler la question du dispositif d'arrêt d'urgence de l'alimentation en carburant proposé pour les ballons servant au transport de passagers payants, Transports Canada effectue une évaluation des risques afin de déterminer quel type de solution, réglementaire ou non, convient pour régler ce problème. Au terme de l'étude, s'il s'avère nécessaire de modifier la réglementation, des avis de proposition de modification seront rédigés et soumis à l'attention du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne aux fins de consultation.

Évaluation de la réponse de Transports Canada à la recommandation A08-02

La réponse écrite de Transports Canada à cette recommandation indique qu'il a l'intention de faire une évaluation des risques inhérents à ces opérations et de déterminer un moyen approprié pour régler la question du dispositif d'arrêt d'urgence de l'alimentation en carburant proposé pour les ballons servant au transport de passagers payants. Au terme de l'étude, s'il s'avère nécessaire de modifier la réglementation, des changements seront proposés. Cependant, le Bureau croit que l'étude et le processus de modifications réglementaires proposés par Transports Canada ne donneront pas lieu à l'adoption d'une ligne de conduite particulière qui, dans le court terme, permettrait de réduire ou d'éliminer la lacune identifiée dans la recommandation A08-02.

Le Bureau estime que la réponse de Transports Canada dénote une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST

Le Bureau va continuer de surveiller le niveau de sécurité des ballons servant au transport de passagers payants et exercera un suivi de la réponse de Transports Canada et de son processus d'évaluation des risques.

Le présent dossier demeure actif.

Le présent rapport met un terme à l'enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication du rapport le 20 août 2008.

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1.   Les heures sont exprimées en HAC (temps universel coordonné moins cinq heures).

2.   Advisory Circular 43.13-1B de la FAA (Acceptable Methods, Techniques and Practices - Aircraft Inspection and Repair), Chapitre 8, Section 2, par. 8-31.

3.   Le FAA Balloon Flying Handbook, FAA-H-8083-11, recommande aussi cette mesure.