Rapports AVIATION - 2005 - A05F0025

Annexes

1. Annexe A - Pertes de contrôle survenues à des hélicoptères AS 350
2. Annexe B - Liste des rapports de laboratoire
3. Annexe C - Sigles et abréviations

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Annexe A -Pertes de contrôle survenues à des hélicoptères AS 350

Novembre 1990 - Kahului à Hawaii aux États-Unis
L'AS 350 B immatriculé N350CB s'est écrasé après que le pilote qui circulait près du sol la nuit a actionné par mégarde le commutateur de test hydraulique (HYD TEST) au lieu de l'interrupteur des feux d'atterrissage situé près de ce dernier. Le pilote n'a pu empêcher l'hélicoptère de heurter le sol. (Rapport LAX91LA034 du National Transportation Safety Board [NTSB]).

Octobre 1991 - Scottsdale en Arizona aux États-Unis
L'AS 350 B immatriculé N9001S s'est écrasé alors que le pilote tentait d'atterrir dans le cadre d'une séance de formation sur les pannes hydrauliques. Le pilote et l'instructeur n'ont pu déplacer les commandes de vol et empêcher l'hélicoptère de heurter le sol. L'enquête n'a pas permis d'établir la cause de la perte de contrôle, mais a révélé qu'il s'agissait du deuxième événement de cette nature. (Rapport LAX92FA025 du NTSB).

Juillet 1993 - West Plains au Missouri aux États-Unis
Le pilote de l'AS 350 BA immatriculé N350BA a semblé perdre brusquement le contrôle de l'appareil alors qu'il tentait de se poser dans un champ. L'enquête n'a pas révélé la cause de la perte de contrôle. (Rapport CHI93FA249 du NTSB).

Octobre 1994 - Whitianga en Nouvelle-Zélande
L'AS 350 B immatriculé ZK-HZP s'est abîmé en mer après avoir subi un blocage de vérin hydraulique à basse altitude. Deux des six occupants ont été tués. Le blocage de vérin, aussi appelé transparence des servocommandes par Eurocopter, est une caractéristique connue de cette servocommande hydraulique. Le blocage de vérin survient lorsque l'hélicoptère effectue des manoeuvres et que le rotor est chargé à un point tel que les servocommandes ne peuvent plus vaincre les forces aérodynamiques associées, ce qui se traduit par une rétroaction dans les commandes de vol qui peuvent devenir impossibles à gérer. L'enquête n'a révélé aucun signe de mauvais fonctionnement du circuit hydraulique ou des commandes de vol. (Rapport 94-022 de la Transport Accident Investigation Commission of New Zealand).

Mai 1995 - Tampa en Floride aux États-Unis
Le pilote de l'AS 350 B immatriculé N35AH a été confronté à un mauvais fonctionnement intermittent du circuit hydraulique qui a provoqué un verrouillage des commandes de vol. Le pilote n'a pu contrôler l'hélicoptère et s'est écrasé. L'enquête a permis de déceler une quantité appréciable de contaminants dans le circuit hydraulique. (Rapport MIA95LA131 du NTSB).

Décembre 1998 - San Angelo au Texas aux États-Unis
L'AS 350 BA immatriculé N911MV s'est retourné lors d'un atterrissage effectué par un instructeur qualifié qui venait de donner une séance de formation sur les pannes hydrauliques à un pilote titulaire d'une licence. Cet événement est caractéristique d'un braquage intempestif d'une servocommande hydraulique. Le pilote n'a pas pu empêcher l'hélicoptère d'effectuer un mouvement de roulis vers la gauche et de heurter le sol. L'enquête n'a pas révélé la cause de l'accident. (Rapport FTW99LA048 du NTSB).

Août 1999 - Islip dans l'État de New York aux États-Unis
L'AS 350 immatriculé N211PD avec un pilote et un instructeur qualifié à son bord s'est écrasé alors que l'appareil était en stationnaire dans le cadre d'une séance de formation sur les pannes hydrauliques. Le pilote a perdu le contrôle de l'hélicoptère, et les deux pilotes n'ont pu empêcher l'hélicoptère d'effectuer un mouvement de roulis vers la gauche et de heurter le sol. Les essais au banc effectués ultérieurement sur les servocommandes ont permis de déceler des anomalies de fonctionnement dans le cadre de plusieurs tests de spécification. (Rapport IAD99GA056 du NTSB).

Mars 2000 - Van Nuys en Californie aux États-Unis
L'AS 350 B immatriculé N500WC s'est écrasé alors que le pilote tentait d'effectuer un atterrissage à partir du vol stationnaire, à la suite d'une perte de pression hydraulique en vol. Le pilote a perdu le contrôle directionnel de l'appareil et n'a pu empêcher l'hélicoptère de heurter le sol. L'enquête a permis d'établir que le roulement et la courroie d'entraînement de la pompe hydraulique s'étaient rompus et avait provoqué la panne hydraulique. Le rapport note également que la faible corpulence et le manque de force du pilote, ainsi que sa formation insuffisante aux situations d'urgence ont été des facteurs contributifs. (Rapport LAX00FA136 du NTSB).

Mai 2000 - Blanding dans l'Utah aux États-Unis
Pendant le vol en palier, l'AS 350 B immatriculé C-GPTT a amorcé un virage à gauche excessivement serré, a piqué du nez et a heurté le relief. De telles assiettes de vol sont caractéristiques d'une perte de contrôle. L'enquête a permis de déceler des signes indiquant que le moteur fonctionnait en dépassant les limites de température et de conclure que des manoeuvres de vol brusques avaient causé la perte de contrôle. (Rapport DEN00FA084 du NTSB).

Mai 2000 - Mesa en Arizona aux États-Unis
L'AS 350 B2 immatriculé N851HW avec un pilote et un instructeur qualifié à bord s'est écrasé alors que le pilote tentait d'effectuer un atterrissage glissé dans le cadre d'une séance de formation sur les pannes hydrauliques. Le pilote a indiqué qu'il avait été confronté à de graves problèmes de cyclique immédiatement avant que l'hélicoptère ne touche le sol et que même si le commutateur de coupure du circuit hydraulique (HYD CUT OFF) situé sur le collectif avait été mis sur ON pour rétablir l'assistance hydraulique, le grippage avait persisté. L'enquête n'a pas révélé la cause technique de la perte de contrôle. (Rapport LAX00LA195 du NTSB).

Mai 2000 - Patterson en Louisiane aux États-Unis
Le pilote de l'AS 350 B2 immatriculé N350JG a été confronté à une panne mécanique du rotor de queue et il a exécuté la procédure en cas de panne du rotor de queue en vol. Il a notamment enfoncé le bouton HYD TEST et l'a maintenu ainsi pendant cinq secondes. Pour désactiver le klaxon, il a appuyé sur le bouton HORN qui est le bouton adjacent au bouton HYD TEST. Au toucher du sol, le pilote a perdu le contrôle de l'appareil, et l'hélicoptère s'est retourné. L'examen du poste de pilotage a permis d'établir que le bouton HYD TEST était toujours enfoncé, mais que le bouton HORN ne l'était pas. L'enquête a conclu que le pilote avait appuyé sur le bouton HYD TEST par mégarde au lieu d'appuyer sur le bouton HORN adjacent et que les accumulateurs s'étaient vidés de leur pression hydraulique juste au moment du toucher du sol. (Rapport FTW00LA153 du NTSB).

Janvier 2001 - Enniskillen en Irlande du Nord
Lors d'un vol dans des conditions météorologiques de vol à vue marginales, l'AS 350 B2 immatriculé G-OROZ a piqué du nez en virage à droite et a heurté le relief alors que le klaxon retentissait. Après l'accident, le bouton HYD TEST a été trouvé sur TEST. L'enquête a conclu que le pilote avait perdu le contrôle de l'hélicoptère parce qu'il avait été désorienté après avoir rencontré de mauvaises conditions météorologiques. L'enquête n'a pas établi pourquoi le klaxon retentissait ni pourquoi le bouton HYD TEST se trouvait sur TEST. (Rapport EW/C2001/1/2 de l'Air Accidents Investigation Branch).

Mai 2001 - Houston au Texas aux États-Unis
Le pilote de l'AS 350 B2 immatriculé N311TV a été confronté à une panne du circuit hydraulique alors qu'il se trouvait en approche d'une hélisurface à une hauteur de 20 pieds. L'hélicoptère a heurté le sol et s'est retourné. Le voyant d'avertissement hydraulique (HYD) s'est allumé, mais le klaxon n'a pas retenti. Après l'accident, le bouton HYD CUT OFF situé sur le collectif a été trouvé sur OFF, et son cache de protection était endommagé. L'enquête n'a révélé aucune anomalie mécanique de la pompe hydraulique ou du régulateur. L'enquête a conclu que le pilote avait actionné le bouton HYD CUT OFF par mégarde et qu'il avait perdu le contrôle de l'hélicoptère lors de l'approche. (Rapport FTW01LA121 du NTSB).

Octobre 2001 - Roswell au Nouveau-Mexique
Le pilote de l'AS 350 B2 immatriculé N111DT a été confronté à un verrouillage du cyclique alors qu'il se trouvait en vol stationnaire à une hauteur d'environ 200 pieds. L'hélicoptère est descendu et a heurté le sol. Deux des quatre occupants ont été tués. Le pilote a indiqué qu'il ne se rappelait aucun problème avec le collectif, que le klaxon n'avait pas retenti et que les voyants d'avertissement ne s'étaient pas allumés. L'enquête n'a pas permis d'établir la cause de l'accident. (Rapport FTW02FA017 du NTSB).

Avril 2002 - Valdez en Alaska aux États-Unis
Le pilote de l'AS 350 B2 immatriculé N917JT a été confronté à une panne du circuit hydraulique en croisière. Lors de l'atterrissage à partir du vol stationnaire, le pilote n'a pas pu garder le contrôle de l'appareil. L'hélicoptère a effectué un mouvement de roulis vers la gauche et a heurté le relief. L'enquête a permis d'établir que la courroie de la pompe hydraulique s'était rompue en vol, provoquant une perte de pression hydraulique. (Rapport ANC02FA029 du NTSB).

Septembre 2002 - Peach Springs en Arizona aux États-Unis
Le pilote de l'AS 350 BA immatriculé N357NT a été confronté à une panne du circuit hydraulique en croisière. À l'atterrissage, le pilote n'a pu garder le contrôle directionnel et a réduit les gaz. L'hélicoptère a fait un atterrissage dur, et les pales du rotor principal ont sectionné la poutre de queue. L'enquête n'a pas révélé la cause de la panne hydraulique. (Rapport LAX02FA281 du NTSB).

Janvier 2003 - Mekatina en Ontario au Canada
L'AS 350 B2 immatriculé C-GOGN s'est écrasé en approche d'une aire d'atterrissage à la suite d'un mauvais fonctionnement du circuit hydraulique, tuant ses quatre occupants. L'enquête a permis d'établir que la courroie d'entraînement de la pompe hydraulique s'était rompue en vol, ce qui avait provoqué une perte de pression du circuit hydraulique, et que le pilote n'avait pas pu garder le contrôle de l'hélicoptère. Il est possible que le pilote ait été confronté à des forces sur les commandes de vol beaucoup trop fortes pour qu'il arrive à les surmoter et à reprendre le contrôle de l'appareil. (Rapport A03O0012 du BST).

Septembre 2003 - Grand Canyon en Arizona aux États-Unis
L'AS 350 BA immatriculé N270SH a heurté une paroi du canyon pendant la descente à l'intérieur du canyon, tuant les sept personnes à bord. Les informations préliminaires indiquent que, pour une raison qui n'a pas été déterminée, le pilote a modifié ou retardé son entrée et sa descente à l'intérieur du canyon. Les conditions météorologiques étaient favorables au vol à vue, et aucun défaut mécanique n'a été décelé. L'enquête du NTSB n'est pas terminée, et la cause de l'accident n'a pas encore été établie. (Dossier LAX03MA292 du NTSB).

Novembre 2003 - Mesa en Arizona aux États-Unis
Le pilote de l'AS 350 B3 immatriculé N820NA a été confronté à une panne du circuit hydraulique en vol et il s'est dérouté sur l'aéroport le plus proche. Pendant l'approche, l'hélicoptère a viré à gauche, mais le pilote n'a pu contrer le mouvement de lacet en agissant sur le palonnier droit. L'hélicoptère a touché le sol en tournant à gauche et s'est retourné. Après l'accident, le bouton HYD TEST a été trouvé sur TEST. L'enquête a conclu que le pilote avait activé le bouton HYD TEST par mégarde. (Rapport LAX04LA035 du NTSB).

Décembre 2003 - Houghton dans le Norfolk au Royaume-Uni
En vol stationnaire juste après le décollage, le pilote de l'AS 350 B immatriculé G-EJOC a été confronté à un durcissement rapide des commandes de vol. Le voyant d'avertissement hydraulique (HYD) s'est allumé, mais le klaxon ne s'est pas fait entendre. Le pilote a atterri avec difficulté. Le rotor de queue a touché des arbres et a été endommagé. L'enquête a révélé que le pilote avait probablement mis par mégarde le bouton HYD TEST sur TEST au lieu de mettre le bouton HORN sur ON après avoir effectué le test hydraulique avant vol. Il a ensuite décollé alors que le bouton HYD TEST était sur TEST et que le klaxon était sur OFF. (Rapport EW/G2003/12/10 de l'Air Accidents Investigation Branch.

Janvier 2004 - Attawapisk (Ontario) au Canada
Le pilote de l'AS 350 B immatriculé C-GDKD a été confronté à un grave problème de cyclique en vol vers l'avant, sans qu'il n'y ait perte de pression hydraulique ni avertissement ou indication à cet effet. Le pilote n'a pas été blessé et a réussi à se poser peu de temps après sans aucuns dommages. À la suite de l'accident, l'exploitant a procédé au remplacement des deux servocommandes latérales Dunlop. Le BST n'a pas mené d'enquête officielle sur cet incident, et comme il n'a pas procédé à un examen des servocommandes, il ne dispose d'aucun renseignement sur la fonctionnalité de ces commandes ni sur leur état. (Dossier A04O0015 du BST).

Mai 2004 - Brooklyn dans l'État de New York aux États-Unis
Alors qu'il tentait d'effectuer un stationnaire hors effet de sol à la suite d'une perte subite de pression hydraulique, le pilote de l'AS 350 BA immatriculé N4NY a perdu le contrôle de l'appareil. L'hélicoptère a subi d'importants changements d'assiette de vol intempestifs et s'est écrasé sur un toit. L'appareil a été détruit. Deux des trois occupants ont subi des blessures graves. L'enquête a établi que la courroie d'entraînement de la pompe hydraulique avait été installée à l'envers et s'était rompue, ce qui avait causé une perte de pression hydraulique des commandes de vol. Cette vérification mécanique a permis d'établir la cause de la perte d'assistance hydraulique, mais la cause de la perte de contrôle n'a pas été déterminée. Le pilote n'a pas identifié correctement la panne hydraulique, et il n'avait reçu aucune formation sur les pannes hydrauliques. (Rapport NYC04FA117 du NTSB).

Décembre 2004 - Apache Junction en Arizona aux États-Unis
Le pilote de l'AS 350 B3 immatriculé N971AE a perdu le contrôle de l'appareil en approche d'une aire d'atterrissage aménagée, et l'hélicoptère a heurté le relief. Les changements d'assiette de vol survenus juste avant l'impact sont caractéristiques d'une perte de contrôle. Un des occupants de l'appareil a été tué; les deux autres ont subi des blessures graves. Le NTSB poursuit son enquête. (Dossier LAX05FA053 du NTSB).

Mars 2005 - Mahdia au Guyana
Le pilote de l'AS 350 B3 immatriculé F-CJTU a été confronté à un mauvais fonctionnement du circuit hydraulique en vol vers l'avant. Il a été établi que le mauvais fonctionnement avait été causé par la rupture des cannelures de l'arbre d'entraînement de la pompe hydraulique. Lorsque la pompe s'est arrêtée, la pression hydraulique a chuté, le klaxon a retenti et le pilote a exécuté la procédure préconisée dans le manuel de vol du giravion (RFM). Le pilote a réussi à garder le contrôle de l'hélicoptère sans difficulté pendant toute la durée du vol sans assistance hydraulique, et il a fait un atterrissage glissé. L'événement n'a fait aucuns dommages ni aucune blessure. La réaction de l'hélicoptère et les forces sur les commandes signalées par le pilote étaient gérables et relativement semblables à celles auxquelles il avait été exposé lors de sa formation. (Cet événement n'a pas fait l'objet d'une enquête. À noter que le pilote du F-CJTU pilotait le C-GNMJ, l'hélicoptère accidenté qui fait l'objet du présent rapport).

Janvier 2006 - Port Hedland dans l'État de l'Australie-Occidentale en Australie
Le pilote de l'AS 350 B2 immatriculé VH-KVN effectuait une approche lorsque le klaxon a retenti et que le voyant d'avertissement hydraulique (HYD) s'est allumé. Le pilote a atterri sans autre incident et a fait descendre les deux passagers. L'inspection de l'hélicoptère et les discussions avec le personnel de maintenance de la compagnie n'ont pas permis de déceler la cause mécanique de l'activation du voyant et du klaxon. Le pilote a fait monter les passagers, a décollé et s'est mis en stationnaire. Il n'y a eu aucun signe de fonctionnement anormal ni de problème avec les commandes de vol, et le pilote est passé au vol vers l'avant. Quelques secondes après, le pilote a été confronté à un mouvement de lacet intempestif vers la gauche et à des forces latérales sur le cyclique qu'il n'a pu contrer. L'hélicoptère a heurté le sol alors qu'il était incliné à droite, et les occupants ont subi des blessures légères. La perte de pression hydraulique a été causée par la rupture des cannelures de l'arbre d'entraînement de la pompe hydraulique; la cause de la rupture n'a pas été recherchée. Le rapport ne mentionne pas la raison pour laquelle le pilote a poursuivi le vol après l'indication de la première anomalie hydraulique ni la cause de la perte de contrôle qui a suivi le décollage. (Rapport 200600039 de l'Australian Transport Safety Bureau).

Mai 2006 - Goshen dans l'État de New York aux États-Unis
Le pilote de l'AS 350 BA immatriculé C-GGLM a été confronté à une panne de pompe hydraulique en croisière. Il y a eu perte de pression hydraulique, et le pilote a exécuté la procédure d'urgence qui s'imposait en décidant de faire un atterrissage glissé dans un champ. En s'approchant du sol, le pilote a tenté de ralentir l'hélicoptère jusqu'à ce que l'appareil se trouve en quasi stationnaire, mais il n'a pu empêcher l'hélicoptère d'amorcer un virage. Il a jugé qu'il était confronté à un mauvais fonctionnement des commandes de vol et il a rapidement poussé le collectif vers le bas pour faire descendre l'hélicoptère. L'appareil a heurté violemment le sol et causé des dommages importants. L'accident n'a fait aucun blessé. L'enquête préliminaire du NTSB a permis d'établir qu'il y avait eu rupture d'une cannelure de la pompe hydraulique et d'un raccord. La cause de la perte de contrôle n'a pas été établie. (Rapport NYC06LA121 du NTSB).

Annexe B - Liste des rapports de laboratoire

L'enquête a donné lieu aux rapports de laboratoire suivants :

• LP 036/2005 - Component Analysis (Analyse de composants)
• LP 123/2005 - Examination of Switches (Inspection de commutateurs)
• LP 128/2005 - Component Examination (Examen de composants)

On peut obtenir ces rapports en s'adressant au Bureau de la sécurité des transports du Canada.

Annexe C - Sigles et abréviations

A	ampère
AC	Advisory Circular (circulaire consultative)
agl	au-dessus du sol
ASB	Alert Service Bulletin (bulletin de service alerte)
BS	Bulletin de service
BST	Bureau de la sécurité des transports du Canada
c.a.	courant alternatif
c.c.	courant continu
CCP	contrôle compétence pilote
CN	consigne de navigabilité
DGAC	Direction Générale de l'Aviation Civile (France)
ECF	Eurocopter France
ELT	radiobalise de repérage d'urgence
FAA	Federal Aviation Administration (États-Unis)
FAR	Federal Aviation Regulations (États-Unis)
HORN	klaxon
HYD	hydraulique
HYD TEST	TEST test hydraulique
HYD CUT OFF	CUT OFF coupure du circuit hydraulique
kg	kilogramme
km/h	kilomètre par heure
lb	livre
mm/s	millimètre par seconde
NTSB	National Transportation Safety Board (États-Unis)
RAC	Règlement de l'aviation canadien
RFM	rotorcraft flight manual (manuel de vol du giravion)
SMV	supplément au manuel de vol
SMV-7	supplément au manuel de vol numéro 7
TEA	techniciens d'entretien d'aéronef
tr/minute	tours par minute
VFR	règles de vol à vue
VMC	conditions météorologiques de vol à vue
VNE	vitesse à ne pas dépasser
°C	degré Celsius

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1. Temps universel coordonné moins 4 heures.

2. Voir l'Annexe C pour la signification des sigles et abréviations.

3. L'avertisseur sonore de bas régime rotor sert également à générer un avertissement en cas de perte de pression hydraulique.

4. Les trois pales du rotor principal sont identifiées au moyen des couleurs rouge, bleue et jaune.

5. L'AS 350 B2 peut être équipé de servocommandes SAMM ou Dunlop, ou des deux. Le C-GNMJ était équipé de quatre servocommandes Dunlop.

6. Un bouton-poussoir à verrouillage reste à la position sélectionnée jusqu'à ce que l'on appuie à nouveau dessus.

7. RFM, section 3.1, sous-section 7.2, Tail Rotor Control Failure (panne de la commande du rotor de queue)

8. CN urgente CF-2003-15R2 de Transports Canada

9. En vol, l'hélicoptère accumule de l'électricité statique qui peut parfois atteindre plusieurs milliers de volts.

10. Que l'on appelle temps entre révisions.

11. Rapport A03O0012 du BST.

12. On a considéré les forces sur les commandes de vol acceptables par une faible marge parce qu'elles se limitaient à une durée relativement courte et qu'elles survenaient à basse vitesse, habituellement à la fin d'une approche à l'atterrissage.

13. Modèles d'hélicoptères antérieurement certifiés conformément à une norme antérieure et pour lesquels on a délivré un certificat de type.

14. Paragraphe 723.98 du RAC, Programmes de formation

15. Transports Canada exige que tous les titulaires de licence canadienne de pilote d'hélicoptère possèdent une qualification de type sur chaque type d'hélicoptère qu'ils pilotent.

16. Ce commutateur porte également la référence militaire MS27719-23, laquelle est interchangeable avec 12TW1-3.

17. Lettre de service 1648-29-03 d'Eurocopter en date du 4 décembre 2003

18. Avis de navigabilité D006 de Transports Canada (en date du 23 septembre 2003)