Présentation au ministre des Transports
L'honorable Marc Garneau, C.P., député

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Kathleen Fox
Présidente, Bureau de la sécurité des transports du Canada

Jean L. Laporte
Administrateur en chef des opérations,
Bureau de la sécurité des transports du Canada

26 novembre 2015
Ottawa (Ontario)

Le BST : Qui nous sommes

  • Créé en 1990 par la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports.
  • Fonctionne de manière indépendante des autres ministères et organismes gouvernementaux.
  • Relève du Parlement par l'intermédiaire du Leader du gouvernement à la Chambre des Communes.
  • Le BST se compose d'un maximum de cinq membres du Bureau et d'environ 220 employés.
  • Budget annuel d’environ 29 M$.

Mandat du BST

Promouvoir la sécurité du transport maritime, par pipeline, ferroviaire et aérien relevant de la compétence fédérale :

  • en procédant à des enquêtes indépendantes
  • en constatant les manquements à la sécurité
  • en dégageant les causes et les facteurs contributifs
  • en faisant des recommandations
  • en publiant des rapports

Le Bureau n’est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

Le BST en bref

  • Le BST a l'entière discrétion de déterminer quels événements feront l'objet d'une enquête et comment / quand les conclusions seront rendues publiques.
  • Effectue environ 50 à 75 enquêtes indépendantes chaque année.
  • Communique les manquements à la sécurité – souvent pendant le cours d'une enquête.
  • Participe à des enquêtes à l'étranger.
  • Cherche à être un chef de file mondial pour la promotion d'améliorations à la sécurité dans les transports.

Nous travaillons partout au pays

  • L'administration centrale se trouve à Gatineau, au Québec.
  • Le laboratoire est situé à Ottawa, en Ontario.
  • Les bureaux régionaux sont disséminés dans tout le pays de façon à permettre aux enquêteurs de se rendre rapidement sur les lieux d'un accident.
    • Calgary (Alberta)
    • Edmonton (Alberta)
    • Halifax (Nouvelle-Écosse)
    • Montréal (Québec)
    • Québec (Québec)
    • Toronto (Ontario)
    • Vancouver (Colombie-Britannique)
    • Winnipeg (Manitoba)

Relations avec Transports Canada

  • Communications continues
  • Échange d’informations et de formation
  • Collaboration sur des projets et études conjoints
  • Collaboration sur la sensibilisation de l’industrie
  • Garder à distance sur les enquêtes actives
    • Observateur du Ministre
  • Normalement nous donnons un préavis et un breffage 48 heures à l’avance
  • Aucune implication dans les décisions sur les politiques et dans l’élaboration des règles

Communications de sécurité du BST

En plus de nos rapports d’enquêtes, nous avons :

  • Des rapports statistiques
  • Des lettres d’information sur la sécurité
  • Des avis de sécurité
  • Des préoccupations du Bureau
  • Des recommandations de sécurité
  • La liste de surveillance

Recommandations

  • La meilleure recommandation : PAS de recommandation;
  • Le Bureau émet des recommandations ayant pour but d'éliminer ou de réduire les manquements à la sécurité démontrés;
  • Se fait généralement pour d'IMPORTANTS problèmes pour lesquels le risque est systémique et où le niveau de risque est élevé;
  • La Loi stipule qu’un ministre a 90 jours pour répondre aux recommandations du BST;
  • Les recommandations du Bureau ne lient pas les parties, mais nous tâchons de convaincre du besoin de changement par un travail scientifique rigoureux et des arguments clairs.

Réponses aux recommandations

Évaluation par le Bureau des réponses aux recommandations du 29 mars 1990 au 30 septembre 2015

  • Évaluation impossible 0.2%
  • Pas encore évaluée 0.4%
  • Attention non-satisfaisante 6%
  • Attention en partie satisfaisante 13%
  • Intention satisfaisante 5%
  • Attention entièrement satisfaisante 76%

Le BST vise à augmenter les réponses entièrement satisfaisantes à 80% d’ici mars 2017.

Réponses aux recommandations par mode

Évaluation par le Bureau des réponses aux recommandations du 29 mars 1990 au 30 septembre 2015
Évaluation Aviation Rail Marine Pipeline Total
Attention entièrement satisfaisante 160 63% 125 90% 122 83% 20 100% 427 76.1%
Intention satisfaisante 9 4% 7 5% 10 7% 0 0% 26 4.6%
Attention en partie satisfaisante 57 22% 7 5% 8 5% 0 0% 72 12.8%
Attention non-satisfaisante 26 10% 0 0% 7 5% 0 0% 33 5.9%
Évaluation impossible 1 0% 0 0% 0 0% 0 0% 1 0.2%
Pas encore évaluée 2 1% 0 0% 0 0% 0 0% 2 0.4%
Total 255 100% 139 100% 147 100% 20 100% 561 100%

Liste de surveillance du BST

  • Ce que c'est : Huit problèmes de sécurité critiques à régler pour rendre le réseau de transport canadien plus sécuritaire.
  • Objectif : Accroître la sensibilisation, engendrer des actions, au bout du compte, accroître la mise en œuvre des recommandations du BST.

Liste de surveillance du BST 2014

  • Perte de vie à bord de bateaux de pêche
  • Sécurité aux passages à niveau ferroviaires
  • Transport de liquides inflammables par rail
  • Respecter les indications des signaux ferroviaires
  • Enregistreurs vidéo et de la parole à bord
  • Accidents à l’approche et à l’atterrissage
  • Risque de collision sur les pistes
  • Gestion de la sécurité et surveillance

Sujets d’intérêt actuel

  • Évaluation des réponses aux recommandations sur les ensembles de retenue pour enfants
  • Publication du rapport d’enquête sur la collision OC Transpo / VIA Rail
  • Étude conjointe sur les enregistreurs vidéo et de la parole pour les locomotives
  • Enquête d’enjeu de sécurité sur les opérations des taxis aériens
  • Gestion de la sécurité et surveillance
  • Lenteur du processus de réglementation
  • Réévaluations annuelles

Évaluation des réponses aux recommandations sur les ensembles de retenue pour les enfants

  • A15-01
    • Le ministère des Transports exige des transporteurs aériens commerciaux de dénombrer et de déclarer périodiquement le nombre de bébés (âgés de moins de 2 ans), y compris ceux assis sur les genoux, et de jeunes enfants (âgés de 2 à 12 ans) à bord des aéronefs.
  • A15-02
    • Le ministère des Transports travaille avec l’industrie pour mettre au point des ensembles de retenue convenant à l’âge et à la taille des bébés et des jeunes enfants voyageant à bord d’aéronefs commerciaux et qu’il en oblige l’utilisation afin d’assurer un niveau de sécurité équivalent à celui des adultes.
  • Évaluations seront rendues publiques le 30 novembre 2015.

Rapport d’enquête sur la collision OC Transpo / VIA Rail

  • Rapport final sera rendu public le 2 décembre 2015
  • Nouvelles recommandations seront émises
  • Session d’information pour Transports Canada prévue le 30 novembre 2015
  • Copie du rapport et des recommandations seront remis à TC
  • Réponses du ministre aux recommandations dans 90 jours, soit par le 2 mars 2016

Étude conjointe sur les enregistreurs vidéo et de la parole pour les locomotives

  • Étude menée conjointement par le BST et TC avec la participation de certaines compagnies ferroviaires
  • Syndicats invités à participer mais ne se sont pas encore joints au groupe
  • Objectifs :
    • Effectuer de petits projets pilotes afin de démontrer les bénéfices de sécurité potentiels dans le cadre des SGS
    • Identifier et évaluer les questions technologiques
  • Identifier les considérations législatives et règlementaires
  • Résultats de l’étude aideront à développer un plan d’action concret, incluant des propositions de modifications aux lois et règlements
  • Échéancier = septembre 2015 à avril 2016

Enquête d’enjeu de sécurité sur les opérations des taxis aériens

  • Il y a eu 175 décès au cours des 10 dernières années dans le secteur des taxis aériens – soit 65% des décès dans l’ensemble de l’aviation commcerciale.
  • Nous devons déterminer pourquoi.
  • Nous analiserons les données historiques et des études de cas d’accidents sélectionnés au Canada, ainsi que les événements de d’autres pays.
  • Nous impliquerons l’industrie, l’organisme de réglementation et d,autres intervenants au cours des prochains mois afin d’obtenir une pleine compréhension des enjeux concernant les opérations des taxis aériens.
  • Échéancier = mai 2015 à octobre 2016

Gestion de la sécurité et surveillance

  • Aviation
    • Buffalo Airways – A13W0120
    • Perimeter Aviation - A12Q0216
    • Kananaskis - A12W0031
    • Gogal Air - A12C0154
    • Sunwing – A11O0031
    • Aéropro – A10Q0098
    • La Grande Rivière – A10Q0117
    • Fox Harbour - A07A0134
  • Rail
    • Tisdale - R13W0260
    • Lac-Mégantic - R13D0054
    • Nanticoke – R09T0057
  • Marine
    • Princess of Acadia - M13M0287
    • Louis Jolliet – M13L0067
    • Jiimaan – M12C0058

Longueur du processus règlementaire

  • Aviation
    • Aires de sécurité à l’extrémité des pistes – 7 ans (A07-06)
    • Formation sur la prise de décision des pilotes – 14 ans (A00-06)
    • Gestion des ressources d’équipage – 19 ans (A95-11, A95-12)
    • Normes sur les FDR et CVR – 20 ans (A99-02, A99-03, A94-04)
    • SAAI – 17 ans (A95-10) maintenant complété
  • Ferroviaire
    • Règlements sur les passages à niveau – 13 ans (R01-05) maintenant complété
    • Suivre les indications des signaux – 14 ans (R00-04)
    • Enregistreurs de voix – 11 ans (R03-02)
  • Maritime
    • Règlements sur les bateaux de pêche – 22 ans (M92-07, M94-06, M94-33, M00-09, M03-07, M08-04)
    • SGS pour les petits vaisseaux pour passagers – 10 ans (M04-01)

Renseignements complémentaires

Aviation

Évaluation par le Bureau des réponses aux recommandations du 29 mars 1990 au 30 septembre 2015

  • Pas encore évaluée 1%
  • Attention non-satisfaisante 10%
  • Attention en partie satisfaisante 22%
  • Intention satisfaisante 4%
  • Attention entièrement satisfaisante 63%

Principales recommandations en suspens :

  • Aires de sécurité d'extrémité de piste de 300 m ou autre moyen d'immobilisation des aéronefs offrant un niveau de sécurité équivalent.
  • Les opérations commerciales à bord des ballons doivent être dotées d'un dispositif d'arrêt d'urgence de l'alimentation en carburant et garantir un niveau de sécurité équivalent à celui garanti par les autres aéronefs ayant la même capacité de transport de passagers.
  • Doter les hydravions de sorties d'urgence pour permettre une évacuation rapide après un impact avec l'eau offrant des chances de survie.
  • Retrait de la clause sur les défaillances extrêmement rares de la certification pour les hélicoptères de catégorie A.
  • Réduction du nombre d'incendies après impact offrant des chances de survie, par exemple, en éliminant les sources d'inflammation.
  • Systèmes de gestion de la sécurité pour les transporteurs plus petits au Canada.
  • Systèmes d'enregistreur de bord léger pour les petits appareils

Rail

Évaluation par le Bureau des réponses aux recommandations du 29 mars 1990 au 30 septembre 2015

  • Attention en partie satisfaisante 5%
  • Intention satisfaisante 5%
  • Attention entièrement satisfaisante 90%

Principales recommandations en suspens :

  • Établir des exigences en matière de dispositifs d'enregistrement des conversations de cabine et d’image vidéo couplé saux systèmes de communications de bord.
  • Mener des évaluations de la sécurité aux passages à niveau dans le couloir Québec-Windsor où circulent des trains de voyageurs à grande vitesse, et s'assurer que les moyens de défense sont suffisants pour atténuer les risques de collision entre véhicules et un train.
  • Mettre en œuvre des normes améliorées pour les wagons-citernes de classe 111.
  • Exiger que les chemins de fer canadiens mettent en place des mesures de défence physiques additionnelles pour empêcher le matériel de partir à la dérive.
  • TC effectue des vérifications des systèmes de gestion de la sécurité des compagnies ferroviaires assez poussées et assez fréquentes pour confirmer que les processus nécessaires sont efficaces et que des mesures correctives sont mises en œuvre pour améliorer la sécurité.
  • TC exige que les grands transporteurs ferroviaires canadiens de voyageurs et de marchandises mettent en œuvre des méthodes de contrôle des trains à sécurité intrinsèque, en commençant par les corridors ferroviaires à grande vitesse du Canada.

Marine

Évaluation par le Bureau des réponses aux recommandations du 29 mars 1990 au 30 septembre 2015

  • Attention non-satisfaisante 5%
  • Attention en partie satisfaisante 5%
  • Intention satisfaisante 7%
  • IAttention entièrement satisfaisante 83%

Principales recommandations en suspens :

  • Changements au Règlement sur les bateaux de pêche pour mettre l'accent sur les enjeux de sécurité, notamment, les points suivants : survêtements protecteurs, livrets de stabilité en langage clair, radiobalises de localisation des sinistres, code de pratiques exemplaires.
  • Gestion de la sécurité pour les petites entreprises marines.