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RAPPORTS > AVIATION > 2005 > A05H0002

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  Rapports AVIATION - 2005 - A05H0002

Table des matières

  1. 1.0 Renseignements de base
    1. 1.1 Déroulement du vol
    2. 1.1.1 Le départ
    3. 1.1.2 La croisière
    4. 1.1.3 La descente et l'approche
    5. 1.1.4 L'atterrissage
    6. 1.2 Victimes
    7. 1.3 Dommages à l'aéronef
    8. 1.4 Autres dommages
    9. 1.5 Renseignements sur le personnel
    10. 1.5.1 Le commandant de bord
    11. 1.5.2 Le copilote
    12. 1.5.3 Le personnel navigant commercial
    13. 1.6 Renseignements sur l'aéronef
    14. 1.6.1 Généralités
    15. 1.6.2 Masse et centrage de l'aéronef
    16. 1.6.3 Vitesses d'atterrissage
    17. 1.6.4 Calculs de la distance d'atterrissage
    18. 1.6.5 Performances d'arrêt
    19. 1.6.6 Sièges et dispositifs de retenue de l'avion
    20. 1.6.7 Issues de secours
    21. 1.6.8 Dispositifs d'évacuation d'urgence
    22. 1.6.9 Système d'alarme d'évacuation
    23. 1.6.10 Éclairage d'urgence de la cabine
    24. 1.6.11 Système de sonorisation cabine
    25. 1.6.12 Équipement de secours
    26. 1.6.13 Système de vol automatique
    27. 1.6.14 Gestion et surveillance du carburant
    28. 1.6.15 Radar météorologique
    29. 1.6.16 Détection et prédiction du cisaillement du vent
    30. 1.6.17 Système embarqué de communications, d'adressage et de compte rendu (ACARS)
    31. 1.6.18 Déporteurs sol
    32. 1.6.19 Circuit de freinage et antidérapage
    33. 1.6.20 Commandes moteur
    34. 1.6.21 Systèmes d'élimination de la pluie
    35. 1.7 Conditions météorologiques
    36. 1.7.1 Généralités
    37. 1.7.2 Prévisions de zone graphique (GFA)
    38. 1.7.3 Prévisions d'aérodrome (TAF)
    39. 1.7.3.1 Aéroport international de Toronto/Lester B. Pearson (CYYZ)
    40. 1.7.3.2 Aéroport international de Niagara Falls, dans l'État de New York (KIAG)
    41. 1.7.3.3 Aéroport international d'Ottawa/Macdonald-Cartier (CYOW)
    42. 1.7.4 Messages d'observation météorologique régulière pour l'aviation (METAR)
    43. 1.7.4.1 Aéroport international de Toronto/Lester B. Pearson (CYYZ)
    44. 1.7.4.2 Aéroport international d'Ottawa/Macdonald-Cartier (CYOW)
    45. 1.7.4.3 Aéroport international de Niagara Falls, dans l'État de New York (KIAG)
    46. 1.7.5 Renseignements météorologiques significatifs (SIGMET)
    47. 1.7.6 Renseignements sur le vent à l'aéroport international de Toronto/Lester B. Pearson (CYYZ)
    48. 1.7.7 Intensités des précipitations enregistrées
    49. 1.7.8 Orages
    50. 1.7.9 Éclairs
    51. 1.7.10 Alertes rouges
    52. 1.7.11 Conditions météorologiques au sol
    53. 1.8 Aides à la navigation
    54. 1.8.1 Radar du contrôle de la circulation aérienne
    55. 1.8.2 Approche aux instruments de la piste 24L
    56. 1.9 Télécommunications
    57. 1.9.1 Généralités
    58. 1.9.2 Communications externes
    59. 1.9.3 Communications internes
    60. 1.10 Renseignements sur l'aérodrome
    61. 1.10.1 Généralités
    62. 1.10.2 Fermeture de l'aéroport
    63. 1.10.3 Utilisation de la piste 24L
    64. 1.10.4 Description de la piste 24L
    65. 1.10.5 Marquage et balisage lumineux de la piste 24L
    66. 1.10.6 Pistes contaminées par l'eau
    67. 1.10.7 Aquaplanage
    68. 1.10.8 Rainurage des pistes
    69. 1.10.9 Frottement sur piste
    70. 1.10.10 Exigences relatives à la certification des pistes
    71. 1.10.11 Solutions de rechange aux aires de sécurité d'extrémité de piste (RESA)
    72. 1.10.12 Accident antérieur dû à une sortie en bout de piste à Toronto
    73. 1.10.13 Messages du service automatique d'information de région terminale (ATIS)
    74. 1.10.14 NOTAM
    75. 1.11 Enregistreurs de bord
    76. 1.11.1 Enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR)
    77. 1.11.2 Enregistreur de données de vol (FDR)
    78. 1.11.2.1 Généralités
    79. 1.11.2.2 Données FDR
    80. 1.12 Renseignements sur l'épave et sur l'impact
    81. 1.12.1 Renseignements sur l'impact
    82. 1.12.2 Fuselage
    83. 1.12.3 Voilure
    84. 1.12.4 Stabilisateurs
    85. 1.12.5 Moteurs de l'avion et groupe auxiliaire de bord (APU)
    86. 1.12.6 Porte L2
    87. 1.12.7 Sièges du poste de pilotage
    88. 1.12.8 Poste de pilotage
    89. 1.12.9 Pneus et freins
    90. 1.13 Renseignements médicaux
    91. 1.14 Incendie
    92. 1.14.1 Début et propagation de l'incendie
    93. 1.14.2 Services de sauvetage et de lutte contre les incendies d'aéronefs (SLIA)
    94. 1.14.3 Tableaux de sauvetage d'aéronef
    95. 1.15 Questions relatives à la survie des occupants
    96. 1.15.1 Généralités
    97. 1.15.2 Sortie de piste
    98. 1.15.3 L'évacuation
    99. 1.15.4 Utilisation des issues de secours
    100. 1.15.5 Toboggans
    101. 1.16 Essais et recherches
    102. 1.16.1 Essais en simulateur
    103. 1.16.2 Essai des freins de l'avion
    104. 1.16.3 Questionnaire envoyé aux passagers du vol
    105. 1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion
    106. 1.17.1 Formation sur les facteurs humains chez Air France
    107. 1.17.2 Politique de non-punition d'Air France
    108. 1.17.3 Entraînement sur A340 chez Air France
    109. 1.17.4 Manuels, politiques et procédures d'Air France
    110. 1.17.5 Planification des vols
    111. 1.17.6 Procédures d'approche et d'atterrissage d'Air France
    112. 1.17.7 Radar météorologique
    113. 1.17.8 Calcul de la distance d'atterrissage chez Air France
    114. 1.17.9 Politique d'Air France sur l'inversion de poussée à l'atterrissage
    115. 1.17.10 Procédures d'Air France pour faire face à un cisaillement du vent
    116. 1.17.11 Renseignements d'Air France sur les orages
    117. 1.17.12 Air France - Gestion de la fatigue
    118. 1.17.13 Air France - Initiatives de sécurité antérieures concernant des accidents à l'atterrissage
    119. 1.17.14 Procédures d'urgence
    120. 1.17.15 Différences relevées dans les manuels, les procédures et les recommandations entre Air France et Airbus
    121. 1.17.16 Formation périodique en cas d'urgence dispensée au PNC
    122. 1.18 Renseignements supplémentaires
    123. 1.18.1 Accidents à l'atterrissage liés aux conditions météorologiques - Enquêtes internes d'Air France
    124. 1.18.2 Accidents à l'atterrissage liés aux conditions météorologiques - Autres exploitants
    125. 1.18.2.1 Hawaiian Airlines à Tahiti
    126. 1.18.2.2 American Airlines à Little Rock (Arkansas)
    127. 1.18.2.3 Australian Transportation Safety Board
    128. 1.18.3 Étude sur les remises des gaz
    129. 1.18.4 Études sur les pénétrations dans du temps convectif
    130. 1.18.5 Recherche sur la prise de décision des pilotes - Évaluation des risques et des conditions météorologiques
    131. 1.18.6 Rapport ALAR de la Flight Safety Foundation
    132. 1.18.7 Recherches sur la gestion des risques par l'équipage
    133. 1.18.8 Système de sonorisation cabine
    134. 1.18.9 Système d'alarme d'évacuation
    135. 1.18.10 Éclairage d'urgence de l'avion
    136. 1.18.11 Hublots - Évaluation des dangers extérieurs lors d'une évacuation
    137. 1.18.12 Notices de sécurité pour passagers voyageant dans le poste de pilotage
    138. 1.18.13 Ordre d'adopter la position de sécurité
    139. 1.18.14 Communication de renseignements de sécurité - Positions de sécurité recommandées
    140. 1.18.15 Communication de renseignements de sécurité sur les bagages à main
    141. 1.18.16 Communication de renseignements de sécurité pendant une urgence - Langues utilisées
    142. 1.18.17 Équipement de secours portable - Cagoules antifumée et mégaphones
    143. 1.18.18 Toboggans à deux lignes d'évacuation
    144. 1.19 Techniques d'enquête utiles ou efficaces
    145. 1.19.1 Utilisation de l'animation du FDR et du CVR comme outil d'entrevue
  2. 2.0 Analyse
    1. 2.1 Introduction
    2. 2.2 L'avion
    3. 2.2.1 Porte L2
    4. 2.2.2 ADIRS de l'avion - calculs du vent
    5. 2.3 Aéroports
    6. 2.3.1 Aires de sécurité d'extrémité de piste (RESA)
    7. 2.3.2 Tableaux de sauvetage d'aéronef des services de sauvetage et de lutte contre les incendies d'aéronefs (TP 11183)
    8. 2.3.3 Renseignements sur le vent
    9. 2.4 Conditions météorologiques
    10. 2.4.1 Données météorologiques
    11. 2.4.2 Renseignements météorologiques fournis par le contrôle de la circulation aérienne
    12. 2.5 Opérations aériennes
    13. 2.5.1 Repos de l'équipage
    14. 2.5.2 Vol de l'accident
    15. 2.5.3 Utilisation du pilote automatique et de la poussée automatique
    16. 2.5.4 Approches dans du temps convectif
    17. 2.5.5 Renseignements météorologiques servant à prévoir le temps convectif
    18. 2.5.6 Atterrissage sur piste contaminée
    19. 2.5.7 Gestion des ressources de l'équipage / Gestion des menaces et des erreurs
    20. 2.5.8 Utilisation du chasse-pluie
    21. 2.5.9 Annonce d'approche interrompue réservée au commandant de bord
    22. 2.5.10 Formation à la prise de décision en cas d'approche difficile
    23. 2.6 Possibilités de survie
    24. 2.6.1 Généralités
    25. 2.6.2 Incendie
    26. 2.6.3 Sièges de l'avion
    27. 2.6.4 Sécurité et évacuation des passagers
    28. 2.6.4.1 Liste de vérifications pour l'exposé de sécurité du poste de pilotage
    29. 2.6.4.2 Exposés de sécurité avant l'atterrissage
    30. 2.6.4.3 Position de sécurité
    31. 2.6.4.4 Cabine passagers et bagages
    32. 2.6.4.5 Toboggans d'évacuation
    33. 2.6.4.6 Communications du personnel navigant commercial et mesures prises
  3. 3.0 Conclusions
    1. 3.1 Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
    2. 3.2 Faits établis quant aux risques
    3. 3.3 Autres faits établis
  4. 4.0 Mesures de sécurité
    1. 4.1 Mesures prises
    2. 4.1.1 Mesures prises par Air France
    3. 4.1.1.1 Chasse-pluie
    4. 4.1.1.2 Alerte rouge
    5. 4.1.1.3 Orages
    6. 4.1.1.4 Approche interrompue décidée seulement par le commandant de bord
    7. 4.1.2 Mesures prises par Transports Canada
    8. 4.1.3 Mesures prises par Airbus
    9. 4.2 Mesures à prendre
    10. 4.2.1 Approches dans du temps convectif
    11. 4.2.2 Prise de décision du pilote
    12. 4.2.3 Considérations entourant les distances d'atterrissage
    13. 4.2.4 Exigences relatives aux aires de sécurité d'extrémité de piste (RESA)
    14. 4.2.5 Bagages à main
  5. Annexes
    1. Annexe A - Carte d'approche de la piste 24L d'Air France
    2. Annexe B - Plan de l'aéroport international de Toronto/Lester B. Pearson (CYYZ)
    3. Annexe C - Résumé des conditions météorologiques
    4. Annexe D - Emplacement de l'équipement de secours de l'A330/A340
    5. Annexe E - Aires de sécurité d'extrémité de la piste 24L
    6. Annexe F - Données FDR
    7. Annexe G - Tableau des distances d'atterrissage nécessaires sur piste contaminée
    8. Annexe H - Tableau des distances d'atterrissage nécessaires avec freinage automatique maximal
    9. Annexe I - Sigles et abréviations
  6. Photos
    1. Photo 1 - Conditions météorologiques au seuil de piste environ deux minutes avant l'atterrissage
    2. Photo 2 - AFR358 en courte finale
    3. Photo 3 - Conditions météorologiques peu après l'atterrissage
    4. Photo 4 - Lieu de l'accident
    5. Photo 5 - Épave de l'avion
    6. Photo 6 - Stabilisateurs de l'avion
    7. Photo 7 - Sièges du poste de pilotage
    8. Photo 8 - Incendie de l'avion
    9. Photo 9 - Toboggan d'entraînement
  7. Figures
    1. Figure 1 - Événements clés de la séquence d'atterrissage
    2. Figure 2 - Cabine et issues de l'avion
    3. Figure 3 - Renseignements sur l'intensité des phénomènes météorologiques présentés au contrôleur
    4. Figure 4 - Issues de secours

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Date de modification : 2008-05-20
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