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RAPPORTS > AVIATION > 2005 > A05F0047

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  Rapports AVIATION - 2005 - A05F0047

Table des matières

  1. 1.0 Renseignements de base
    1. 1.1 Déroulement du vol
    2. 1.2 Victimes
    3. 1.3 Dommages à l'aéronef
    4. 1.4 Renseignements sur le personnel
    5. 1.4.1 Commandant de bord
    6. 1.4.2 Copilote
    7. 1.4.3 Agents de bord
    8. 1.5 Renseignements sur l'aéronef
    9. 1.5.1 Généralités
    10. 1.5.2 Antécédents de l'aéronef
    11. 1.5.3 Conception de la dérive
    12. 1.5.4 Renseignements sur la gouverne de direction
    13. 1.5.4.1 Généralités
    14. 1.5.4.2 Conception de la gouverne de direction
    15. 1.5.5 Méthode de fabrication de la gouverne de direction
    16. 1.5.6 Registres de fabrication de la gouverne de direction
    17. 1.5.7 Modifications relatives à la gouverne de direction
    18. 1.5.8 Circuit de commande de la gouverne de direction
    19. 1.5.8.1 Composants du circuit de commande de la gouverne de direction
    20. 1.5.8.2 Fonctionnement du circuit de commande de la gouverne de direction
    21. 1.5.8.3 Description du roulis hollandais
    22. 1.5.8.4 Formation portant sur le redressement en cas de roulis hollandais
    23. 1.5.8.5 Documentation de bord
    24. 1.5.9 Renseignements sur la certification
    25. 1.5.9.1 Certificat de type
    26. 1.5.9.2 Essais de certification de la gouverne de direction
    27. 1.5.10 Calendrier d'inspection
    28. 1.5.10.1 Cycle des inspections régulières
    29. 1.5.10.2 Inspections régulières de la gouverne de direction
    30. 1.5.10.3 Inspections récentes
    31. 1.5.10.4 Limites énoncées dans le manuel de réparations structurales
    32. concernant les dommages à la gouverne de direction
    33. 1.5.11 Opérations de maintenance
    34. 1.5.11.1 Généralités
    35. 1.5.11.2 Contrôle de la synchronisation de la gouverne de direction
    36. 1.5.11.3 Remplacement des plaques de protection contre la foudre
    37. 1.5.11.4 Réparation consécutive à un foudroiement
    38. 1.5.11.5 Opérations de maintenance diverses touchant les servocommandes de la gouverne de direction
    39. 1.5.11.6 Installations de maintenance
    40. 1.6 Conditions météorologiques
    41. 1.7 Aides à la navigation
    42. 1.8 Télécommunications
    43. 1.8.1 Contrôle de la circulation aérienne
    44. 1.8.2 Communications entre l'équipage et la compagnie
    45. 1.8.3 Communications entre le poste de pilotage et les agents de bord
    46. 1.9 Renseignements sur l'aérodrome
    47. 1.10 Enregistreurs de bord
    48. 1.10.1 Enregistreur numérique de données de vol
    49. 1.10.2 Enregistreur de la parole dans le poste de pilotage
    50. 1.10.3 Enregistreur à accès direct
    51. 1.10.4 Vitesses d'échantillonnage des données
    52. 1.10.5 Filtrage des données enregistrées
    53. 1.10.6 Récapitulatif des données enregistrées par les enregistreurs de bord
    54. 1.11 Renseignements sur l'épave et sur l'impact
    55. 1.11.1 Dommages divers
    56. 1.11.2 Dommages à la dérive
    57. 1.11.2.1 Généralités
    58. 1.11.2.2 Raccords de fixation principale
    59. 1.11.2.3 Bras d'articulation
    60. 1.11.3 Dommages à la gouverne de direction
    61. 1.11.3.1 Généralités
    62. 1.11.3.2 Description détaillée des dommages à la gouverne de direction
    63. 1.11.4 Attaque chimique et contamination
    64. 1.11.5 Inspection et mise à l'essai du circuit
    65. 1.11.6 Champs de rayonnement à haute intensité (HIRF)
    66. 1.11.7 Examen des photos prises avant l'incident
    67. 1.12 Essais et recherches
    68. 1.12.1 Généralités
    69. 1.12.2 Examen de deux gouvernes de direction semblables
    70. 1.12.3 Mesure de la rigidité des stratifiés
    71. 1.12.3.1 Description du test ELCH
    72. 1.12.3.2 ELCH 1-Examen complet par grilles de 24 gouvernes de direction de conception similaire
    73. 1.12.3.3 ELCH 2-Examen effectué sur certaines gouvernes de direction
    74. 1.12.4 Examen subi par d'autres gouvernes de direction
    75. 1.12.5 Programme portant sur la contamination par des liquides
    76. 1.12.6 Essais de résistance aux chocs
    77. 1.12.7 Essais en laboratoire des restes de la gouverne de direction
    78. 1.12.7.1 Généralités
    79. 1.12.7.2 Collage entre le nid d'abeilles et les feuilles de surface
    80. 1.12.7.3 Collage au niveau du profilé en Z
    81. 1.12.7.4 Collage interlaminaire entre les couches de feuilles de surface
    82. 1.12.7.5 Collage de jonction
    83. 1.12.7.6 Type de résines
    84. 1.12.7.7 Polymérisation des résines
    85. 1.12.7.8 Remplacement des plaques de protection contre la foudre
    86. 1.12.7.9 Particules de peinture au niveau du profilé en Z
    87. 1.12.7.10 Dommages causés par une explosion
    88. 1.12.8 Essais sur double éprouvette en porte-à-faux (DCB)
    89. 1.12.9 Propagation du décollement
    90. 1.12.9.1 Éléments d'information concernant les gouvernes de direction AFRP de conception antérieure
    91. 1.12.9.2 Effets de la température
    92. 1.12.9.3 Essais de cycles de fonctionnement sous vide
    93. 1.12.10 Simulation sur ordinateur de la propagation du décollement
    94. 1.12.11 Effets de la température et de l'humidité
    95. 1.12.12 Dégradation des structures et des matériaux liée au vieillissement
    96. 1.12.13 Analyse de la dynamique du vol
    97. 1.12.13.1 Contexte
    98. 1.12.13.2 Simulations initiales
    99. 1.12.13.3 Simulations en vue de déterminer la force latérale au niveau de la queue de l'appareil pendant l'incident
    100. 1.12.13.4 Simulations en vue de déterminer la force longitudinale et la force verticale au niveau de la queue de l'appareil pendant l'incident
    101. 1.12.13.5 Autres simulations
    102. 1.12.13.6 Modélisation de l'amortisseur de lacet
    103. 1.12.14 Effet d'une bulle de décollement sur des charges statiques aérodynamiques
    104. 1.12.15 Analyse des vibrations aéroélastiques
    105. 1.12.15.1 Analyse d'un événement dynamique
    106. 1.12.15.2 Méthode d'analyse
    107. 1.12.15.3 Analyse de référence
    108. 1.12.15.4 Scénarios de rupture
    109. 1.12.15.5 Synthèse des analyses portant sur les vibrations aéroélastiques
    110. 1.12.16 Analyse des vibrations aéroélastiques dans le domaine temporel
    111. 1.12.16.1 Généralités
    112. 1.12.16.2 Méthode d'analyse
    113. 1.12.16.3 Résultats
    114. 1.12.17 Synthèse des analyses de vibrations aéroélastiques et de vibrations aéroélastiques dans le domaine temporel
    115. 1.12.18 Étude analytique des données radar du National Transportation Safety Board
    116. 1.12.19 Autres appareils à proximité
    117. 1.12.20 Objets spatiaux
    118. 1.13 Renseignements sur l'organisme et sur la gestion
    119. 1.13.1 Exploitation de la compagnie
    120. 1.13.2 Organisme de maintenance
    121. 1.14 Renseignements supplémentaires
    122. 1.14.1 Télex à tous les exploitants (AOT)-Inspection des gouvernes de direction de la flotte
    123. 1.14.1.1 AOT-1-Inspection de l'extérieur des gouvernes de direction de la flotte
    124. 1.14.1.2 AOT-2-Inspection de l'intérieur des gouvernes de direction de la flotte
  2. 2.0 Analyse
    1. 2.1 Généralités
    2. 2.2 Système de commandes de vol
    3. 2.2.1 Généralités
    4. 2.2.2 Capacité à diagnostiquer la cause des problèmes de contrôle de l'avion
    5. 2.2.3 Redressement de l'avion en cas de roulis hollandais
    6. 2.2.4 Décision de retourner à Varadero
    7. 2.2.5 Décision de ne pas déclarer une situation d'urgence
    8. 2.2.6 Communication entre les membres d'équipage et prise de décision
    9. 2.3 Maintenance
    10. 2.3.1 Programme de maintenance
    11. 2.3.2 Dossiers de maintenance
    12. 2.3.3 État des roulements d'articulation
    13. 2.3.4 Programme d'inspection de la gouverne de direction
    14. 2.4 Enregistreurs de bord
    15. 2.4.1 Capacité d'enregistrement du CVR
    16. 2.4.2 Échantillonnage des données du DFDR
    17. 2.4.3 Données DFDR filtrées
    18. 2.4.4 Préservation des enregistrements
    19. 2.5 Analyse du mécanisme de défaillance de la gouverne de direction
    20. 2.5.1 Généralités
    21. 2.5.2 Phénomène de charge statique
    22. 2.5.2.1 Débattement excessif de la gouverne de direction
    23. 2.5.2.2 Charge statique élevée
    24. 2.5.3 Phénomène de charge dynamique
    25. 2.5.3.1 Sollicitation de commande haute fréquence
    26. 2.5.3.2 Vibrations aéroélastiques
    27. 2.5.4 Causes probables des vibrations aéroélastiques
    28. 2.5.4.1 Vibrations aéroélastiques sans problème structural préalable
    29. 2.5.4.2 Vibrations aéroélastiques consécutives à un problème structural
    30. 2.5.5 Propagation des dommages à la gouverne de direction
    31. 2.5.6 Causes probables des dommages à la gouverne de direction
    32. 2.5.6.1 Processus de fabrication
    33. 2.5.6.2 Détérioration des matériaux
    34. 2.5.6.3 Dommage mécanique
    35. 2.5.7 Scénarios de rupture
    36. 2.5.7.1 Récapitulatif des points importants
    37. 2.5.7.2 Scénario de rupture le plus probable
  3. 3.0 Conclusions
    1. 3.1 Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
    2. 3.2 Faits établis quant aux risques
    3. 3.3 Autres faits établis
  4. 4.0 Mesures de sécurité
    1. 4.1 Mesures prises
    2. 4.1.1 Mesures prises par le Bureau de la sécurité des transports du Canada
    3. 4.1.1.1 Recommandations du BST - Programme d'inspection des gouvernes de direction en matériau composite d'Airbus
    4. 4.1.1.2 Avis de sécurité du BST - Capacité d'enregistrement du CVR
    5. 4.1.1.3 Avis de sécurité du BST - Enregistrement des données filtrées sur le DFDR
    6. 4.1.1.4 Avis de sécurité du BST - Faibles vitesses d'enregistrement du DFDR
    7. 4.1.1.5 Avis de sécurité du BST - Procédure de rétablissement en cas de roulis hollandais
    8. 4.1.2 Mesures prises par le National Transportation Safety Board
    9. 4.1.3 Mesures prises par le Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile
    10. 4.1.4 Mesures prises par Airbus
    11. 4.1.4.1 Télex à tous les exploitants (AOT-1)
    12. 4.1.4.2 Télex à tous les exploitants (AOT-2)
    13. 4.1.5 Mesures prises par Air Transat
    14. 4.1.5.1 Situation anormale
    15. 4.1.5.2 Préservation des enregistrements
  5. Annexes
    1. Annexe A - Comparaison des données DAR et des données DFDR
    2. Annexe B - Sigles et abréviations
  6. Photos
    1. Photo 1 - Vue de la dérive et des restes de la gouverne de direction- côté droit
    2. Photo 2 - Dépose de la dérive et vue de l'emplacement des raccords de fixation principale
    3. Photo 3 - Vue de la dérive et des restes de la gouverne de direction - côté gauche
    4. Photo 4 - Photo de l'avion prise avant l'incident
    5. Photo 5 - Nid d'abeilles de l'avion numéro de série 361 présentant des taches causées par l'infiltration de liquide hydraulique
    6. Photo 6 - Accumulation de liquide dans le nez de la gouverne de direction de l'avion numéro de série 701
    7. Photo 7 - Propagation des dommages après un cycle de fonctionnement sous vide (gouverne de direction de l'avion numéro de série 361)
  7. Figures
    1. Figure 1 - Vue éclatée de la dérive
    2. Figure 2 - Schéma détaillé d'un bras d'articulation
    3. Figure 3 - Schéma de la gouverne de direction
    4. Figure 4 - Structure du panneau latéral de la gouverne de direction
    5. Figure 5 - Schéma détaillé des ferrures d'articulation de la gouverne de direction
    6. Figure 6 - Pression de collage insuffisante près du profilé en Z
    7. Figure 7 - Scénarios de décollement étudiés lors de l'analyse des vibrations aéroélastiques
    8. Figure 8 - Réaction caractéristique aux charges démontrée par l'analyse des vibrations aéroélastiques dans le domaine temporel
    9. Figure 9 - Schéma des zones d'inspection visées par l'AOT-1
    10. Figure 10 - Schéma des zones d'inspection visées par l'AOT-2

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Date de modification : 2008-05-20
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