Rapports AVIATION - 1999 - A99A0100

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2.0 Analyse

2.1 Préparation du vol

La préparation du vol a été effectuée conformément aux procédures normales. L'équipage possédait toute la documentation nécessaire pour le vol, et l'appareil a été exploité conformément à la politique de la compagnie. Les calculs de performances ont indiqué qu'il était possible d'atterrir en toute sécurité à St. John's, même si le seuil de la piste était décalé et que les destructeurs de portance étaient inutilisables. De plus, plus tôt ce jour-là, un vol avait été effectué sans incident dans des conditions similaires. La décision du commandant de bord d'effectuer le vol jusqu'à St. John's était une décision éclairée et raisonnable.

2.2 Approche

Avant l'approche, l'équipage avait étudié la possibilité d'effectuer une approche sur la piste 34, solution qui présentait les avantages suivants : MDA inférieure de 300 pieds, guidage visuel vertical jusqu'au seuil de piste, approche plus près de l'extrémité de piste, balisage d'approche standard et marques de zone de poser standard sur la piste. Ces avantages auraient permis une approche plus stable et ils auraient également permis à l'équipage d'obtenir et de maintenir plus facilement un angle d'approche constant de 3º de la MDA jusqu'au toucher des roues.

Pendant l'approche finale sur la piste 16, il y a eu des écarts par rapport aux vitesses recommandées et aux altitudes requises, et l'approche s'est déroulée à un angle supérieur à la normale. Lorsque la décision d'atterrir a été prise, l'appareil volait à une vitesse supérieure à la vitesse recommandée et il se trouvait à 1 nm du seuil décalé. Le pilote a jugé qu'il pouvait poursuivre l'approche et arriver au seuil en respectant les paramètres requis. Pour obtenir le profil requis, il a placé l'appareil en régime d'atterrissage bas pour effectuer une descente abrupte. Cette descente abrupte et la désactivation manuelle du GPWS n'étaient pas conformes aux SOP de la compagnie. La possibilité d'effectuer un atterrissage interrompu ou une remise des gaz était réduite en raison du régime d'atterrissage bas de l'appareil. Au seuil décalé, l'appareil se trouvait 35 pieds plus haut que la hauteur de franchissement recommandée et sa vitesse était supérieure de 18 noeuds à celle recommandée.

2.3 Normes et pratiques recommandées en matière de balisage lumineux d'approche

La pratique recommandée dans le document Aérodromes - Normes et pratiques recommandées (TP 312) et qui consiste à fournir un VASIS pour les pistes ayant un seuil décalé vise à réduire les risques associés aux approches dans un environnement d'atterrissage non standard. Les risques sont plus grands quand le seuil de piste est décalé parce que les repères visuels auxquels les pilotes se fient habituellement pour évaluer l'approche à l'atterrissage sont souvent absents ou trompeurs quand le seuil est décalé. La distance d'arrêt utilisable est également plus courte. Un VASIS aurait aidé le pilote à maintenir une trajectoire de descente appropriée jusqu'au point de poser.

2.4 Course à l'atterrissage

Les données de décélération fournies par le FDR ont montré que l'appareil n'avait pas décéléré de la même façon que lors de l'atterrissage à St. John's effectué dans des conditions similaires sur la même piste, plus tôt ce jour-là. De plus, des vols représentatifs sur simulateur ont démontré sans équivoque que l'appareil pouvait s'immobiliser sur la piste même si elle était plus courte. Une vérification poussée du circuit de freinage a donc été effectuée, et on a entrepris une évaluation complète de l'état de la piste afin de déterminer pourquoi la course à l'atterrissage s'était terminée par une sortie en bout de piste.

Pour qu'il y ait hydroplanage dynamique, la couche d'eau stagnante sur la piste aurait dû être plus profonde que la sculpture de la bande de roulement des pneus. Après l'accident, on n'a observé aucune eau stagnante sur la piste, et les pneus ainsi que la sculpture de leur bande de roulement étaient en bon état. Il est donc raisonnable de conclure qu'il n'y a pas eu hydroplanage dynamique. Il a été impossible d'établir jusqu'à quel point l'hydroplanage visqueux et/ou le dérapage dû à la dévulcanisation du caoutchouc ont contribué au mauvais freinage des roues, mais les conditions nécessaires à ces deux situations étaient présentes et tout indique que ces deux situations se sont produites. Le mauvais freinage des roues lors du serrage des freins dénote un hydroplanage visqueux, tout comme la force négligeable de virage lors des déviations de l'avion pendant la course à l'atterrissage. Toutefois, lors de l'atterrissage précédent à St. John's, la même piste a été utilisée sans problème dans des conditions d'exploitation semblables, et sans hydroplanage visqueux, ce qui permet de penser que l'atterrissage aurait dû se dérouler sans problème et sans hydroplanage visqueux. Les dommages relevés sur les pneus sont typiques d'un dérapage dû à la dévulcanisation du caoutchouc lors de tentatives de freinage d'urgence et indiquent que le circuit de freinage d'urgence fonctionnait.

2.5 Freinage

L'analyse du FDR et les calculs de performances montrent que la masse sur les roues était suffisante pour que les contacteurs-relais au sol-en vol passent à la position « au sol » moins de quatre secondes après le toucher des roues. D'après les données FDR, il y a eu mise en rotation des roues du train principal peu après le toucher des roues. Le circuit de freinage normal aurait donc dû être utilisable peu après le toucher des roues de l'appareil. L'utilisation du circuit de freinage d'urgence a provoqué le blocage des roues et a créé des méplats sur tous les pneus. Le blocage des roues indique que le circuit de freinage d'urgence fonctionnait. La faible augmentation de décélération observable indique que de mauvaises conditions de freinage prévalaient.

Il se peut que le circuit de freinage normal ait été utilisable pendant la course à l'atterrissage, mais que le freinage ait été inefficace à cause de divers facteurs, par exemple la réduction de la masse sur les roues due à l'impossibilité d'utiliser les destructeurs de portance, ce qui a causé un délai dans les circuits de protection de blocage des roues au toucher des roues; le fonctionnement cyclique du système d'antidérapage pendant l'hydroplanage visqueux; le dérapage dû à la dévulcanisation du caoutchouc après le serrage des freins d'urgence; le freinage réduit de la roue intérieure droite. L'enquête n'a pas permis de déterminer dans quelle mesure un ou l'autre de ces facteurs a contribué au mauvais freinage.

2.6 Sécurité des passagers

2.6.1 Mesures prises par les agentes de bord

Les agentes de bord n'ont pas été prévenues de la sortie en bout de piste, ni que l'avion risquait de ne pas s'immobiliser sur la piste. Les agentes de bord ont ordonné aux passagers d'adopter la position de sécurité alors que l'avion se trouvait toujours sur la piste, ce qui était tout à fait approprié dans les circonstances et dénote une très bonne conscience de la situation. Les mesures prises par les agentes de bord ont diminué les risques de blessures aux passagers.

2.6.2 Configuration des postes des agentes de bord

L'agente de bord assise à l'avant ne pouvait pas utiliser le système de sonorisation et d'interphone et elle ne pouvait pas atteindre l'interrupteur de l'éclairage d'urgence parce qu'ils n'étaient pas à sa portée. L'agente de bord assise à l'arrière n'avait pas de système de sonorisation à sa disposition. Même si ces conditions n'ont eu aucune conséquence malheureuse dans cet accident, elles constituent une menace à la sécurité des passagers.

Les passagers n'ont pas tous entendu les directives données par les agentes de bord leur demandant d'adopter la position de sécurité. La voix de l'agente de bord à l'avant et qui occupait le strapontin orienté vers l'avant a porté vers l'avant, dans la direction opposée aux passagers qui étaient derrière elle; c'est sans doute pour cette raison que les passagers ont eu du mal à entendre les directives de cette agente de bord. L'emplacement et l'orientation du strapontin ne sont pas particuliers à cet appareil. Les passagers ont entendu plus clairement les directives données par l'agente de bord qui se trouvait à l'arrière; son strapontin, qui était situé à l'arrière de l'appareil, était orienté vers l'avant. Comme il y avait beaucoup de bruit pendant la sortie de piste, il était d'autant plus difficile d'entendre les directives données par les agentes de bord.

L'agente de bord à l'arrière n'a aucun moyen de communiquer avec les autres membres du personnel de cabine ou avec le poste de pilotage concernant les directives ou l'état de l'aéronef. Dans cet accident, l'agente de bord à l'arrière n'avait aucun moyen de savoir s'il s'agissait d'une évacuation ou d'un débarquement rapide. Il est important que le personnel de cabine sache quelles directives ont été données pour savoir quelle procédure il faut suivre, car ces deux situations font appel à des procédures très différentes.

2.6.3 Évacuation

L'évacuation s'est déroulée rapidement et dans l'ordre, mais elle a été un peu retardée en raison des mauvaises communications entre le poste de pilotage et la cabine et à cause de l'ouverture partielle de la porte L1. Ce retard n'a eu aucune conséquence malheureuse sur les passagers ni sur l'équipage.

2.6.4 Situation après l'évacuation

L'intervention immédiate a été rapide et efficace. Le contrôleur de la tour a accéléré l'intervention en déclenchant l'alarme avant que l'avion sorte en bout de piste. Dans ce cas-ci, le retard des services ambulanciers additionnels et le retard dans le transport des passagers n'ont eu aucune conséquence malheureuse; cependant, ces facteurs pourraient avoir une importance cruciale lors d'un accident plus grave.

3.0 Conclusions

3.1 Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. L'appareil n'a pas pu s'immobiliser sur la piste en raison du freinage inefficace des roues.
2. Il semble que les facteurs suivants ont contribué au freinage inefficace des roues : le délai lié aux circuits de protection qui empêchent le blocage des roues au toucher; le fonctionnement cyclique du système d'antidérapage pendant l'hydroplanage visqueux; le dérapage dû à la dévulcanisation du caoutchouc après le serrage des freins d'urgence; et la diminution du freinage de la roue intérieure droite lors du serrage des freins. L'enquête n'a pas permis d'établir dans quelle mesure un ou l'autre de ces facteurs a contribué au mauvais freinage.

3.2 Faits établis quant aux risques

1. Comme il n'y avait pas d'indicateur visuel de pente d'approche (VASIS) pour l'approche finale jusqu'au seuil décalé, il a été plus difficile pour l'équipage d'établir le contact visuel et d'exécuter l'approche finale.
2. La possibilité d'effectuer un atterrissage interrompu ou une remise des gaz pendant l'approche finale était réduite en raison du régime d'atterrissage bas de l'appareil.
3. Les mauvaises communications au début de l'évacuation ont légèrement retardé l'évacuation.
4. Là où elles étaient assises, les agentes de bord ne pouvaient utiliser l'équipement de communication, ce qui a accru les risques de mauvaise communication ou de retard.
5. Il y a eu un délai de 40 minutes avant l'intervention des services ambulanciers additionnels et le transport des passagers.

3.3 Autres faits établis

1. Les calculs de performances ont montré que la piste 16 de l'aéroport de St. John's était suffisamment longue pour que l'appareil s'immobilise sur la piste, même si le seuil de piste était décalé.
2. La piste 34 aurait permis une meilleure approche à l'atterrissage.
3. Aucune anomalie ayant pu provoquer une panne totale du freinage des roues n'a été décelée dans le système d'antidérapage ou de freinage.
4. Les méplats relevés sur les pneus ont été causés par le blocage des roues lors du freinage d'urgence.
5. La séquence de démarrage des réacteurs n'est pas enregistrée sur l'enregistreur de données de vol (FDR) des F28 parce que les procédures d'utilisation normalisées (SOP) de la compagnie recommandent à l'équipage de désactiver les dispositifs de blocage des commandes de vol après le démarrage des réacteurs. Cette désactivation met le FDR en marche.
6. Les débris sur l'aire de dépassement de la piste ont grandement contribué à l'affaissement du train avant.

4.0 Mesures de sécurité

4.1 Mesures prises

4.1.1 Normes et pratiques recommandées en matière de balisage lumineux d'approche

Le 15 octobre 1999, le BST a transmis à Transports Canada un avis sur la sécurité aérienne lui demandant d'envisager des moyens de favoriser ou d'exiger l'utilisation d'indicateurs visuels de pente d'approche (VASIS) aux aéroports canadiens. Le 3 avril 2000, Transports Canada a répondu qu'il soutenait l'augmentation de l'utilisation des VASIS. Avant d'entreprendre la révision complète de la réglementation relatives aux normes d'aérodromes, Transports Canada va recommander au Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC) sur la Partie III de transformer en norme la recommandation qui figure au paragraphe 5.3.6.2 du document intitulé Aérodromes - Normes et pratiques recommandées (TP 312). Les gestionnaires régionaux de la Sécurité des aérodromes ont également été informés des préoccupations signalées dans cet avis. On leur demande de plus d'en tenir compte dans le processus d'approbation des plans de construction des aéroports.

4.1.2 Intervention d'urgence - Véhicules auxiliaires

Le 2 mars 2000, le BST a transmis à Transports Canada un avis sur la sécurité aérienne suggérant que les exploitants d'aéroports et les organismes pertinents revoient leurs plans d'intervention d'urgence en pensant à y intégrer le déploiement rapide de véhicules de secours et auxiliaires. Le 10 mai 2000, Transports Canada a répondu en mentionnant qu'il est prévu qu'une révision majeure de la Partie III du Règlement de l'aviation canadien (RAC) inclue de la documentation qui, actuellement, n'est disponible qu'à titre indicatif. Cette révision aura un effet sur les exigences en matière de planification d'urgence, et le processus de révision du RAC tiendra compte de cet avis du BST. Transports Canada a également indiqué que les anomalies décelées dans le système seraient signalées à tous les exploitants d'aéroports pour les encourager à évaluer les lacunes de leur propre programme. La région de l'Atlantique de l'Aviation civile a déjà pris des mesures à cet égard en distribuant une lettre aux exploitants d'aéroports de cette région, dans laquelle elle leur recommande d'ajouter à leur plan d'intervention d'urgence une partie sur le transport des passagers non blessés, en l'absence de représentant de la compagnie aérienne sur les lieux

L'Avis de proposition de modification (APM) 2000-244 intitulé « Planification des services d'urgence » dans les aéroports est à l'étude par le ministère de la Justice.

L'aéroport de St. John's a fait l'acquisition d'un autobus pour assurer le transport des passagers dans les situations d'urgence. L'aéroport de St. John's et la Health Care Corporation of St. John's (fournisseur des services ambulanciers) ont révisé leurs procédures de communication afin d'assurer une communication directe dans les situations d'urgence. Dans les situations d'urgence, l'appel d'un fournisseur de services ambulanciers ne se fera plus en passant par un tiers (opérateur 911). Les communications se feront directement de la tour de contrôle au fournisseur de services ambulanciers, et elles comporteront davantage de renseignements pour déterminer les ressources qui pourraient s'avérer nécessaires. De plus, la Health Care Corporation of St. John's a mis en oeuvre un nouveau système « sur appel » qui permet d'assurer la présence d'un représentant capable d'intervenir immédiatement en cas d'urgence à l'aéroport.

Le présent rapport met fin à l'enquête du Bureau de la sécurité des transports sur cet accident. Le Bureau a autorisé la publication du rapport le 12 février 2002.

5.0 Annexes

Annexe A - Schéma de l'atterrissage

Annexe B - Liste des rapports de laboratoire

L'enquête a donné lieu aux rapports de laboratoire suivants :

• LP 88/99 - Flight Recorders and Aircraft Performance Analysis (Analyse des enregistreurs de bord et des performances de l'aéronef);
• LP 096/99 - Examination of Tires (Inspection des pneus).

On peut obtenir ces rapports en s'adressant au Bureau de la sécurité des transports du Canada.

Annexe C - Sigles et abréviations

ACC	centre de contrôle régional
agl	au-dessus du sol
asl	au-dessus du niveau de la mer
ATC	contrôle de la circulation aérienne
BST	Bureau de la sécurité des transports du Canada
CCRAC	Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne
CVR	enregistreur de la parole dans le poste de pilotage
FDR	enregistreur de données de vol
GPWS	dispositif avertisseur de proximité du sol
h	heure(s)
HAA	heure avancée de l'Atlantique
HAT	heure avancée de Terre-Neuve
ICN	Inter-Canadien
KIAS	vitesse indiquée en noeuds
LOC	radiophare d'alignement de piste
MDA	altitude minimale de descente
nm	mille(s) marin(s)
NOTAM	avis aux aviateurs
PPC	vérification de compétence pilote
pi	pied(s)
pi/min	pieds/minute
PIREP	rapport météo de pilote
RAC	Règlement de l'aviation canadien
SFT	véhicule de mesure du coefficient de frottement
SOP	procédures d'utilisation normalisées
SPECI	message d'observation spéciale
Vréf	vitesse de référence
VASIS	indicateur visuel de pente d'approche
º	degré(s)
ºC	degré(s) Celsius
ºM	degré(s) magnétique

Précédent

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1. Les heures subséquentes sont exprimées en HAT (temps universel coordonné moins deux heures et demie).

2. Rapports no A95H0015 et A94C0034 du BST.

3. Canadian Regional, Standard Operating Procedures for the F28, paragraphe 3.5.7.g, 1996, p. 58-59.

4. Transports Canada, A.I.P. Canada, section AIR, paragraphe 1.6.5, TP 2300.

5. Charles E. Dole, Flight Theory for Pilots, 2^e éd., Institute of Safety and Safety Management, University of Southern California, É.-U.