Rapports AVIATION - 2004 - A04H0004

2.0 Analyse

2.1 Introduction

Les calculs de performance au décollage effectués par l'équipage de conduite ont donné lieu à une erreur qui a été décelée trop tard pour que l'équipage puisse éviter l'accident. L'analyse qui suit porte sur les événements ayant mené à l'accident ainsi que sur les conditions et/ou les facteurs causals ou contributifs. Nous aborderons également les domaines qui présentaient des risques additionnels et non souhaitables pour le système.

2.2 Problèmes à l'aéroport international de Halifax

2.2.1 Alimentation électrique

Le circuit électrique du poste d'incendie de l'aéroport international de Halifax était configuré de façon à offrir deux sources distinctes d'alimentation de secours (génératrices) en cas de panne de courant. Toutefois, l'une de ces sources n'a pas fourni d'électricité à cause de l'ouverture du disjoncteur principal, ce qui a empêché certains circuits électriques du poste d'incendie de fonctionner comme prévu. Par conséquent, au début, les pompiers ont dû travailler dans des conditions de très faible luminosité. Cela a causé de la confusion, et les risques de blessures pour les pompiers étaient plus grands. De plus, cela aurait pu retarder l'intervention. L'ancien système de lampes à batterie incorporée, qui avait été enlevé après l'installation des génératrices de secours, aurait permis d'assurer l'éclairage immédiat du dortoir et du garage.

2.2.2 Carte quadrillée

Les coordonnées de la carte quadrillée n'ont pas été utilisées pour diriger le personnel des services SLIA de l'aéroport international de Halifax et les autres intervenants. Les conditions météo et la visibilité étaient bonnes, et les premiers intervenants ont pu facilement localiser l'endroit de l'accident. Toutefois, d'autres unités d'intervention ont eu du mal à trouver le lieu exact de l'accident.

Les contrôleurs aidaient régulièrement les pompiers de l'aéroport à utiliser la carte quadrillée, même si les contrôleurs ne sont pas tenus de se servir des coordonnées de la carte quadrillée quand ils dirigent les services SLIA vers le lieu d'un accident. L'utilisation des coordonnées de la carte quadrillée lors d'une urgence permettrait d'éviter la confusion et pourrait réduire le délai d'intervention.

2.2.3 Occupants de l'avion et marchandises dangereuses à bord

Au début, les contrôleurs n'ont pas réussi à obtenir l'information nécessaire sur le nombre de personnes à bord de l'avion et sur les marchandises dangereuses à bord. Ce n'est qu'une heure après l'accident que MK Airlines Limited a indiqué le nombre d'occupants et a précisé qu'aucune marchandise dangereuse n'avait été chargée à Halifax. Comme toutes les marchandises dangereuses du vol MKA1602 avaient été chargées à l'escale précédente (l'aéroport international Bradley), personne à Halifax n'avait d'information sur ces marchandises dangereuses. Ce n'est que 10 heures après l'accident que les services SLIA ont reçu la liste des marchandises dangereuses chargées à Bradley. Le fait de ne pas avoir reçu à temps l'information sur les marchandises dangereuses aurait pu compromettre la sécurité du personnel des services SLIA et des autres intervenants. Dans le cas d'un accident qui présente des chances de survie, il est très important que le personnel de secours connaisse le nombre d'occupants de l'aéronef pour mener à bien sa mission.

2.2.4 Pente de la piste

Le Supplément de vol - Canada et le Canada Air Pilot indiquaient à tort que la piste 24 présentait une pente descendante de 0,17 %. Les renseignements sur la pente sont pris en compte lors du calcul des performances de décollage et d'atterrissage. Si les données publiées sur la pente sont erronées, les calculs des performances de l'avion risquent eux aussi d'être erronés. L'enquête n'a pas permis d'établir comment on avait pu arriver au chiffre de 0,17 %. L'information erronée publiée n'a joué aucun rôle dans le calcul des performances de décollage du vol MKA1602.

2.2.5 Monticule de terre

NAV CANADA avait obtenu l'approbation nécessaire auprès de Transports Canada pour faire ériger le monticule au bout de la piste 24. Dans le cadre du processus d'approbation, le monticule avait fait l'objet d'une évaluation en matière de franchissement des obstacles conformément à la publication Aérodromes - Normes et pratiques recommandées (TP 312) de Transports Canada. Le monticule n'était pas considéré comme un obstacle car il ne pénétrait pas dans la zone dégagée d'obstacles. Les obstacles sont réputés constituer des dangers seulement s'ils ont une incidence sur le profil de montée d'un aéronef qui respecte ses critères de certification.

Il n'existe ni norme ni pratique recommandée traitant de la construction et de l'évaluation des risques que présentent les monticules ou d'autres objets fixes situés dans les aires de prolongement de piste, à moins qu'ils ne constituent un obstacle ou qu'ils aient un impact sur une aire de sécurité d'extrémité de piste (RESA) existante. Transports Canada considère la RESA seulement comme une pratique recommandée, alors que pour l'OACI, il s'agit d'une norme obligatoire. Aucune RESA n'était publiée pour la piste 06/24 de l'aéroport international de Halifax. Les monticules des radiophares d'alignement de piste de l'ILS étaient tous les deux situés au-delà des distances minimales recommandées des RESA.

2.2.6 Communications radio

Les divers appareils de communication que le personnel de secours a essayé d'utiliser sur les lieux de l'accident et entre les lieux de l'accident et d'autres endroits n'ont pas permis d'établir des communications fiables. Ces problèmes de communication ont gêné la coordination de l'intervention et, dans d'autres circonstances, ils auraient pu retarder une tentative de sauvetage ou l'évacuation d'un blessé.

2.3 Masse et centrage

La masse opérationnelle à vide de l'avion ne comprenait pas le matériel des membres d'équipage ni l'équipement d'exploitation transporté à bord. Par conséquent, chaque fois qu'un devis de masse et centrage était rempli pour l'avion, l'équipage ne savait pas que la masse réelle de l'appareil était supérieure de 1120 kg à la masse calculée. Cela aurait pu se traduire, dans certains cas, par un dépassement de la masse maximale autorisée au décollage ou de la masse maximale autorisée à l'atterrissage.

L'agent de manutention du fret à l'aéroport international de Halifax ne disposait pas des installations nécessaires pour peser les palettes complètes qui étaient fournies par d'autres, et comme le manifeste fourni par le transitaire était réputé exact, il en est résulté une feuille de calcul du manifeste de chargement erronée. Du fait qu'on n'a pas vérifié la masse du fret à Halifax, la masse supplémentaire des traîneaux en bois n'a pas été prise en compte, ce qui aurait également pu contribuer à une surcharge de l'avion. De plus, toute erreur non décelée dans la masse du chargement risque de nuire aux performances de l'avion et de causer un accident. Dans le cas qui nous occupe, la masse et le centrage de l'avion se trouvaient toujours dans les limites permises au décollage à l'aéroport international de Halifax.

Au moment de l'accident, MK Airlines Limited savait que certains responsables du chargement utilisaient une version électronique non approuvée de la feuille de planification du chargement depuis deux ans et demie environ. La compagnie n'avait pas interdit aux responsables du chargement d'utiliser ce logiciel, même si on n'avait jamais vérifié que le logiciel et la base de données étaient exempts d'erreurs. Par conséquent, il y avait risque que le chargement d'un avion soit mal réparti sans que l'équipage le sache. Cet exemple montre que la compagnie n'exerçait pas une surveillance suffisante pour corriger une situation connue concernant l'adaptation des procédures de la compagnie par les équipages de conduite.

2.4 MK Airlines Limited

2.4.1 Expansion de MK Airlines Limited

MK Airlines Limited avait connu une croissance importante rapide depuis qu'elle avait ouvert ses portes. Son succès commercial et l'expansion subséquente avaient sollicité davantage son infrastructure. L'ajout du B747 avait sérieusement compliqué la tâche du service de formation, compte tenu des exigences en matière de fourniture d'équipages de conduite qualifiés auxquelles ce service était confronté. Simultanément, le taux de roulement des membres d'équipage de conduite était plus élevé du fait que des employés se trouvaient des emplois plus intéressants ailleurs. En outre, la politique de la compagnie qui consistait à recruter son personnel en Afrique australe limitait le bassin des nouveaux membres d'équipage potentiels. Ces trois facteurs ont contribué au fait que les membres d'équipage de conduite étaient en nombre insuffisant pour répondre aux besoins en matière de transport aérien ou de productivité. Cette pénurie de membres d'équipage a augmenté le risque d'une plus grande fatigue et d'un plus grand stress au sein du personnel.

2.4.2 Périodes de repos, temps de service et temps de vol

Même si le manuel d'exploitation mentionnait qu'il ne fallait pas planifier des vols dépassant 24 heures, le service chargé de la composition des équipages de MK Airlines Limited prévoyait régulièrement des vols dépassant cette limite. Il n'y avait aucun véritable programme en place capable de surveiller la fréquence de ces dépassements de limite, pas plus qu'il n'y avait de programme visant à déceler et à surveiller les dépassements des temps de service. En l'absence de toute mesure corrective suffisante de la compagnie face à ces dépassements, les équipages avaient élaboré des stratégies d'atténuation des risques, comme des siestes en vol et au sol permettant de composer avec les temps de service plus longs. Ce non-respect systématique du manuel d'exploitation a créé un environnement où certains employés et la direction de la compagnie ont fini par trouver acceptables de s'écarter des politiques et/ou des procédures de la compagnie quand ils le jugeaient nécessaire pour effectuer un vol ou une série de vols.

Il existe des limites de temps raisonnables au-delà desquelles un équipage de conduite ne peut rester en service sans que la fatigue aiguë commence à nuire au rendement. Pareil phénomène est indépendant de la composition de l'équipage et de la qualité du poste de repos à bord de l'avion. L'examen des antécédents de l'équipage en matière de travail, de repos, de sommeil et de temps de service a montré que, en raison de la fatigue, l'équipage en fonction devait se trouver à son niveau de rendement le plus bas à son arrivée à Halifax ou peu de temps après. Cette fatigue pourrait avoir incité l'équipage à prendre des libertés avec les procédures et avoir diminué sa conscience de la situation. L'équipage se trouvait fort probablement dans cet état quand les données de performance au décollage ont été calculées, que les SOP avant le vol n'ont pas été suivies et que les mauvaises données de performance au décollage sont passées inaperçues.

En vertu du régime de temps de vol et de temps de service de la compagnie, il était possible de planifier des vols pouvant durer jusqu'à 24 heures avec seulement trois pilotes à bord. Cela signifiait que l'équipage comprenait soit un seul commandant de bord, soit un seul copilote. Comme la plupart des membres d'équipage n'étaient qualifiés qu'en place gauche ou qu'en place droite, deux des pilotes assignés devaient être présents pour la totalité des décollages, des départs, des arrivées et des atterrissages de l'ensemble de la mission. Il en résultait que l'unique commandant de bord ou l'unique copilote était astreint à un temps de service dans le poste de pilotage d'une durée disproportionnée, ce qui le rendait plus vulnérable à la fatigue. Pour cette série de vols, c'est le copilote qui était le membre d'équipage le plus exposé à cet égard.

Le copilote avait quitté son hôtel à Luxemburg à 9 h 25 le 13 octobre, mais on sait qu'il s'était réveillé avant 8 h 48, peut-être vers 6 h 30 ou 7 h. Il est probable qu'il a quitté le poste de pilotage pendant quelques heures pendant le premier vol, mais il est peu probable qu'il ait dormi ou qu'il se soit vraiment reposé à cause des effets du rythme circadien. Comme l'ont indiqué d'autres équipages de conduite de MK Airlines Limited, il n'est pas facile de se reposer pendant le vol vers l'aéroport international Bradley en raison de l'heure du jour. Le vol entre Bradley et Halifax a duré une heure et neuf minutes, et la présence du copilote était requise dans le poste de pilotage pendant ce vol. Par conséquent, le copilote était probablement le plus fatigué des pilotes.

L'avion a passé une heure et quarante-deux minutes au sol à l'aéroport international de Halifax. Pendant ce temps, du personnel au sol a remarqué à deux reprises que le copilote n'était pas dans le poste de pilotage. Il était fréquent que l'équipage de conduite fasse une sieste ou se repose quand l'escale était suffisamment longue. Le copilote a probablement fait une sieste entre le moment du calcul des performances de décollage et le moment où sa présence a de nouveau été indispensable dans le poste de pilotage pour le départ.

Si le copilote a réussi à dormir pendant l'escale à Halifax, il a dû être sujet à une certaine forme d'inertie due au sommeil dans les 10 à 15 minutes qui ont suivi son réveil. Par conséquent, il a dû être moins vigilant que d'habitude quand il s'est installé dans le poste de pilotage, période pendant laquelle les données de performance ont dû être réglées à partir de la carte des paramètres de décollage. De plus, à supposer que le commandant de bord ait effectué quelques tâches du copilote avant le vol pour lui permettre de dormir, cela aurait éloigné davantage le copilote de l'environnement du poste de pilotage et aurait diminué sa conscience de la situation.

Au jour de l'accident, le régime des périodes de repos, du temps de service et du temps de vol de MK Airlines Limited était l'un des moins restrictifs parmi les États signataires de l'OACI. En augmentant de 20 à 24 heures le temps de service des équipages renforcés, la compagnie a également augmenté les risques de fatigue.

2.4.3 Gestion des risques exercée par la compagnie MK Airlines Limited

Les équipages de conduite de MK Airlines Limited se rendaient souvent à des aéroports aux installations réduites et étaient fréquemment confrontés à des retards et à des problèmes d'équipement, en plus d'être affectés à de longues périodes de service en ne pouvant souvent compter que sur des postes de repos limités à bord des avions. Beaucoup de membres d'équipage, de superviseurs et de gestionnaires étaient habitués à ces difficultés, à ces contraintes et à ces défis à surmonter. La croissance et le succès de la compagnie avaient aussi grandement à voir avec son environnement familial. Malheureusement, certaines des forces propres à un tel environnement faisaient qu'on acceptait de prendre des libertés et de s'écarter des procédures si on estimait que c'était nécessaire. À titre d'exemple, tant la direction que le personnel en ligne acceptaient le non respect des directives et des procédures.

On acceptait souvent tacitement le fait que les gestionnaires admettaient le non-respect des directives et des procédures de la compagnie, en se disant que cela ne générait pas de risques indus. Même si trois accidents antérieurs auraient pu servir d'indicateurs de risques importants pour la compagnie, il y avait une sorte d'acceptation générale voulant que la croissance commerciale (la production) soit bien gérée au niveau des risques (la protection).

Plusieurs des normes opérationnelles identifiées étaient, de par leur nature, similaires à celles mentionnées dans le livre de James Reason. Par exemple, la prise de libertés (le non-respect des procédures) était devenue chose courante. Pour Reason, [Traduction] « cette diminution graduelle de la marge de sécurité rend le système d'autant plus vulnérable aux accidents qui résultent de la combinaison de plusieurs facteurs ».

Des SOP sont mises en place pour permettre l'exploitation sûre et efficace des aéronefs, et elles sont réputées être un moyen de protection de première importance pour assurer des résultats sûrs et uniformes au niveau de l'exploitation. Pour l'équipage de conduite de l'avion accidenté, les SOP étaient très importantes pour assurer qu'il n'y avait pas d'erreur dans le calcul des données de performance au décollage et permettre de déceler toute erreur dans les données, avant d'entreprendre le décollage. Comme le montre l'accident, le non-respect des SOP peut avoir des conséquences catastrophiques.

2.4.4 Surveillance réglementaire des opérations de la compagnie

Le manuel d'exploitation de la compagnie qui avait été approuvé par la GCAA décrivait comment la compagnie comptait effectuer ses opérations aériennes en toute sécurité et dans le respect de la réglementation. De nombreux domaines du manuel d'exploitation étaient incomplets, périmés ou insuffisants. De plus, le gestionnaire des opérations avait une tâche si lourde qu'il ne lui était pas toujours possible d'assurer une supervision et une gestion suffisantes au quotidien des opérations aériennes. En raison du caractère familial de l'entreprise, il était parfois difficile d'assurer que le personnel respecte en tout temps les politiques et les procédures de la compagnie.

2.4.5 Introduction du logiciel pour ordinateur portable de Boeing dans la compagnie

Le BLT avait été introduit par MK Airlines Limited sans instructions ni aide ni approbation de la GCAA. Bien que des documents consultatifs et des guides de la FAA et de la JAA aient servi de références, l'introduction s'est faite sans formation ni évaluation suffisantes. La documentation de référence des équipages se présentait sous forme d'auto-apprentissage, et très peu de formation directe était dispensée. De plus, les renseignements du guide figurant dans l'avis aux équipages de conduite en date du 29 mars 2004 ne rappelaient pas spécifiquement aux pilotes que, de retour de la page de masse et centrage, c'est la masse au décollage figurant sur ladite page qui allait s'afficher dans la case de la masse prévue au décollage figurant sur la page pour le calcul des performances. Cette caractéristique a, semble t il, été un élément clé dans la production de données de performance au décollage erronées. On ne sait pas si le ou les utilisateurs du BLT dans le cas qui nous occupe connaissaient bien le logiciel, notamment cette caractéristique.

2.5 Surveillance réglementaire de MK Airlines Limited

De façon générale, la GCAA exerçait une surveillance réglementaire limitée de MK Airlines Limited. La capacité de la GCAA d'exercer une surveillance efficace a été compromise quand elle a dû surveiller de façon plus étroite un autre transporteur aérien ghanéen, même si des indicateurs de risques importants avaient été décelés chez MK Airlines Limited, notamment :

• la compagnie avait déjà eu trois accidents;
• elle était en période de croissance continue depuis quelque temps;
• des lacunes avaient été constatées quant au non-respect des politiques du manuel d'exploitation et des SOP.

Le retard à faire approuver la nouvelle réglementation par le Parlement ghanéen et la diversité des opérations de la compagnie gênaient également les activités de surveillance. Il est particulièrement intéressant de noter que les dépassements permanents et importants des temps de vol et de service des équipages de conduite étaient passés inaperçus.

En général, la surveillance réglementaire de MK Airlines Limited effectuée par la GCAA n'était pas suffisante pour permettre de découvrir les cas graves de non-respect des temps de vol et de service, ou encore le non-respect permanent des instructions et des procédures de la compagnie.

2.6 Données de performance au décollage à Halifax

Sans données CVR, il est difficile de savoir précisément pourquoi l'équipage de conduite a utilisé un EPR et une vitesse de rotation aussi faibles; toutefois, une comparaison entre les données de performance au décollage à Bradley et les données de performance au décollage à l'aéroport international de Halifax s'est montrée très révélatrice. La première partie de la présente rubrique examine diverses possibilités, mais ces éléments n'ont probablement joué aucun rôle dans les performances de décollage de l'avion.

Première possibilité : l'équipage de conduite a laissé les curseurs de vitesse aux positions qu'ils occupaient après l'atterrissage à l'aéroport international de Halifax. Si tel avait été le cas, deux curseurs blancs auraient été réglés ensemble à 133 nœuds, semblant ainsi former un seul et même curseur. Le curseur de directive de vitesse aurait été réglé à 143 nœuds, semblant ainsi être le second curseur²⁸. L'équipage de conduite aurait trouvé cela anormal pour un décollage, puisque le curseur de directive de vitesse occupe d'habitude la troisième position, et non pas la deuxième. De plus, au moment de l'annonce de la Vr correspondant au second curseur, le FDR aurait enregistré une rotation de l'avion après 143 nœuds. Or, le FDR indique une rotation à 130 nœuds. Ce scénario est donc peu probable.

Autre possibilité : l'équipage de conduite s'est servi de la carte des paramètres de décollage utilisée à l'aéroport international Bradley, puisque les réglages de puissance et la vitesse de rotation étaient similaires. Si l'équipage de conduite n'avait pas achevé ses activités après vol à Halifax et n'avait pas mis la carte des paramètres de décollage utilisée à Bradley dans l'enveloppe d'expédition, il lui aurait été possible d'utiliser par erreur la carte des paramètres de décollage utilisée à Bradley. Toutefois, la carte aurait indiqué que la masse était de 240 000 kg et que le réglage du compensateur était de 4,0 unités.

Il est probable que le commandant de bord aurait remarqué la masse plus faible et le réglage différent du compensateur par rapport à ceux utilisés à Halifax quand il a fait une comparaison entre le devis de masse et centrage et la carte des paramètres de décollage. Le réglage du compensateur déterminé par l'équipage à Halifax convenait à la masse réelle de l'avion au décollage à Halifax. Le bon réglage du compensateur pour Halifax a également été confirmé par les données FDR, par l'indicateur d'assiette et par les mesures du vérin à vis du compensateur. Si la carte des paramètres de Bradley avait été utilisée à Halifax, l'équipage de conduite aurait alors dû effacer ou rayer le chiffre correspondant au réglage du compensateur pour Bradley et le remplacer par celui pour Halifax. Ce scénario est donc peu probable.

Si l'équipage de conduite avait rempli une nouvelle carte des paramètres de décollage pour l'aéroport international de Halifax, il aurait eu trois options pour calculer les paramètres de décollage : les tableaux d'analyse de piste, le volume 2 ou le BLT. Comme les tableaux d'analyse de piste avaient été enlevés de tous les avions, ce scénario n'est possible que si l'un des membres d'équipage avait eu ses propres tableaux, ce qui est peu probable. Le tableau des vitesses de décollage du volume 2 ne traite pas du franchissement des obstacles. Si l'équipage avait utilisé le volume 2 pour calculer les vitesses en fonction des obstacles, cela aurait pris du temps, compte tenu du travail nécessaire pour trouver et interpréter la totalité des graphiques, des tableaux et des diagrammes. Si l'équipage avait simplement utilisé le tableau des vitesses de décollage du volume 2, il aurait d'abord inscrit la masse au décollage prévue pour le vol (353 tonnes) sur la carte des paramètres de décollage avant de transcrire une V1 de 150 nœuds, une Vr de 161 nœuds et une V2 de 172 nœuds. De plus, si le volume 2 avait été utilisé, il n'expliquerait pas le réglage EPR à 1,33. Le BLT était en usage depuis plusieurs mois et, d'après l'information recueillie, il servait à calculer les performances de décollage. Par conséquent, il est peu probable que le volume 2 ait été utilisé. L'équipage a fort probablement utilisé le BLT pour les paramètres de décollage. Selon toute vraisemblance, l'erreur dans les données de performance découle d'une mauvaise utilisation ou d'une mauvaise compréhension du BLT.

Divers scénarios peuvent être à l'origine des données erronées. Si l'on part du principe que l'utilisateur a entré correctement l'indicatif de l'aéroport, le numéro de piste et les conditions atmosphériques, le seul élément permettant de déterminer les vitesses V et les réglages EPR est la masse de l'avion utilisée dans la case de la masse prévue. Si l'utilisateur a entré par erreur la masse sans carburant (262 000 kg) ou la masse à l'atterrissage (281 000 kg), les vitesses de rotation auraient été trop élevées par rapport à celles enregistrées par le FDR. Autre possibilité : l'utilisateur aurait pu inscrire par erreur 253 000 kg au lieu de 353 000 kg, mais là encore, cette masse est trop élevée pour la vitesse de rotation enregistrée par le FDR à l'aéroport international de Halifax. Par conséquent, la seule masse qui génère la même vitesse de rotation et les mêmes réglages EPR que ceux enregistrés par le FDR à Halifax est la masse utilisée à Bradley, soit 240 000 kg.

L'utilisateur a probablement transcrit la masse de 353 000 kg du plan de vol sur une carte des paramètres de décollage de couleur blanche. Une fois le programme du BLT lancé, la totalité des anciens réglages, données et autre information provenant de la dernière utilisation ont dû s'afficher dans les divers champs. Le BLT avait été utilisé pour la dernière fois à l'aéroport international Bradley et avait fait appel au régime II. Par conséquent, une fois que l'utilisateur a ouvert le logiciel à la page du régime II, il lui aurait fallu modifier tous les champs pour y indiquer l'indicatif de l'aéroport, la piste et l'information ATIS pour cet aéroport. Si le régime de poussée maximale (moteurs 7Q) avait été choisi, l'EPR le plus bas qu'aurait pu générer le BLT aurait été de 1,40 ; par conséquent, c'est la page du régime II qui doit avoir été utilisée. N'importe quand après, si l'utilisateur a ouvert la page de masse et centrage pour une raison ou une autre puis est retourné à la page pour le calcul des performances de décollage, la boîte de dialogue de la masse prévue aurait alors indiqué la masse au décollage tirée de la page de masse et centrage, soit celle de Bradley (240 000 kg). Si l'utilisateur n'était pas au courant de cette caractéristique ou s'il ne s'est pas aperçu du changement et n'a pas appuyé sur la touche de calcul, les vitesses V et les réglages EPR sont alors restés identiques à ceux pour le décollage à Bradley (Figure 6).

Un programme de formation au BLT plus complet mettant l'accent sur les facteurs humains et sur les risques d'erreurs humaines tels qu'ils étaient décrits dans les documents d'orientation, combiné à une méthode permettant de s'assurer que les personnes ont les compétences nécessaires pour utiliser le logiciel, aurait certainement réduit la possibilité de ce genre d'erreur par l'utilisateur.

Si l'utilisateur a ensuite inscrit sur la carte des paramètres de décollage les données de performance ainsi trouvées accompagnées de la bonne masse prévue au décollage pour Halifax, à savoir 353 000 kg, il est peu probable que l'erreur aurait pu être décelée à ce moment-là. Et pour que l'erreur se rende à l'étape suivante, soit l'autre membre d'équipage n'a pas fait de contre-vérification, soit il a fait une contre-vérification mais a commis la même erreur.

Il est fort peu probable que les deux membres d'équipage aient pu faire la même erreur. Si des vitesses V inexactes ont pu être réglées sur les anémomètres, c'est probablement parce que la vérification des erreurs grossières à la masse prévue de 353 000 kg n'a pas eu lieu, car, dans le cas contraire, l'erreur aurait été découverte. Une fois les curseurs réglés sur les deux anémomètres, les vérifications ultérieures n'auraient fait que valider les mauvais réglages. Si la masse de 353 000 kg avait été inscrite sur la carte, elle aurait confirmé l'exactitude des divers chiffres lorsque le commandant de bord a contre-vérifié et signé le devis de masse et centrage et lorsque le mécanicien navigant a réglé son indicateur de masse totale.

Si la carte en T de Boeing ou une version modifiée de la carte en T avait été utilisée, la masse au décollage ayant servi à générer les données de performance aurait été inscrite sur la carte en T et n'aurait pas coïncidé avec la masse de l'avion calculée par le responsable du chargement indiquée sur le devis de masse et centrage.

2.7 Non-reconnaissance des performances insuffisantes au décollage

Le décollage ayant mené à l'accident a été entrepris à un réglage de puissance et à des vitesses de décollage très inférieurs aux réglages nécessaires pour un décollage en toute sécurité. L'annonce normalisée de la compagnie demandant d'afficher la puissance maximale à chaque décollage n'aurait pas donné à l'équipage une occasion supplémentaire d'établir s'il s'agissait de la puissance maximale ou de la puissance réduite. Une fois le décollage entrepris, l'équipage de conduite s'est rendu compte trop tard que les performances de l'avion étaient nettement inférieures aux performances prévues, et il n'a pas pu intervenir à temps pour éviter l'accident.

Plusieurs accidents et incidents aériens similaires ont montré qu'il est déjà arrivé à d'autres équipages dans l'ensemble de l'industrie de ne pas se rendre compte des performances insuffisantes de leur avion au décollage. Certains de ces événements ont occasionné de lourds dommages aux avions et, dans certains cas, il y a eu de nombreuses pertes de vie. Malgré les efforts déployés par l'industrie depuis plus de 30 ans, il ne semble toujours pas exister de moyen de protection dans le poste de pilotage acceptable par l'industrie pour alerter l'équipage à temps que les performances de décollage sont insuffisantes pour un décollage en toute sécurité.

2.8 Résumé

Il est fort probable que la carte des paramètres de décollage a été remplie à partir des données de performance générées par le BLT. Les données FDR du décollage à l'aéroport international de Halifax sont presque identiques à celles du décollage à l'aéroport international Bradley, ce qui indique que la masse au décollage à l'aéroport international Bradley a servi à générer les données de performance pour l'aéroport international de Halifax. La masse à l'aéroport international Bradley figurant sur la page de masse et centrage a probablement été transposée inconsciemment dans la page pour le calcul des performances à cause d'une propriété de retour en arrière du logiciel. Par la suite, l'utilisateur a appuyé sur la touche de calcul, ce qui a généré des données de performance au décollage renfermant des vitesses V et un réglage de poussée incorrects pour l'aéroport international de Halifax. L'équipage de conduite s'est servi des vitesses V et du réglage de poussée incorrects lors de la tentative de décollage; toutefois, les réglages étaient trop faibles, notamment le réglage de poussée, pour que l'avion puisse décoller en toute sécurité.

Les facteurs qui ont probablement contribué à la production de paramètres de décollage incorrects et qui n'ont pas été décelés avant la tentative de décollage sont la fatigue de l'équipage de conduite, le non-respect des procédures, la formation insuffisante à l'utilisation du BLT et le stress individuel. Une fois le décollage entrepris, il est probable que l'équipage n'avait pas suffisamment conscience de la situation pour pouvoir se rendre compte de l'accélération insuffisante avant qu'il ne soit trop tard pour que l'avion puisse décoller en toute sécurité. La fatigue de l'équipage et le décollage dans la pénombre ont probablement contribué à cet état de chose.

3.0 Conclusions

3.1 Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Il est probable que la masse au décollage à l'aéroport international Bradley a été utilisée pour calculer les données de performance au décollage à l'aéroport international de Halifax, ce qui s'est traduit par la transcription de mauvaises vitesses V et d'un mauvais réglage de poussée sur la carte des paramètres de décollage.
2. Les vitesses V et le réglage de poussée incorrects étaient trop faibles pour que l'avion puisse décoller en toute sécurité, compte tenu de la masse réelle de l'avion.
3. Il est probable que le membre d'équipage de conduite qui s'est servi du logiciel pour ordinateur portable de Boeing (BLT) pour calculer les données de performance au décollage ne s'est pas rendu compte que la masse au décollage prévue à l'aéroport international de Halifax était incorrecte. Il est fort probable que l'équipage n'a pas respecté les procédures du transporteur prévoyant une vérification indépendante de la carte des paramètres de décollage.
4. Les pilotes du vol MKA1602 n'ont pas effectué la vérification des erreurs grossières prévue dans les procédures d'utilisation normalisées (SOP) de la compagnie, et les données de performance au décollage incorrectes n'ont pas été décelées.
5. La fatigue de l'équipage a probablement augmenté les risques d'erreur de calcul des données de performance au décollage, en plus de nuire aux capacités de l'équipage de conduite de déceler cette erreur.
6. La fatigue de l'équipage, combinée à un décollage dans la pénombre, a probablement contribué à la perte de conscience de la situation pendant la course au décollage. En conséquence, l'équipage ne s'est pas rendu compte des performances insuffisantes au décollage avant que l'avion ait dépassé le point où un décollage ou une interruption de décollage en toute sécurité aurait encore été possible.
7. La partie inférieure du fuselage arrière de l'avion a percuté un monticule où était fixée une antenne de radiophare d'alignement de piste; l'empennage s'est détaché de l'avion qui est alors devenu ingouvernable.
8. La compagnie n'avait aucun programme de formation et de tests en bonne et due forme pour le BLT, et il est probable que l'utilisateur du BLT dans le cas qui nous occupe ne connaissait pas très bien le fonctionnement de ce logiciel.

3.2 Faits établis quant aux risques

1. L'information sur les marchandises dangereuses et le nombre de personnes à bord de l'avion n'a pas été facile à obtenir, ce qui aurait pu compromettre la sécurité des sauveteurs et des occupants de l'avion.
2. L'une des génératrices de secours de l'aéroport n'ayant pas fourni l'alimentation électrique prévue, certaines fonctions automatiques du poste d'incendie n'ont pas été activées après l'alarme accident, ce qui a augmenté les risques de délai avant l'intervention.
3. Les coordonnées de la carte quadrillée n'ont pas été utilisées pour diriger les unités d'intervention après l'accident, et certaines de ces unités ne possédaient pas d'exemplaires de cette carte. Le fait de ne pas utiliser ces coordonnées pendant une situation d'urgence pourrait causer de la confusion et augmenter le délai d'intervention.
4. Les problèmes de communication auxquels ont été confrontés les organismes d'intervention d'urgence ont gêné la coordination des opérations et auraient pu retarder une tentative de sauvetage ou l'évacuation d'un blessé.
5. À cause d'une défaillance d'un dispositif de chargement du fret, un rouleau d'acier n'a pu être positionné correctement, de sorte que les limites de masse des positions LR et MR ont été dépassées de 4678 kg (50 %).
6. La compagnie avait accru le temps de service maximal d'un équipage renforcé de 20 à 24 heures, ce qui augmentait les risques de fatigue.
7. La surveillance réglementaire exercée par la Ghana Civil Aviation Authority (GCAA) ne permettait pas de déceler les cas importants de non respect des temps de vol et de service, ni les cas de non respect permanent des instructions et des procédures de la compagnie MK Airlines Limited.
8. Le retard pris dans l'adoption de la nouvelle loi de 2004 sur l'aviation civile (Civil Aviation Act, 2004) a empêché la GCAA d'exercer une surveillance efficace de la compagnie MK Airlines Limited.
9. La planification par la compagnie de très longues périodes de service a augmenté de façon substantielle les risques de fatigue des équipages de conduite.
10. L'expansion de la compagnie, le taux de roulement des équipages et la politique de recrutement de MK Airlines Limited ont donné lieu à une pénurie d'équipages de conduite; en conséquence, il y avait moins d'équipages pour répondre aux besoins opérationnels, ce qui ajoutait au stress et au risque de fatigue.
11. Il n'y avait ni réglementation ni règle de la compagnie régissant le temps de service maximal des responsables du chargement et des techniciens au sol, d'où un risque accru d'erreurs induites par la fatigue.
12. Au moment de l'accident, le programme de qualité des opérations aériennes et de sécurité des vols de MK Airlines Limited en était à ses débuts, d'où son efficacité limitée.
13. Les monticules situés aux extrémités des pistes 06 et 24 n'avaient pas fait l'objet d'une évaluation pour déterminer s'ils présentaient un danger pour les avions dans l'aire de prolongement de piste aval et dans l'aire de dépassement de piste.
14. La masse opérationnelle à vide de l'avion ne comprenait pas la masse des membres d'équipage ni celle de l'équipement, lesquelles s'élevaient à 1120 kg; en conséquence, les masses maximales autorisées de l'avion risquaient d'être dépassées sans qu'on s'en aperçoive.
15. L'agent de manutention du fret à l'aéroport international de Halifax ne disposait pas des installations nécessaires pour peser les palettes complètes fournies par d'autres. Des masses inexactes du chargement pourraient causer une dégradation des performances de l'avion.
16. Certains membres d'équipage de conduite de MK Airlines Limited ne respectaient pas la totalité des SOP de la compagnie; ni les opérations de surveillance de la compagnie ni les opérations de surveillance réglementaire n'ont permis de corriger ce problème.

3.3 Autres faits établis

1. Le degré d'inclinaison publié pour la piste 24 était erroné, et cette erreur n'avait pas été décelée; cette erreur n'a toutefois pas eu de conséquence importante pour le vol MKA1602 à l'aéroport international de Halifax.
2. La masse et le centrage de l'avion étaient dans les limites permises au moment du décollage ayant mené à l'accident, même si les masses limites attribuées aux positions LR et MR avaient été dépassées.
3. Une simulation technique a permis d'établir que les performances de l'avion correspondaient aux performances prévues pour cette configuration de décollage, à la masse et dans les conditions qui prévalaient au moment du décollage à l'aéroport international de Halifax.
4. On compte plusieurs cas (accidents et incidents) dans le monde où le non respect des procédures a conduit à une utilisation de mauvais paramètres de décollage et où les équipages de conduite n'ont pas réalisé l'insuffisance des performances au décollage.
5. L'enquête n'a révélé aucune anomalie technique de l'avion ou de ses moteurs qui aurait contribué à l'accident.

4.0 Mesures de sécurité

4.1 Mesures prises

4.1.1 Avis de sécurité A040058-1

Le 20 octobre 2004, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a envoyé à Transports Canada l'avis de sécurité A040058-1 portant sur la vérification de la masse du fret. Cet avis indiquait que Transports Canada pourrait souhaiter vouloir examiner les procédures de manutention du fret au Canada et à l'étranger, et plus particulièrement les procédures de vérification de la masse du fret et la surveillance réglementaire entourant ces questions.

Le 9 décembre 2004, Transports Canada a répondu à l'avis de sécurité A040058-1. La lettre citait plusieurs règlements applicables aux opérations commerciales : les normes et pratiques recommandées (SARP) de l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI), le Règlement de l'aviation canadien(RAC), les Joint Aviation Requirements (JAR) et les Federal Aviation Regulations (FAR). Transports Canada a indiqué que la réglementation vise à s'assurer que c'est bien la masse réelle du fret, ce qui comprend la masse du contenu, du matériau d'emballage, de l'emballage, de la palette ou de l'unité de chargement, des moyens de fixation ou d'emballage ainsi que de tout autre dispositif ou matériau transporté à bord de l'aéronef avec le fret, qui entre en ligne de compte dans le calcul de la masse totale du fret. Transports Canada a également ajouté que la réglementation indique clairement qu'il incombe à l'exploitant de veiller à ce que ses opérations reposent sur de bonnes procédures de pesée du fret.

Transports Canada estime que la réglementation et les normes actuelles traitent suffisamment bien des questions soulevées dans l'avis de sécurité. Toutefois, à la lumière du récent accident à l'aéroport international de Halifax (Nouvelle-Écosse), et dans le but de renforcer la nécessité de veiller au contrôle de l'exactitude de la masse du fret, Transports Canada a publié le 4 juin 2005 une Circulaire consultative de l'Aviation commerciale et d'affaires traitant de cette question.

4.1.2 Avis de sécurité A040059-1

Le 22 octobre 2004, le BST a envoyé à Transports Canada l'avis de sécurité A040059-1 concernant des erreurs dans les données de pente de piste figurant dans les publications. L'avis de sécurité s'interrogeait sur l'exactitude des données de pente de piste publiées. Les données sur la piste 24 de l'aéroport international de Halifax présentées dans des publications d'information aéronautique canadiennes indiquent à tort une pente descendante de 0,17 %, alors qu'il s'agit d'une pente ascendante de 0,17 %. L'avis de sécurité indiquait que Transports Canada pourrait souhaiter vouloir s'assurer que l'information sur les pentes de piste d'autres aérodromes ne présente pas d'erreurs similaires. Il était suggéré de procéder à un examen des mesures d'assurance de la qualité entourant la fourniture et la description de l'information sur les aérodromes figurant dans les publications d'information de vol canadiennes.

Le 9 décembre 2004, Transports Canada a répondu à l'avis de sécurité A040059-1 en indiquant qu'un examen préliminaire n'avait permis de découvrir aucune autre erreur dans les données de pente de piste publiées. L'erreur dans les données de l'aéroport international de Halifax est une erreur humaine de transposition. L'erreur dans l'information sur la pente de la piste 24 a été découverte dans le cadre de la présente enquête. L'erreur a été signalée à Transports Canada qui a publié un NOTAM (avis aux aviateurs) enjoignant les titulaires du Canada Air Pilot de supprimer l'information sur les pentes pour toutes les pistes de l'aéroport international de Halifax.

Par la suite, on a constaté que, conformément aux spécifications de la Publication d'information aéronautique (A.I.P. Canada) de NAV CANADA, seules les pentes de plus de 0,3 % sont publiées. Par conséquent, un second NOTAM a été publié pour enjoindre les titulaires des documents pertinents de réinsérer l'information sur la pente de la piste 33 et de supprimer celle sur la pente de la piste 24.

De plus, à la suite de cet avis de sécurité, un bulletin urgent de la Sécurité des aérodromes a été envoyé aux bureaux régionaux de Transports Canada pour distribution à tous les aéroports et tous les aérodromes enregistrés. Ce bulletin urgent rappelait à tous les exploitants d'aéroport et d'aérodrome qu'ils doivent vérifier l'exactitude de toutes les données publiées et qu'ils doivent signaler immédiatement, par NOTAM, les corrections à apporter aux publications d'information aéronautique. Les directives en matière de méthodologie pour le calcul des données de pente de piste sont en cours d'examen, en coordination avec NAV CANADA et les autres parties concernées.

Par la suite, NAV CANADA a fait savoir au BST que, entre le 1^er janvier 2004 et le 1^er octobre 2004, il n'avait reçu que deux demandes de modification de l'information sur les pentes de piste figurant dans ses publications aéronautiques. Entre la publication de l'avis de sécurité A040059-1 et le 1^er décembre 2005, NAV CANADA a reçu 73 demandes d'ajout ou de modification de l'information sur les pentes de piste.

4.1.3 Mesures prises par la Ghana Civil Aviation Authority

Dans une lettre datée du 1^er novembre 2004, la Ghana Civil Aviation Authority (GCAA) a ordonné à MK Airlines Limited de cesser d'utiliser l'outil logiciel pour ordinateur portable de Boeing (BLT) jusqu'à son approbation par la GCAA. La GCAA a également ordonné à MK Airlines Limited de respecter les exigences en matière de repos des équipages figurant au paragraphe 8.11 des Ghana Civil Aviation Regulations (GCAR) jusqu'à ce que la compagnie présente pour approbation un nouveau régime et d'appliquer respectivement les paragraphes 8.11.1.3(a)(4) et 9.4.1.16 des GCAR en ce qui concerne les périodes de repos des responsables du chargement et des techniciens au sol.

4.1.4 Mesures prises par MK Airlines Limited

4.1.4.1 Avis aux équipages de conduite

Le 20 octobre 2004, MK Airlines Limited a émis un avis aux équipages de conduite qui stipulait : [Traduction] « Les responsables du chargement et les agents d'escale sont tenus de vérifier le poids des palettes quand le poids mort d'au moins deux palettes sur la fiche de déclaration est le même ou presque. S'il y a lieu, une vérification du poids sur une balance convenable dûment étalonnée doit être effectuée avant le chargement. NE JAMAIS, en aucune circonstance, accepter du fret d'un agent ou d'une firme de manutention approuvés par la compagnie si ce fret n'a pas été pesé sur une balance dûment étalonnée pour les palettes d'avion. Tout événement de cette nature exige de remplir un compte rendu d'événement et de le soumettre à l'agent de la sécurité des vols ».

Le 20 octobre 2004, MK Airlines Limited a émis un avis aux équipages de conduite à ce sujet : [Traduction] « À compter de maintenant, et pour éviter toute confusion, le poids et l'indice correspondant au nombre total de personnes à bord (équipage de conduite et passagers) doivent être indiqués dans la case Correction des feuilles de chargement du B747 et du DC-8. La masse de base ne comprend pas l'équipage. »

Moins de deux semaines après l'accident, MK Airlines Limited a émis un avis aux équipages de conduite demandant de cesser immédiatement d'utiliser le BLT et d'avoir recours à d'autres procédures. Une demande officielle a été faite à la Civil Aviation Authority (CAA) du Royaume-Uni, conformément au guide temporaire intitulé Guidance Leaflet No. 36: Approval of Electronic Flight Bags (EFBs) qui est un guide sur l'approbation des organiseurs éélectroniques de poste de pilotage (OEPP).

Le 3 février 2005, MK Airlines Limited a émis un avis aux équipages de conduite à ce sujet demandant de cesser d'utiliser les OEPP (ordinateurs JeppView^®) jusqu'à ce qu'ils soient approuvés officiellement conformément aux lignes directrices des JAR.

4.1.4.2 Opérations aériennes

Le 16 novembre 2004, à la demande de MK Airlines Limited, le gouvernement du Royaume Uni, en collaboration avec la GCAA, a procédé à une vérification complète de la compagnie pour voir si elle se conformait aux dispositions de l'OACI. À la suite de cette vérification, MK Airlines Limited a décidé de se conformer aux JAR en accord avec les autorités du Royaume-Uni.

La publication de la CAA du Royaume-Uni intitulée Avoidance of Fatigue in Air Crews (CAP 371) énumère les dispositions réglementaires visant à éviter la fatigue des équipages de conduite. MK Airlines Limited a demandé à la GCAA l'autorisation d'utiliser ce régime de limites de temps de vol et a modifié son manuel d'exploitation en conséquence. Ce régime a été approuvé en mai 2005 et a été entièrement mis en application. Des inspecteurs de la CAA du Royaume-Uni veillent à son respect. Un avis aux équipages a été émis à propos de l'inscription des temps de service sur les comptes rendus de mission, le but étant de mieux surveiller les périodes de repos obligatoires.

Le personnel de MK Airlines Limited chargé de l'établissement des horaires de travail des équipages a reçu des explications sur les limites imposées par la CAP 371 et, afin d'éviter tout dépassement, il surveillera les horaires des équipages avec un logiciel développé à l'interne. Les équipages ont reçu des explications concernant les nouvelles limites de temps de vol et leurs responsabilités en ce qui concerne le respect de ces limites. Les documents de vol sont soumis à une inspection minutieuse pour assurer que les comptes rendus discrétionnaires du commandant de bord sont remplis quand il le faut.

Un avis aux équipages a été émis comportant des conseils visant à réduire la fatigue et le stress liés au présent accident et à la situation politique et à la sécurité publique en Afrique australe. Un nouveau régime de salaire instauré en décembre 2004 a permis d'améliorer la sécurité financière des membres d'équipage et a reçu un accueil favorable.

Le programme de vérification des entrepreneurs de services au sol a été amélioré par la qualification des responsables du chargement de MK Airlines Limited en vertu de la norme de certification Lead Assessor (chef évaluateur) de la British Standards Institution. Des procédures de vérification plus détaillées ont été préparées sous la gouverne du nouveau directeur sécurité et qualité. Le nouveau service sécurité et qualité coordonnera les activités de vérification des services techniques, opérationnels, de sécurité et du mouvement des marchandises.

Un système de gestion de la sécurité a été instauré dans toute la compagnie, et une nouvelle politique de sécurité de la compagnie a été préparée en version provisoire. Un programme de surveillance des données de vol est en train d'être mis en place dans le cadre du système de qualité des opérations aériennes. Le tout fait partie du système de gestion de la sécurité qui comprend la gestion de la qualité et de la sécurité de la compagnie. Le personnel clé a suivi un cours d'assurance de la qualité des opérations aériennes qui a eu lieu du 4 au 7 avril 2005 à l'université de Cranfield au Royaume-Uni.

Un questionnaire sur la culture de la sécurité a été préparé et inséré dans le dernier bulletin de sécurité de la compagnie pour solliciter les commentaires des employés.

4.1.4.3 Formation

Grâce aux conseils de la CAA du Royaume-Uni, le manuel de formation a subi d'importantes révisions pour répondre aux exigences des JAR. Un adjoint au gestionnaire de la formation, possédant une vaste expérience de la gestion de la formation, a été nommé. La formation répond dorénavant aux exigences des JAR-FCL (Joint Aviation Requirements-Flight Crew Licensing) (exigences communes en matière d'aviation-délivrance des licences du personnel) et des JAR-OPS (Joint Aviation Requirements-Operations) (exigences communes en matière d'aviation-exploitation). Les équipages de conduite dont les licences ne répondent pas aux exigences des JAR ont commencé à suivre des cours pour obtenir des licences conformes aux exigences des JAR.

Des firmes et des consultants ont été engagés à contrat ou à titre permanent pour superviser les normes de formation :

• Centre de formation CTC Crew Training Centre. Situé à Bournemouth au Royaume-Uni, ce centre dispense de la formation d'instructeurs en qualification de type (TRI).
• Centre de formation Global Air Training. Situé à Cheshire au Royaume-Uni, ce centre dispense de la formation d'instructeur en gestion des ressources de l'équipage (CRMI), et de la formation d'instructeur de sécurité.
• Consultant. Ancien inspecteur de l'entraînement aux opérations aériennes de la CAA du Royaume-Uni, il est responsable du contrôle des normes de formation des instructeurs.
• Consultant. Ancien examinateur de qualification de type (TRE) sur B747 de British Airways, il donne des conseils en matière de normalisation et de formation des instructeurs sur B747.
• Gestionnaire adjoint de la formation. Ancien instructeur mécanicien navigant principal chez British Airways, il doit s'assurer personnellement que les documents et les politiques de formation en cours de préparation répondent aux normes voulues avant leur présentation aux autorités.

Le manuel d'exploitation de la compagnie (section 8 de la partie A - Ébauche devant être approuvée par la CAA du Royaume-Uni) a été mis à jour avec l'ajout de divers exposés de vol devant améliorer le niveau de conscience de la situation. Des procédures ont été élaborées afin de veiller à l'alignement constant des manuels de formation de la compagnie sur la réglementation nationale et internationale en vigueur et sur les bulletins de service des constructeurs. Le système des dossiers de formation de chaque flotte a été examiné et aligné sur les exigences du manuel de formation. Une base de données sur l'expiration de la formation a été élaborée et sera examinée afin de s'assurer du respect des exigences de la partie D des JAR FCL. Les procédures liées aux consignes de navigabilité et aux bulletins de service se trouvent à la section 2.11 du Manuel de contrôle de la maintenance et sont en cours de réécriture dans la présentation de l'organisme de maintenance afin de se conformer à la JAR 145. Un service de gestion de l'information a été mis en place.

Un système a été développé dans le but d'améliorer le système de qualification des équipages pour les aérodromes des catégories B et C. Un programme de participation des équipages à la collecte et à la mise à jour de l'information sur les aérodromes a été mis en œuvre, ce qui comprend une évaluation des risques et une analyse des accidents CFIT (impact sans perte de contrôle). La partie C du manuel d'exploitation contient maintenant des fiches sur les routes et les aérodromes. En plus de sa demande de certificat d'exploitation aérienne, MK Airlines Limited va demander à être un organisme de formation en qualification de type (TRTO) répondant aux exigences des JAR. MK Airlines Limited est en train de publier pour approbation un manuel TRTO qui contiendra toutes les exigences relatives aux instructeurs, à la formation des instructeurs, aux normes et aux installations. MK Airlines Limited a lancé un processus visant à assurer que tous les instructeurs et les examinateurs de la compagnie sont qualifiés en vertu de la sous-partie I des JAR-FCL. Par exemple :

• La version 4 de la JAR-FCL 680 a été distribuée aux instructeurs en qualification de type (TRI) et aux examinateurs de qualification de type (TRE) potentiels, à des fins de délivrance des licences. On cherchera à obtenir les autorisations et les accréditations pour les instructeurs en qualification de type (TRI) et les examinateurs de qualification de type (TRE) seulement après que les licences auront été délivrées et que toutes les exigences des JAR-FCL 1.365 et 1.405 et du document 24, version 4 des normes de la CAA, auront été respectées.
• Dans le cadre de ce qui précède, 14 instructeurs ont suivi le cours d'instructeur en qualification de type (TRI) répondant aux exigences des JAR au centre de formation CTC Crew Training Centre à Bournemouth. Cette formation porte sur la formation en simulateur et en ligne des instructeurs en gestion des ressources de l'équipage (CRMI). Trois membres du personnel de formation sur B747 ont suivi un cours d'instructeur en qualification de type (TRI) sur B747 et ont été agréés par la CAA du Royaume-Uni. Un cours de normalisation est prévu pour les instructeurs en qualification de type (TRI) dès qu'ils auront acquis l'expérience nécessaire pour être agréés en qualité d'examinateur de qualification de type (TRE).
• Des personnes recommandées par la CAA du Royaume-Uni vont se charger des cours de normalisation, une fois que les instructeurs en qualification de type (TRI) auront été promus examinateurs de qualification de type (TRE).
• Quatre instructeurs (deux pilotes, un mécanicien navigant et un responsable du chargement) ont suivi une formation au sol d'instructeur en gestion des ressources de l'équipage (CRMI) répondant aux exigences des JAR, au centre de formation Global Air Training à Cheshire.

Le premier cours de formation sur Boeing 747 répondant aux nouvelles exigences des JAR a débuté en mai 2005. Les travaux de construction de la nouvelle aile du service de formation sont en cours au centre des opérations de la compagnie à Landhurst. La nouvelle aile abritera le simulateur de B747, les bureaux du personnel du service de formation ainsi que le service sécurité et qualité.

Les vols de contrôle de compétence pour tous les membres d'équipage de conduite ont été mis à jour afin de respecter les exigences des JAR-FCL 1.240, 1.295 et 4.240, appendice 2. MK Airlines Limited a lancé un programme biennal de formation technique au sol portant sur les systèmes des avions. Le contenu et la documentation de ce cours répondent à la sous-partie N des JAR OPS. MK Airlines Limited a terminé la préparation d'un programme de formation initiale et périodique comprenant une formation en gestion des ressources de l'équipage (CRM) pour les responsables du chargement. Le chef des responsables du chargement a suivi un cours d'instructeur en gestion des ressources de l'équipage (CRMI) du 10 au 14 janvier 2005. Huit séances de formation de trois jours ont été organisées à l'intention des responsables du chargement entre le 16 janvier et le 12 février 2005.

Des systèmes d'avertissement de proximité du sol améliorés (EGPWS) seront utilisés pour la formation au sol et sur simulateur B747. Une séance d'information de deux heures sur l'EGPWS a été ajoutée à la formation périodique qui sera donnée de janvier à juin 2005. Un CD ROM interactif a été remis à chaque membre d'équipage pour qu'il s'en serve pendant ses travaux d'étude personnelle.

Une formation biennale obligatoire sur les performances et le dégivrage des avions a été ajoutée au programme de formation périodique au sol. Les durées d'efficacité des produits de dégivrage qui figuraient dans le manuel d'exploitation (en 8.2.4.8.3 de la partie A) ont été modifiées le 21 décembre 2004 pour cadrer avec les tableaux de l'Association of European Airlines (19^e édition, septembre 2004). Un avis aux équipages a été émis le 21  décembre 2004 pour assurer que les équipages sont bien au courant de la situation et les renseigner sur l'interprétation de l'information.

4.1.4.4 Certification de l'Agence Européenne de la Sécurité Aérienne

MK Airlines Limited a fait une demande de certificat d'exploitation aérienne du Royaume-Uni.

L'organisation de la compagnie a été revue de manière à respecter ou à surpasser les exigences des JAR, et ce, grâce à l'ajout de plusieurs nouveaux postes à temps complet occupés par du personnel hautement qualifié. Le plan du projet de certificat d'exploitation aérienne est géré par le directeur sécurité et qualité, et a été achevé à la fin de 2005.

Les activités ci-après ont été entreprises ou menées à bien dans le cadre de la demande de certificat d'exploitation aérienne :

• le manuel d'exploitation a été réécrit conformément aux JAR et soumis à la CAA du Royaume-Uni;
• d'importantes révisions ont été apportées au manuel de formation pour le rendre conforme aux JAR;
• une nouvelle structure organisationnelle conforme aux JAR a été développée :
  
  • le poste de directeur sécurité et qualité a été créé;
  • le nouveau directeur sécurité et qualité est titulaire de la licence de pilote de ligne et possède une vaste expérience des équipages de conduite, des systèmes de gestion de la sécurité et des règlements spécialisés;
  • l'agent de la sécurité des vols (conseiller en prévention des accidents) fait maintenant partie de l'équipe de coordination de la sécurité;
  • un agent de liaison des équipages de conduite a été nommé pour voir à l'interface avec l'assurance de la qualité des opérations aériennes, et ce, grâce à une fonction confidentielle de gestion de la sécurité;
  • le poste de gestionnaire des opérations au sol a été créé et comblé;
  • le poste de gestionnaire de la formation a été créé et comblé;
  • le poste d'adjoint au gestionnaire de la formation a été créé et comblé;
• les paramètres de ces postes ont été modifiés dans le manuel d'exploitation de la compagnie pour approbation par la CAA du Royaume-Uni;
• la partie D - Formation du manuel d'exploitation a été réécrite afin de répondre aux exigences des JAR-FCL et a été soumise à l'approbation de la CAA du Royaume-Uni. Ce document a été approuvé récemment.

Une liste d'équipement minimal (MEL) révisée pour le B747 conforme aux JAR et basée sur la liste principale d'équipement minimal de la CAA du Royaume-Uni a été soumise pour approbation. Des modifications ont été demandées, et la version révisée a été soumise une nouvelle fois avec la demande de certificat d'exploitation aérienne.

Le gestionnaire des opérations au sol récemment nommé a instauré une surveillance resserrée des entreprises contractuelles chargées de la manutention au sol.

4.1.4.5 Navigabilité aérienne

L'équipement des avions a fait l'objet d'une vérification complète par la CAA du Royaume-Uni, ce qui a permis de confirmer que tous les avions respectaient pleinement les dispositions de l'OACI. Les procédures d'avitaillement en carburant et de chargement ont été examinées pour assurer la normalisation entre les flottes de B747 et de DC-8.

En février 2005, la compagnie s'est lancée dans le processus de demande d'approbation de la partie M (gestion de la maintenance) et de la partie 145 de l'Agence Européenne de la Sécurité Aérienne (AESA). En mars 2005, MK Airlines Limited a commencé à recruter du personnel ayant des licences conformes à la partie 66 de l'AESA et a entrepris la formation du personnel déjà en place afin de lui permettre de convertir ses licences. Dans les six premiers mois de 2005, la compagnie a entrepris ou mené à bien plusieurs activités dans le domaine de la navigabilité aérienne :

• les mesures consécutives à la vérification faite par la CAA du Royaume-Uni en novembre 2004 ont été mises en œuvre;
• la CAA du Royaume-Uni a confirmé que MK Airlines Limited respectait les normes et pratiques recommandées (SARP) de l'OACI;
• un nouveau gestionnaire technique (possédant 37 années d'expérience) a été recruté;
• un examen des procédures techniques et une restructuration des manuels techniques visant à garantir le respect des exigences de l'AESA ont été effectués;
• un examen des procédures du service de la qualité technique et le recrutement d'employés supplémentaires ont été entrepris;
• une vérification interne de tous les services techniques et de toutes les bases de maintenance a été entreprise en fonction des exigences de l'AESA;
• des demandes d'immatriculation au Royaume-Uni et de certificats de navigabilité de l'AESA ont été faites pour la flotte de B747;
• la formation du personnel en matière de facteurs humains et d'exigences réglementaires de l'AESA a été menée à bien.

4.1.5 Mesures prises par Boeing

Le 11 novembre 2004, Boeing a publié un message s'adressant à tous les utilisateurs de son logiciel pour ordinateur portable (BLT). Ce message passait en revue la caractéristique propre à ce logiciel qui remplace automatiquement toute inscription faite dans le champ de la masse prévue figurant sur l'écran principal lorsque l'utilisateur consulte la page sommaire de masse et centrage et que les données de performance sont calculées à partir de la masse figurant dans ce champ. Le message demande aux exploitants de s'assurer que cette caractéristique a été correctement expliquée aux équipages pendant leur formation.

4.1.6 Mesures prises par la Halifax International Airport Authority

La Halifax International Airport Authority (HIAA) a indiqué avoir apporté la modification suivante aux installations des services de sauvetage et de lutte contre les incendies d'aéronefs (SLIA) :

• Trois dispositifs d'éclairage supplémentaires autonomes à batterie ont été installés dans le poste d'incendie pour assurer un meilleur éclairage de secours en cas de panne de courant.

La HIAA a indiqué prévoir les modifications suivantes aux installations des SLIA :

• Le circuit d'éclairage du garage du poste d'incendie sera modifié. Les lampes à vapeur de sodium haute pression vont être remplacées par des tubes fluorescents de huit pieds capables de s'allumer immédiatement dès que l'alimentation électrique de secours est disponible.
• Une alimentation électrique sans interruption va être installée dans la pièce des alarmes pour assurer la présence d'une source d'alimentation électrique du relais activant les fonctions automatiques déclenchées par l'alarme accident.

4.1.7 Mesures prises par la Civil Aviation Authority (CAA) du Royaume-Uni

Depuis l'accident du vol MKA1602, la CAA du Royaume-Uni a poursuivi ses inspections au sol et en vol de MK Airlines Limited. La CAA du Royaume-Uni a tenu des discussions avec la direction du personnel de MK Airlines Limited au sujet de la définition de l'OACI de l'expression « siège principal de l'entreprise » et quant à savoir s'il était toujours pertinent que MK Airlines Limited détienne un certificat d'exploitation aérienne délivré par le Ghana. Fin novembre 2005, d'un commun accord entre la direction de MK Airlines Limited, la GCAA et la CAA du Royaume-Uni, cette dernière a procédé à une vérification complète de MK Airlines Limited. Cette vérification a été effectuée par quelque cinq inspecteurs et a duré cinq jours. La vérification n'a révélé aucune menace immédiate à la sécurité, et MK Airlines Limited a été autorisé à poursuivre ses activités à partir du Royaume-Uni.

4.1.8 Mesures prises par la Federal Aviation Administration des États-Unis

Le 30 avril 2005, la Federal Aviation Administration (FAA) a annoncé publiquement que le Ghana ne respectait pas les normes internationales de sécurité de l'OACI. À la suite de cette annonce, le Ghana a été rétrogradé en catégorie 2 par la FAA. La FAA a indiqué qu'elle allait rester en liaison avec la GCAA et qu'elle examinerait périodiquement la situation dans le but de favoriser des améliorations permettant au Ghana de revenir en catégorie 1.

4.2 Mesures à prendre

4.2.1 Système de surveillance des performances de décollage

Le décollage ayant mené à l'accident a été entrepris alors que le réglage de poussée et les vitesses de décollage étaient nettement inférieurs à ce qu'ils auraient dû être pour un décollage en toute sécurité. L'annonce normalisée de la compagnie demandant d'afficher la puissance maximale à chaque décollage (Set MAX POWER) n'aurait pas donné à l'équipage une autre occasion d'établir s'il s'agissait de la puissance maximale ou de la puissance réduite. Une fois le décollage entrepris, l'équipage de conduite ne s'est pas rendu compte que les performances de l'avion étaient nettement inférieures à celles prévues jusqu'à ce que l'avion ait dépassé le point où un décollage ou une interruption de décollage en toute sécurité aurait encore été possible.

Plusieurs accidents et incidents aériens similaires ont montré que, dans l'industrie de l'aviation, il était déjà arrivé que d'autres équipages ne se rendent pas compte des mauvaises performances de décollage de leur avion. Certains de ces accidents ont occasionné de lourds dommages aux avions et, dans plusieurs cas, il y a eu de nombreuses pertes de vie. Malgré les efforts déployés pour trouver des solutions procédurales ou techniques permettant d'alerter les équipages des accélérations insuffisantes des avions au décollage, ces efforts ne se sont toujours pas traduits par l'introduction ou l'installation d'une méthodologie ou d'un système à l'intérieur des avions de la catégorie transport. En l'absence d'un tel système, les équipages et le public voyageur continuent d'être exposés à des risques indus.

En conséquence, le Bureau recommande que :

le ministère des Transports du Canada, en liaison avec l'Organisation de l'aviation civile internationale, la Federal Aviation Administration des États-Unis, l'Agence Européenne de la Sécurité Aérienne et d'autres instances de réglementation, instaure une exigence pour que les avions de la catégorie transport soient tenus d'être équipés d'un système de surveillance des performances de décollage permettant d'alerter rapidement et avec précision les équipages de conduite en cas de performances de décollage insuffisantes.
A06-07

Évaluation/Réévaluation Catégorie : Intention satisfaisante

4.3 Préoccupations liées à la sécurité

4.3.1Objets artificiels se trouvant dans les prolongements de piste amont et aval

Les monticules érigés à Halifax respectaient les normes de l'OACI et de Transports Canada en matière de franchissement des obstacles, mais la partie inférieure du fuselage arrière de l'avion a percuté le monticule situé au bout de la piste 24. L'avion a perdu son empennage et est devenu ingouvernable. Par ailleurs, il n'existe ni norme ni pratique recommandée particulière concernant la construction et l'évaluation des risques liés aux monticules ou à d'autres objets fixes situés dans les prolongements amont et aval des pistes au-delà des aires de sécurité de piste.

Du fait que des objets comme les monticules présents au-delà des deux extrémités des pistes 06 et 24 à l'aéroport international de Halifax ne sont assujettis à aucune évaluation quant aux risques potentiels qu'ils représentent au moment du décollage ou de l'atterrissage des avions, le Bureau s'inquiète des risques potentiels indus qui sont tolérés alors qu'il serait relativement facile de prendre des moyens pour atténuer ces risques.

4.3.2 Occupants de l'avion et marchandises dangereuses à bord

Les contrôleurs de la circulation aérienne n'ont pas été capables d'obtenir rapidement l'information nécessaire sur le nombre de personnes à bord de l'avion et sur les marchandises dangereuses à bord. MK Airlines Limited a indiqué le nombre de personnes à bord de l'avion environ une heure après l'accident, mais la liste des marchandises dangereuses chargées à l'escale précédente n'a été donnée au personnel de secours que 10 heures après l'accident. Les exploitants aériens sont tenus de consigner les marchandises dangereuses ainsi que le nombre de personnes à bord, mais cette information est souvent difficile à obtenir rapidement.

Pour régler ce problème, le National Transportation Safety Board (NTSB) des États Unis a recommandé ce qui suit aux instances de réglementation et aux exploitants :

1. Recommandation A-90-105 émise le 3 septembre 1990
   [Traduction]
   Le NTSB recommande à la Federal Aviation Administration d'exiger que les compagnies aériennes fournissent rapidement au personnel de secours de l'aéroport le nombre exact de personnes à bord d'un aéronef impliqué dans un accident ou un incident, et que les compagnies aériennes aident à établir les mesures à prendre au sujet des personnes récupérées sur les lieux d'un accident.
2. Recommandation A-98-080 émise le 12 août 1998
   [Traduction]
   Le NTSB recommande à la Federal Aviation Administration d'exiger que, d'ici deux ans, les transporteurs aériens engagés dans le transport de marchandises dangereuses aient les moyens, 24 heures sur 24, de retrouver et de fournir rapidement au personnel de secours l'information nécessaire, complète et précise, sur toutes les marchandises dangereuse à bord de l'avion, y compris la bonne appellation réglementaire, la classe de danger, la quantité, le nombre de colis et l'emplacement des marchandises.
3. Recommandation A-05-017 émise le 31 mai 2005
   [Traduction]
   Le NTSB recommande à la Federal Aviation Administration d'informer tous les contrôleurs de la circulation aérienne des circonstances entourant le présent accident, notamment de l'obligation d'assurer que les véhicules de secours ne sont pas retardés indûment quand ils répondent à une urgence ainsi que de la nécessité de transmettre au personnel de secours le nombre de personnes à bord des avions.

Le 13 janvier 1999, un Douglas DC-3C s'est écrasé à Mayne Island (Colombie-Britannique). L'avion transportait une petite quantité de marchandises dangereuses. Le personnel lié au transport des marchandises savait quel type de marchandises l'avion transportait, mais les premières personnes qui sont arrivées sur les lieux de l'accident ne savaient pas qu'il y avait des marchandises dangereuses à bord de l'avion. Le BST a formulé la conclusion suivante : « Les premiers intervenants sur les lieux de l'accident ne savaient pas que l'avion transportait des marchandises dangereuses; ils ont donc été exposés à de plus grands risques pendant leur travail sur les lieux de l'accident. » (Rapport d'enquête A99P0006 du BST, Faits établis quant aux risques.)

Le 15 septembre 2000, un Boeing 727 est sorti en bout de piste à l'aéroport international d'Ottawa (Ontario). L'avion n'a pas été endommagé, et aucun des neuf membres d'équipage n'a été blessé. Il n'y avait aucun passager à bord. Le BST a formulé la conclusion suivante : « Les véhicules de secours se sont approchés de l'avion sans que le personnel des Services d'intervention d'urgence (SIU) sache combien il y avait de personnes à bord, combien de carburant il restait et s'il y avait des marchandises dangereuses à bord. Le contrôleur d'aéroport n'avait pas ces renseignements pour les transmettre aux SIU, ce qui peut avoir retardé ou gêné l'intervention des SIU, et par le fait même compromis la sécurité du personnel des SIU et des occupants de l'avion. » (Rapport d'enquête A00H0004 du BST, Faits établis quant aux risques.)

Malgré les mesures prises par le NTSB et le BST pour inciter les instances de réglementation à régler ce problème de sécurité, cette condition dangereuse subsiste. Le Bureau constate avec inquiétude que tous les transporteurs aériens ne disposent pas d'un système fiable leur permettant de fournir rapidement l'information nécessaire sur le nombre de personnes à bord, la nature, la quantité et l'emplacement de toutes les marchandises dangereuses à bord de leurs appareils. Ce manque d'information pourrait compromettre l'efficacité de l'intervention et exposer le personnel de secours et les occupants des aéronefs à des risques plus grands.

Le présent rapport met un terme à l'enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication du rapport le 6 avril 2006.

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