Rapports AVIATION - 1997 - A97H0011

Table des matières

1. 1.0 Renseignements de base
   1. 1.1 Déroulement du vol
   2. 1.2 Victimes
   3. 1.3 Dommages à l'aéronef
   4. 1.4 Autres dommages
   5. 1.5 Renseignements sur le personnel
   6. 1.5.1 Généralités
   7. 1.5.2 Le commandant de bord
   8. 1.5.3 Le premier officier
   9. 1.5.4 Le personnel de cabine
   10. 1.6 Renseignements sur l'aéronef
   11. 1.6.1 Généralités
   12. 1.6.2 Systèmes de l'avion
   13. 1.6.2.1 Directeur de vol
   14. 1.6.2.2 Système antidécrochage (SPS)
   15. 1.6.2.3 Indications de vitesse
   16. 1.6.2.4 Les volets
   17. 1.7 Renseignements météorologiques
   18. 1.7.1 Généralités
   19. 1.7.2 Prévisions météorologiques
   20. 1.7.3 Conditions météorologiques réelles
   21. 1.7.4 Conditions givrantes
   22. 1.8 Aides à la navigation
   23. 1.9 Télécommunications
   24. 1.10 Renseignements sur l'aérodrome
   25. 1.10.1 Généralités
   26. 1.10.2 Balisage lumineux de la piste et portée visuelle de la piste (RVR)
   27. 1.10.3 État de la piste
   28. 1.10.4 Services de contrôle de la circulation aérienne
   29. 1.11 Enregistreurs de bord
   30. 1.11.1 Généralités
   31. 1.11.2 L'enregistreur de données de vol (FDR)
   32. 1.11.3 L'enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR)
   33. 1.11.4 Reconstitution du vol
   34. 1.12 Renseignements sur l'épave et sur l'impact
   35. 1.13 Renseignements médicaux
   36. 1.14 Incendie
   37. 1.15 Questions relatives à la survie des occupants
   38. 1.15.1 Généralités
   39. 1.15.2 L'avion
   40. 1.15.3 Procédures d'urgence d'Air Canada
   41. 1.15.4 Formation relative au matériel de secours et aux procédures d'urgence
   42. 1.15.5 Le vol de l'accident
   43. 1.15.6 Intervention d'urgence
   44. 1.15.7 Radiobalise de repérage d'urgence (ELT)
   45. 1.16 Essais et recherches
   46. 1.17 Renseignements sur les organismes et sur la gestion
   47. 1.17.1 Programme de formation relatif à l'avion de transport régional à réaction chez Air Canada
   48. 1.17.1.1 Introduction
   49. 1.17.1.2 Formation des pilotes
   50. 1.17.1.3 Entraînement en ligne et formation de commandement en ligne
   51. 1.17.2 Composition de l'équipage
   52. 1.18 Renseignements supplémentaires
   53. 1.18.1 Déroulement du vol
   54. 1.18.1.1 Généralités
   55. 1.18.1.2 Fonctions des pilotes
   56. 1.18.1.3 Entre l'approche finale et l'ordre de remise des gaz
   57. 1.18.1.4 La remise des gaz
   58. 1.18.1.5 Prévention des décrochages
   59. 1.18.1.6 Longueur de la piste
   60. 1.18.2 Approches et atterrissages
   61. 1.18.2.1 Approches de catégorie I et de catégorie II
   62. 1.18.2.2 Interdictions d'approche
   63. 1.18.2.3 Critères d'approche
   64. 1.18.2.4 Perte des repères visuels après avoir décidé d'atterrir
   65. 1.18.2.5 Procédures d'approche
   66. 1.18.2.6 Événements liés à la météo
   67. 1.18.3 Performances de l'aéronef
   68. 1.18.3.1Généralités
   69. 1.18.3.2 Déclenchement du système antidécrochage
   70. 1.18.3.3 Courbes des coefficients de portance
   71. 1.18.3.4 Données FDR du vol précédent
   72. 1.18.3.5 Données FDR de l'avion 104
   73. 1.18.3.6 Comparaison en simulateur
   74. 1.18.3.7 État de l'aile
   75. 1.18.3.8 Effet de sol
   76. 1.18.3.9 Accumulation de givre
   77. 1.18.3.10 Détection du givrage et protection
2. 2.0 Analyse
   1. 2.1 Introduction
   2. 2.2 Survie des occupants
   3. 2.2.1 Formation relative aux évacuations et au matériel de secours
   4. 2.2.2 Matériel de survie - Moyens de signalisation
   5. 2.2.3 Matériel de secours - Emplacement des lampes de poche
   6. 2.2.4 Préparation des passagers pour la survie après l'évacuation
   7. 2.2.5 Intervention d'urgence
   8. 2.3 Exploitation
   9. 2.3.1 Approche et transition en vue de l'atterrissage
   10. 2.3.1.1 Limites météorologiques d'interdiction d'approche
   11. 2.3.1.2 Conditions météorologiques et répercussions sur le vol
   12. 2.3.1.3 Procédures par mauvais temps
   13. 2.3.2 Assignation du premier officier comme PF
   14. 2.3.3 Fonctions du commandant de bord pendant l'approche
   15. 2.3.4 Remise des gaz
   16. 2.3.4.1 Bas régime de l'avion et atterrissage interrompu
   17. 2.3.4.2 Indications du directeur de vol
   18. 2.3.4.3 Procédure de remise des gaz et formation
   19. 2.3.5 Surveillance du vol
   20. 2.3.6 Procédures de sortie de décrochage
   21. 2.3.7 Procédures d'antigivrage des ailes
   22. 2.3.8 Longueur de la piste
   23. 2.4 Performances des ailes
   24. 2.4.1 Introduction
   25. 2.4.2 Analyse des courbes CZ-alpha
   26. 2.4.3 Analyse des résultats en simulateur
   27. 2.4.4 Facteurs ayant une incidence sur les performances
   28. 2.4.4.1 État de l'aile
   29. 2.4.4.2 Effet de sol
   30. 2.4.4.3 Accumulation de givre
   31. 2.4.4.4 Déplacement des volets
   32. 2.4.4.5 Interaction des facteurs ayant nui à la portance
   33. 2.4.4.6 Dégradation des performances
   34. 2.4.5 Certification et fonctionnement du système antidécrochage
3. 3.0 Conclusions
   1. 3.1 Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
   2. 3.2 Autres faits établis
4. 4.0 Mesures de sécurité
   1. 4.1 Mesures prises
   2. 4.1.1 Utilisation du système d'antigivrage de l'avion
   3. 4.1.2 Emport obligatoire d'une radiobalise de repérage d'urgence (ELT)
   4. 4.1.3 Questions relatives au bas régime
   5. 4.1.4 Procédures et formation
   6. 4.1.5 Maintenance des ailes du CL-65
   7. 4.1.6 Lettres d'information
   8. 4.1.7 Formation pratique
   9. 4.2 Mesures à prendre
   10. 4.2.1 Approches par mauvais temps
   11. 4.2.2 Remises des gaz à bas régime
5. 5.0 Annexes
   1. Annexe A - Carte d'approche ILS de la piste 15 de Fredericton
   2. Annexe B1 - Répartition des pièces et des débris
   3. Annexe B2 - Légende des pièces et des débris
   4. Annexe C - Courbes de CZ-alpha calculées et prévues
   5. Annexe D - Liste des rapports de laboratoire pertinents
   6. Annexe E - Sigles et abréviations
6. Figures
   1. Figure 1 - Intérieur de l'avion
   2. Figure 2 - Remise des gaz sur deux réacteurs
   3. Figure 3 - Balisage lumineux d'approche et de piste.

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