Rapport d'enquête aéronautique A98H0003

4.0 Mesures de sécurité

Compte tenu des manquements à la sécurité relevés dans le cadre du présent accident, le Bureau a publié une série de communications relatives à la sécurité. Les initiatives entreprises par des tiers pour améliorer la sécurité ont aussi été relevées. La présente partie renferme les renseignements suivants :

  • les mesures de sécurité prises — initiatives entreprises par les autorités réglementaires en aviation et par des tiers;
  • les mesures de sécurité à prendre — recommandations que le Bureau juge nécessaires pour traiter les manquements à la sécurité systémiques présentant les risques les plus élevés;
  • les préoccupations liées à la sécurité — questions pour lesquelles le Bureau a jugé que des recommandations n'étaient pas justifiées pour le moment, mais qui constituent un rappel à l'industrie et aux autorités réglementaires.

Les mesures portant sur les manquements systémiques à la sécurité sont communiquées aux organismes de réglementation gouvernementaux en aviation, à l'industrie de l'aviation et au public sous la forme de recommandations en matière de sécurité aérienne. Les manquements à la sécurité jugés comme présentant moins de risques sont communiqués sous la forme d'un avis de sécurité aérienne ou d'une lettre de sécurité aérienne. De plus, des communications officieuses avec diverses parties intéressées ainsi que des présentations publiques complètent les communications officielles du Bureau de la sécurité des transports (BST) du Canada en matière de sécurité.

4.1 Mesures prises

La présente section est organisée chronologiquement selon les communications relatives à la sécurité du BST. Chaque communication de sécurité est suivie par la mesure de sécurité connexe, prise par divers intervenants, Transports Canada, le National Transportation Safety Board (NTSB) des États-Unis, la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis, Boeing, Swissair, SR Technics, et ainsi de suite.

4.1.1 Câblage du MD-11

4.1.1.1 Bureau de la sécurité des transports du Canada

Le câblage de l'avion a suscité un intérêt immédiat et continu de la part de l'équipe d'enquêteurs. L'équipe a inspecté plusieurs avions MD-11 afin de cerner les zones potentielles d'amorçage d'arc ou les sources de production de chaleur. Ces inspections ont permis de découvrir des anomalies dans le câblage, lesquelles comprenaient des fils usés par frottement, coupés et fissurés. Des manques d'uniformité dans l'acheminement des fils et des faisceaux de fils ont aussi été découverts, ce qui a soulevé des préoccupations sur l'intégrité générale du câblage des MD-11. Même si l'équipe d'enquêteurs n'a pas été en mesure d'établir une relation directe entre les anomalies découvertes sur les câbles en service et les fils retrouvés dans l'épave du vol 111 de Swissair (SR 111), elle était néanmoins d'avis que les données justifiaient un examen plus poussé pour mieux définir le risque menaçant la flotte de MD-11. Par conséquent, le 22 décembre 1998, le BST a envoyé un avis de sécurité aérienne (980031-1) (DIT4-1) au NTSB relativement aux questions portant sur le câblage du MD-11.

4.1.1.2 National Transportation Safety Board des États-Unis

Peu après avoir reçu l'avis de sécurité aérienne 980031-1 du BST, le 11 janvier 1999, le NTSB a recommandé que la FAA exige une inspection de tous les avions MD-11 à la recherche d'anomalies dans le câblage (recommandation A-99-3 du NTSB accessible à www.ntsb.gov). Le NTSB a recommandé que l'inspection porte sur le tableau de distribution supérieur dans le poste de pilotage et sur le tableau de distribution avionique. L'inspection devait aussi permettre de vérifier si des connexions de fils étaient desserrées, si l'acheminement des fils était uniforme, si des fils de mise à la masse étaient brisés, s'il y avait de petits rayons de courbure pour les fils et si l'isolant des fils était usé par frottement ou fissuré.

4.1.1.3 Federal Aviation Administration des États-Unis

Au début de 1999, la FAA a répondu à la recommandation du NTSB en publiant une consigne de navigabilité sur les MD-11, exigeant que soient tenues des inspections visant à déterminer si des anomalies dans le câblage pouvaient causer un amorçage d'arc électrique. Ces amorçages d'arc pourraient causer un incendie ou de la fumée, ou les deux, dans le poste de pilotage ou la cabine. Compte tenu des résultats de ces inspections, la FAA a lancé un plan de mesures correctives en deux étapes visant le câblage du MD-11. La première étape comportait trois consignes de navigabilité traitant des sujets de préoccupation mis en relief dans l'avis de sécurité aérienne du BST. Par la suite, la FAA, travaillant étroitement avec Boeing, a lancé la deuxième étape, laquelle comprenait cinq lots de mesures correctives, chacun comprenant une série de consignes de navigabilité. Chaque consigne était fondée sur un bulletin de service sur les MD-11 produit par Boeing. Au 10 mai 2002, le plan des mesures correctives du câblage du MD-11 avait donné lieu à 41 consignes de navigabilité connexes et à des bulletins de service additionnels faisant l'objet d'un examen en vue d'un avis de projet de réglementation (NPRM).

Dans une initiative parallèle, la FAA a tiré profit des leçons apprises de l'enquête sur l'accident du vol SR 111 pour façonner son programme de formation interactive intitulé « Aircraft Wiring Practices » destiné aux ingénieurs de certification de la FAA, aux représentants techniques désignés et aux inspecteurs en matière de sécurité aérienne. De plus, la FAA a produit une aide didactique sur Internet intitulée « Aircraft Wiring Practices (Job Aid) » (accessible sur le site www.academy.jccbi.gov/AIRDL/wiringcourse).

En août 2001, la FAA a lancé le Programme amélioré de navigabilité aérienne pour les systèmes de bord (EAPAS), conçu pour traiter des réalités d'une flotte d'avions de transport vieillissante. Présentement, l'EAPAS porte surtout sur les câblages vieillissants. Les objectifs à court terme sont ceux qui sensibilisent au câblage vieillissant et qui mettent en œuvre des changements élémentaires aux programmes de maintenance et de formation. Les objectifs à long terme vont porter sur l'institutionnalisation de la gestion des câblages vieillissants.

Au cours de la présente enquête, la FAA a demandé que l'Air Transport Association (ATA) présente un nouveau sous-chapitre codé (97) pour les comptes rendus afin de faciliter un suivi plus précis des problèmes et anomalies propres au câblage.

4.1.1.4 La société Boeing

En plus d'appuyer intégralement le plan de mesures correctives du câblage du MD-11 de la FAA, Boeing a réagi à la nécessité d'obtenir une formation technique additionnelle relativement au câblage en mettant sur pied un cours d'inspection du câblage pour les organismes gouvernementaux et les lignes aériennes. De plus, ces initiatives se sont traduites par des améliorations du Standard Wiring Practices Manual (manuel des pratiques normalisées relatives au câblage) de Boeing.

4.1.1.5 Swissair

La nécessité d'améliorer la formation technique en ce qui a trait au câblage a aussi été reconnue chez Swissair. Par la suite, SR Technics a révisé son programme de formation des techniciens pour inclure des sujets comme la propreté, la manipulation, la protection et la mise à la masse des fils. Elle a aussi élaboré une série d'instructions techniques visant à respecter toutes les consignes de navigabilité pertinentes figurant dans le plan des mesures correctives du câblage du MD-11 de la FAA et a prescrit plusieurs inspections spéciales relativement au câblage.

4.1.1.6 Office fédéral de l'aviation civile suisse

Comme c'est la norme à l'Office fédéral de l'aviation civile (OFAC) suisse, toutes les consignes de navigabilité publiées par la FAA relativement au câblage du MD-11 ont été revues et publiées de nouveau sous la forme de consignes de navigabilité suisses.

4.1.2 Capacité d'enregistrement et alimentation électrique des enregistreurs de bord

4.1.2.1 Bureau de la sécurité des transports du Canada

Des lacunes sur le plan de la capacité d'enregistrement des enregistreurs de la parole dans le poste de pilotage (CVR) et de l'alimentation électrique de l'enregistreur de données de vol (FDR) ont été relevées au cours de l'enquête sur cet accident et sur d'autres accidents d'aviation. Par conséquent, le 9 mars 1999, le BST a publié quatre recommandations en matière de sécurité aérienne (A99-01 à A99-04) (DIT4-2) (DIT4-3) (DIT4-4) (DIT4-5) à l'intention de Transports Canada et des Joint Aviation Authorities (JAA), portant sur la capacité d'enregistrement des CVR, l'alimentation électrique indépendante et l'utilisation de bus électriques distincts.

L'absence d'un enregistrement phonique et d'autres renseignements sonores peut nuire aux enquêtes de sécurité et retarder ou empêcher l'identification de manquements à la sécurité aérienne. Compte tenu de la nécessité d'obtenir de plus longues périodes d'enregistrements sonores pour déceler les événements déclencheurs des accidents d'aviation, et de la disponibilité de CVR ayant une capacité d'enregistrement de deux heures, le BST est d'avis que ces enregistreurs devraient être rendus obligatoires par les autorités réglementaires à travers le monde. Toutefois, il reconnaît également qu'une période de plusieurs années pourrait être raisonnablement nécessaire pour que les constructeurs et les exploitants mettent en œuvre cette modification. Par conséquent, pour les aéronefs nouvellement construits, le BST a recommandé que :

dès le 1er janvier 2003, tout CVR installé à bord d'un aéronef comme condition préalable à la délivrance d'un certificat de navigabilité d'origine soit tenu d'avoir une capacité d'enregistrement d'au moins deux heures.
Recommandation A99-01 du BST (publiée le 9 mars 1999) (DIT4-6)

En outre, le Bureau croit que, moyennant un délai raisonnable, un programme de modification des avions déjà en service est tout à fait justifié. En conséquence, le BST a recommandé que :

dès le 1er janvier 2005, tous les aéronefs qui doivent être équipés d'un FDR et d'un CVR soient tenus d'être équipés d'un CVR d'une capacité d'enregistrement d'au moins deux heures.
Recommandation A99-02 du BST

Lorsque l'alimentation électrique de l'avion allant aux enregistreurs de bord de l'avion SR 111 a été interrompue à 10 000 pi, le FDR et le CVR ont cessé de fonctionner. L'avion a continué à voler pendant environ six minutes sans que les données soient enregistrées. Cette absence d'enregistrement des données de bord a nui à l'enquête sur l'accident.

Grâce à des sources d'alimentation électrique indépendantes sans entretien, il est maintenant possible d'alimenter les nouveaux CVR à la fine pointe de la technologie ainsi que le microphone d'ambiance du poste de pilotage de façon indépendante par rapport à l'alimentation normale de l'avion pendant une période donnée advenant une interruption ou une perte des sources d'alimentation de bord allant au CVR. Par conséquent, pour améliorer l'enregistrement de l'information des CVR nécessaire aux fins de l'enquête sur un accident, le BST a recommandé que :

dès le 1er janvier 2005, tous les avions équipés de CVR d'une capacité d'enregistrement d'au moins deux heures soient tenus d'avoir une source d'alimentation électrique indépendante, près du CVR ou à même l'enregistreur, pour alimenter le CVR et le microphone du poste de pilotage pendant 10 minutes, chaque fois que les sources d'alimentation électrique normale du CVR sont interrompues.
Recommandation A99-03 du BST(publiée le 9 mars 1999) (DIT4-8)

Au moment de l'accident, les FDR et CVR installés dans l'avion MD-11 étaient tous deux alimentés par le bus d'alternateur 3. La liste de vérifications en cas de fumée ou d'émanations d'origine inconnue (voir l'Annexe C h; Liste de vérifications de Swissair en cas de fumée ou d'émanations d'origine inconnue) nécessite l'utilisation du sélecteur SMOKE ELEC/AIR. Ce sélecteur sert à couper l'alimentation à chacun des trois bus électriques à tour de rôle afin d'isoler la source de la fumée ou des émanations. La nature de cette procédure de dépannage exige que le sélecteur demeure dans chaque position pendant une période indéterminée, habituellement au moins quelques minutes. Lorsque le sélecteur SMOKE ELEC/AIR se trouve à la première position (3/1 OFF), le bus d'alternateur 3 est coupé, ce qui coupe simultanément le FDR et le CVR.

Le CVR et le FDR étant alimentés par le même bus d'alternateur, une défaillance de ce bus, ou l'invalidation intentionnelle du bus (p. ex., à la suite de mesures prises en cas d'urgence en fonction de la liste des vérifications), aura pour conséquence de couper l'alimentation électrique aux deux enregistreurs simultanément. Afin d'améliorer l'enregistrement de renseignements nécessaires à l'identification de manquements à la sécurité, le BST a recommandé que :

les enregistreurs de bord des avions tenus d'être équipés de deux enregistreurs de bord soient tenus d'être alimentés par des bus distincts.
Recommandation A99-04 du BST (publiée le 9 mars 1999) (DIT4-9)

4.1.2.2 National Transportation Safety Board des États-Unis

En même temps, le NTSB a publié les recommandations A-99-16 à A-99-18 à l'intention de la FAA, lesquelles renferment les mêmes éléments que les recommandations du BST. Le NTSB a aussi recommandé que les avions soient équipés de deux systèmes d'enregistrement combinés CVR/enregistreur numérique de données de vol (DFDR). Comme l'indique la rubrique 4.1.2.3, la FAA n'a pas encore pris de mesures sur des avis de projet de réglementation (NPRM) en réponse aux recommandations du NTSB. Au 25 juillet 2001, le NTSB considérait comme inacceptables les progrès réalisés en deux ans depuis que les recommandations avaient été publiées. Le NTSB continue de presser la FAA de donner suite de façon expéditive à ces recommandations, mais demeure sceptique quant au respect des dates établies pour parvenir à des mesures finales.

4.1.2.3 Federal Aviation Administration des États-Unis

La FAA a accepté l'esprit des recommandations du NTSB et a indiqué qu'elle lancerait un NPRM vers la fin de l'été 1999. En août 1999, la FAA a indiqué au NTSB qu'en raison de priorités plus urgentes, le NPRM serait retardé jusqu'à mars 2000. Répondant à une demande de mise à jour de la part du NTSB datée de juin 2000, la FAA a annoncé en avril 2001 que l'établissement de règles fondées sur les recommandations relatives au CVR et au FDR serait encore une fois retardé jusqu'à la fin de 2001. Au moment d'écrire ces lignes, la FAA indiquait que le NPRM serait déposé au printemps de 2003.

4.1.2.4 Transports Canada

Transports Canada a répondu aux recommandations du BST en ce qui a trait aux enregistreurs de bord et à l'alimentation électrique en indiquant que le ministère avait l'intention d'harmoniser sa position avec les JAA et de traiter des NPRM de la FAA lors d'une réunion appropriée du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne. Par conséquent, le calendrier de mise en œuvre de Transports Canada dépend du calendrier de la FAA.

4.1.2.5 La société Boeing

Boeing a publié le 19 décembre 2001 le bulletin de service MD11-31-101 qui permet l'alimentation électrique des enregistreurs du MD-11 par des bus distincts. Une fois le bulletin de service incorporé, le CVR sera alimenté par le bus d'urgence de droite, et le bloc d'acquisition numérique des données de vol/DFDR, par le bus d'alternateur du moteur 1.

4.1.3 Matériaux d'isolation thermique et acoustique

4.1.3.1 Bureau de la sécurité des transports du Canada

En août 1999, l'enquête sur l'accident du vol SR 111 avait révélé des dommages causés par un incendie dans le plafond, devant et à quelques mètres derrière la paroi du poste de pilotage. Il y avait des signes évidents qu'une source importante des matériaux combustibles qui avaient alimenté l'incendie était les matériaux des matelas d'isolation thermique et acoustique (matelas isolants). Des restes carbonisés de ce matériau, attribuables à l'incendie en vol, ont été retrouvés dans l'épave; l'incendie a été éteint lors de l'impact avec le plan d'eau.

Des lacunes relatives à la résistance au feu en service de certains matériaux d'isolation thermique et acoustique ainsi qu'aux critères d'essai utilisés pour certifier ces matériaux ont été relevées dans le cadre de la présente enquête et d'enquêtes sur d'autres accidents d'aviation récents. Par la suite, le BST a publié des recommandations (A99-07 et A99-08) portant sur les risques associés à l'inflammabilité des matelas isolants recouverts de poly(éthylène téréphtalate) (PET) métallisé et sur les critères d'essai à l'origine de la certification de ce matériau pour utilisation à bord des aéronefs.

Les antécédents en service, l'inflammabilité démontrée du matériau de recouvrement au PET métallisé et la découverte, dans l'épave, de restes de matelas isolants dont le matériau de recouvrement avait brûlé portent à croire que le matériau de recouvrement en PET métallisé a été une source importante de matériaux combustibles qui ont propagé l'incendie. Le BST considère que l'exploitation d'aéronefs équipés de matelas isolants munis d'un matériau de recouvrement en PET métallisé fait courir inutilement des risques. Par conséquent, le BST a recommandé que :

les autorités de réglementation s'assurent, de toute urgence, que des mesures suffisantes sont prises en vue de réduire ou d'éliminer le risque associé à l'utilisation, dans les aéronefs, de matelas d'isolation à enveloppe en PET métallisé.
Recommandation A99-07 du BST (publiée le 11 août 1999) (DIT4-10)

Un examen des incidents mettant en cause des matériaux de recouvrement autres que ceux ayant trait au film polyester à PET métallisé (p. ex., poly(éthylène téréphtalate) non métallisé) a révélé que les limites des critères d'essai de la Federal Aviation Administration (FAR) 25.853, annexe F, pourraient ne pas être restreintes à leur incapacité à identifier de façon précise et fiable les caractéristiques d'inflammabilité du matériau de recouvrement de type PET métallisé.

Le 14 octobre 1998, la FAA a affirmé que les critères d'essai utilisés pour certifier les caractéristiques d'inflammabilité des matériaux d'isolation thermique et acoustique étaient inadéquats, et elle s'est engagée elle-même à mener les recherches nécessaires en vue d'établir une norme d'essai plus complète. Au même moment, la FAA indiquait que du fait que les matériaux renfermant un film polyimide s'étaient bien comportés dans les essais d'inflammabilité préliminaires, ces matériaux seraient considérés conformes en vertu de la nouvelle réglementation. Tant que des critères d'essai d'inflammabilité adéquats ne sont pas disponibles, il n'est pas possible de déterminer si le film polyimide, ou d'autres matériaux, fournissent une protection suffisante contre la propagation d'un incendie. Les matériaux d'isolation thermique et acoustique sont installés dans un aéronef comme un tout, et comprennent des composants connexes comme du ruban adhésif, des attaches et des reniflards. Le BST était d'avis que les matériaux d'isolation thermique et acoustique utilisés dans les aéronefs devaient être évalués en fonction de critères d'essai d'inflammabilité plus pertinents, non à titre de composants individuels, mais plutôt comme partie intégrante d'un tout. Par conséquent, le BST a recommandé que :

les autorités de la réglementation valident, de toute urgence, les matériaux d'isolation thermique et acoustique utilisés à l'heure actuelle ou devant être utilisés dans les aéronefs, en fonction de critères d'essai d'inflammabilité plus rigoureux que ceux de  l'annexe F de la FAR 25.853 et d'autres règlements semblables et plus représentatifs des performances en service actuelles du système.
Recommandation A99-08 du BST (publiée le 11 août 1999) (DIT4-11)

4.1.3.2 Federal Aviation Administration des États-Unis

La FAA a répondu à la recommandation A99-07 du BST en publiant deux NPRM (99-NM-161-AD et 99-NM-162-AD). Ces NPRM proposaient l'enlèvement des matelas d'isolation recouverts de PET métallisé de tous les aéronefs immatriculés aux États-Unis. La règle finale relative à ces propositions est venue en mai 2000 lorsque la FAA a publié deux consignes de navigabilité (AD 2000-11-01 et AD 2000-11-02, accessibles sur le site http://www.faa.gov), qui exigeaient l'enlèvement de tous les matelas isolants recouverts de PET métallisé. Ces consignes se fondaient sur des bulletins de service existants de McDonnell Douglas, lesquels demandaient le remplacement des matelas d'isolation recouverts de PET métallisé.

En réponse à la recommandation A99-08 du BST, la FAA a accéléré un projet visant à élaborer un essai d'inflammabilité amélioré aux fins de certification pour tous les matériaux d'isolation thermique et acoustique. Un NPRM (Dossier FAA-2000-7909; avis 00-09) avait été publié en septembre 2000, et la règle finale est en attente le temps qu'elle soit revue et rédigée à nouveau en langage clair. Dans l'intervalle, la FAA a publié le bulletin d'information 00-09 sur les normes de vol relatives à la navigabilité pour s'assurer que les exploitants couverts par les parties 121 et 125 du titre 14 du Code of Federal Regulations (CFR) ont établi des procédures pour l'inspection des matériaux d'isolation thermique et acoustique afin d'y repérer toute contamination lors des vérifications pendant la révision majeure.

4.1.3.3 Transports Canada

Bien qu'il n'y ait à l'heure actuelle aucun aéronef dans le registre d'immatriculation canadien qui soit construit avec des matelas isolants recouverts de PET métallisé, Transports Canada a mené une enquête pour confirmer qu'aucun aéronef immatriculé au Canada n'avait utilisé de matelas isolants recouverts de PET métallisé lors d'un programme de remplacement global. De plus, Transports Canada a travaillé avec Bombardier Inc., pour retirer les rubans adhésifs en PET métallisé de la spécification sur le Regional Jet série 700.

4.1.3.4 Swissair

Avant de publier les consignes de navigabilité de la FAA relatives aux matériaux d'isolation recouverts de PET métallisé, Swissair a travaillé avec Boeing pour repérer les zones de grands risques sur l'avion MD-11, et en mars 2001, elle avait remplacé volontairement des matelas isolants recouverts de PET métallisé sélectionnés. Dès la réception de l'AD 2000-11-02 de la FAA, Swissair a lancé un programme de remplacement complet des matelas isolants recouverts de PET métallisé sur sa flotte de MD-11. En date de janvier 2003, la consigne de navigabilité avait été exécutée sur 11 avions MD-11 appartenant auparavant à Swissair.

4.1.3.5 Office fédéral de l'aviation civile suisse

L'OFAC suisse a revu et publié de nouveau l'AD 2000-11-02 comme une consigne de navigabilité suisse portant le numéro 2000-414.

4.1.4 Lampes de lecture (liseuses de carte) des membres de l'équipage de conduite du MD-11

4.1.4.1 Bureau de la sécurité des transports du Canada

Au cours d'une inspection du câblage d'un MD-11 effectuée comme partie intégrante d'un programme de remplacement des matelas isolants, on a remarqué qu'un matelas isolant était en contact avec la partie supérieure de la liseuse de carte encastrée, installée sur le côté droit du plafond du poste de pilotage. Le matériau d'isolation recouvert de PET métallisé portait des empreintes et avait subi des dommages mécaniques causés par l'arrière de la liseuse de carte, laquelle comprend une lampe halogène. Aussi, un des isolants de borne annulaire fixé à un conducteur qui était relié à la liseuse de carte présentait des dommages causés par la chaleur. L'examen de la liseuse de carte de gauche a permis de découvrir des dommages similaires mais de moins grande importance. Aucun dommage n'a été signalé pour les liseuses de carte du poste de l'observateur.

Cette découverte a donné lieu à l'inspection de 12 avions MD-11 additionnels, qui a révélé diverses anomalies, y compris des capuchons de protection fissurés, des réparations non conformes au manuel d'entretien du composant, une déformation par la chaleur, des signes d'amorçage d'arc et un ternissement attribuable à la chaleur.

À la lumière des risques d'inflammabilité identifiés qui étaient associés aux matelas d'isolation recouverts de PET métallisé, le BST a envoyé un avis de sécurité aérienne (A000008-1) (DIT4-12) au NTSB pour qu'il puisse examiner ces constatations préliminaires et les envoyer à la FAA.

Par la suite, l'enquête sur l'accident du vol SR 111 a révélé des modes de défaillance additionnels associés à l'installation de la liseuse de carte. Le 29 décembre 2000, le BST a publié une lettre de sécurité aérienne (A000061-1) (DIT4-13) mettant les parties au courant de ces développements.

4.1.4.2 National Transportation Safety Board des États-Unis

Le NTSB était d'accord qu'il fallait faire plus pour déterminer l'ampleur du problème et il a envoyé une lettre à la FAA l'encourageant à prendre toutes les mesures nécessaires pour régler les problèmes mentionnés dans l'avis de sécurité aérienne A00008-1 du BST.

4.1.4.3 Federal Aviation Administration des États-Unis

Compte tenu du bulletin de service alerte de Boeing (MD-11 33A069), la FAA a publié l'AD 2000-07-02, laquelle rendait obligatoire l'inspection périodique des lampes visées dans le poste de pilotage du MD-11. En janvier 2001, cette consigne de navigabilité avait été remplacée par l'AD 2000-26-15, qui exigeait des exploitants des avions visés, équipés des liseuses de carte comme partie intégrante des installations de couchettes de l'avion, d'inclure celles-ci comme faisant partie de l'inspection périodique originale. Le 15 mai 2001, la FAA a approuvé le bulletin de service 2LA005916-33-003 de Hella Aerospace comme un autre moyen de conformité. L'exécution de ce bulletin de service ne met pas fin à la consigne de navigabilité, elle change plutôt le cycle d'inspection le faisant passer de toutes les 700 heures à une fois par année. La consigne demeure en vigueur jusqu'à ce que la condition dangereuse liée à la liseuse de carte ait été éliminée.

4.1.4.4 Hella Aerospace

Hella Aerospace travaille actuellement avec Boeing à élaborer diverses améliorations de conception afin de régler les modes de défaillance de la liseuse de carte révélés au cours de l'enquête sur l'accident du vol SR 111. Les modifications de conception proposées comprennent des capuchons de protection de contact ressort renforcés pour réduire au minimum les risques de fissuration et de bris, l'utilisation d'éléments protecteurs sur le châssis pour éviter le contact métal sur métal, la relocalisation du porte-ampoules de rechange pour éviter tout contact avec l'interrupteur ON/OFF et une nouvelle forme pour les supports afin de réduire les risques de contact avec les cosses de borne. Comme mesure provisoire, Hella Aerospace a publié le bulletin de service SB 2LA005916-33-003, daté du 12 décembre 2000, lequel comprend un certain nombre de ces modifications. Hella Aerospace a fait savoir qu'une revue de conception couronnée de succès et effectuée en collaboration avec Boeing Engineering a eu lieu en août 2002. La documentation relative à la nouvelle conception des lampes de lecture de l'équipage de conduite a été envoyée à Boeing, et la production de la nouvelle série de liseuses de carte, fondée sur ces améliorations apportées au produit, a commencé en novembre 2002.

4.1.4.5 Office fédéral de l'aviation civile suisse

L'OFAC suisse a revu et publié l'AD 2000-07-02 comme la consigne de navigabilité suisse 2000-246 et l'AD 2000-26-15 comme la consigne de navigabilité suisse 2001-109.

4.1.4.6 Swissair

En juin 2001, SR Technics a publié l'instruction technique 217609.01 pour incorporer le bulletin de service 2LA005916-33-003 de Hella. Cette instruction modifie la lampe de lecture de l'équipage de conduite (liseuse de carte) pour améliorer sa protection contre les courts-circuits. Cette mesure peut être exécutée de diverses façons, notamment par le remplacement de la lampe halogène de 11,5 watts (W) par une ampoule à incandescence de 7,0 W. SR Technics a fait savoir que l'instruction technique avait été entièrement mise en œuvre à compter de mars 2002.

4.1.5 Lutte contre les incendies en vol

4.1.5.1 Bureau de la sécurité des transports du Canada

L'enquête sur l'accident du vol SR 111 a permis de cerner des manquements à la sécurité associés aux mesures de lutte contre les incendies en vol. Par la suite, le BST a publié cinq recommandations relatives à la sécurité aérienne (A00-16 à A00-20) (DIT4-14) (DIT4-15) (DIT4-16) (DIT4-17) (DIT4-18) qui cernaient les manquements à la sécurité liés à la lutte contre les incendies en vol. Les manquements à la sécurité qui avaient été identifiés augmentent le temps qui est nécessaire à l'évaluation et à la maîtrise de ce qui pourrait s'avérer une situation se dégradant rapidement et soulignent que les efforts des gouvernements et de l'industrie à reconnaître la nécessité de traiter un incendie en vol d'une façon systématique et efficace demeurent insuffisants.

Le BST est d'avis que le risque pour le public voyageur peut être réduit grâce à un réexamen de la désignation des zones désignées zones de feu afin de cerner les autres zones dans les avions qui devraient être équipées de moyens de détection et de suppression de fumée et d'incendie améliorés. Par conséquent, le BST a recommandé que :

les organismes de réglementation pertinents, de concert avec la communauté aéronautique, examinent la méthodologie régissant la détermination des zones désignées comme des zones de feu à l'intérieur des parties pressurisées des avions en vue de fournir de meilleurs moyens de détection et d'extinction des incendies.
Recommandation A00-17 du BST (publiée le 4 décembre 2000) (DIT4-19)

En plus de mettre en œuvre les autres éléments d'un plan de lutte contre les incendies complet, il est essentiel que les équipages de conduite se penchent, sans délai, sur la préparation de l'avion en vue d'un atterrissage possible à l'aéroport convenable le plus proche. Par conséquent, le BST a recommandé que :

les organismes de réglementation pertinents prennent des mesures pour assurer que les normes de l'industrie indiquent bien que lorsque des odeurs ou de la fumée de source inconnue sont décelées dans un avion, le plan d'action le plus approprié consiste à se préparer à atterrir le plus rapidement possible.
Recommandation A00-18 du BST (publiée le 4 décembre 2000) (DIT4-20)

Les données sur les accidents d'aviation révèlent qu'un incendie qui se propage de lui-même peut gagner en intensité en peu de temps. Par conséquent, les listes de vérifications relatives aux odeurs et à la fumée doivent être conçues de sorte que les procédures d'évaluation appropriées puissent être exécutées rapidement et de façon efficace. Le BST s'inquiète de ce que ce ne soit pas le cas à l'heure actuelle et il a recommandé que :

les organismes de réglementation pertinents s'assurent que les procédures des listes de vérifications d'urgence relatives à la présence d'odeur ou de fumée d'origine inconnue soient conçues pour être exécutées dans un délai permettant de minimiser les risques qu'un incendie se déclare en vol et se propage.
Recommandation A00-19 du BST (publiée le 4 décembre 2000) (DIT4-21)

Un incendie en vol qui n'est pas maîtrisé est une situation d'urgence complexe et grave. L'incendie peut provenir de diverses sources et peut se propager rapidement. Chaque seconde compte. Les équipages doivent bien connaître l'avion et ses systèmes, et ils doivent être entraînés à combattre n'importe quel type d'incendie rapidement et efficacement dans toutes les parties de l'avion, y compris celles qui ne sont pas faciles d'accès. Le Bureau croit que le manque de procédures détaillées de lutte contre les incendies en vol et le manque de coordination dans l'entraînement des équipages pouvant leur permettre d'utiliser ces procédures constituent un manquement à la sécurité. En conséquence, le BST a recommandé que :

les organismes de réglementation pertinents examinent les normes de lutte contre les incendies en vol, notamment les procédures, l'entraînement, l'équipement et l'accessibilité aux endroits comme les espaces inoccupés, pour assurer que les équipages sont en mesure d'intervenir rapidement et d'une manière efficace et coordonnée, et de lutter contre tout incendie en vol.
Recommandation A00-20 du BST (publiée le 4 décembre 2000) (DIT4-22)

Les « systèmes » de lutte contre les incendies en vol devraient comprendre toutes les procédures et tout l'équipement nécessaires à la prévention, à la détection, à la maîtrise et à l'extinction des incendies d'aéronef. Cette approche systémique comprendrait les normes sur l'inflammabilité des matériaux, l'accessibilité, le matériel de détection et d'extinction de la fumée et des incendies, les procédures d'urgence et l'entraînement. Tous ces éléments devront être examinés ensemble, et il faudra réévaluer les relations entre chaque mesure individuelle de lutte contre les incendies en ayant à l'esprit l'élaboration de moyens détaillés et efficaces pour lutter contre les incendies. Le BST est d'avis que l'on pourra lutter plus efficacement contre les incendies en vol lorsqu'on disposera de systèmes de lutte contre les incendies comprenant des éléments complémentaires. En conséquence, le BST a recommandé que :

les organismes de réglementation pertinents, de concert avec la communauté aéronautique, examinent la question de la lutte contre les incendies en vol dans son ensemble pour assurer que les équipages d'aéronef disposent d'un système dont les éléments sont complémentaires et optimisés en vue d'offrir le plus de chances possible de détecter et d'éteindre tout incendie en vol.
Recommandation A00-16 du BST (publiée le 4 décembre 2000) (DIT4-23)

4.1.5.2 Federal Aviation Administration des États-Unis / Transports Canada

La FAA et Transports Canada sont d'accord avec la position du BST en ce qui a trait à la lutte contre les incendies en vol, et ils ont indiqué qu'un examen des programmes existants est en cours. À la fin de cet examen, les deux organismes de réglementation, de concert avec les JAA, adopteront une approche harmonisée pour améliorer le système de lutte contre les incendies en vol. En date du mois de mars 2002, l'examen de programme contenait les activités suivantes :

  • élaboration d'essais de tenue au feu pour les matériaux se trouvant dans les endroits inaccessibles;
  • détermination des moyens les plus efficaces pour accéder aux zones dissimulées à des fins de lutte contre les incendies;
  • détermination de la faisabilité de l'installation de systèmes de détection et d'extinction incendie dans les endroits inaccessibles;
  • exploration de la faisabilité de l'installation de systèmes d'extinction par vaporisation d'eau ou d'azote;
  • mise au point de systèmes de détection de fumée et d'incendie améliorés;
  • mise au point de matériaux ultra résistants au feu pour l'aménagement intérieur;
  • amélioration des outils permettant d'évaluer précisément le risque que présente le câblage d'un aéronef;
  • mise au point d'une nouvelle technologie relative aux disjoncteurs pour éviter les effets dangereux des amorçages d'arc et des cheminements d'arc;
  • élaboration de critères de certification pour des nouveaux capteurs de détection d'incendie.
4.1.5.3 La société Boeing

Boeing a publié à l'intention de tous les exploitants de MD-11 un bulletin d'opérations aériennes (MD-11-99-04) qui traitait des divers moyens de faire face à la fumée dans le poste de pilotage. Boeing a aussi créé un comité sur la fumée et les incendies pour étudier l'impact opérationnel de la fumée et d'un incendie sur chaque avion construit par Boeing.

4.1.5.4 Swissair
4.1.5.4.1 Listes de vérifications du MD-11

Swissair a publié le bulletin du manuel d'exploitation (AOM) 90/99 avisant ses équipages de conduite de MD-11 d'une révision de la liste de vérifications en cas de fumée ou d'émanations d'origine inconnue (voir l'Annexe C – Liste de vérifications de Swissair en cas de fumée ou d'émanations d'origine inconnue). Swissair a décidé de modifier la liste des vérifications pour s'assurer que l'interrupteur EMER LT est sélectionné avant que ne soit sélectionné le commutateur CABIN BUS. Cette modification tirait sa source d'un incident survenu lors d'un vol de Singapour à Zurich au cours duquel l'équipage de cabine a dû faire face à « une obsécuritéé complète dans la cabine » après que le commutateur CABIN BUS eut été utilisé. De par sa conception, l'éclairage d'urgence dans la cabine ne s'allume pas lorsque le commutateur CABIN BUS est réglé sur la position OFF, même si l'éclairage d'urgence est armé.

Pour permettre à ses équipages de gagner du temps lorsqu'ils suivent cette liste de vérifications, Swissair a aussi indiqué à ses équipages de conduite de MD-11 de passer directement à l'élément de la liste de vérifications relatif au sélecteur SMOKE ELEC/AIR, ce qui élimine par le fait même la nécessité d'évaluer les résultats d'une coupure de l'alimentation du bus cabine et la nécessité de rétablir l'alimentation de ce bus.

En mars 1999, après d'intenses pourparlers avec le constructeur de l'avion au sujet de la nouvelle révision, Swissair a effectué un vol d'essai à bord de l'avion immatriculé HB-IWR pour valider la nouvelle procédure de la liste de vérifications.

Swissair a publié le bulletin AOM 94/99 pour aviser ses équipages de conduite de MD-11 des renseignements supplémentaires relatifs à la présence de fumée ou d'un incendie en vol. Le bulletin reproduit le bulletin des opérations aériennes de Boeing MD-11-99-04, « Supplemental Information to MD-11 Flight Crews on Inflight Smoke/Fire Procedures » (Renseignements supplémentaires à l'intention des équipages de conduite de MD-11 relativement aux procédures en cas de fumée ou d'incendie en vol).

En 1993, le constructeur du MD-11 avait décidé d'éliminer la liste de vérifications en cas de fumée dans le système de conditionnement d'air (voir l'Annexe B – Liste de vérifications de Swissair en cas de fumée dans le système de conditionnement d'air) parce que tous les éléments de cette liste de vérifications figuraient dans la liste de vérifications en cas de fumée ou d'émanations d'origine inconnue. Toutefois, à cette époque, Swissair avait décidé de conserver la liste de vérifications en cas de fumée dans le système de conditionnement d'air parce que cette liste constituait un moyen plus rapide d'isoler une source donnée de fumée ou d'émanations lorsqu'on savait qu'elle provenait du système de conditionnement d'air. Swissair considérait l'utilisation de cette liste de vérifications en cas de fumée dans le système de conditionnement d'air comme étant moins perturbante pour les systèmes de bord, comme les affichages de vol, les systèmes de communications et de navigation, que le recours à la liste de vérifications en cas de fumée ou d'émanations d'origine inconnue, laquelle exige que les bus d'alternateur soient mis hors tension à tour de rôle.

Dans le bulletin AOM 94/99, Swissair informait aussi ses équipages de conduite de MD-11 d'une révision de ses procédures d'urgence ayant trait à la fumée et aux émanations. Swissair indiquait que « dans certaines circonstances, l'identification de la source de fumée pourrait être très difficile et que dans certains scénarios, dans lesquels le système de conditionnement d'air agit comme moyen de transport mais ne constitue pas la source de la fumée elle-même, cette situation pourrait mener à une interprétation erronée de l'origine de la fumée. » Pour être sur la même longueur d'ondes que le constructeur, ainsi que pour clarifier et accélérer le processus d'identification de la source de fumée, Swissair a décidé d'utiliser la liste de vérifications en cas de fumée ou d'émanations d'origine inconnue dans toute situation où de la fumée ou des émanations sont présentes. Swissair a averti ses équipages de conduite que la liste de vérifications en cas de fumée ou d'émanations d'origine inconnue « va mener à l'arrêt de systèmes de bord essentiels »Note de bas de page 119. De plus, Swissair a modifié la liste de vérifications en cas de fumée ou d'émanations d'origine inconnue pour indiquer aux équipages de conduite mdash; au début de la liste de vérifications plutôt qu'à la fin mdash; d'envisager un atterrissage ou un amerrissage d'urgence et le largage de carburant.

Swissair a publié le bulletin AOM 111/00 pour aviser ses équipages de conduite de MD-11 d'une révision de sa liste de vérifications en cas de fumée ou d'émanations d'origine inconnue. Le point OXYGEN MASKS (masques à oxygène) a été ajouté comme premier élément de cette liste de vérifications. Cet ajout ne représentait pas une modification des pratiques en vigueur chez Swissair, puisque l'enfilement du masque d'oxygène avait toujours été le premier élément mémorisé lorsqu'on faisait face à des situations dans lesquelles se produisait de la fumée lors de l'entraînement en simulateur. Par la suite, dans le bulletin AOM 122/01, Swissair a expliqué les raisons derrière les modifications importantes de la présentation de la procédure relative à la liste de vérifications en cas de fumée ou d'émanations d'origine inconnue. Ce même bulletin informait les équipages de conduite de MD-11 que Airbus avait combiné trois procédures « relatives à la fumée » en une seule procédure par liste de vérifications semblable à la liste de vérifications en cas de fumée ou d'émanations d'origine inconnue du MD-11.

4.1.5.4.2 Formation

Swissair a continué à informer ses équipages de conduite de MD-11 par l'intermédiaire des bulletins AOM et des Info Flashes (bulletin interne) de ses politiques en matière de réenclenchement de disjoncteurs, de révisions de listes de vérifications et d'incidents mettant en cause de la fumée ou des odeurs. Les équipages de conduite étaient informés de l'augmentation des inspections des liseuses de carte attribuable aux dommages causés par la chaleur découverts au cours de l'entretien.

Au cours des dernières années, Swissair a révisé sa formation de recyclage au sol pour y inclure des exposés fondés, en partie, sur les enseignements qui se sont dégagés de l'accident du vol SR 111. Les exposés avaient pour objet de mettre l'accent sur la nécessité de communiquer efficacement et de prendre des décisions en temps opportun en présence de fumée d'origine inconnue.

Swissair a révisé la partie de son programme de formation en gestion des ressources dans le poste de pilotage (ou de l'équipage) (CRM) portant sur les situations d'urgence relatives à de la fumée. Le programme, que suivaient les pilotes et l'équipage de cabine, comprenait une journée d'exposés et il réaffirmait les politiques de la compagnie aérienne en ce qui avait trait aux nouvelles politiques et procédures.

4.1.5.4.3 Programme Modification Plus du MD-11

Après l'accident, Swissair et son fournisseur de maintenance SR Technics ont entrepris une étude conjointe visant à analyser tous les facteurs potentiels qui auraient pu contribuer à l'accident. L'étude visait à tirer parti d'occasions de réduire au minimum la vulnérabilité de l'avion MD-11 par rapport à un incendie en vol grâce à la mise au point d'un système de détection rapide de la fumée. L'objectif avoué consistait à améliorer la capacité de lutte contre les incendies et la capacité de réaction à une situation d'urgence à bord du MD-11, et non pas à remettre en question la certification de type de l'avion. L'étude a abouti à l'adoption du programme « Modification Plus du MD-11 ».

Le programme comprend les améliorations suivantes :

  • Système de détection de fumée à divers endroits : Cette modification prévoit l'installation de détecteurs de fumée dans le compartiment avionique, dans la partie supérieure du poste de pilotage et dans la partie située au-dessus de l'office de première classe des MD-11. Le système comprend un système de détection de fumée à deux boucles qui fait s'allumer un voyant d'avertissement jaune MISC SMOKE sur le tableau de commande de l'auvent, et provoque un avertissement sonore. Une liste de vérifications d'urgence intitulée MISC SMOKE a été créée et présentée aux équipages de MD-11 par l'intermédiaire du bulletin AOM 123/01.
  • Système de surveillance par caméra vidéo : Ce système prévoit d'installer des caméras dans le compartiment avionique, la zone située au-dessus du poste de pilotage et la zone au-dessus de l'office de première classe pour confirmer visuellement la présence de fumée. L'installation de la caméra comprend un écran d'affichage réservé, situé sur le pylône central, pour permettre au pilote de visualiser la zone à surveiller.
  • Système de distribution de halon : Ce système comprend trois bouteilles fixes de halon reliées à un circuit de distribution. Le système peut diriger un agent extincteur dans la partie supérieure du poste de pilotage et dans la zone située au-dessus de l'office de la première classe. Comme ces endroits ne sont pas facilement accessibles, cette modification optimise les capacités d'extinction pour l'équipage de l'avion.
  • Acheminement des fils : Cette partie du programme comprend une modification du câblage visant à améliorer l'espacement et à augmenter la résistance des systèmes essentiels au vol. La modification permet de séparer les fils d'alimentation de gauche et de droite en des côtés opposés du poste de pilotage.
  • Amélioration du circuit d'oxygène et du système de conditionnement d'air : Comme mesure de résistance au feu pour le circuit d'oxygène de l'équipage, Swissair a incorporé le bulletin de service MD11-35-021 de Boeing, lequel remplace les composants en aluminium par des composants en acier. En outre, Swissair a remplacé les embouts utilisés dans les gaines du système de conditionnement d'air par une version plus résistante au feu.
  • Instruments de secours : Il s'agit de l'installation d'un mini-écran d'affichage principal de vol. Il combine tous les renseignements nécessaires pertinents au vol, y compris les indications de cap, d'altitude, de vitesse ainsi qu'un horizon de secours. Cet écran est aussi équipé d'une alimentation automatique par batterie de secours.

Pour réduire la durée d'immobilisation des avions, le programme « Modification Plus du MD-11 » est coordonné avec le programme de remplacement des matelas isolants recouverts de PET métallisé, comme le demande l'AD 2000-11-02 de la FAA.

Toutes les modifications ont été approuvées par les autorités de la navigabilité aérienne appropriées et, en date de janvier 2003, 9 MD-11 appartenant auparavant à Swissair ont été modifiés conformément au programme « Modification Plus du MD-11 ».

4.1.5.5 National Transportation Safety Board des États-Unis

Le 4 janvier 2002, le NTSB a publié cinq recommandations (A01-83 à A01-87) portant sur de récents incendies en vol. Bien que le NTSB ne soit pas directement lié aux circonstances entourant l'accident de SR 111, les efforts qu'il déploie reflètent une préoccupation commune relativement aux dispositions actuellement en place en matière de lutte contre les incendies en vol. Les recommandations du BST faisaient appel à une approche systémique pour détecter des lacunes dans des secteurs comme la détection et l'extinction, la coordination des membres d'équipage, les procédures de la liste de vérifications, l'équipement et l'accessibilité. Les recommandations du NTSB, quant à elles, portaient principalement sur des lacunes associées aux mesures prises par les équipages dans la lutte contre les incendies en vol. Les recommandations du NTSB complètent celles du BST en mettant en évidence des insuffisances dans la sensibilisation des équipages et dans leur formation, ce qui limite leur capacité à lutter efficacement contre un incendie en vol.

4.1.6 Plafonniers d'allée et éclairage d'urgence

4.1.6.1 Bureau de la sécurité des transports du Canada

L'intérêt porté aux plafonniers d'allée et à l'éclairage d'urgence du MD-11 provient de l'analyse des panneaux de plafond endommagés par la chaleur qui ont été récupérés de l'avion SR 111. Ces dommages étaient associés à une surchauffe des appareils d'éclairage. Au cours d'inspections subséquentes d'avions menées dans le cadre de l'enquête sur l'accident de SR 111, le BST a pris connaissance d'exemples additionnels de situations de surchauffe dans les plafonniers d'allée et l'éclairage d'urgence utilisés à bord de MD-11. Par la suite, le 29 décembre 2000, le BST a publié les lettres de sécurité aérienne A000062-1 (DIT4-24) et A000062-2 (DIT4-25), qui présentaient en détail cette information au NTSB et au fabricant des appareils d'éclairage.

4.1.6.2 Federal Aviation Administration des États-Unis

La FAA a passé en revue les données en service de l'industrie sur le MD-11 relatives aux plafonniers d'allée et à l'éclairage d'urgence et a déterminé qu'il n'y avait pas suffisamment de renseignements pour confirmer l'existence d'une condition dangereuse qui nécessiterait une mesure de sécurité.

4.1.6.3 La société Boeing

En réponse aux conclusions du BST, Boeing a demandé que le fabricant des plafonniers d'allée et de l'éclairage d'urgence effectue des essais. Les résultats de ces essais n'ont révélé aucune anomalie et ils ont confirmé que les appareils d'éclairage satisfaisaient aux normes de certification en vigueur.

4.1.7 Réseau de divertissement de bord / certificat de type supplémentaire

4.1.7.1 Bureau de la sécurité des transports du Canada

Tôt au cours de l'enquête sur l'accident de SR 111, on a découvert que le réseau de divertissement de bord (RDB) des MD-11 de Swissair était branché à l'alimentation de l'avion d'une façon qui n'était pas compatible avec la philosophie de délestage des charges électriques en cas d'urgence des avions MD-11. Le RDB était alimenté par le bus 2 c.a., bus qui n'est pas mis hors tension lorsque le commutateur CABIN BUS est utilisé.

L'utilisation du commutateur CABIN BUS, qui était le premier élément de la liste de vérifications de Swissair en cas de fumée ou d'émanations d'origine inconnue au moment de l'accident, vise à couper la plus grande partie de l'alimentation électrique de la cabine de l'avion.

Le BST a averti tous les intervenants de cette situation tout en poursuivant son enquête sur les circonstances entourant le processus de certification de type supplémentaire (STC) qui avait approuvé cette installation.

4.1.7.2 Swissair

Comme mesure de précaution, le 29 octobre 1998, Swissair a réagi à la constatation du BST en mettant hors service le RDB dans ses flottes de MD-11 et de Boeing 747. Finalement, Swissair a décidé de retirer complètement le RDB.

4.1.7.3 Office fédéral de l'aviation civile suisse

Le 13 novembre 1998, l'OFAC suisse a publié l'ordonnance 220.99 annulant les validations des STC ST00236LA-D (MD-11) et ST00431LA-D (B747) relatifs au réseau de divertissement de bord.

4.17.4 Federal Aviation Administration des États-Unis

La FAA a lancé un examen spécial de certification interne du STC ST00236LA-D de Santa Barbara Aerospace, qui a finalement abouti au retrait de la certification du RDB. À la suite de cet examen, la FAA a agi sur plusieurs fronts comme le montrent les rubriques suivantes.

4.1.7.4.1 AD 99-20-08

À compter du 13 octobre 1999, la FAA a publié une consigne de navigabilité qui empêchait l'utilisation du STC ST00236LA-D. La consigne avait pour objet d'empêcher toute confusion possible, en ce qui trait aux attentes de l'équipage de conduite qui exécute ses fonctions en réaction à la présence de fumée ou d'émanations. Toute confusion pouvait nuire à sa capacité d'identifier correctement la source de la fumée ou des émanations et, par conséquent, compromettre la poursuite du vol et l'atterrissage de l'avion en toute sécurité.

4.1.7.4.2 Étude du certificat de type supplémentaire relatif au système de divertissement des passagers

La FAA a effectué une étude sur d'autres STC relatifs à des systèmes de divertissement pour les passagers afin de quantifier l'ampleur des problèmes identifiés lors de l'étude spéciale de la certification du STC ST00236LA-D. L'étude a permis d'identifier des conditions dangereuses associées à divers STC, et elle s'est traduite par la publication de 18 consignes de navigabilité exigeant la modification de divers types de systèmes de divertissement de passagers. Un examen approfondi a révélé que ces systèmes pouvaient demeurer sous tension malgré des procédures prises par l'équipage de conduite. Habituellement, ces consignes exigent que les exploitants désactivent ou modifient le système de divertissement, révisent les procédures de l'équipage visant à mettre le système hors tension, ou retirent complètement le système de divertissement de l'avion.

4.1.7.4.3 Modification de la politique de service de certification des aéronefs

Compte tenu de la revue spéciale de certification de la FAA publiée le 14 juin 1999, la FAA a mis en oeuvre les mesures correctives suivantes :

  1. Une note de service intitulée « Follow-on Corrective Actions Pertaining to Aircraft Certification Systems Evaluation Program Findings at Delegated Facilities » (mesures correctives de suivi relatives aux conclusions du programme d'évaluation des systèmes de certification des aéronefs aux installations déléguées), datée du 2 juillet 1999. La note de service
    • rappelait à tous les bureaux de certification des aéronefs de respecter les procédures qui font en sorte que les conclusions du Programme d'évaluation des systèmes de certification d'aéronefs (ACSEP) nécessitant une mesure corrective soient traitées par le bureau de certification des aéronefs responsable;
    • ordonnait aux bureaux de certification des aéronefs de mettre en oeuvre immédiatement la lettre de l'ordonnance provisoire 8100.XX « Designated Alteration Station (DAS), Delegation Option Authorization (DOA), and Special Federal Aviation Regulation (SFAR) 36 Authorization Procedures » (procédures d'autorisation - atelier de modification désigné (DAS), autorisation d'option de délégation (DOA)) et Special Federal Aviation Regulation (SFAR) 36, ainsi que l'avis 8100.13, « The ACSEP Criteria for Delegated Facilities » (critères ACSEP pour les installations déléguées).120
  2. Une note de service intitulée « AIR-100 Policy Memorandum # 00-01, Proper DAS Program Notification (Letter of Intent) Content and FAA Response » (note de service no 00-01 sur la politique AIR-100, contenu de l'avis (lettre d'intention) relatif au programme DAS approprié et réponse de la FAA), datée du 10 mars 2000. La note de service
    • énonçait une politique portant sur ce qui devrait figurer dans les avis du programme soumis par le DAS et sur les lignes directrices relatives aux réponses des bureaux de certification des aéronefs;
    • faisait en sorte que l'avis du programme DAS et la réponse du bureau de certification des aéronefs étaient normalisés.
  3. Une note de service intitulée « AIR-100 Policy Memorandum # 00-02, Designated Alteration Station Certification Activities Performed on Foreign-Registered Test Articles, and/or at Off-Site Locations » (note de service no 00-02 sur la politique relative au AIR-100, Activité de certification des ateliers de modifications désignés exécutées sur des articles d'essai immatriculés à l'étranger, et à des endroits extérieurs, ou les deux), datée du 13 mars 2000. La note de service
    • énonçait une politique portant sur les articles d'essai immatriculés à l'étranger et les activités extérieures des DAS, y compris les activités dans d'autres pays;
    • faisait état d'un DAS fournissant des services de certification sans exécuter la conception technique réelle ni le travail d'installation;
    • énonçait que les DAS doivent préciser qui exécutera le travail de conception et d'installation ainsi que la portée de la participation de chaque intervenant;
    • demandait une description de la façon dont le DAS allait gérer les activités des autres intervenants pour s'assurer que toutes les exigences de certification, y compris celles exécutées à un endroit autre qu'au DAS sont respectées.
  4. Une note de service intitulée « Interim Policy Guidance for Certification of In-Flight Entertainment Systems on Title 14 CFR Part 25 Aircraft » (directive sur la politique provisoire relative à la certification des systèmes de divertissement de bord sur les aéronefs couverts par le titre 14 CFR, Partie 25, Aéronefs), datée du 18 septembre 2000. La note de service fournissait des renseignements au personnel de la FAA résultant de la revue spéciale de certification du STC ST00236LA-D et une revue des systèmes de divertissement de bord (SDB) certifiés par des STC qui
    • assuraient une approche standardisée à la certification des systèmes RDB parmi tous les bureaux de certification des aéronefs et les DAS;
    • mettaient en relief plusieurs conditions dangereuses découvertes au cours des revues relatives au STC;
    • dressaient la liste des directives de certification afin d'éviter que des modèles similaires obtiennent une approbation de la FAA, notamment :
      • le SDB ne doit pas être branché à un bus électrique qui alimente aussi des systèmes qui sont nécessaires à la poursuite du vol et à un atterrissage en toute sécurité;
      • un moyen doit être fourni pour couper l'alimentation du SDB;
      • les disjoncteurs ne doivent pas être utilisés comme seul moyen de couper l'alimentation au SDB;
      • le câblage du SDB doit être protégé au moyen de disjoncteurs bien coordonnés aux caractéristiques nominales appropriées;
      • la conception et l'installation du SDB doit réduire au minimum tout impact sur l'exploitation de l'aéronef;
      • le demandeur de STC est responsable de la certification du SDB au complet, y compris l'équipement monté sur les sièges.

D'autres points résultant de cette revue du STC comprenaient

  • des données de certification insuffisantes;
  • des exigences inadéquates ou manquantes relatives au maintien de la séparation du SDB des autres systèmes;
  • l'omission de produire des instructions pour le maintien de la navigabilité;
  • une considération insuffisante pour la philosophie de conception du constructeur de l'avion;
  • l'omission de préparer une analyse des charges électriques (ELA) appropriée.
4.1.7.4.4 Programme DDS

Lancé en 1997, le programme DAS, DOA et SFAR 36 (DDS) de la FAA respectait les exigences visant à établir des procédures standard, des directives et des limites d'autorité pour les organisations (les DAS, le titulaire de DOA et le titulaire de la SFAR 36) que la FAA nommait pour agir en son nom. Avant cette initiative, la FAA n'avait aucune directive traitant de ces délégations aux organisations.

La première étape pour établir ce programme a consisté à rédiger une ordonnance de la FAA guidant les organisations et fournissant une compréhension commune des fonctions et des procédures autorisées qu'elles devaient suivre lorsqu'elles exerçaient leur autorité.

Les résultats attendus de ce programme comprennent les éléments suivants :

  • des procédures d'élection, de nomination et de gestion standardisées;
  • les processus de certification qui se traduisent par la conformité à tous les règlements et à toutes les directives de la FAA;
  • la compréhension du fait qu'une lettre d'entente entre une organisation et la FAA est une condition préalable à toute nomination;
  • la lettre d'avis de programme, anciennement connue sous le nom de lettre d'entente, doit comprendre les plans de certification et de conformité;
  • une supervision accrue des organisations déléguées par la FAA;
  • une surveillance accrue du projet;
  • des exigences de formation additionnelle pour la délégation;
  • des auto-évaluations par les délégations;
  • la standardisation, tant pour la forme que pour le fond, du manuel de procédures DDS.
4.1.7.4.5 Autorisation de désignation des organisations

En plus du programme DDS, la FAA a l'intention de regrouper toutes ses autorisations de délégation, applicables aux organisations, dans la FAR, partie 183. Ce regroupement mettrait fin aux autorisations de DAS, de DOA et de SFAR 36. L'autorisation de désignation des organisations (ODA) se concentrera sur les processus systémiques et sur un modèle organisationnel, et non sur des membres individuels du personnel. La FAA va approuver l'administrateur ODA, le modèle organisationnel et le manuel de procédures. L'objectif consiste à empêcher l'admissibilité de postulants qui ont peu ou pas d'expérience avec les procédures de certification de la FAA.

4.1.7.4.6 Énoncé de politique ANM-01-04

La FAA a publié un avis intitulé « System Wiring Policy for Certification of Part 25 Airplanes » (Politique sur le câblage des systèmes pour la certification des avions couverts par la Partie 25), le 2 juillet 2001. L'avis annonçait la politique de la FAA en ce qui a trait aux données de définition de type nécessaires à la certification du câblage installé dans les avions de la catégorie transport. La FAA indiquait que la politique est nécessaire pour corriger les lacunes associées à la présentation des données de conception et des instructions pour le maintien de la navigabilité aérienne touchant le câblage des systèmes de bord pour la définition de type, la définition modifiée et les modifications de définition supplémentaires. La politique avisait les demandeurs de certificat de type, de certificat de type modifié, de STC ou de modifications de définition de type de la portée et de la qualité des données de définition de type jugées acceptables, pour la

FAA, dans le cadre de toute présentation d'un projet de certification. La politique n'établit aucune nouvelle règle, mais fournit au demandeur des conseils sur la façon d'interpréter les règles en vigueur (qui sont actuellement contenues dans le titre 14 CFR, Partie 21).

4.1.7.5 La société Boeing

Boeing, comme fournisseur de SDB installés en usine, a effectué une revue de conception de ses installations pour confirmer qu'aucune condition dangereuse n'existait. La revue a donné lieu à des modifications de production (de plusieurs modèles d'aéronef) conçues pour isoler le SDB du poste de pilotage.

4.1.8 Approche relative au réenclenchement des disjoncteurs

4.1.8.1 Généralités

À mesure que progressait l'enquête sur l'accident de SR 111, il est devenu évident que les approches relatives au réenclenchement des disjoncteurs pour le pilote, l'équipage de cabine et le personnel de maintenance n'étaient pas uniformes dans toute l'industrie de l'aviation.

L'absence d'une approche unique a créé des interprétations largement différentes en ce qui a trait à la meilleure mesure à prendre à cet effet.

4.1.8.2 Airbus

Airbus a publié des politiques relatives au réenclenchement des disjoncteurs qui ne permettent pas de réenclencher un disjoncteur en vol, sauf en cas d'urgence et seulement lorsque le pilote commandant de bord l'autorise.

4.1.8.3 La société Boeing

Boeing a publié essentiellement la même politique qu'Airbus, sauf qu'elle stipulait qu'il ne fallait jamais réenclencher les disjoncteurs des circuits des pompes à carburant pour quelque raison que ce soit.

4.1.8.4 Transports Canada

En vue d'accroître la sensibilisation sur plusieurs questions entourant l'utilisation des disjoncteurs, Transports Canada a publié un article dans le numéro 1/2001 de son bulletin Sécurité aérienne - Nouvelles.

4.1.8.5 Federal Aviation Administration des États-Unis

Le 21 août 2000, la FAA a publié un bulletin d'information conjoint sur les normes de vol relativement à la navigabilité aérienne, au transport aérien et à l'aviation générale (bulletin d'information sur les normes de vol relativement au transport aérien 00-07A) pour résumer la position de la FAA sur la question du réenclenchement des disjoncteurs déclenchés. Le message prédominant fait surtout appel à la prudence. Les réenclenchements en vol ne sont pas autorisés à moins que cette mesure soit conforme au manuel d'exploitation de l'équipage de conduite et qu'elle soit jugée nécessaire pour un vol et un atterrissage sûrs. Il est nécessaire de faire une inscription dans le carnet de bord afin qu'un dépannage et des mesures correctives efficaces puissent être assurés au sol par les équipes de maintenance. De plus, les réenclenchements de disjoncteurs au sol ne sont autorisés qu'une fois que le personnel de maintenance a déterminé la cause du déclenchement.

4.1.8.6 Swissair

Swissair a publié le Bulletin AOM 93/99 avisant ses équipages de conduite de MD-11 d'une révision des procédures de réenclenchement des disjoncteurs. La décision a été prise de permettre un seul réenclenchement lors de la préparation de l'avion avant que ce dernier ne se déplace par ses propres moyens. Toutefois, le personnel navigant n'est pas autorisé à réenclencher un disjoncteur qui s'est déclenché lors du roulage ou en vol. La procédure visant à réinitialiser un calculateur en utilisant un disjoncteur, lorsque cette mesure est prescrite par le constructeur, sera maintenue.

SR Technics, le fournisseur de services de maintenance de Swissair, a également revu sa politique relative au réenclenchement des disjoncteurs. Par la suite, le fournisseur de services de maintenance a publié la lettre de formation continue 041, qui indique que SR Technics s'attend à ce que ses techniciens aient recours à toutes les techniques de dépannage disponibles pour déterminer la cause d'une surcharge électrique avant de réenclencher un disjoncteur. De plus, SR Technics exige que tous les déclenchements et les réenclenchements de disjoncteurs soient inscrits dans le registre de maintenance.

4.1.9 Instruments de secours

4.1.9.1 Bureau de la sécurité des transports du Canada

L'enquête a révélé que, à mesure que la situation d'urgence progressait à bord de SR 111, diverses défaillances liées aux systèmes s'étaient produites qui avaient touché les affichages des instruments principaux et que les instruments de secours avaient été utilisés. Compte tenu de la charge de travail beaucoup plus lourde pour les pilotes lors d'une situation d'urgence, l'enquête s'est concentrée sur les instruments de secours. Les résultats de l'enquête du BST ont indiqué que lorsque des pilotes avaient été forcés de se fier aux instruments de secours dans des situations d'urgence, ils avaient noté des lacunes, notamment l'emplacement peu commode des instruments, des affichages de petite taille, la difficulté de transition à partir des instruments de vol principaux et un manque de formation.

On a déterminé que si les instruments de secours des MD-11 de Swissair respectaient les exigences réglementaires, leur caractère fonctionnel n'était pas optimal. Les limites en ce qui a trait à l'emplacement, à l'alimentation et à la formation des pilotes ont amené le BST à publier deux avis de sécurité aérienne (A010042-1 (DIT4-26) et A010042-2 (DIT4-27)) le 28 septembre 2001. Les avis invitaient les autorités à envisager de revoir les exigences actuelles relatives aux instruments de secours, y compris des questions connexes comme les capacités de navigation et de communication de secours. Les avis prévoyaient aussi qu'une revue soit faite de la réglementation et des pratiques actuelles pour assurer que les équipages de conduite reçoivent une formation suffisante sur l'utilisation des instruments de secours et que les normes de conception permettent que ces instruments soient groupés les uns près des autres et qu'ils aient une présentation semblable à celle des instruments de vol principaux.

4.1.9.2 Swissair

Comme partie intégrante de son programme « Modification Plus du MD-11 », Swissair a décidé d'installer un système d'affichage de vol secondaire ayant une apparence similaire à l'affichage de vol principal dans l'avion MD-11. Le système d'affichage comprend l'assiette, la vitesse, l'altitude et le cap dans un seul affichage intégré. De plus, en cas de perte de l'alimentation électrique principale de l'avion, ce système dispose d'une batterie auxiliaire qui peut l'alimenter pendant au moins 45 minutes.

4.1.9.3 Federal Aviation Administration des États-Unis

La FAA prévoit traiter de la question des instruments de secours soulevée par le BST lors d'une réunion d'un comité consultatif sur l'établissement des règles en aviation (ARAC) approprié. Ce forum permettra de comparer les questions soulevées par le BST avec les questions de sécurité actuelles et il permettra d'adopter une ligne de conduite à ce sujet.

4.1.9.4 La société Boeing

Boeing indique qu'elle a revu ses instruments de secours actuels afin de cerner tout point qui pourrait être optimisé. Dans ses efforts constants visant l'amélioration de ses produits pour ses clients, Boeing offre des systèmes d'instruments de secours, comme le système des instruments de secours intégrés utilisé sur le B-717, qui regroupent plusieurs éléments des instruments de secours en un seul affichage.

4.1.10 Normes d’inflammabilité des matériaux

4.1.10.1 Bureau de la sécurité des transports du Canada

Les recherches continues de l'enquête sur les normes d'inflammabilité des matériaux a révélé plusieurs manquements à la sécurité qui présentent des risques inacceptables pour le public voyageur. Le 28 août 2001, le BST a publié des recommandations relatives à la sécurité aérienne (A01-02 à A01-04) (DIT4-28) (DIT4-29) (DIT4-30) détaillant ses préoccupations face aux lacunes qui existent en matière de normes d'inflammabilité de certains matériaux, d'essais et de certification du câblage d'aéronef et d'exigences liées aux analyses de sécurité des systèmes, lesquelles devraient aussi comprendre l'analyse des défaillances potentielles de systèmes qui pourraient être créées par des incendies à bord.

Le BST est d'avis que l'utilisation d'un matériau, quel que soit son emplacement, son type ou sa quantité, qui entretient ou propage un incendie lorsqu'il est soumis à des scénarios d'inflammation réalistes, constitue un risque inacceptable et que, à tout le moins, le matériau utilisé dans la construction de tout produit aéronautique ne devrait pas propager ni entretenir un incendie dans un environnement opérationnel réaliste. Par conséquent, le BST a recommandé que :

en ce qui concerne la partie pressurisée d'un aéronef, les normes d'inflammabilité des matériaux servant à la fabrication de tout produit aéronautique soient révisées, en se fondant sur des scénarios d'inflammation réalistes, de manière à empêcher l'utilisation de tout matériau qui alimente ou propage un incendie.
Recommandation A01-02 du BST (publiée le 28 août 2001) (DIT4-31)

Quels que soient les efforts visant à concevoir, à installer et à entretenir le câblage d'un aéronef selon un standard élevé de qualité, les lacunes présentées par les fils persisteront probablement et présenteront un risque de défaillance. Tous les fils produiront des arcs électriques dans certaines circonstances, mais la façon dont un fil donné présentera une défaillance lors d'un amorçage d'arc dépendra grandement de la composition de l'isolant de ce fil. Il serait utile de bien comprendre comment se présentera une telle défaillance dans des conditions réalistes, compte tenu des conséquences connues de la défaillance d'un fil sous tension. Si la FAA endosse plusieurs essais de défaillance (p. ex., la procédure d'essai de cheminement d'arc à sec), elle n'exige la tenue d'aucun de ces essais de défaillance comme base de la certification des fils.

Par conséquent, compte tenu de l'incidence des défaillances de fils dans les aéronefs et de leur rôle comme source potentielle d'inflammation, l'absence d'exigences de certification qui mesurent les caractéristiques de défaillance d'un fil et qui précisent les normes de rendement dans des conditions opérationnelles réalistes, constitue un risque. De ce fait, le BST a recommandé que :

un régime d'essais en vue de la certification visant à évaluer les caractéristiques de défaillance des fils électriques dans des conditions d'exploitation réalistes et par rapport à des critères de rendement établis soit rendu obligatoire afin de réduire les risques d'inflammation.
Recommandation A01-03 du BST (publiée le 28 août 2001) (DIT4-32)

Tous les systèmes de bord sont assujettis à une analyse de sécurité de système comme partie intégrante de leur processus de certification. Quoiqu'il en soit, dans la plupart des cas, cette analyse ne permet pas de déterminer de quelle façon le système se comportera pendant un incendie. Des systèmes, comme le circuit d'oxygène, le système d'air conditionné et le système hydraulique, peuvent aggraver une telle situation. Le BST est d'avis qu'une défaillance de matériaux provoquée par un incendie dans certains systèmes de bord peut augmenter la combustion et aggraver les conséquences d'un incendie en vol. Par conséquent, le BST a recommandé que :

comme condition préalable à la certification, tous les systèmes de bord situés dans la partie pressurisée d'un aéronef, y compris leurs sous-systèmes, leurs composants et leurs branchements, soient évalués afin de s'assurer que les systèmes susceptibles d'attiser un incendie en cours s'ils subissent une défaillance sont conçus de façon à réduire le risque de défaillance par suite d'un incendie.
Recommandation A01-04 du BST (publiée le 28 août 2001) (DIT4-33)

4.1.10.2 Transports Canada

Transports Canada est d'accord avec les recommandations du BST et est d'avis qu'il faut faire plus pour s'assurer que la réglementation est suffisante en ce qui a trait aux normes d'inflammabilité des matériaux. Transports Canada a l'intention de coordonner ses mesures avec la FAA et les JAA afin d'harmoniser leur réglementation respective.

4.1.10.3 Federal Aviation Administration des États-Unis

La FAA est d'accord avec la portée des recommandations du BST voulant que les normes d'inflammabilité des matériaux soient améliorées. La FAA est confiante que ses programmes déjà annoncés d'inflammabilité des matériaux dans les endroits inaccessibles et d'exigences améliorées d'inflammabilité pour l'isolant thermique et acoustique, en plus de son programme sur les méthodes d'essai visant l'évaluation des matériaux dégageant lentement de la chaleur, répondront aux préoccupations soulevées dans la recommandation A01-02 du BST.

En ce qui a trait à la question soulevée dans la recommandation A01-03, la FAA croit que le programme sur les disjoncteurs d'amorçage d'arc améliore la protection du câblage des aéronefs. De plus, la FAA a confié au groupe de travail sur l'harmonisation des câblages la tâche de revoir les normes de rendement des câblages et les exigences d'essai. La FAA indique que cet effort pourrait déboucher sur l'élaboration d'une instruction technique (TSO) pour le câblage.

Ce groupe est aussi en train de revoir la FAR 25.1309 en vue d'élaborer des recommandations pour que le nouveau règlement sur les câblages traite des défaillances potentielles des fils et des conditions en service.

Finalement, la FAA est d'avis que la réglementation existante relative à la prévention et à la protection incendie visant les systèmes essentiels (p. ex., circuit d'oxygène) suffit en ce qui a trait aux préoccupations de résistance au feu des systèmes soulevées dans la recommandation A01-04. La FAA soutient que la réglementation actuelle, jumelée aux résultats des initiatives de la FAA, comme le programme sur les disjoncteurs d'amorçage d'arc, réduiront les risques de défaillances provoquées par un incendie.

4.1.10.4 La société Boeing

Le 18 mai 2001, Boeing a publié le bulletin de service MD11-35-021 intitulé « OXYGEN - Control and Distribution - Modify Crew Oxygen Supply Line Installation » (OXYGÈNE - Contrôle et distribution - Modification de l'installation des conduites d'alimentation en oxygène destinées à l'équipage). Ce bulletin de service avait pour objet d'informer les exploitants de MD-11 d'une procédure de modification approuvée par la FAA qui remplace les composants en aluminium du circuit d'alimentation en oxygène destiné à l'équipage par des composants en acier comme mesure de résistance au feu.

4.1.11 Formation des contrôleurs de la circulation aérienne

4.1.11.1 Bureau de la sécurité des transports du Canada

L'enquête a permis de découvrir que deux contrôleurs de la circulation aérienne mêlés au présent accident croyaient que les équipages de conduite, pour des raisons de sécurité, pouvaient couper certains systèmes électriques et certaines radios de l'avion lors des opérations de largage du carburant. Les contrôleurs de la circulation aérienne s'étaient fondés sur cette perception pour s'expliquer l'interruption des communications radio et de l'information radar secondaire, qui s'était produite immédiatement après que l'équipage de conduite de SR 111 eut indiqué qu'il commençait à larguer du carburant.

Dans des situations d'urgence, la possibilité de réduire au minimum des conséquences indésirables et d'améliorer le service offert aux équipages de conduite pourrait dépendre, en partie, de la connaissance qu'a le contrôleur des ramifications des procédures d'urgence ou spéciales exécutées par les équipages de conduite. La connaissance qu'ont les contrôleurs des attentes de l'équipage de conduite et une connaissance élémentaire des capacités des avions commerciaux pourraient améliorer leur sensibilisation aux besoins opérationnels des équipages de conduite.

À l'heure actuelle, il n'y a aucune exigence réglementaire voulant que les contrôleurs au Canada reçoivent une formation spéciale dans le traitement des situations d'urgence à bord des aéronefs, que ce soit lors de la formation initiale ou lors des cours de recyclage.

Par conséquent, le 14 août 2001, le BST a publié l'avis de sécurité aérienne A010020-1 à l'intention de Transports Canada pour l'inviter à revoir les critères de formation des contrôleurs. Il faudrait envisager de se pencher sur la nécessité d'une formation additionnelle en ce qui a trait aux situations d'urgence à bord des aéronefs avant la délivrance initiale d'une licence aux contrôleurs de la circulation aérienne en vertu du Règlement de l'aviation canadien (RAC). Plus précisément, une formation supplémentaire pourrait être justifiée, qui fournirait les connaissances et les habiletés requises pour que les contrôleurs soient plus en mesure de fournir des services de contrôle de la circulation aérienne (ATC) sûrs et rapides aux aéronefs se trouvant dans des situations d'urgence ou de détresse. La nécessité d'une formation continue régulière et d'exercices de recyclage en ce qui a trait aux situations d'urgence devrait aussi être envisagée.

4.1.11.2 Transports Canada

Transports Canada a avisé le BST qu'il était en liaison avec les fournisseurs de services ATC, Nav Canada et SERCO Aviation Services, pour s'assurer que les préoccupations figurant dans l'avis de sécurité aérienne du BST sont examinées.

4.1.11.3 Nav Canada

Au cours de 1999–2000 et de 2000–2001, Nav Canada a élaboré et administré à l'intention des contrôleurs un module de recyclage qui comprenait une séance de familiarisation avec une situation d'urgence en vol mettant en cause un incendie ou la présence de fumée. Cette formation familiarisait les contrôleurs avec les attentes et les besoins opérationnels des pilotes ainsi qu'avec les capacités d'un aéronef commercial pendant une telle situation d'urgence.

De plus, le 11 juillet 2002, Nav Canada a publié un modificatif à son Manuel d'exploitation du contrôle de la circulation aérienne (MANOPS) pour donner aux contrôleurs de nouvelles directives relatives au largage du carburant et, plus précisément, le renseignement suivant : « On a déterminé que certains avions sont incapables de communiquer par radio pendant un largage de carburant; toutefois, tous sont capables de demeurer à l'écoute sur la fréquence. En outre, certains avions doivent éteindre leur transpondeur lors de la procédure de largage de carburant. »

4.2 Mesures à prendre

4.2.1 Matériaux d'isolation thermique et acoustique

4.2.1.1 Autres matériaux d'isolation thermique et acoustique présentant un risque

Depuis le début de la présente enquête, la compréhension qu'a l'industrie de l'aviation des caractéristiques d'inflammabilité des matériaux d'isolation thermique et acoustique s'est considérablement améliorée. La reconnaissance du fait que les matelas isolants recouverts de PET métallisé sont inflammables et qu'ils ont constitué la principale source de combustion lors de l'incendie en vol de SR 111 a été significative. Des essais d'inflammabilité élaborés ont permis de déterminer que ces matelas sont susceptibles d'être enflammés par de petites sources d'inflammation, comme un arc électrique ou des étincelles, et qu'ils vont propager un incendie. Par conséquent, la FAA a demandé que ces matelas soient retirés des aéronefs immatriculés aux États-Unis et elle a accéléré le travail de mise au point d'un essai d'inflammabilité amélioré pour la certification de tous les matériaux d'isolation thermique et acoustique.

Des données sur les accidents confirment que certains matériaux d'isolation thermique et acoustique, autres que les matelas isolants recouverts de PET métallisé, sont en cause dans des incendies en vol qui avaient été allumés par des sources électriques. Les recherches menées par la FAA ont révélé que ces autres matériaux d'isolation thermique et acoustique, bien que plus difficiles à enflammer, présentaient des caractéristiques d'inflammabilité similaires une fois qu'ils étaient en feu. L'essai d'inflammabilité qui avait été utilisé pour certifier tous ces matériaux (c.-à-d. l'essai au bec Bunsen à la verticale) était conçu pour déterminer si le matériau s'enflammerait sous l'effet d'une seule source d'inflammation, comme un amorçage d'arc électrique, et s'il s'éteindrait à l'intérieur d'une durée d'inflammation et selon une longueur de combustion prédéterminées. Tous ces matériaux avaient été approuvés pour utilisation à bord des aéronefs parce que, une fois enflammés, ils s'éteignaient d'eux-mêmes à l'intérieur d'une durée d'inflammation et selon une longueur de combustion prédéterminées. L'essai au panneau radiant de la FAA permet de certifier des matériaux au moyen de critères semblables quoique plus rigoureux.

La FAA a testé un échantillon représentatif des matériaux d'isolation thermique et acoustique actuellement utilisés par l'industrie de l'aviation et elle a déterminé qu'environ les deux tiers de ces matériaux ne réussissaient pas l'essai au panneau radiant. Comme l'essai au panneau radiant faisait effectivement échouer des matériaux qui pouvaient être enflammés à partir d'une petite source d'inflammation, notamment un arc électrique ou une étincelle, ces matériaux pourraient présenter ces caractéristiques inappropriées en service. Si l'essai au panneau radiant finit par être approuvé, tout matériau qui ne réussirait pas à cet essai ne pourrait être utilisé ultérieurement dans aucune construction ou réparation d'aéronef. Toutefois, contrairement au cas des matelas isolants recouverts de PET métallisé, rien n'indique que les autorités réglementaires décréteront l'enlèvement global, sur tous les aéronefs existants, des autres matériaux d'isolation thermique et acoustique en service qui ont échoué à l'essai au panneau radiant.

En outre, comme des limites de production de fumée et de toxicité n'ont jamais été définies pour les matériaux d'isolation thermique et acoustique, les risques qui leur sont associés n'ont jamais été quantifiés. Ces risques constitueraient probablement un facteur si ces matériaux inflammables étaient mêlés à un incendie en vol. On a indiqué que, une fois l'essai au panneau radiant adopté, la caractéristique de « combustion nulle » de cet essai se traduira par l'élimination éventuelle des matériaux d'isolation thermique et acoustique d'un aéronef et, par conséquent, que la mesure des niveaux de production de fumée et de toxicité d'un matériau sera inutile. Toutefois, selon l'approche actuelle, la réduction des risques associés à ces matériaux inflammables ne se fera pas tant que la flotte actuelle d'aéronefs ne sera pas remplacée. Par conséquent, des matériaux connus pour leur caractère inflammable subsisteront pendant des décennies dans des milliers d'aéronefs à travers le monde.

Les risques d'incendie en vol associés aux matelas isolants recouverts de PET métallisé ont été considérablement réduits. Toutefois, il existe d'autres matériaux d'isolation thermique et acoustique qui, une fois enflammés, présentent des caractéristiques d'inflammabilité similaires à celles des matelas isolants recouverts de PET métallisé et qui ont échoué à l'essai au panneau radiant. Bien que ces matériaux soient présents dans de nombreux aéronefs à la date de publication du présent rapport, aucune stratégie n'a été mise sur pied pour réduire les risques connus qui leur sont associés. Par conséquent, le Bureau recommande que :

les autorités réglementaires quantifient et réduisent les risques associés aux matériaux d'isolation thermique et acoustique qui sont en service et qui ont échoué l'essai au panneau radiant.
Recommandation A03-01 du BST

4.2.1.2 Norme de certification proposée pour les matériaux d'isolation thermique et acoustique

La FAA a proposé un règlement qui remplacerait l'essai au bec Bunsen à la verticale actuel par l'essai au panneau radiant pour évaluer les caractéristiques d'inflammabilité et de propagation de tous les matériaux d'isolation thermique et acoustique. Au cours de la validation de l'essai au panneau radiant qu'il en a fait, la FAA a indiqué que seulement de 25 à 35 % des divers matériaux de recouvrement de matelas isolant réussiraient l'essai au panneau radiant. L'essai proposé a été largement accepté comme étant une amélioration importante par rapport à l'essai antérieur, en ce qu'il impose effectivement un critère de « combustion nulle » à tous les matériaux d'isolation thermique et acoustique. L'essai serait exigé pour tous les matériaux d'isolation thermique et acoustique, et il semble être un meilleur moyen de distinguer les matériaux qui présentent des caractéristiques d'inflammabilité inappropriées, mais il n'en reste pas moins que l'essai au panneau radiant, dans sa conception, affiche certaines limites intrinsèques.

L'essai au panneau radiant est conçu pour exposer l'éprouvette à un petit incendie qui est en cours, ce qui place la barre plus haute en ce qui a trait aux critères de « réussite » relatifs aux seuils d'inflammation et de propagation. Toutefois, il y a des préoccupations quant à savoir si l'essai au panneau radiant actuel répond de façon appropriée aux questions clés suivantes :

  • La FAA croit que l'orientation d'une éprouvette a son importance lorsqu'il s'agit de déterminer sa propension à s'enflammer et à propager un incendie, alors que l'essai au panneau radiant demande seulement que l'éprouvette soit à l'horizontale.
  • L'essai au panneau radiant est tiré de l'essai E648 de l'American Society for Testing and Materials, qui exige que l'éprouvette soit préchauffée avant l'application de la flamme. La FAA reconnaît les avantages de préchauffer les éprouvettes à cause des effets nocifs de cette action sur les matériaux d'isolation thermique et acoustique recouverts d'une pellicule mince; cependant, l'essai au panneau radiant n'impose pas de préchauffage.
  • L'essai au panneau radiant exige que l'essai de trois éprouvettes comprenne tous les matériaux utilisés dans la construction des matelas isolants (soit la nappe, la pellicule, le canevas, le ruban, etc.). Par contre, il n'indique pas comment doivent être éprouvées les caractéristiques d'inflammabilité des matériaux du composant présentés selon diverses permutations ou combinaisons, ne précisant que seulement trois éprouvettes doivent être testées.

De même, le Bureau est au courant d'initiatives menées par la FAA afin d'adapter l'essai au panneau radiant pour qu'il tienne compte d'une détérioration potentielle des caractéristiques d'inflammabilité des matériaux après qu'ils ont été exposés à l'environnement opérationnel qui leur est destiné. La FAA a reconnu que la plupart des aéronefs en service sont munis de matelas isolants dont la surface est plus ou moins recouverte de contaminants, et que l'expérience a montré qu'il n'est pas possible d'éliminer complètement ces contaminants. Par conséquent, un objectif de l'essai consiste à élaborer une procédure d'évaluation appropriée qui puisse tenir compte de conditions de service réalistes.

Comme les questions énoncées ci-dessus ne sont pas abordées, on ne sait pas vraiment de quelle façon l'essai au panneau radiant permettrait de distinguer de façon efficace tous les matériaux d'isolation thermique et acoustique qui pourraient présenter des caractéristiques d'inflammabilité inappropriées. L'essai au panneau radiant semble plutôt être un essai de certification unique destiné aux matériaux d'isolation thermique et acoustique qui, dans certaines conditions (comme celles sans préchauffage), constitue un essai d'inflammabilité efficace pour les matériaux de matelas isolants recouverts d'une pellicule mince.

En mettant au point l'essai au panneau radiant, la FAA a réussi à concevoir un essai de certification unique qui, tout en étant une grande amélioration par rapport à l'essai au bec Bunsen à la verticale, pourrait ne pas permettre d'évaluer le comportement de tous les types de matériau d'isolation thermique et acoustique en conditions typiques d'utilisation. Compte tenu des limites de l'essai au panneau radiant proposé par la FAA, le Bureau recommande que :

les autorités réglementaires mettent au point un régime d'essai qui permettra d'interdire de façon efficace la certification de tout matériau d'isolation thermique et acoustique qui, en fonction de conditions d'inflammation réalistes, alimenterait ou propagerait un incendie.
Recommandation A03-02 du BST

4.2.2 Interprétation des exigences d'essai d'inflammabilité des matériaux

À la suite de la présente enquête, le BST a publié antérieurement trois recommandations sur les normes d'inflammabilité des matériaux. Les réactions au contenu de ces recommandations ont été favorables. Les autorités réglementaires ont très bien accueilli la nécessité de modifier la réglementation pour qu'aucun matériau susceptible d'alimenter ou de propager un incendie ne soit certifié, comme le précisait la recommandation A01-02. La FAA dirige actuellement la recherche et le développement du groupe de travail international sur les essais de tenue au feu des matériaux d'aéronef, lequel est en train d'élaborer de nouveaux essais d'inflammabilité pour les matériaux, dont les fils et les câbles, situés dans les « zones dissimulées ». Le Bureau est d'avis que l'imposition d'exigences d'essai d'inflammabilité plus réalistes, donc plus rigoureuses, permettra de réduire la probabilité que des matériaux inflammables soient approuvés pour la construction et la réparation des aéronefs. Cependant, il existe toujours des différences d'interprétation et d'application pour ces règlements et les documents d'information.

Pendant toute la durée de la présente enquête, afin de déterminer le scénario d'inflammation et de propagation de l'incendie en vol, on a testé divers matériaux utilisés dans la construction du MD-11 conformément aux exigences réglementaires pertinentes. Dans certains cas, des matériaux comme des embouts en élastomère de silicone et des attaches à bouclettes de nylon ont présenté des caractéristiques d'inflammabilité inappropriées. Ni l'avionneur ni l'autorité réglementaire n'ont été en mesure d'expliquer clairement s'il avait été exigé que ces matériaux ou d'autres semblables soient testés et, si c'est le cas, ils n'ont pu produire un document renfermant les résultats d'essai de certification. Il semble que diverses interprétations des mêmes règlements pourraient expliquer pourquoi certains matériaux qui avaient été certifiés pour utilisation dans des aéronefs aient été conformes aux normes d'inflammabilité, et d'autres pas. Comme l'a expliqué le BST dans les documents accompagnant les recommandations sur les normes d'inflammabilité des matériaux (publiés en août 2001), sauf pour ce qui est des matériaux les plus évidents et les plus courants, il a été difficile de déterminer avec certitude quel(s) essai(s) d'inflammabilité s'appliquai(en)t à quel matériau. Les FAR pertinentes pouvaient être interprétées à tort comme réduisant au minimum la quantité et l'ampleur des essais exigés pour la certification d'un matériau donné.

La certification d'un aéronef nouvellement construit est une entreprise complexe qui comprend la certification de nombreux types de matériau. Le Bureau s'attendait qu'à la suite de ses recommandations antérieures les autorités réglementaires non seulement mettraient au point des essais améliorés, mais qu'elles simplifieraient aussi l'interprétation des règlements et des documents d'information pour éviter que des matériaux inflammables soient approuvés. Sans un effort ciblé et concerté à ce sujet, les constructeurs et ceux qui sont responsables de la certification des matériaux d'aéronef continueront à travailler dans un environnement où l'on risque de mal interpréter les exigences réglementaires. Dans de telles circonstances, des matériaux qui présentent des caractéristiques d'inflammabilité inappropriées pourraient continuer à être approuvés pour utilisation dans des aéronefs. Par conséquent, le Bureau recommande que :

les autorités réglementaires prennent des mesures pour assurer une interprétation précise et uniforme de la réglementation régissant les exigences d'inflammabilité des matériaux d'aéronef afin d'éviter l'utilisation de tout matériau présentant des caractéristiques d'inflammabilité inappropriées.
Recommandation A03-03 du BST

4.2.3 RDB – Processus de certification de type supplémentaire

Compte tenu des renseignements mis en relief à la suite de cet accident, la FAA a apporté de nombreuses modifications tout à fait indiquées à son processus de certification de type. Toutefois, il y a un domaine qui, de l'avis du Bureau, devrait recevoir plus d'attention.

La FAR 25.1309 vise à confirmer que la conception d'un système ne compromet pas le certificat de type d'origine d'un aéronef. La présente enquête a permis de cerner une lacune relative aux dispositions de la FAR 25.1309 qui a permis que la conception de l'intégration d'un système à l'avion en vertu du STC ST00236LA-D du réseau de divertissement de bord (RDB) soit approuvée sans qu'il soit confirmé qu'elle était conforme au certificat de type d'origine de l'avion. Le Bureau est au courant du fait qu'il y avait d'autres STC, certifiés conformément à la FAR 25.1309, dans lesquels la conception de l'intégration du système à l'avion introduisait des conditions dangereuses latentes risquant de compromettre l'exploitation de l'avion en cas d'urgence. Dans certains cas, le processus STC permettait qu'une fonction prévue de certaines procédures relatives aux listes de vérifications utilisée lors de situations anormales ou d'urgence soit modifiée sans que soit publié un supplément au manuel de vol (AFM) pour en avertir les pilotes. Bien que la FAR 25.1309 s'applique à tous les systèmes de bord, il semblerait que les conceptions STC qui ont été normalement considérées comme « non essentielles, non requises » et qui peuvent être approuvées sur la foi d'une évaluation qualitative sont particulièrement susceptibles d'être mal intégrées.

Le Bureau est d'avis que, tel qu'elle est présentement rédigée, la FAR 25.1309 peut être interprétée comme permettant la certification STC de conceptions d'intégration de systèmes aux aéronefs qui ne sont pas conformes à la certification de type d'origine. Par conséquent, le Bureau recommande que :

es autorités réglementaires exigent que tout système installé selon le processus de certification de type supplémentaire fasse l'objet d'une analyse qualitative permettant d'assurer qu'il s'intègre bien aux procédures de certification de type de l'aéronef, comme le délestage électrique d'urgence.
Recommandation A03-04 du BST

4.2.4 Approche relative au réenclenchement des disjoncteurs

Au cours des dernières années, les avionneurs et les exploitants ont mis à jour de mauvaises procédures de réenclenchement des disjoncteurs. En conséquence, ils ont pris des mesures efficaces pour déterminer l'approche la plus appropriée en matière de réenclenchement des disjoncteurs et communiquer cette approche aux pilotes et aux techniciens. Le bulletin d'information sur les normes de vol de la FAA a aussi servi à normaliser l'approche adoptée relativement au réenclenchement des disjoncteurs par les exploitants et leur personnel, plus précisément les membres d'équipage de conduite, le personnel de maintenance et le personnel de service au sol.

Transports Canada a fait connaître sa position au sujet du réenclenchement des disjoncteurs dans un numéro de Sécurité aérienne — Nouvelles, dont la diffusion se limite aux pilotes canadiens titulaires d'une licence. La sensibilisation aux « meilleures pratiques » de ce genre semble augmenter; toutefois, le cadre réglementaire demeure inchangé. À l'heure actuelle, les exigences et les documents d'information ne véhiculent pas un message clair et sans équivoque énonçant l'approche acceptable en matière de réenclenchement des disjoncteurs ainsi que les conséquences d'un réenclenchement inapproprié.

Le Bureau est d'avis que, malgré ces initiatives, si le cadre réglementaire actuel n'est pas modifié pour refléter l'approche à adopter en matière de réenclenchement des disjoncteurs, les « meilleures pratiques » ne seront pas appliquées universellement au sein de l'industrie de l'aviation et, ultimement, les modifications appropriées qui sont actuellement établies pourraient ne pas se maintenir. Par conséquent, le Bureau recommande que :

les autorités réglementaires établissent des exigences spécifiques et une norme pour l'industrie en matière de réenclenchement des disjoncteurs.
Recommandation A03-05 du BST

4.2.5 Questions relatives à l'enquête sur l'accident

4.2.5.1 Qualité de l'enregistrement du CVR

Fréquemment, l'enregistrement des conversations dans le poste de pilotage est de mauvaise qualité, surtout lorsque les conversations sont enregistrées par le microphone d'ambiance du poste de pilotage. L'enregistrement est de bien meilleure qualité lorsque la voix est enregistrée par les micros-rails. Cependant, les pilotes ne sont pas tenus de porter leur casque d'écoute muni d'un micro-rail aux altitudes de croisière.

La réglementation n'est pas la même dans tous les pays en ce qui a trait aux altitudes maximales au-dessous desquelles les membres des équipages de conduite sont tenus d'utiliser leur micro-rail. Par exemple, le RAC exige que les micros-rails soient utilisés au-dessous de 10 000 pi, les FAR les imposent au-dessous de 18 000 pi, et les Joint Aviation Requirements en Europe n'ont aucune exigence à cet égard. Swissair exigeait que ses pilotes utilisent leur micro-rail au-dessous de 15 000 pi. Les exigences actuelles ont été élaborées avant que la technologie moderne permette la conception de casques d'écoute munis de micros-rails qui soient confortables pendant de longues périodes, par exemple pour le vol en croisière.

Lorsque les pilotes de SR 111 ont décelé pour la première fois une odeur dans le poste de pilotage, ils se trouvaient en croisière et ils ne portaient pas leur micro-rail. Même si les communications internes entre les pilotes avaient été enregistrées par le microphone d'ambiance dans le poste de pilotage, les conversations ont été difficiles à entendre et à déchiffrer. La qualité de l'enregistrement s'est grandement améliorée après que les pilotes eurent enfilé leur masque à oxygène, lequel comprend un microphone intégré.

Même si les enregsitrements des micros-rails et des microphones des masques à oxygène se font sur un canal différent de celui du microphone d'ambiance, l'enregistrement des communications internes sur les canaux des microphones est souvent masqué par des messages radio parce que les communications internes et externes sont enregistrées sur les mêmes canaux du CVR mais à des amplitudes différentes. Par exemple, les communications radio qui ont été enregistrées pour SR 111 étaient d'une amplitude considérablement supérieure à celle des communications internes provenant du microphone du masque, ce qui a rendu difficile, et parfois impossible, de distinguer les communications internes. L'amplitude relative des messages radio par rapport à celle des communications internes est préréglée au moment de l'installation de l'équipement, et elle n'est pas influencée par le réglage du volume audio de la part de l'équipage. Par conséquent, même si les pilotes peuvent s'entendre facilement dans leur casque d'écoute, l'enregistrement des communications internes par le CVR peut être considérablement masqué par les messages radio. Le BST et des bureaux d'enquête sur la sécurité d'autres pays ont éprouvé de grandes difficultés à extraire les communications internes « masquées » enregistrées par le CVR.

La capacité de déchiffrer les conversations internes entre les membres de l'équipage de conduite est un élément important pour la conduite efficace d'une enquête sur un accident. Par conséquent, le Bureau recommande que :

les autorités réglementaires, de concert avec l'industrie de l'aviation, prennent des mesures pour améliorer la qualité et l'intelligibilité des enregistrements CVR.
Recommandation A03-06 du BST

4.2.5.2 Données de l'enregistreur de vol d'accès facile

Des enregistreurs de données de vol d'accès facile (QAR) sont volontairement installés à bord de nombreux avions de transport et ils enregistrent systématiquement bien plus de données que le FDR obligatoire. Par exemple, le FDR installé à bord de SR 111 était un appareil à semi-conducteurs qui enregistrait environ 250 paramètres, tandis que le QAR utilisait une cartouche à bande qui enregistrait environ 1 500 paramètres. C'est donc dire que le QAR facultatif enregistrait six fois plus de données que le FDR obligatoire. Les données additionnelles enregistrées sur le QAR comprenaient de nombreuses entrées sur des ensembles remplaçables en première ligne qui auraient été extrêmement précieuses pour déterminer l'état des systèmes de bord et connaître les températures à certains endroits de la zone endommagée par l'incendie.

Bien des lignes aériennes ont mis sur pied des programmes d'assurance qualité opérationnelle en vol (FOQA) ou de contrôle des données en vol (FDM). Ces programmes exigent l'enregistrement d'un plus grand nombre de données plus nombreuses. L'utilisation des QAR est volontaire; par conséquent, l'environnement opérationnel permet aux exploitants de modifier leur ensemble de données selon les exigences opérationnelles. Par ailleurs, modifier l'ensemble des données d'un FDR est un processus coûteux, principalement attribuable aux questions relatives à la recertification. Comme les versions modernes des deux types d'enregistreur font maintenant appel à des mémoires à semi-conducteurs, les FDR modernes peuvent effectivement enregistrer autant de données que les QAR. Le Bureau est d'avis qu'il n'y a aucune raison technique pour laquelle les enquêtes de sécurité ne pourraient pas profiter de la tendance relative aux FOQA/FDM, et que toutes les données recueillies volontairement à n'importe quelle fin opérationnelle devraient être mises à la disposition des enquêteurs sur les accidents. Pour ce faire, les autorités réglementaires doivent élaborer des règlements qui protègent les paramètres fondamentaux requis de tous les FDR tout en permettant que ces derniers puissent accueillir des paramètres additionnels, pratiquer des taux d'échantillonnage plus élevés et fournir de meilleures résolutions sans devoir être recertifiés et sans que soient exigés l'étalonnage ou la validation de paramètres non destinés au FDR. Les exploitants devraient avoir facilement accès à ces paramètres FOQA/FDM et ils pourraient décider de n'utiliser que le FDR pour satisfaire à la liste des paramètres de FDR obligatoire, ou bien les données facultatives des FOQA/FDM.

Le Bureau reconnaît que les États-Unis ont réuni un comité sur la collecte des données de vol à l'avenir pour aborder ces questions, et qu'en Europe le groupe de travail 50 de l'Organisation européenne pour l'équipement de l'aviation civile (EUROCAE) est en train de mettre à jour ses spécifications de performances opérationnelles minimales. Le Bureau appuie les programmes FOQA et FDM et il est d'avis qu'ils contribuent grandement à améliorer la sécurité aérienne.

Le Bureau est aussi d'avis que toutes les données FOQA et FDM devraient être mises à la disposition des enquêtes de sécurité. Par conséquent, le Bureau recommande que :

les autorités réglementaires exigent, pour tous les aéronefs construits après le 1er janvier 2007 qui nécessitent un FDR, qu'en plus de la liste des paramètres obligatoires actuelle pour les FDR, toutes les données de vol facultatives recueillies pour des programmes non obligatoires comme les FOQA/FDM soient enregistrées sur le FDR.
Recommandation A03-07 du BST

4.2.5.3 Enregistrement d'images (vidéo)

Ce n'est que tout récemment qu'il est devenu économiquement faisable d'enregistrer des images du poste de pilotage dans un dispositif à mémoire protégé en cas d'accident. Grâce aux nouvelles techniques « immersives », des caméras peuvent enregistrer les images panoramiques à très grand champ de vision qui sont nécessaires à la représentation de l'environnement du poste de pilotage. Les enregistrements d'images peuvent montrer d'autres aspects de l'environnement du poste de pilotage qu'il serait autrement peu pratique ou impossible d'enregistrer. Un logiciel de lecture spécial permet aux enquêteurs de se retrouver eux-mêmes dans le poste de pilotage et de le visualiser presque au complet.

De l'information essentielle sur l'environnement du poste de pilotage, les communications non verbales entre les membres d'équipage, la charge de travail de l'équipage, les affichages des instruments de bord et l'état des instruments n'est pas enregistrée par les FDR et les CVR classiques. Voilà qui a limité la portée de bien des enquêtes, et qui plus est, a nui à l'identification des problèmes de sécurité et, par conséquent, aux mesures correctives nécessaires pour éviter que la situation se reproduise.

Certains exploitants sont en train d'installer des caméras vidéo à des fins opérationnelles. Ces systèmes fournissent à l'équipage de conduite des images du train d'atterrissage, des ailes et des moteurs, ou de l'intérieur des soutes et de la cabine. Comme ces images vidéo peuvent influencer la prise de décisions critiques, les images présentées à l'équipage de conduite devraient être stockées dans une mémoire protégée en cas d'accident pour faciliter les enquêtes de sécurité.

Le Bureau est d'avis que l'enregistrement d'images dans le poste de pilotage facilitera considérablement les enquêtes de sécurité. Il fournira aux enquêteurs un moyen objectif et fiable de déterminer rapidement ce qui s'est passé. Il permettra aussi aux enquêteurs de se concentrer sur les raisons pour lesquelles les événements se sont déroulés ainsi, quels risques sont présents dans le système et quelle est la meilleure façon d'éliminer ces risques.

Le Bureau endosse les recommandations du NTSB publiées en avril 2000 (A-00-30 et A-00-31) et préconise l'élaboration de spécifications des performances opérationnelles minimales à l'échelle internationale sur des systèmes d'enregistrement d'images par le groupe de travail 50 de l'EUROCAE. Par conséquent, le Bureau recommande que :

les autorités réglementaires élaborent des exigences harmonisées pour équiper les aéronefs de systèmes d'enregistrement d'images qui comprendraient la représentation du poste de pilotage.
Recommandation A03-08 du BST

Le Bureau est très sensible aux préoccupations exprimées par des associations de l'industrie selon lesquelles des enregistrements de nature délicate pourraient être rendus publics à mauvais escient ou utilisés à d'autres fins que pour les enquêtes de sécurité. Si le Canada traite ces enregistrements comme étant des renseignements protégés, il n'en va pas de même pour tous les pays. Si les enregistrements d'images en viennent à être universellement acceptés, des protections s'appliquant partout dans le monde doivent être mises en place pour tous les enregistrements d'images et de conversations dans le poste de pilotage. Ces protections permettraient aux organismes d'enquête de se servir des enregistrements pour des raisons de sécurité tout en empêchant qu'ils soient diffusés à d'autres fins. Par conséquent, le Bureau recommande que :

les autorités réglementaires harmonisent les processus et la réglementation internationale pour protéger les enregistrements d'images et de conversations dans le poste de pilotage utilisés pour les enquêtes de sécurité.
Recommandation M##-## du BST

4.3 Préoccupations liées à la sécurité

4.3.1 Mesures de lutte contre les incendies en vol

En décembre 2000, le BST a publié cinq recommandations qui cernaient des lacunes associées aux mesures de lutte contre les incendies en vol. Bien que le Bureau reconnaisse que des essais de certification améliorés relatifs à l'inflammabilité des matériaux se traduiront éventuellement par une réduction de la menace, il n'en reste pas moins que la présence de matières inflammables dans de nombreux aéronefs subsistera pendant des décennies. De plus, les initiatives visant à réduire le nombre de sources potentielles d'inflammation, comme des disjoncteurs, des méthodes d'inspection des fils et des procédures de maintenance améliorés, quoique encourageantes, n'élimineront pas toutes les sources potentielles d'inflammation. Par conséquent, le Bureau est d'avis qu'il faut continuer à mettre l'accent sur le fait que les équipages de bord doivent être suffisamment préparés et équipés pour déceler, analyser et éteindre rapidement tout incendie en vol, y compris ceux qui peuvent se produire dans des endroits comme le poste de pilotage, les compartiments avioniques et les zones dissimulées.

Le Bureau est encouragé par le fait que les manquements identifiés dans ses recommandations de décembre 2000 sont en train d'être évalués et réglés à différents paliers par les constructeurs, les exploitants et les autorités réglementaires. Une telle activité mènera à une amélioration de la sécurité; d'ailleurs certains changements concrets ont déjà été réalisés, comme l'indique la section 4.1 du présent rapport. Toutefois, les progrès réalisés dans l'ensemble de l'industrie semblent inutilement lents. Par exemple, bien que certains exploitants de ligne aérienne aient apporté des améliorations, le Bureau demeure préoccupé face au rythme des progrès qui obligent tous les équipages de bord à disposer d'un plan complet de lutte contre les incendies qui commence avec l'hypothèse que toute fumée doit être considérée comme provenant d'un incendie non maîtrisé jusqu'à preuve du contraire, et qu'une réaction immédiate fondée sur cette hypothèse est nécessaire. Les autorités réglementaires n'ont pas pris de mesures significatives pour assurer que les équipages de bord reçoivent toutes les procédures de lutte contre les incendies, l'équipement et l'entraînement nécessaires pour prévenir, déceler, maîtriser et éteindre des incendies dans un aéronef.

De plus, certains aspects de cette question demeurent problématiques. Dans les documents accompagnant les recommandations sur les mesures de lutte contre les incendies en vol, le BST a exprimé sa préoccupation relativement à l'absence d'équipement intégré de détection et de suppression de fumée et d'incendie dans les zones dissimulées de l'avion. Dans la plupart des cas, la détection de la fumée ou d'un incendie repose sur les perceptions sensorielles des personnes, et l'extinction d'un incendie dépend d'une intervention humaine directe. Comme l'a montré cet accident, on ne peut se fier systématiquement aux perceptions sensorielles pour déceler ou localiser un incendie en vol. En outre, il n'est pas réaliste de s'en remettre à l'intervention humaine pour lutter contre un incendie dans un endroit difficilement accessible. Le Bureau est d'avis que l'industrie, dirigée par les autorités réglementaires, doit faire plus pour offrir une meilleur sécurité en améliorant les capacités de détection et de suppression de la fumée ou d'un incendie.

Le BST s'est inquiété du fait que l'industrie n'était pas suffisamment sensibilisée à la gravité potentielle de la présence d'odeurs ou de fumée. Le BST a recommandé que les autorités réglementaires prennent des mesures pour assurer que les normes de l'industrie reflètent la pratique selon laquelle lorsqu'une odeur ou de la fumée de source inconnue est décelée dans un avion, le plan d'action le plus approprié consiste à préparer l'avion à un atterrissage dans les plus brefs délais. Bien que les événements tragiques de SR 111 aient servi à alerter l'industrie sur la menace que représente un incendie en vol, le Bureau est d'avis qu'un sentiment de fausse sécurité risque de s'installer avec le temps. Le Bureau est d'avis que les autorités réglementaires doivent faire plus pour améliorer le cadre réglementaire (c.-à-d. les règlements, les documents consultatifs, etc.) pour assurer que la sensibilisation à la situation persiste à long terme et que des plans, des procédures et un entraînement appropriés soient mis en place dans toute l'industrie.

Le BST a observé que le personnel chargé de la maintenance et de l'exploitation des aéronefs n'est toujours pas informé de la présence de matières inflammables dans ses aéronefs. En général, le préjugé le plus répandu demeure le même qu'avant l'accident de SR 111, c'est-à-dire que les matériaux utilisés dans la construction d'un aéronef sont « certifiés » et, par conséquent, qu'ils ne sont pas inflammables. Comme l'a montré la présente enquête, les critères de certification en vigueur ne garantissent pas que les matériaux utilisés dans la construction ou la réparation des aéronefs sont ininflammables. Ce manque de sensibilisation continue à mener à des situations selon lesquelles des sources d'inflammation potentielles, comme des anomalies de nature électrique, sont considérées comme des questions de fiabilité ou de maintenance, et non comme des risques d'incendie et des problèmes de sécurité.

Comme la menace d'un incendie en vol persistera dans de nombreux aéronefs en service, le Bureau est d'avis qu'à tout le moins les équipages de bord doivent disposer d'un plan complet de lutte contre les incendies, fondé sur la pratique voulant que la présence de toute odeur ou fumée inhabituelle dans l'avion soit considérée comme une menace d'incendie jusqu'à preuve du contraire. Le Bureau attend toujours de voir des améliorations significatives à l'échelle de l'industrie dans certains secteurs d'importance et il s'inquiète du fait que les autorités réglementaires et l'industrie de l'aviation n'ont pas pris de mesures décisives visant à assurer que les équipages de bord disposent des moyens suffisants pour réduire les risques que représentent les incendies en vol au moyen d'un plan complet de lutte contre les incendies comprenant des procédures, de l'équipement et de l'entraînement.

4.3.2 Évaluation des systèmes de bord : considérations relatives à la résistance au feu

Dans les documents accompagnant les recommandations en matière de normes d'inflammabilité publiées en août 2001, le BST a cerné une lacune relativement à la certification de certains systèmes de bord. Dans sa recommandation A01-04, le BST a indiqué qu'il fallait effectuer une validation plus poussée avant de certifier des systèmes de bord pour assurer qu'une défaillance de matériau causée par le feu n'allait pas aggraver les conséquences d'un incendie en vol. Les autorités réglementaires ont réagi en s'en tenant au statu quo, en ce sens qu'elles ont déclaré que la réglementation régissant la certification de systèmes essentiels, comme le système hydraulique, le circuit d'oxygène et les commandes de vol, était suffisamment complète pour englober les exigences relatives à la prévention des incendies et à la protection incendie d'un système. Pour les autres systèmes de bord, les autorités réglementaires ont indiqué que l'effet combiné du resserrement des normes d'inflammabilité des matériaux, grâce à de nouvelles innovations comme les disjoncteurs d'arc électrique, et la mise en œuvre des recommandations du groupe de travail sur l'harmonisation des fils réduira le risque qu'un incendie en vol se déclare et soit alimenté.

Les essais menés pendant l'enquête ont montré que le circuit d'oxygène de l'équipage de conduite du MD-11 pouvait être endommagé s'il était exposé à une forte chaleur et qu'il pouvait aggraver un incendie. Les autorités réglementaires n'ont pas cherché à savoir pourquoi la réglementation en vigueur permettait que ce circuit d'oxygène construit de matériaux de nature différente soit certifié alors que la réglementation incluait une exigence de certification ayant trait à la « prévention des incendies et à la protection contre ceux-ci ». La conception du circuit d'oxygène était conforme aux exigences de la réglementation en vigueur, sinon ce dernier n'aurait pas été approuvé pour utilisation à bord d'un aéronef. C'est aussi vrai des autres matériaux endommagés qui ont aggravé l'incendie à bord de SR 111, comme les embouts en élastomère de silicone se trouvant sur les gaines d'air conditionné.

Le Bureau est en désaccord avec le fait que la réduction ou l'élimination éventuelle des matières inflammables et les progrès techniques anticipés permettent de régler de façon adéquate la question du risque à court terme. Par conséquent, le Bureau est préoccupé du fait que les autorités réglementaires n'ont pas pris des mesures suffisantes pour réduire les risques énoncés dans la recommandation A01-04 du BST, publiée en août 2001, qui recommandait comme préalable à la certification, que tous les systèmes de bord se trouvant dans la partie pressurisée d'un aéronef, y compris leurs sous-systèmes, leurs composants et leurs raccords, soient évalués afin que ceux dont une défaillance pourrait aggraver un incendie soient conçus pour réduire le risque de défaillances causées par le feu.

4.3.3 Questions relatives au câblage de l'avion

4.3.3.1 Exigences en matière d'essai d'inflammabilité des matériaux pour le câblage des aéronefs

Dans une de ses recommandations relatives aux normes d'inflammabilité des matériaux (A01-03), le BST a expliqué la nécessité de resserrer le régime d'essai de certification utilisé dans l'approbation des fils des aéronefs. Plus précisément, les critères de certification doivent être élargis pour inclure la détermination des caractéristiques de défaillance des fils à partir de conditions d'exploitation réalistes et de critères de comportement spécifiés. Ces exigences de certification viseraient à établir des normes qui empêcheraient que soit approuvé tout fil dont une défaillance en service pourrait causer un incendie, et à réduire au minimum tout autre dommage indirect lié aux fils.

Les autorités réglementaires ont avisé le BST que cette question est traitée sous l'égide du comité consultatif sur l'établissement de règles destinées aux systèmes de transport vieillissants (Aging Transport Systems Rulemaking Advisory Committee [ASTRAC]) de la FAA. Le Bureau est au courant qu'un groupe de travail sur l'harmonisation des fils a été créé pour revoir les normes de certification liées au câblage des aéronefs. Toutefois, en évaluant les tâches confiées à ce groupe de travail, le Bureau n'a pas été en mesure d'y cerner une tâche précise qui corresponde à une revue, sur la foi du manquement décrit dans la recommandation A01-03.

Le Bureau est heureux de constater que les autorités réglementaires traitent du problème des incendies en vol sur plusieurs fronts, notamment celui de l'amélioration des normes d'inflammabilité des matériaux et de la technologie relative aux disjoncteurs d'arc électrique. Ces activités sont bénéfiques et nécessaires, mais le Bureau se préoccupe du fait que le manquement mentionné dans sa recommandation A01-03 ne sera pas corrigé tant qu'une revue réglementaire spécifique des exigences de certification ne sera pas entreprise pour assurer que les caractéristiques des défaillances des fils électriques à bord d'un aéronef sont bien évaluées.

4.3.3.2 Limites des installations et de l'équipement électrique en fonction de la FAR 25.1353

Au cours de la présente enquête, le BST a découvert des limites associées à l'interprétation et à l'application de la FAR 25.1353(b). En conception d'aéronef, il n'est pas toujours possible de conserver un espacement entre les fils, surtout dans le poste de pilotage où l'espace réservé aux installations est habituellement exigu. Les documents d'information ne précisent pas quelles mesures ou quels critères acceptables permettraient de satisfaire aux exigences de la FAR 25.1353(b).

Le Bureau n'a pas publié de communication relative à la sécurité à ce sujet puisqu'il sait que le Comité ASTRAC de la FAA (y compris les JAA et Transports Canada) a été chargé de définir les exigences relatives à l'espacement des fils pour ce qui est de l'équipement et des installations électriques. Plus précisément, l'ASTRAC doit déterminer s'il faut prévoir un règlement détaillé sur l'espacement des fils dans le cadre d'une nouvelle législation.

Les recommandations finales du Comité ASTRAC à cet égard ne sont pas encore publiées; toutefois, le Bureau sait que le groupe de travail 6 a déclaré à la FAA que la création de normes sur l'espacement va bien au-delà de son mandat. Compte tenu de cette situation, il est peu probable qu'un changement significatif en matière d'espacement des fils découlera de la ronde actuelle des mandats du Comité ASTRAC. Le Bureau demeure préoccupé par les limites relatives à l'interprétation de la FAR 25.1353(b) et il encourage les autorités réglementaires à assurer un suivi par des recherches afin de résoudre cette question.

4.3.3.3 Limites potentielles du fil MIL-W-22759/16

Le principal type de fil sélectionné pour l'installation du système RDB a été le fil MIL-W-22759/16. Ce fil est couramment utilisé par les entreprises qui apportent des modifications aux aéronefs et l'industrie de l'aviation en général, mais il n'est pas utilisé par les grands avionneurs, comme Bombardier et Boeing. Ce type de fil est certifié et utilisé, et il ne présente pas de problèmes intrinsèques ou d'antécédents défavorables.

Le Bureau sait que le 22 mars 2002, la Civil Aviation Authority (CAA) du Royaume-Uni a publié l'annexe 64 à son avis de navigabilité 12, intitulé Experience from incidents (expérience tirée d'incidents). L'annexe 64 porte spécifiquement sur le câble électrique MIL-W-22759/16 et il indique, en partie :

[traduction] Lors du choix de ce type de câble, il faut veiller particulièrement à assurer qu'il satisfait à toutes les exigences d'installation et qu'il convient à l'application à laquelle il est destiné.

L'annexe mentionne plusieurs points à examiner avant que l'utilisation du fil MIL-W-22759/16 soit approuvée au Royaume-Uni.

Bien que le Bureau n'ait pas déterminé que ce type de fil posait problème, il demeure préoccupé par le fait que, compte tenu de l'avis de navigabilité 12, le comportement en service du fil MIL-W-22759/16 n'est pas bien connu.

4.3.4 Lampes de lecture (liseuses de carte) de l'équipage de conduite

Le Bureau apprécie que des améliorations aient été apportées à la conception de la lampe de lecture (liseuse de carte) de l'équipage de conduite et à son installation dans le MD-11 depuis la publication de son avis de sécurité aérienne A000008-1. Il est justifié que ces améliorations portent sur la lampe de lecture de l'équipage de conduite et son installation, mais le Bureau est d'avis que certaines limites de conception subsistent sur des variantes de cette lampe qui sont installées dans d'autres types d'aéronef. Le Bureau est préoccupé par le fait qu'on n'en fait pas assez pour appliquer aux variantes de cette lampe les enseignements qui se sont dégagés grâce à la découverte des anomalies liées à l'installation de cette lampe dans le MD-11.

4.3.5 Instruments de secours

Le Bureau reconnaît que Transports Canada s'est engagé à revoir les exigences relatives aux instruments de secours, y compris les questions connexes comme les capacités de communication et de navigation de secours. Transports Canada a indiqué que l'approche appropriée consisterait à traiter ces questions de manière à les harmoniser avec la FAA et les JAA, et que cet objectif pourrait être atteint au moyen des activités présentes et futures du Comité ARAC. Le Bureau demeure préoccupé par l'absence de progrès significatifs dans la réduction des risques mentionnés dans l'avis de sécurité aérienne A010042-1 du BST, publié le 28 septembre 2001 et il encourage Transports Canada à travailler avec la FAA et les JAA pour accélérer la présentation de la mesure de sécurité requise.

Transports Canada a indiqué que, au cours du processus de certification, le caractère approprié et l'emplacement du ou des affichages des instruments de secours sont évalués. Transports Canada a aussi indiqué que l'installation d'instruments de secours à intégration numérique semble améliorer l'information affichée. Le Bureau est d'avis que les instruments de secours devraient être regroupés comme les instruments de vol primaires, c'est-à-dire qu'ils devraient être dans le champ de vision normal des membres de l'équipage de conduite. Le Bureau encourage Transports Canada à assurer la coordination avec la FAA et les JAA pour régler cette question sans autre forme de délai.

Le Bureau note que Transports Canada est en train de revoir les scénarios d'entraînement élaborés par les exploitants de lignes aériennes. Le Bureau est d'avis que Transports Canada devrait s'assurer que des scénarios d'entraînement réalistes appelant l'utilisation d'instruments de secours sont intégrés aux programmes d'entraînement, et que ces scénarios comprennent des facteurs qui compliquent la situation, comme la perte d'autres systèmes, le port d'un masque à oxygène et de lunettes ainsi que la présence de fumée dans le poste de pilotage.

Le Bureau demeure préoccupé par le fait que la réglementation n'exige pas que les instruments de secours puissent demeurer alimentés par une source indépendante, distincte du système électrique et de la batterie de l'avion. Le Bureau est d'avis que la technologie actuelle permet à des instruments de secours indépendants d'assurer une capacité de navigation et de communication secondaire. Le Bureau encourage Transports Canada à assurer la coordination avec la FAA et les JAA pour traiter cette question sans tarder.

4.3.6 Effets de la contamination

Bien que le Bureau ait déterminé que la contamination n'avait pas été un facteur à l'origine de l'incendie de SR 111, il demeure préoccupé par le fait que le rôle de la contamination dans un incendie en vol n'est pas bien connu. Le Bureau est d'avis qu'il faut faire plus pour quantifier les risques. Le Bureau est en train d'examiner le rôle de la contamination dans le cadre d'un autre accident lié à un incendie en vol. Le rapport d'enquête A02O0123 du BST abordera les manquements à la sécurité associés à la contamination de l'aéronef.

4.3.7 Certification des disjoncteurs d'arc électrique

Bien des efforts de recherche et de développement ont été consacrés ces dernières années à quantifier et à traiter les limites intrinsèques des disjoncteurs d'aéronef actuels. Ces travaux ont abouti à un nouveau type de disjoncteur connu sous le nom de disjoncteur d'arc électrique, lequel est capable de réagir à une plage plus étendue d'amorçages d'arc. Le disjoncteur d'arc électrique empêchera qu'un arc électrique ne dégénère en une anomalie plus grave qui pourrait endommager d'autres fils voisins et il limitera l'énergie susceptible d'enflammer des matériaux combustibles. Les caractéristiques de déclenchement des disjoncteurs d'arc électrique présenteront des améliorations importantes par rapport aux disjoncteurs d'aéronef classiques; cependant, ces dispositifs ne seront pas certifiés en fonction d'une norme exigeant qu'ils se déclenchent avant l'inflammation des matériaux combustibles situés à proximité. Le Bureau est préoccupé par le fait qu'à moins qu'on ne traite cet aspect des spécifications de conception, les disjoncteurs d'arc électrique certifiés pour utilisation à bord des aéronefs demeureront tout de même sous tension suffisamment longtemps pour enflammer tout matériau combustible situé à proximité.

4.3.8 Rôle du Groupe d'évaluation des aéronefs de la FAA

L'article 44702(d) du titre 49 du United States Code confère à l'Administrateur de la FAA l'autorité de déléguer les questions liées à l'examen, aux essais et à l'inspection, nécessaires à la délivrance de certificats dans le cadre de son processus de certification de type. L'Administrateur a déterminé que certaines fonctions ne devaient pas être déléguées. Une de ces fonctions est le rôle du Groupe d'évaluation des aéronefs de la FAA, lequel est responsable de fournir des avis relatifs aux opérations et à la maintenance pour toutes les facettes du processus de certification de type. Pour les STC, la FAA a déterminé qu'aucun délégué ne pouvait rendre de décisions relatives à des questions d'opérations et de maintenance; ce rôle est réservé au Groupe d'évaluation des aéronefs.

Dans le cas du STC ST00236LA-D, l'impact sur les opérations et la maintenance du MD-11 avait été déterminé par le demandeur du STC sans que le Groupe d'évaluation des aéronefs participe directement au processus. Une étude de STC relatifs à des SDB « non essentiels, non requi » semblables a révélé qu'environ 10 % d'entre eux avaient été conçus, installés et certifiés de telle sorte que l'équipage de conduite ne pouvait couper l'alimentation électrique au SDB sans aussi toucher à des systèmes de bord essentiels. Les résultats de l'étude montrent que la revue opérationnelle menée dans le cadre du processus d'approbation du STC ST00236LA-D n'était pas la seule à ne pas détecter des lacunes opérationnelles.

Le Bureau est préoccupé du fait qu'une délégation de facto du rôle du Groupe d'évaluation des aéronefs se soit immiscée dans le processus de certification de type, ce qui s'est traduit par des évaluations moins que suffisantes de l'impact de certains STC sur les opérations et la maintenance, surtout les STC identifiés comme étant « non essentiels, non requis ».

4.3.9 Modifications aux listes de vérifications

Les listes de vérifications sont conçues par les avionneurs et approuvées par les autorités réglementaires comme faisant partie intégrante de l'évaluation et de l'homologation des données de définition de type d'origine de l'aéronef. Si les exploitants de ligne aérienne décident de modifier les listes de vérifications pour répondre à des exigences opérationnelles changeantes, il faut que ces listes modifiées respectent les principes de conception d'origine figurant dans le manuel de vol ou d'autres documents associés au certificat de navigabilité.

En l'absence de règlements exigeant l'approbation des listes de vérifications qui ont été modifiées par les exploitants de ligne aérienne, des documents d'information devraient être fournis aux inspecteurs des opérations. Les documents d'information devraient à tout le moins contenir les méthodes ayant présidé à la conception des listes de vérifications, le contenu de ces listes, leur format en fonction des principes de l'ergonomie, les éléments qui doivent être exécutés immédiatement et l'ordre dans lequel se présentent les éléments de la liste de vérifications.

Le Bureau se préoccupe du fait que, compte tenu de l'absence d'uniformisation dans la modification et l'approbation des listes de vérifications au sein de l'industrie de l'aviation, les exploitants de ligne aérienne pourraient introduire sans le savoir des conditions dangereuses latentes, surtout dans les listes de vérifications en cas d'urgence.

4.3.10 Questions relatives à l'enquête sur l'accident

4.3.10.1 Alimentation électrique et durée d'enregistrement de l'enregistreur de données de vol

Les recommandations A99-01 à A99-04 du BST avaient été envoyées au ministre des Transports du Canada et aux JAA, aux Pays-Bas. Le BST avait aussi envoyé des copies de ses recommandations au Bureau d'enquêtes sur les accidents d'aviation de Suisse, à l'Air Accidents Investigation Branch du Royaume-Uni et au Bureau d'enquêtes et d'analyses de la France. Par la même occasion, le NTSB a publié des recommandations similaires, A-99-16 à A-99-18, à l'intention de la FAA.

Transports Canada a donné son aval aux recommandations et indique qu'il est en train de prendre des mesures visant à modifier sa réglementation en fonction des dates demandées par le BST. Par contre, Transports Canada précise que comme la FAA est en train de traiter les mêmes questions à l'instigation du NTSB, il prévoit harmoniser ses mesures avec celles de la FAA. À cet égard, le NTSB a exprimé son appréhension quant à la possibilité que, même si la FAA a indiqué son intention de mettre en œuvre les mesures recommandées, les dates fixées pour les mesures finales ne soient pas respectées.

Le Bureau reconnaît que Transports Canada a lancé son processus de consultation auprès de l'industrie de l'aviation canadienne, et il comprend l'utilité d'une approche harmonisée avec les autorités des États-Unis. Toutefois, le Bureau est préoccupé du fait que Transports Canada ne pourra respecter son engagement à mettre en œuvre les modifications requises en temps opportun.

4.3.10.2 Radiobalise sous-marine de détresse

Les enregistreurs de bord ont été repêchés du fond de l'océan après qu'on eut repéré des ondes acoustiques émises par les radiobalises sous-marines de détresse qui y étaient fixées. Malgré l'importante fragmentation de l'épave de l'avion et de la faible visibilité dans l'eau, les radiobalises sous-marines de détresse ont permis de localiser les enregistreurs en peu de temps.

Les modules de mémoire protégés contre les accidents qui se trouvaient à l'intérieur des enregistreurs étaient intacts, mais les supports des radiobalises sous-marines de détresse étaient endommagés. L'ampleur des dommages subis par ces supports donne à penser qu'il y avait une forte probabilité qu'une de ces radiobalises ou les deux auraient pu se détacher pendant la séquence d'impact. La question du caractère adéquat des fixations des radiobalises préoccupe depuis des années les intervenants du secteur des enregistreurs partout dans le monde.

Le Bureau reconnaît que le groupe de travail 50 de l'EUROCAE est en train d'élaborer des spécifications de performances opérationnelles minimales pour la protection des enregistreurs de bord en cas d'accident. À l'heure actuelle, ces spécifications comprennent des exigences pour l'application d'essais de résistance au choc lors d'un impact afin d'assurer l'intégrité de la fixation d'une radiobalise sous-marine de détresse à l'enregistreur de bord. Comme les recommandations de l'EUROCAE sont de nature consultative, le Bureau est préoccupé par le fait que, sans leur adoption et leur harmonisation par les autorités réglementaires partout dans le monde, les spécifications relatives aux fixations des radiobalises sous-marines de détresse pourraient ne pas être appliquées de façon universelle.

4.3.10.3 Mémoire permanente

Les aéronefs modernes sont équipés de systèmes éélectroniques qui renferment des mémoires conçues pour le stockage de données. La plupart du temps, ces systèmes contiennent un type de mémoire volatile dont les données sont perdues lorsque l'alimentation électrique est coupée. Souvent, des systèmes renferment une mémoire appelée mémoire permanente, qui est capable de conserver les données stockées même en cas de coupure de l'alimentation électrique. Dans le cas de SR 111, les moteurs étaient commandés avec l'aide de FADEC qui contenaient des mémoires permanentes. En l'absence des renseignements qu'aurait pu fournir le FDR, les données récupérées du FADEC du moteur 2 ont été utiles puisqu'elles ont fourni de l'information sur les cinq dernières minutes et demie environ du vol. Toutefois, la mémoire du FADEC est conçue à des fins de dépannage lors de la maintenance du moteur, et l'« horodateur » indiquant à quel moment les anomalies se produisent par rapport au moment où elles sont enregistrées en mémoire n'offrait pas une bonne précision aux fins de l'enquête sur l'accident. De plus, l'identification de bien d'autres mémoires permanentes équipant d'autres ensembles remplaçables en première ligne a été extrêmement difficile et fastidieuse puisque ces mémoires ne portaient aucune marque particulière facilitant leur identification.

Le Bureau est préoccupé par le fait que les fabricants et les concepteurs d'équipement contenant des mémoires ne tiennent pas compte de l'utilité potentielle de ces dispositifs aux fins d'enquête sur les accidents. Il serait plus facile de tenir compte de ces aspects à l'étape de la conception, alors qu'on peut généralement apporter des améliorations à la quantité et à la qualité des données ainsi qu'à la facilité d'identification du dispositif à un coût relativement modique.

Le présent rapport met un terme à l'enquête du Bureau de la sécurité des transports sur cet accident. La publication de ce rapport a été autorisée par le Bureau le .

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