Rapport d'enquête du SR 111

Organisation du rapport

Le présent rapport a été rédigé conformément aux normes et aux pratiques recommandées de l'Organisation de l'aviation civile internationale[*] et aux normes du Bureau de la sécurité des transports (BST) sur les rapports d'enquête. Selon ces normes, le rapport comprend quatre parties principales :

  • Partie 1, Renseignements de base : Cette partie présente l'information objective pertinente à la compréhension des circonstances qui ont entouré l'accident.
  • Partie 2, Analyse : Cette partie examine et évalue les renseignements de base présentés à la Partie 1 sur lesquels s'est penché le Bureau lorsqu'il a formulé ses conclusions et les mesures de sécurité.
  • Partie 3, Conclusions : À partir des analyses des renseignements de base, cette partie présente trois catégories de faits établis : les faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs de l'événement, les faits établis qui exposent des risques qui pourraient compromettre la sécurité aérienne, mais dont on n'a pu montrer qu'ils avaient contribué directement à l'événement, et d'« autres » faits établis qui peuvent améliorer la sécurité ou clarifier des questions ambiguës ou controversées non résolues.
  • Partie 4, Mesures de sécurité : À partir des faits établis par l'enquête, cette partie formule des recommandations et des mesures de sécurité à prendre pour éliminer ou atténuer les manquements à la sécurité, et elle énonce les principales mesures déjà prises ou en train d'être prises par les parties intéressées.

Nota : Compte tenu de la portée de l’enquête sur le vol 111 de Swissair, divers documents d’information technique (DIT) sont référencés dans tout le rapport. Ces documents sont accessoires au rapport et ils ne sont pas népour comprendre entièrement les faits, les analyses, les conclusions ou les mesures de sécurité recommandées. Ces documents servent plutôt à développer sur le plan technique l’information fournie dans le rapport. Un indice supérieur « DITx-yyy » est inséré dans le rapport chaque fois qu’une telle référence existe. Dans la copie papier, le numéro « x » renvoie à la partie du rapport, et « yyy » renvoie à la référence figurant dans la partie, comme l’indique l’Annexe E – Liste des documents d’information technique de référence. Dans la version électronique du rapport, ces références renvoient directement par hyperliens à l’endroit pertinent de la version électronique des DIT. L’Annexe E ne figure pas dans la version électronique.

Le rapport comprend aussi les annexes et la documentation suivantes, lesquelles sont référencées dans le rapport :

  • Annexe A – Profil de vol : événements choisis : présentation chronologique de l'itinéraire prévu, du profil de vol réel et d'événements choisis au cours de l'accident, les heures étant exprimées en temps universel coordonné (UTC).
  • Annexe B – Liste de vérifications de Swissair en cas de fumée dans le système de conditionnement d'air : liste de vérifications utilisée par Swissair pour isoler la source de fumée provenant du système de conditionnement d'air d'un avion.
  • Annexe C – Liste de vérifications de Swissair en cas de fumée ou d'émanations d'origine inconnue : liste de vérifications utilisée par Swissair pour isoler la source d'émanations ou de fumée lorsque cette source est inconnue.
  • Annexe D – Chronologie des événements : liste chronologique des événements ayant mené à l'accident, les heures étant exprimées en UTC.
  • Sigles et abréviations : liste alphabétique des sigles et abréviations utilisés dans le rapport.

Formats offerts

On peut lire le rapport dans les formats suivants :

  • version papier;
  • disque compact (CD-ROM) joint en troisième de couverture de la version papier du rapport (compatible avec Windows 95MD de MicrosoftMD ou versions supérieurs);
  • sur le site Web du BST à http://www.bst.gc.ca.

On peut lire les DIT :

  • sur le site Web du BST à http://www.bst.gc.ca;
  • sur le disque compact (CD-ROM)  contenant aussi la rapport d'enquête (compatible avec Windows 95MD de MicrosoftMD ou versions supérieurs).

Les lecteurs peuvent aussi tirer des copies du rapport et des DIT à partir du CD-ROM ou du site Web du BST.

Pour obtenir d'autres copies du rapport, veuillez communiquer avec

Division des communications du BST
Place du Centre
200, promenade du Portage
4e étage
Gatineau (Québec) K1A 1K8
Canada

Téléphone :(819) 994-3741
Télécopieur :(819) 997-2239
Courriel : communications@bst-tsb.gc.ca


[*]    Pour des renseignements plus détaillés sur les normes de l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI), veuillez consulter les Normes et pratiques recommandées internationales, Annexe 13 à la Convention relative à l'aviation civile internationale, Enquêtes sur les accidents et les incidents d'aviation, neuvième édition, juillet 2001.