Rapport d'enquête aéronautique A98H0003

3.0 Faits établis

3.1 Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

Ces faits établis ont trait aux actes dangereux, aux situations dangereuses et aux manquements à la sécurité qui sont associés aux événements qui ont joué un rôle important dans l'accident ou y ont contribué.

  1. Les normes de certification de l'avion relativement à l'inflammabilité des matériaux étaient inadéquates en ce qu'elles permettaient l'utilisation de matériaux qui pouvaient s'enflammer et qui pouvaient alimenter et propager un incendie. Par conséquent, un matériau inflammable a propagé un incendie qui s'était déclaré au-dessus du plafond, sur le côté droit du poste de pilotage, près de la paroi arrière de ce dernier. L'incendie s'est propagé et a gagné rapidement en intensité au point de détériorer les systèmes de bord et l'environnement du poste de pilotage et, ultimement, de mener à la perte de contrôle de l'avion.
  2. Le matériau de recouvrement en poly(éthylène téréphtalate) (PET) métallisé des matelas d'isolation thermique et acoustique utilisés à bord de l'avion était inflammable. Le matériau de recouvrement a été vraisemblablement le premier matériau à s'enflammer et il a constitué la plus grande partie des matières combustibles qui ont contribué à la propagation et à l'intensité de l'incendie.
  3. Une fois enflammés, d'autres types de matériau de recouvrement de l'isolation thermique et acoustique présentent des caractéristiques de propagation de la flamme similaires aux matelas isolants recouverts de PET métallisé, et ils ne respectent pas les critères d'essai d'inflammabilité révisés qui sont proposés. Le matériau de recouvrement au poly(fluorure de vinyle) métallisé était installé dans l'avion HB-IWF et il a joué un rôle dans l'incendie en vol.
  4. Des embouts en silicone d'élastomère, des attaches à bouclettes de nylon, des mousses, des adhésifs et des rubans adhésifs de joints d'isolant thermique et acoustique ont contribué à la propagation et à l'intensité de l'incendie.
  5. Les disjoncteurs utilisés dans l'avion étaient similaires à ceux qui sont utilisés en général en aviation et ils n'étaient pas en mesure d'offrir une protection contre tous les types d'amorçage d'arc. L'incendie s'est fort probablement déclaré à la suite d'un amorçage d'arc.
  6. Un morceau de câble (1-3791) de bloc d'alimentation du réseau de divertissement de bord (RDB) présentait une zone de cuivre resolidifié sur un fil à la suite d'un amorçage d'arc. On a déterminé que cette zone se trouvait près de la référence de construction 383, à l'endroit où l'incendie s'est fort probablement déclaré. Cet amorçage d'arc est probablement associé au déclenchement de l'incendie; par contre, il n'a pas été possible de déterminer si le fil ayant subi l'amorçage d'arc a été l'élément déclencheur de l'incendie.
  7. Il n'y avait aucun dispositif intégré de détection et de suppression de fumée et d'incendie à l'endroit où l'incendie s'est déclaré et d'où il s'est propagé, et ce dispositif n'était pas requis par la réglementation. L'absence d'un tel dispositif a retardé la détection de l'incendie et a permis à ce dernier de se propager librement jusqu'à ce qu'il devienne incontrôlable.
  8. On se fiait à la vue et à l'odorat pour déceler et distinguer des odeurs et de la fumée provenant de différentes sources éventuelles. Cette confiance dans les sens s'est traduite par le fait qu'on a déterminé par erreur que l'odeur et la fumée initiales provenaient d'une source de conditionnement d'air.
  9. Aucun plan de lutte contre les incendies en vol n'était en place pour l'avion en question, et un tel plan n'était pas exigé par la réglementation. Par conséquent, l'équipage de l'avion ne disposait d'aucune procédure ni formation lui indiquant d'intervenir énergiquement pour localiser et éliminer la source de la fumée ou d'accélérer les préparatifs pour un atterrissage d'urgence possible. En l'absence d'un plan de lutte contre les incendies, l'équipage s'est concentré sur les préparatifs de l'avion en vue d'un déroutement et d'un atterrissage.
  10. Aucune exigence ne demande qu'il soit tenu compte d'une défaillance causée par un incendie lorsqu'on exécute l'analyse de la sécurité des systèmes qui est exigée pour la certification. La défaillance causée par l'incendie d'embouts en silicone d'élastomère installés sur des gaines d'air conditionné s'est traduite par l'apport d'une alimentation continuelle d'air conditionné qui a contribué à la propagation et à l'intensité de l'incendie.
  11. La perte des écrans d'affichage de vol primaires et l'absence de références visuelles extérieures ont forcé les pilotes à se fier aux instruments de secours pendant au moins une partie des derniers moments du vol. Dans l'environnement du poste de pilotage qui se détériorait, la position et la petite taille de ces instruments auraient rendu difficile la transition des pilotes vers ceux-ci pour continuer à conserver la bonne orientation spatiale de l'avion.

3.2 Faits établis quant aux risques

Ces faits établis recensent les risques pouvant compromettre la sécurité aérienne, mais dont on ne pouvait démontrer le rôle direct dans l'accident, ou qui ne sont pas liés au présent accident, mais qui ont néanmoins été découverts au cours de l'enquête.

  1. Bien que dans de nombreux types d'aéronef il y ait des endroits qui dépendent uniquement de l'intervention humaine pour la détection et l'extinction d'un incendie, il n'existe aucune exigence selon laquelle la conception de l'aéronef doive faciliter l'accès à ces endroits. L'absence d'un tel accès pourrait retarder la détection d'un incendie et compromettre dangereusement la lutte contre ce dernier.
  2. Dans les dernières minutes du vol, l'équipement électronique de navigation et les radios de communication ont cessé de fonctionner, laissant les pilotes sans aucun moyen précis d'établir leur position géographique, de naviguer vers l'aéroport et de communiquer avec le contrôle de la circulation aérienne.
  3. La réglementation n'exige pas que les aéronefs soient conçus pour permettre la mise hors tension immédiate de tous les systèmes électriques, sauf les systèmes essentiels, comme partie intégrante du processus d'isolement visant à éliminer des sources d'inflammation potentielles.
  4. La réglementation n'exige pas que les listes de vérifications servant à isoler la fumée ou les odeurs qui pourraient être liées à une surchauffe soient conçues pour être exécutées dans un délai qui réduise au minimum le risque qu'un incendie en vol soit allumé ou alimenté. Comme c'est le cas pour des listes de vérifications similaires dans d'autres aéronefs, l'exécution de la liste de vérifications propre au MD-11 pouvait prendre de 20 à 30 minutes. La durée d'exécution de ces listes pourrait permettre à des anomalies, comme des composants surchauffés, de persister au point de devenir des sources d'inflammation.
  5. La liste de vérifications de Swissair en cas de fumée et d'émanations d'origine inconnue ne demandait pas que l'éclairage d'urgence de la cabine soit allumé avant que le commutateur CABIN BUS soit réglé sur OFF. Même s'il y avait un interrupteur pour cet éclairage au poste du maître de cabine, on sait que pendant un certain temps l'équipage de cabine a utilisé des lampes de poche pendant les préparatifs pour l'atterrissage, ce qui peut avoir retardé les préparatifs.
  6. Ni la liste de vérifications de Swissair en cas de fumée ou d'émanations d'origine inconnue ni celle de Boeing ne soulignaient la nécessité de commencer immédiatement les préparatifs pour un atterrissage en faisant état de cette mesure au début de la liste de vérifications. Faire figurer cette mesure à la fin de la liste de vérifications minimise l'importance d'anticiper que la présence de fumée d'origine inconnue dans un avion pourrait s'aggraver rapidement.
  7. L'examen de plusieurs avions MD-11 a révélé diverses différences dans le câblage qui pouvaient causer un amorçage d'arc. D'autres organisations ont découvert des différences semblables dans d'autres types d'aéronef. Ces différences dénotent une lacune au sein de l'industrie de l'aviation en ce qui a trait aux procédures d'installation, d'entretien et d'inspection des câbles.
  8. La conséquence de la contamination d'un aéronef sur le maintien de sa navigabilité aérienne n'est pas bien comprise par l'industrie de l'aviation. Divers types de contamination peuvent endommager l'isolant des fils, compromettre les caractéristiques d'inflammabilité des matériaux ou fournir un combustible qui permettra à un incendie de se propager. L'industrie de l'aviation n'a pas encore évalué les conséquences de la contamination sur le maintien de la navigabilité d'un aéronef et sur son exploitation sûre.
  9. Des dommages causés par la chaleur et plusieurs modes de défaillance par amorçage d'arc ont été découverts sur des liseuses de carte en service. Bien que l'incendie dans l'avion en question ne se soit pas déclaré dans le voisinage des liseuses de carte, la conception de ces dernières et leur installation près de matériaux combustibles présentaient un risque d'incendie.
  10. Il n'existe aucun document d'information indiquant comment se conformer aux exigences de la Federal Aviation Regulations (FAR) 25.1353(b) dans des situations où l'espacement physique ou spatial des fils n'est ni pratique ni faisable, comme dans les endroits exigus.
  11. Le capuchon en aluminium utilisé sur la conduite d'oxygène en acier inoxydable située au-dessus du plafond du poste de pilotage pouvait fuir ou se briser s'il était exposé aux températures qu'il a probablement subies au cours des dernières minutes du vol. De telles défectuosités aggraveraient l'incendie et pourraient épuiser la réserve d'oxygène destinée à l'équipage. Il n'a pas été possible de déterminer si c'est ce qui s'est passé lors du vol ayant mené à l'accident.
  12. Les grands avionneurs et d'autres intervenants de l'industrie de l'aviation ont reconnu et traité le manque de cohérence dans les pratiques relatives au réenclenchement des disjoncteurs. Malgré ces initiatives, le cadre réglementaire, comprenant les règlements et les documents consultatifs, n'a pas changé, ce qui crée le risque que les « meilleures pratiques » ne se maintiennent pas ou qu'elles ne soient pas appliquées de façon universelle dans toute l'industrie de l'aviation.
  13. La durée d'enregistrement obligatoire de l'enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR) était insuffisante pour permettre l'enregistrement de données additionnelles et éventuellement utiles.
  14. Le CVR et l'enregistreur de données de vol (FDR) étaient alimentés par des bus électriques distincts; par contre, ces bus étaient eux-mêmes alimentés par le même alternateur. Cette configuration était autorisée par la réglementation. Les deux enregistreurs ont cessé de fonctionner à peu près au même moment à cause d'interruptions de courant causées par l'incendie. Des sources d'alimentation ndépendantes de l'avion pour chacun des enregistreurs auraient peut-être permis d'enregistrer plus de données.
  15. La réglementation n'exigeait pas que le CVR dispose d'une source d'alimentation électrique indépendante de l'alimentation électrique de l'avion. Par conséquent, lors de l'interruption de l'alimentation électrique de l'avion au CVR, des renseignements qui auraient pu être utiles n'ont pas été enregistrés.
  16. La réglementation et les normes de l'industrie n'exigeaient pas que les enregistreurs de données de vol d'accès facile (QAR) soient protégés en cas d'accident, et aucune exigence ne demandait que les données du QAR soient enregistrées sur le FDR. Par conséquent, des renseignements potentiellement utiles enregistrés par le QAR ont été perdus.
  17. La réglementation n'exigeait pas que les radiobalises sous-marines de détresse fixées au CVR et au FDR bénéficient de la même protection contre les accidents que d'autres composants des enregistreurs de données.
  18. La structure de gestion du projet de certification de type supplémentaire (STC) relatif au RDB n'a pas assuré que les éléments requis étaient présents pour la conception, l'installation et la certification d'un système comprenant des procédures de délestage électrique d'urgence qui soient compatibles avec le certificat de type du MD-11. Aucun lien n'a été établi entre la façon dont le système RDB a été intégré à l'alimentation électrique de l'avion et le déclenchement ou la propagation de l'incendie.
  19. Le processus d'approbation du STC de la Federal Aviation Administration (FAA) pour le RDB n'a pas assuré que l'atelier de modification désigné (DAS) employait du personnel possédant une connaissance suffisante de l'avion pour évaluer de façon appropriée l'intégration de l'alimentation électrique du RDB par rapport à l'alimentation électrique de l'avion avant d'accorder la certification.
  20. La FAA a délégué de facto une partie de la fonction de son groupe d'évaluation des aéronefs à l'atelier de modification désigné, même si le processus STC de la FAA ne comprenait aucune disposition à cet effet.
  21. La FAR 25.1309 exige qu'une analyse de sécurité soit effectuée pour chaque système installé dans un aéronef; toutefois, les exigences de la FAR 25.1309 ne sont pas suffisamment strictes pour assurer que tous les systèmes, quelle que soit leur utilisation prévue, sont intégrés à un aéronef d'une façon conforme au certificat de type de ce dernier.
  22. Les cartes d'approche pour l'aéroport international de Halifax se trouvaient dans la bibliothèque de l'avion, au poste de l'observateur, et non à la portée des pilotes. Récupérer ces cartes demandait du temps et de l'attention de la part des pilotes à un moment où ils devaient faire face aux multiples tâches associées au pilotage de l'avion et à la planification de l'atterrissage.
  23. Le programme d'assurance qualité de SR Technics était bien conçu et il satisfaisait aux normes requises, mais la formation et la mise en œuvre n'assuraient pas l'application systématique du programme pour que les dangers potentiels soient toujours cernés et réduits au minimum.
  24. Les procédures d'audit de l'Office fédéral de l'aviation civile suisse appliquées au programme d'assurance qualité de SR Technics n'ont pas assuré que les facteurs sous-jacents qui avaient donné lieu à la découverte d'anomalies et à la formulation d'observations similaires lors des audits avaient été réglés.

3.3 Autres faits établis

Ces faits établis mentionnent des éléments qui peuvent améliorer la sécurité aérienne, permettre de régler une question controversée ou clarifier une question ambiguë non résolue.

  1. La Gendarmerie royale du Canada n'a rien trouvé qui prouverait qu'un explosif, un dispositif incendiaire ou un acte criminel aient été à l'origine de l'incendie en vol.
  2. L'interruption de 13 minutes dans les communications à très haute fréquence (VHF) avait fort probablement été causée par une erreur de sélection des fréquences de la part des pilotes.
  3. Les pilotes ont pris une décision opportune en se déroutant vers l'aéroport international de Halifax. Compte tenu des indices limités à leur disposition, ils croyaient que même si un déroutement était nécessaire, l'avion n'était pas suffisamment menacé pour qu'ils déclarent une situation d'urgence ou qu'ils entament une descente d'urgence.
  4. L'équipage de conduite était formé pour larguer du carburant sans restrictions et pour poser l'avion en surcharge dans une situation d'urgence, le cas échéant.
  5. À partir de n'importe quel point le long de la trajectoire de vol de SR 111 après que l'odeur eut été décelée pour la première fois dans le poste de pilotage, les conditions liées à l'incendie dans le poste de pilotage auraient fini par empêcher l'exécution d'une approche et d'un atterrissage en toute sécurité à l'aéroport international de Halifax.
  6. Les anomalies liées au conditionnement de l'air ont toujours été perçues par les organismes de réglementation, les constructeurs, les exploitants et les pilotes comme ne présentant pas une menace immédiate et sérieuse à la sécurité de l'avion qui justifierait un atterrissage immédiat.
  7. Les mesures prises par les membres de l'équipage de conduite visant à préparer l'avion pour l'atterrissage, y compris leurs décisions relatives à la préparation de la cabine pour l'atterrissage et au largage du carburant, étaient en accord avec le fait qu'ils ne savaient pas qu'un incendie à bord était en train de se propager.
  8. Les contrôleurs de la circulation aérienne n'étaient pas formés sur les caractéristiques générales d'exploitation des avions en cas de situations anormales ou d'urgence, comme le largage de carburant.
  9. Les interactions entre les pilotes et les contrôleurs de la circulation aérienne n'ont eu aucun effet sur l'issue de l'accident.
  10. Le siège du copilote était occupé au moment de l'impact. Il n'a pas été possible de déterminer si le siège du pilote était occupé au moment de l'impact.
  11. Les pilotes ont coupé le moteur 2 au cours des derniers moments du vol. Il n'a pas été possible de confirmer la raison de cet arrêt de moteur; par contre, il est possible que les pilotes réagissaient au fait que la poignée coupe-feu de ce moteur et les voyants d'urgence de l'interrupteur FUEL s'étaient allumés. Il y avait des dommages causés par l'incendie dans le voisinage d'un fil qui, s'il avait été court-circuité à la masse, aurait fait s'allumer ces voyants.
  12. Lorsque l'avion a percuté le plan d'eau, le gyroscope de l'indicateur d'assiette de secours tournait toujours à haute vitesse; toutefois, l'instrument n'était plus sous tension. On ne sait pas si l'information affichée au moment de l'impact était bien celle de l'assiette de l'avion.
  13. La coordination entre les pilotes et l'équipage de cabine était conforme aux procédures de la compagnie et à la formation reçue. Les communications entre les membres d'équipage ne dénotaient pas une situation d'urgence jusqu'à six minutes environ avant l'accident; par contre, peu après le début de la descente à Halifax, des préparatifs rapides en vue d'un atterrissage imminent étaient en cours.
  14. Aucune fumée n'a été signalée dans la cabine par l'équipage de cabine à quelque moment que ce soit avant que l'enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR) cesse de fonctionner; par contre, il est probable qu'un peu de fumée aurait été présente dans la cabine pendant les dernières minutes du vol. Aucun dommage causé par la chaleur ni aucun dépôt de suie n'ont été relevés dans la zone des sièges passagers, ce qui atteste que l'incendie était concentré au-dessus du plafond de la cabine.
  15. Il n'a pas été possible de déterminer si chaque siège passager était occupé. Les masques à oxygène des passagers étaient rangés au moment de l'impact, ce qui est conforme à la pratique normale en cas d'incendie en vol.
  16. Aucun lien technique plausible n'a été fait entre du brouillage électromagnétique/des champs rayonnés à haute intensité connus et une décharge électrique menant à l'inflammation des matières combustibles de l'avion.
  17. La réglementation n'exigeait pas l'enregistrement d'images dans le poste de pilotage même s'il est techniquement faisable de protéger l'enregistrement en cas d'accident. La confirmation de renseignements comme les indications des instruments de vol, la position des dispositifs de commutation et la détérioration des systèmes de bord n'a pu être complète sans ce type d'information.
  18. Des parties de l'enregistrement du CVR captées par le microphone d'ambiance du poste de pilotage ont été difficiles à déchiffrer. Lorsque les pilotes utilisent leur micro-rail, le déchiffrage des communications internes du CVR dans le poste de pilotage en est considérablement facilité; toutefois, l'utilisation des micros-rails n'est pas exigée par la réglementation pour toutes les phases du vol. De plus, il n'est pas courant pour les pilotes de porter un micro-rail à l'altitude de croisière.
  19. Des traces de surchauffe localisée ont été retrouvées sur le matériau du plafond de la cabine, autour des plafonniers d'allées et des lampes d'urgence. On a déterminé que ces appareils d'éclairage installés dans l'avion n'étaient pas à l'origine de l'incendie; toutefois, leur conception donnait lieu à une certaine détérioration des matériaux par la chaleur qui était pour la plus grande partie limitée à l'intérieur des appareils, près des ampoules.
  20. Au moment de l'accident, rien n'exigeait au sein de l'industrie de l'aviation que les anomalies relatives au câblage soient consignées et signalées de façon distincte pour faciliter l'exécution d'analyses de tendances valables permettant de cerner les conditions dangereuses liées aux anomalies du câblage.
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