Magazine Réflexions - Aviation

Numéro 25 - février 2002

Résumés d'événements aéronautiques

Les résumés suivants donnent des renseignements importants en matière de sécurité. Les données proviennent des rapports d'enquête du BST.

Gouvernes de profondeur bloquées

de Havilland DHC-8-102, aéroport international de Québec / Jean-Lesage (Québec), le 25 avril 1998
- Rapport nº A98Q0057

Alors que le Dash 8 d'Air Alliance franchissait 12 000 pieds-mer en montée au cours d'un vol à destination de Montréal (Québec), l'équipage a constaté que les gouvernes de profondeur étaient bloquées. Le commandant de bord a essayé de découpler les gouvernes droite et gauche à l'aide du mécanisme d'accouplement des gouvernes de profondeur, mais cela n'a pas permis de débloquer les gouvernes.

L'équipage a déclaré une situation d'urgence et a demandé l'autorisation de revenir à Québec. Le commandant a réussi à contrôler l'assiette de l'avion et la vitesse verticale en utilisant le compensateur de profondeur et la puissance des moteurs. Alors que l'avion franchissait 6 000 pieds-mer en descente, le commandant a senti le nez de l'avion se relever brusquement. Il a aussitôt corrigé l'assiette de l'avion et a maintenu le contrôle de l'appareil en variant la puissance des moteurs et en utilisant le compensateur de profondeur. Il a poursuivi la descente en vue de l'atterrissage sans utiliser les volets pour ne pas modifier l'assiette de l'avion. L'avion s'est posé sans autre incident. Après l'atterrissage, on a constaté que les gouvernes de profondeur se déplaçaient librement.

Le personnel technique du transporteur a découvert d'importantes coulées de peinture de texture rugueuse dans l'espace entre le bord d'attaque des gouvernes de profondeur et le bord de fuite du stabilisateur. Les techniciens ont sablé les coulées de peinture qui se trouvaient sur les gouvernes de profondeur pour que l'espace entre les deux surfaces respecte les normes recommandées par le constructeur de l'avion (entre 0,15 et 0,25 pouce).

La surface du bord de fuite du stabilisateur est constituée de têtes de rivets et de capuchons d'accès qui permettent de diminuer les espaces entre les deux surfaces : le stabilisateur et la gouverne de profondeur. Les têtes de rivets et les capuchons d'accès favorisent l'accumulation de glace.

Les conditions météo observées (neige mouillée et pluie) pendant l'escale à Québec et au décollage répondent aux critères de condition de givrage définis par le constructeur de l'appareil et par l'exploitant ainsi qu'aux critères établis par Transports Canada. Le commandant avait fait deux inspections extérieures de l'avion avant le décollage, mais il n'avait pas observé d'accumulation de neige et il a jugé qu'il n'était pas nécessaire de dégivrer l'avion. Compte tenu des conditions météo qui prévalaient, il est permis de douter du bien-fondé de la décision d'entreprendre le vol sans procéder au dégivrage de l'avion.

Le pilote a utilisé le compensateur de profondeur pour atténuer les forces normalement associées aux changements de vitesse pendant la montée; c'est pourquoi l'équipage n'a pas pu reconnaître plus tôt le blocage imminent des gouvernes de profondeur. Le contrôle de l'appareil grâce au compensateur de profondeur quand les gouvernes de profondeur sont bloquées est une condition potentiellement dangereuse. En effet, si les gouvernes de profondeur se débloquaient brusquement, alors que le compensateur de profondeur se trouve à la position plein piqué, l'aéronef piquerait du nez si l'équipage ne prenait pas aussitôt des mesures correctives. En approche, surtout à basse altitude, cette situation pourrait causer un impact avec le sol.

Après l'incident, Bombardier a envoyé une lettre à tous les exploitants et à ses représentants régionaux dans laquelle il relate les circonstances de l'incident et rappelle la bonne façon d'utiliser le compensateur de profondeur. Bombardier a également émis un Safety of Flight Supplement pour le Dash 8 pour rappeler aux pilotes que le compensateur de profondeur n'est pas assez efficace pour débloquer une gouverne de profondeur prise dans la glace.

Il n'était pas qualifié sur type ni pour le vol aux instruments

Mitsubishi MU-2B, 1 nm à l'ouest de l'aéroport de Parry Sound, dans la baie Georgienne (Ontario), le 24 mai 1999
- Rapport nº A99O0126

Le MU-2 s'est écrasé en cours de virage après un décollage en vent arrière de nuit dans la pluie et avec peu de repères visuels. Le pilote et son fils ont perdu la vie dans l'accident.

Un examen des dossiers de Transports Canada révèle que le pilote avait essayé à plusieurs reprises de passer l'examen écrit en vue de l'obtention de la qualification de vol aux instruments mais qu'il n'avait pas réussi. Le pilote possédait une attestation de compétence des États-Unis (le MU-2 était immatriculé aux États-Unis) qui lui avait été délivrée sur la base de sa licence canadienne et qui n'était valable que si elle était accompagnée d'une licence canadienne en état de validité. Le pilote avait fourni au responsable de la formation aux États-Unis des documents qui indiquaient qu'il possédait la qualification de vol aux instruments alors que ce n'était pas le cas. De plus, le pilote ne possédait pas d'annotation de qualification de type pour les appareils à hautes performances.

Après cet accident, Transports Canada a examiné des plans de vol aux instruments (IFR) qu'il avait choisis au hasard au Canada et a vérifié la qualification de vol aux instruments des pilotes qui avaient déposé ces plans de vol.

Trois des 360 plans de vol examinés laissaient à désirer et demandaient un examen plus poussé. Certains d'entre eux n'étaient pas remplis comme il faut et n'étaient pas valables. Transports Canada a établi que le fait que des pilotes qui ne sont pas qualifiés pour le vol IFR exécutent des vols en IFR n'est pas un problème très répandu ni un problème systémique au Canada; cependant, une politique de tolérance zéro s'impose. Transports Canada a recommandé que les inspecteurs vérifient les plans de vol IFR pour s'assurer que le pilote qui a rempli le plan est titulaire de la qualification de vol aux instruments et pour s'assurer que les contrevenants seront poursuivis en justice. Transports Canada a également recommandé que Nav Canada s'assure que les plans de vol sont lisibles.

Photo 11. Ce qui reste du MU-2. Le pilote aux commandes n'était pas qualifié pour le vol aux instruments. Il faisait nuit et il pleuvait.

Trop peu d'expérience pour dame météo

Piper PA-34-200T, aéroport international de Québec / Jean-Lesage (Québec), le 28 mars 1998
- Rapport nº A98Q0043

Lors du contact initial avec la tour de contrôle de Québec, le contrôleur a signalé au pilote que la portée visuelle de piste (RVR) était de 1 400 pieds, la visibilité observée était d'un demi-mille dans le brouillard et que la visibilité verticale était de 100 pieds.

Pendant que le Piper était en approche, l'équipage d'un Boeing 727 qui se trouvait à quatre minutes en avant du Piper a annoncé qu'il faisait une approche interrompue et qu'il voulait retourner à Montréal sans tenter une autre approche. Plus tard, pendant l'approche, le pilote du Piper a été informé que la RVR avait chuté à 1 200 pieds. À 200 pieds, qui est la hauteur minimale publiée pour l'approche, le pilote a amorcé une remise des gaz.

Le pilote n'a pas suivi la procédure d'approche interrompue. Le contrôleur a dû intervenir pour ramener l'avion au sud de l'aéroport puis éventuellement sur un cap pour une deuxième approche. La procédure d'approche interrompue du système d'atterrissage aux instruments (ILS) à Québec n'est pas compliquée. Pendant la première partie de la procédure, le pilote doit garder l'avion dans l'axe de piste et monter à 3 300 pieds; pendant ce temps, il peut communiquer avec les Services du contrôle de la circulation aérienne et se préparer pour la deuxième partie de la procédure. Cette procédure est simple, mais les choses se compliquent rapidement si la charge de travail augmente, par exemple si le pilote doit faire une approche interrompue. La situation empire si le pilote n'a pas beaucoup d'expérience et peu d'entraînement au vol aux instruments, et s'il est le seul membre d'équipage à bord. Le pilote totalisait 63 heures de vol aux instruments, mais seulement une heure dans les derniers six mois.

Photo 12. Ce Piper Seneca s'est écrasé lors de la deuxième approche interrompue.

Le pilote a également interrompu la deuxième approche. Les données radar révèlent que la vitesse de l'avion augmentait alors que l'avion perdait de l'altitude. Le pilote n'a pas modifié l'assiette de l'avion avant d'amorcer la remise des gaz. L'avion s'est écrasé à 3 342 pieds (environ 1 019 m) avant le seuil de piste de la piste 06. Un des cinq occupants a été blessé légèrement.

Décollage sans autorisation

Airbus Industrie A319 / Cessna 172, aéroport international de Calgary (Alberta), le 27 février 1999
- Rapport nº A99W0036

Le pilote du Cessna a informé le contrôleur qu'il allait remonter la piste 25 sur 400 pieds. Le contrôleur a répondu que le Cessna était numéro un au décollage parce que l'autre aéronef (un autre Cessna) sur la piste 25 allait jusqu'au bout de la piste. En vertu du Manuel d'exploitation - Contrôle de la circulation aérienne (ATC MANOPS), le contrôleur aurait dû utiliser la phraséologie normalisée suivante : « (Cessna), numéro deux au décollage, trafic A319 autorisé pour décollage sur piste 16. » Le contrôleur n'a pas mentionné au Cessna que le A319 allait décoller en premier. Vingt et une secondes plus tard, le contrôleur délivrait l'autorisation de décollage au Airbus A319.

Le pilote du Cessna ne savait pas que le A319 était en position sur la piste 16 et n'a pas entendu l'autorisation de décollage pour cet avion, même si les deux équipages étaient à l'écoute de la même fréquence. Croyant qu'il avait été autorisé à décoller, le pilote du Cessna a mis les gaz et a entrepris la course au décollage, mais il a eu des doutes à un moment donné et a serré les freins pendant quelque temps. Il a regardé à droite et a vu le A319, mais il n'était pas certain si cet avion se déplaçait.

Le contrôleur a ordonné au Cessna d'interrompre son décollage, mais le pilote a poursuivi le décollage. Le contrôleur a alors ordonné au A319 d'interrompre son décollage, et l'équipage a obtempéré.

Le pilote du Cessna n'avait pas beaucoup d'expérience et ne connaissait pas encore très bien la vitesse et la complexité des communications radio ni les exigences de surveillance radio en vigueur à Calgary. Son attention a été détournée par plusieurs choses pendant le décollage; notamment il avait prévu utiliser la piste 16 pour le décollage, mais on lui avait offert de décoller de la piste 25 et il avait accepté; de plus, il ne s'attendait pas à être autorisé à suivre un autre Cessna ni à se faire offrir de décoller avant lui.

Des événements antérieurs ont fait qu'il croyait qu'une fois sur la piste il devait procéder au décollage le plus rapidement possible. Il lui était déjà arrivé à quelques reprises de ne pas entendre l'instruction « autorisé pour le décollage », et son instructeur lui avait alors dit qu'il fallait qu'il décolle. Dans le cas qui nous occupe, il a cru qu'une fois de plus il n'avait pas entendu l'autorisation de décollage parmi tout ce verbiage. La piste venait d'être mise à sa disposition et, à sa connaissance, le seul trafic était l'autre Cessna derrière lui; de plus, on lui avait dit qu'il était numéro un.

Les habiletés nécessaires pour les communications radio et pour avoir une bonne vue d'ensemble de la situation pour évoluer sur l'aéroport international de Calgary ou à proximité de l'aéroport ne font pas l'objet d'une formation spécifique. On s'attend plutôt à ce que les pilotes acquièrent ces habiletés et soient sensibilisés à la situation grâce à des mises en situation durant leur entraînement. Il se peut que cela ne soit pas suffisant pour que les élèves-pilotes et les pilotes qui viennent d'obtenir leur licence soient prêts à affronter toutes les situations et soient à l'aise avec toutes les procédures. Il se peut que les situations auxquelles les pilotes sont confrontés ne soient pas présentées de façon assez réaliste pour réussir à convaincre les pilotes sans expérience qu'ils doivent utiliser des méthodes pour s'assurer qu'ils agissent bien conformément à toutes les autorisations et à toutes les instructions reçues.

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Enquêtes

Les données ci-après sont des données préliminaires sur tous les événements qui ont été signalés au BST entre le 1^er mai 2000 et le 31 décembre 2001 et qui font l'objet d'une enquête. Dans tous les cas, il faudra attendre la fin de l'enquête du BST pour déterminer quels événements ont mené à l'accident.

Date	Endroit	Type d'aréonef	Phase de vol	Événement	No de dossier
Mai 2000 06	Sydney (N.-É.)	Piper PA-28	Décollage	Perte de maîtrise et décrochage	A00A0071
10	Île Cabot (T.-N.)	Bell 212	En route	Impact avec un plan d'eau	A00A0076
10	Abbotsford (C.-B.)	Bell 47G-2	Décollage	Défectuosité de la boîte de transmission du rotor de queue	A00P0077
11	Aéroport international d'Edmonton (Alb.)	McDonnell Douglas DC-9-30	Décollage	Décollage interrompu et sortie de piste	A00W0097
20	35 nm au sud-ouest de Resolute (Nt)	Bell 206L	Décollage	Perte de maîtrise et impact avec une surface gelée	A00C0099
27	5 nm à l'ouest l'aéroport international de Montréal / Dorval (Qc)	Cessna 650 Boeing 767-233	Approche Décollage	Perte d'espacement - sécurité non assurée	A00H0003
30	Calling Lake (Alb.)	Cessna 177B	Décollage	Perte de maîtrise et décrochage	A00W0109
30	17 nm à l'est de Tofino (C.-B.)	Boeing 747-400 McDonnell Douglas MD-80	En route En route	Perte d'espacement	A00P0090
Juin 01	Helmut (C.-B.)	Bell 206B	Approche	Impact avec une clôture	A00W0105
01	3 nm au nord de Kamloops (C.-B.)	Stits Playmate SA-11A	En route	Impact avec le terrain	A00P0094
12	120 nm au nord- nord-est de Kelowna (C.-B.)	Boeing 737-200	En route	Dépressurisation de la cabine	A00P0101
13	0,5 nm à l'ouest de l'aéroport de Peterborough (Ont.)	Dassault-Breguet Falcon 20E	Approche	Impact sans perte de contrôle (CFIT)	A00O0111
13	Lac McIvor (C.-B.)	Cessna 180E	Manoeuvres	Perte de maîtrise	A00P0099
19	Lac Hotnarko (C.-B.)	de Havilland DHC-2	Décollage	Perte de maîtrise	A00P0103
22	Glacier Llewellyn (C.-B.)	Bell 206L-3	Manoeuvres	Impact avec le terrain	A00P0107
Juillet 01	Fort Steele (C.-B.)	Bellanca 65-CA	Décollage	Perte de maîtrise	A00P0115
17	Harding (Man.)	Piper PA-25-150	Manoeuvres	Perte de maîtrise et impact avec le terrain	A00C0162
19	Porters Lake (N.-É.)	Cessna 150M	Manoeuvres	Impact avec le terrain	A00A0110
23	Aéroport international de Montréal / Dorval (Qc)	Boeing 747-200	Atterrissage	Sortie en bout de piste	A00Q0094
Août 14	Teslin Lake (C.-B.)	Cessna 208	Décollage	Perte de maîtrise et impact avec un plan d'eau	A00W0177
17	Green Lake (C.-B.)	Cessna 185F	Décollage	Impact avec un plan d'eau	A00P0157
26	Aéroport international de Montréal / Dorval (Qc)	Canadair CL-600 Airbus A319-114	Approche Circulation au sol	Intrusion sur une piste	A00Q0114
29	1 nm à l'ouest de l'aéroport international de Montréal / Dorval (Qc)	Airbus A319-114 Cessna 152	Décollage En route	Risque de collision	A00Q0116
Septembre 06	45 nm à l'ouest de Lumsden (Sask.)	Boeing 747-400 Airbus A319-114	En route En route	Perte d'espacement	A00C0211
13	Aéroport international de Toronto / Lester B. Pearson (Ont.)	Airbus A320-232	Décollage	Perte du carter de soufflante	A00O0199
13	Kingston (Ont.)	Cessna 150G	Manoeuvres	Problèmes de maîtrise	A00O0210
14	Héliport du port de Vancouver (C.-B.)	Sikorsky S-61N/SP	Décollage	Anomalie liée à la roue libre	A00P0182
15	Aéroport international d'Ottawa / Macdonald- Cartier (Ont.)	Boeing 727-200A	Atterrissage	Sortie en bout de piste	A00H0004
22	Aéroport d'Iqaluit (Nt)	Boeing 727-200	Atterrissage	Sortie de piste	A00H0005
22	18 nm au nord-ouest de Clearwater (C.-B.)	de Havilland DHC-2T	Manoeuvres	Impact avec le terrain	A00P0184
27	La Grande 4 (Qc)	Convair Liner 340/580	Atterrissage	Sortie de piste	A00Q0133
28	80 nm au nord-ouest de Smithers (C.-B.)	Cessna 185F	Manoeuvres	Impact sans perte de contrôle (CFIT)	A00P0194
Octobre 02	3 nm au nord-nord-est de Golden (C.-B.)	Cessna 310R	Manoeuvres	Perte de maîtrise	A00P0195
02	90 nm à l'est de Fort Nelson (C.-B.)	Eurocopter AS 350BA	En route	Perte de puissance - problème mécanique	A00W0215
03	Ottawa (Ont.)	Diamond DA 20-A1	En route	Panne moteur et atterrissage forcé	A00O0214
06	5 nm au sud de Rouyn-Noranda (Qc)	Cessna 550	Décollage	Incendie, explosion, émanations	A00Q0141
08	Vancouver (C.-B.)	de Havilland DHC-8-200	Approche	Situation dangereuse, irrégularité d'exploitation liée aux Services ATC	A00P0199
08	Port Radium (T.N.-O.)	Short Brothers SC-7	Approche	Impact avec le terrain	A00W0217
12	Piste d'atterrissage de Rendell Creek (C.-B.)	Piper PA-24-250	Décollage	Impact avec le terrain	A00P0197
25	Aéroport international de Vancouver (C.-B.)	de Havilland DHC-8-200 de Havilland DHC-8-100	Décollage Avion immobilisé	Intrusion sur la piste	A00P0206
31	5 nm au nord- ouest du mont Modeste (C.-B.)	McDonnell Douglas 369D	En route	Rupture d'une pale de rotor principal	A00P0208
Novembre 01	Port de Vancouver (C.-B.)	de Havilland DHC-6-100	Décollage	Perte de propulsion et impact avec un plan d'eau	A00P0210
06	2 nm au sud de l'aéroport international de Winnipeg (Man.)	Piper PA-31-350	Approche	Impact avec le terrain	A00C0260
13	Fredericton (N.-B.)	Boeing 737-217	Atterrissage	Panne moteur	A00A0176
28	Fredericton (N.-B.)	Fokker F28 Mk 1000	Atterrissage	Sortie en bout de piste	A00A0185
Decembre 02	30 nm au nord- ouest de Vancouver (C.-B.)	Learjet 35A	En route	Défaillance de la commande d'aileron	A00P0225
04	Aéroport d'Ottawa / Gatineau (Qc)	Beechcraft King Air A100	Atterrissage	Atterrissage train rentré	A00H0007
18	Aéroport de Windsor (Ont.)	Antonov 124-100	Atterrissage	Sortie en bout de piste	A00O0279
31	Mont Okanagan (C.-B.)	Piper Aerostar 602P	Approche	Impact sans perte de contrôle (CFIT)	A00P0244
31	45 nm à l'ouest de Fox Creek (Alb.)	Hughes 369D (500D)	Manoeuvres	Impact avec des arbres	A00W0267
Janvier 2001 13	Mascouche (Qc)	Piper PA-28-140	Décollage	Perte de contrôle	A01Q0009
15	Porteau Cove (C.-B.)	Sikorsky S-61N	Montée	Défaillance du système d'entraînement du rotor principal	A01P0003
20	6 nm au sud de Victoria (C.-B.)	Cessna 172M	En route	Perte de contrôle - incapacité d'agir du pilote	A01P0010
24	Aéroport international de Toronto / Lester B. Pearson (Ont.)	Boeing 747-430	Circulation au sol	Collision	A01O0021
24	Près du VORTAC d'Edmonton (Alb.)	Cessna 560 Boeing 747-400	En route En route	Événement lié aux Services ATC	A01W0015
Février 15	Colombo (Sri Lanka)	Airbus A330-300	En route	Incident lié à la compo- sante d'un système	A01F0020
20	Val d'Or (Qc)	Piper PA-31-350	Approche	Perte de maîtrise	A01Q0034
Mars 05	23 nm au sud- est de Sydney (N.-É.)	Boeing 767-300 Boeing 767-400	En route En route	Perte d'espacement	A01H0002
14	1,5 nm à l'est- sud-est de l'aéroport de St. John's (T.-N.)	Piper PA-30	Décollage	Impact avec le terrain	A01A0022
15	Aéroport international de Victoria (C.-B.)	Schweizer 269B (300B)	Atterrissage	Perte de contrôle - découplage du système d'entraînement du rotor de queue	A01P0047
15	Aéroport international de Vancouver (C.-B.)	de Havilland DHC-8-200 Airbus A319-114	Approche Approche	Perte d'espacement	A01P0054
25	Camp éclipse (C.-B.)	McDonnell Douglas 369D	Manoeuvres	Rupture d'une pale de rotor principal	A01P0061
27	Massena (N.Y.)	Canadair CL-600-2B19 (RJ) Airbus A310-300 Piaggio P.180	En route En route En route	Perte d'espacement	A01Q0053
30	Teslin (Yn)	Cessna 215F	En route	Impact sans perte de contrôle (CFIT)	A01W0073
Avril 03	Sydney (N.-É.), 65 nm W	65 nm à l'ouest de Sydney (N.-É.)	En route	Perte de puissance (premier moteur)	A01A0030
04	Aéroport international de St. John's (T.-N.)	Boeing 737-200	Atterrissage	Événement à l'atterrissage	A01A0028
04	10 nm au nord- ouest de l'aéroport municipal de Toronto / Buttonville (Ont.)	Robinson R22 BETA	Atterrissage	Perte de maîtrise- Impact avec le terrain	A01O0099
28	26 nm au nord de Baker Lake (Nt)	McDonnell Douglas 369E	En route	Atterrissage forcé et basculement dynamique	A01C0064
Mai 12	New Westminster (C.-B.)	Airbus A320 Cessna 172M	Décollage Manoeuvres	Proximité d'aéronefs - sécurité non assurée	A01P0111
16	10 nm à l'est d'Abbotsford (C.-B.)	Robinson R22 BETA	Manoeuvres	Perte de contrôle	A01P0100
22	Yellowknife (T.N.-O.)	Boeing 737-200	Atterrissage	Événement à l'atterrissage	A01W0117
25	Russell (Man.)	Piper PA-28-140	Décollage	Perte de puissance et impact avec des arbres	A01C0097
25	33 nm au nord- est de Red Earth Creek (Alb.)	Cessna T310Q	Manoeuvres	Perte de maîtrise	A01W0118
31	Edmonton (Alb.)	Boeing 747-200 Airbus A340-300	En route En route	Perte d'espacement	A01W0129
Juin 05	Charlottetown (Î.P.-É.)	Piper PA-31	Décollage	Impact avec le terrain	A01A0058
08	110 nm au nord-ouest de l'intersection Duxar (T.N.-O.)	Boeing 737-200 McDonnell Douglas DC-10-30	En route En route	Événement lié aux Services ATC	A01P0126
09	Aéroport international de Vancouver (C.-B.)	Boeing 767 Airbus A340-300	Approche Approche	Proximité d'aéronefs	A01P0127
10	Centre de contrôle régional de Winnipeg (Man.)	Boeing 767-300 Boeing 747-300	En route En route	Perte d'espacement	A01C0115
14	Aéroport international de Victoria (C.-B.)	Bombardier CL-600-2B19	Approche	Fausse interception de l'alignement de piste de l'ILS	A01P0129
15	5 nm à l'ouest d'Empress (Alb.)	Boeing 737-200 Boeing 737-200	En route En route	Perte d'espacement	A01W0144
17	1,4 nm à l'ouest-nord-ouest de l'aéroport municipal de Toronto / Buttonville (Ontario)	Cessna 172N	Décollage	Panne moteur	A01O0157
18	Lac Lavieille (Ont.)	Cessna 210	En route	Impact avec le terrain	A01O0165
20	Uxbridge (Ont.)	Cessna 170B Robinson R22	Décollage En route	Collision avec un aéronef en mouvement	A01O0164
27	80 nm au nord de Roberval (Qc)	Bell 212	En route	Perte de puissance (autre moteur)	A01Q0105
Juillet 04	20 nm à l'ouest d'Empress (Alb.)	Boeing 737-200 Fokker F28 Mk 1000	En route En route	Événement lié aux Services ATC	A01W0160
07	2 nm au nord-ouest de Nestor Falls (Ont.)	de Havilland DHC-2 Mk. I	En route	Événement lié à l'altitude	A01C0152
13	35 nm au sud-est de Red Lake (Ont.)	Boeing 757-200 Airbus A320-200	En route En route	Événement lié aux Services ATC	A01C0155
14	Gloucester (Ont.)	Aerostar RX-7	Taxiing	Impact avec un obstacle	A01O0200
18	Lac Cultus (C.-B.)	Cessna U206G	Atterrissage	Capotage sur un plan d'eau	A01P0165
18	6 nm au nord-est de l'aéroport international de Montréal / Dorval (Qc)	Cessna 172N de Havilland DHC-8-102	En route En route	Risque de collision	A01Q0122
20	Aéroport international de Corcaigh (Cork) (Irelande)	Boeing 727-200	Décollage	Incident lié à la compo- sante d'un système	A01F0094
22	Abbotsford (C.-B.)	Pilatus PC-6T	Décollage	Perte de puissance (premier moteur)	A01H0003
23	48 nm à l'est de Port Hardy (C.-B.)	Cessna 421 de Havilland DHC-7	En route En route	Proximité d'aéronefs	A01P0171
26	25 nm au sud- ouest de la Haines Junction (Yn)	Cessna 185F	En route	Impact avec le terrain	A01W0186
30	13 nm à l'ouest de Grande Cache (Alb.)	Aerospatiale AS 350BA	Approche	Événement lié aux opérations	A01W0190
Août 03	1,2 nm au nord de Timmins (Ont.)	Cessna 182Q	Approche	Impact avec le terrain	A01O0210
04	Fort Lauderdale (Floride)	Boeing 737-200	En route	Perte de puissance (premier moteur)	A01F0101
09	Île de Baffin (Nt)	McDonnell Douglas 369D (500D)	Manoeuvres	Impact avec le terrain	A01Q0139
13	42 km au nord- est de Juniper Station (N.-B.)	Bell 206B	Décollage	Perte de maîtrise	A01A0100
13	2,5 nm au nord du lac Mackenzie (C.-B.)	de Havilland DHC-2 Mk. I	Manoeuvres	Événement lié à la météo	A01P0194
20	37 nm au sud-est de Valemount (C.-B.)	Helio H-295	En route	Rupture de la cellule	A01P0203
24	Invermere (C.-B.)	Pitts S2A-E	Décollage	Perte de puissance	A01P0207
Septembre 02	Red Lake (Ont.)	Pilatus PC-12	Décollage	Anomalie liée à la compo- sante d'un système	A01C0217
13	Piste de Swan Lake (Yn)	Beech UC45-J	Décollage	Impact avec le terrain	A01W0239
27	2 nm au nord de l'aéroport international de Winnipeg (Man.)	Beech 95	Approche	Perte de maîtrise	A01C0230
Octobre 05	5,5 nm à l'ouest- nord-ouest de Fort Simpson (T.N.-O.)	McDonnell Douglas 369HS	Approche	Événement lié aux opérations	A01W0255
08	23 nm au sud de Mont-Joli (Qc)	Piper PA-23	En route	Impact avec le terrain	A01Q0165
08	Lac Mollet (Qc)	de Havilland DHC-2 Mk. I	Atterrissage	Impact avec le terrain	A01Q0166
11	1 nm au nord de Shamattawa (Man.)	Fairchild SA226-TC	Approche	Impact avec le terrain	A01C0236
15	Fort Liard T.N.-O.)	Piper PA-31-350	Inconnu	Impact avec le terrain	A01W0261
23	Aéroport international de Toronto / Lester B. Pearson (Ont.).	Boeing 767-200	Atterrissage	Intrusion sur une piste	A01O0299
24	Peace River (Alb.)	de Havilland DHC-8-100	Approche	Déroutement	A01H0004
Novembre 02	4 nm au nord- est d'Inuvik (T.N.-O.)	Cessna 208B	Approche	Perte de contrôle - voilure fixe	A01W0269
08	20 nm au nord-ouest de Cranbrook (C.-B.)	Aerospatiale AS 315G	Manoeuvres	Événement lié aux opérations	A01P0282
Decembre 03	Aéroport de Boundary Bay (C.-B.)	Cessna 152	Décollage	Événement lié à la composante d'un système	A01P0296
11	5 nm au nord du VOR de Victoria (C.-B.)	Piper PA-31-350 Cessna 208B	En route En route	Événement lié aux services ATC	A01P0305
18	3 nm à l'est de l'aéroport de Yellowknife (T.N.-O.)	Eurocopter EC 120B	Approche	Perte de puissance (premier moteur)	A01W0297
31	25 nm au sud de Fort Good Hope (T.N.-O.)	Cessna 172N	En route	Impact avec le terrain	A01W0304

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Rapports finals

Les rapports d'enquête sur les événements suivants ont été approuvés entre le 1^er mai 2000 et le 31 décembre 2001.
* Les rapports suivis d'un astérisque font l'objet d'un article ou d'un résumé dans ce numéro de Réflexions.

Date	Endroit	Type d'aréonef	Phase de vol	Événement	No du rapport
97-07-30	Bear Valley (C.-B.)	Bell 206B	En route	Impact avec le terrain	A97P0207
97-09-06	Beijing (Chine)	Boeing 767-375 ER	Décollage	Défaillance réacteur non confinée	A97F0059
97-10-30	Comox Lake, (C.-B.)	Boeing Vertol BV-234	Manoeuvres	Défectuosité des commandes de vol	A97P0303
98-02-26	Aéroport de Saint-Hubert (Qc)	Cessna 172 Diamond DA 20-A1	Décollage	Collision en vol	A98Q0029
98-04-25	Aéroport international de Québec / Jean Lesage (Qc)	de Havilland DHC-8-102	En route	Blocage des gouvernes de profondeur en vol	A98Q0057*
98-06-20	Victoria (C.-B.)	Piper PA-24 Piper PA-30	Approche	Perte d'espacement - irrégularité d'exploitation	A98P0164
98-07-15	Île Saturna (C.-B.)	de Havilland DHC-2 Mk. I	Overshoot	Perte de maîtrise et impact avec un plan d'eau	A98P0194
98-07-18	Lac Saint- François (Qc)	Cessna 152	Manoeuvres	Vrille et perte de maîtrise en direction	A98Q0114
98-08-04	Kincolith (C.-B.)	de Havilland DHC-2	Aterrissage	Impact avec un plan d'eau	A98P0215*
98-08-13	3 nm à l'est de Windsor (Ont.)	Bell 47G-2	Manoeuvres	Perte en vol d'une pale de rotor principal	A98O0214
98-11-12	Aéroport du centre-ville de Toronto (Ont.)	Piper PA-23-250	Manoeuvres	Perte de maîtrise et décrochage	A98O0313
98-11-23	Mount Tuam (C.-B.)	Cessna 208B	En route	Impact sans perte de contrôle (CFIT)	A98P0303
98-12-03	Iqaluit (Nt)	Hawker Siddeley HS-748-2A	Décollage	Décollage interrompu et sortie de piste	A98Q0192
98-12-17	Aéroport de Terrace (C.-B.)	Canadair CL-600-2A12	Aterrissage	Quasi-collision avec un véhicule d'entretien de l'aéroport	A98H0004*
98-12-30	St. John's (T.-N.)	Dassault-Breguet Falcon 20 D	Approche	Impact avec des arbres	A98A0191*
99-01-04	Saint-Augustin (Qc)	Beech 1900C	Approche	Impact sans perte de contrôle (CFIT)	A99Q0005
99-01-13	Île Mayne (C.-B.)	Douglas DC-3C	En route	Impact sans perte de contrôle (CFIT)	A99P0006
99-01-18	35 nm à l'ouest de Langruth (Man.)	Boeing 767-233	En route	Perte d'espacement	A99H0001
99-02-19	3 nm au nord-ouest du Petit lac des Esclaves (Alb.)	Beech King Air C90	Approche	Impact sans perte de contrôle (CFIT) avec un lac	A99W0031*
99-03-10	Aéroport international de Calgary (Alb.)	Boeing 727-200	Aterrissage	Impact d'aile	A99W0043
99-03-19	2 nm au nord- nord-est de Davis Inlet (T.-N.)	de Havilland DHC-6-300	Approche	Impact sans perte de contrôle (CFIT)	A99A0036
99-04-06	Valentia (Ont.)	Cessna 152	Manoeuvres	Perte de maîtrise et piqué en spirale	A99O0079
99-04-13	Gaspé (Qc)	Cessna 335	Approche	Perte de contrôle	A99Q0062
99-04-28	10 nm à l'est de Fairview (Alb.)	Aerospatiale AS 355 F1	Approche	Incendie en vol	A99W0061
99-05-01	22 nm au nord-ouest de Points North Aterrissage (Sask.)	de Havilland DHC-3	Décollage	Impact avec le terrain	A99C0087
99-05-01	6 nm au nord-est de Calgary (Alb.)	Airbus A320	Approche	Perte d'espacement	A99W0064
99-05-16	Aéroport de 108 Mile (C.-B.)	Cessna 172D	Approche	Collision en vol	A99P0056
99-05-24	1 nm à l'ouest de l'aéroport de Parry Sound / Baie Georgienne (Ont.)	Mitsubishi MU-2B-40	Inconnue	Impact avec le terrain	A99O0126*
99-06-07	5 nm à l'ouest de l'aéroport international de Winnipeg (Man.)	Piper PA-31 Mooney M20C	En route	Perte d'espacement	A99H0003
99-06-09	16 nm au nord- ouest de Pelican Narrows (Sask.)	Sikorsky S55B/T	Manoeuvres	Perte de puissance et atterrissage forcé	A99C0127
99-06-25	Lac Long Haul (Man.)	de Havilland DHC-3	Aterrissage	Perte de puissance et impact avec le terrain	A99C0137
99-07-04	35 nm au nord-ouest de Kaslo (C.-B.)	Bell 214B	Manoeuvres	Perte de puissance - panne d'alimentation en carburant	A99P0075
99-07-11	2 nm au sud-est de St. Andrews (Man.)	Mooney M20F	Manoeuvres	Perte de maîtrise et impact avec le terrain	A99C0157
99-07-11	Saint-Mathias- de-Richelieu (Qc)	Cosmos Phase II ES	Manoeuvres	Perte de contrôle et impact avec le sol	A99Q0134
99-08-15	3 nm à l'ouest de Squamish (C.-B.)	Eurocopter AS 350BA	Manoeuvres	Impact avec le terrain	A99P0105
99-08-20	Penticton (C.-B.)	Cessna 177RG Mooney M20C	Manoeuvres	Collision en vol	A99P0108
99-08-29	Princess Harbour (Man.)	Piper PA-31-350	En route	Perte de puissance et atterrissage forcé	A99C0208
99-09-24	St. John's (T.-N.)	Airbus A320-211	Aterrissage	Atterrissage court	A99A0131
99-10-02	6 nm au nord de Pickle Lake (Ont.)	de Havilland DHC-2	Approche	Contamination du carburant et perte de puissance	A99C0245
99-10-10	1 nm à l'ouest de Bancroft (Ont.)	Cessna 172M	Approche	Impact avec le terrain	A99O0242
99-10-13	6 nm au sud de Temagami (Ont.)	Cessna A185F	En route	Impact avec un câble	A99O0244
99-10-15	Aéroport international de Halifax (N.-É.)	de Havilland DHC-8-100 ATR 42-300	Approche	Irrégularité d'exploitation	A99H0005
99-11-20	Cloverdale (C.-B.)	ERCO Aircoupe 415C	Manoeuvres	Collision en vol	A99P0168
99-11-22	Dryden (Ont.)	Fairchild Metro SA-227-AC	Aterrissage	Sortie en bout de piste et impact avec des feux d'approche	A99C0281
99-12-24	Aéroport international de Calgary (Alb.)	Airbus A320-211	En route	Incendie réacteur	A99W0234
99-12-28	Aéroport d'Abbotsford (C.-B.)	Cessna 208	Décollage	Perte de contrôle	A99P0181
00-01-13	Lac Adonis (Qc)	de Havilland DHC-2 Mk. I	Inconnue	Impact avec le terrain	A00Q0006
00-01-20	Goldbridge (C.-B.)	Eurocopter SA 315B	En route	Perte de puissance	A00P0010
00-02-07	Lac Williston (C.-B.)	Piper PA-31-350	En route	Impact sans perte de contrôle (CFIT) avec une surface gelée	A00P0019
00-02-21	20 nm au sud de Prince George (C.-B.)	Schweizer 269C	Manoeuvres	Perte de puissance - défectuosité mécanique	A00P0026
00-03-13	18 nm au nord- est de l'aéroport du centre-ville de Toronto (Ont.)	Cessna 172 Cessna 337	En route	Collision en vol	A00O0057
00-03-17	Lac Ennadai (Nt)	Douglas DC-3	Décollage	Perte de maîtrise en remise des gaz	A00C0059
00-03-17	10 nm au sud-est du lac Smoothstone (Sask.)	Cessna 180J	Approche	Perte de contrôle et impact avec le terrain	A00C0060
00-03-23	Aéroport d'Innisfail (Alb.)	Rotorway Exec 90	Inconnue	Perte de maîtrise	A00W0072
00-03-31	8 nm au nord de l'aéroport international de Victoria (C.-B.)	de Havilland DHC-6 Cessna 172	En route	Proximité d'aéronefs	A00P0047
00-04-11	95 nm au nord de Sydney (N.-É.)	Airbus A340 Airbus A340	En route	Perte d'espacement	A00H0002
00-04-11	Maniwaki (Qc)	Cessna 172L	En route	Mauvais assemblage du système de commande des ailerons	A00Q0043
00-04-15	Lac Fox (Yn)	Cessna 172RG	En route	Impact avec le terrain en vol VFR - visibilité réduite	A00W0080
00-04-27	Beloeil (Qc)	Bell 206B-III	Manoeuvres	Rupture en vol	A00Q0046
00-05-06	Sydney (N.-É.)	Piper PA-28	Décollage	Perte de maîtrise et décrochage	A00A0071
00-05-10	Abbotsford (C.-B.)	Bell 47G-2	Décollage	Défectuosité de la boîte de transmission du rotor de queue	A00P0077
00-05-10	Cabot Island (T.-N.)	Bell 212	En route	Impact avec un plan d'eau	A00A0076
00-05-11	Aéroport international d'Edmonton (Alb.)	Douglas DC-9	Décollage	Décollage inter- rompu, sortie en bout de piste	A00W0097
00-05-20	35 nm au sud-ouest de Resolute (Nt)	Bell 206L	Décollage	Perte de maîtrise et impact avec une surface gelée	A00C0099
00-05-27	5 nm à l'ouest de l'aéroport international de Montréal / Dorval (Qc)	Boeing 767-233 Cessna 650	Approche Décollage	Perte d'espacement - sécurité non assurée	A00H0003
00-05-30	Calling Lake (Alb.)	Cessna 177B	Décollage	Perte de maîtrise, décrochage	A00W0109
00-05-30	17 nm à l'est de Tofino (C.-B.)	McDonnell Douglas MD-80 Boeing 747-400	En route	Perte d'espacement	A00P0090
00-06-01	3 nm au nord de Kamloops (C.-B.)	Stits Playmate SA-11A	En route	Impact avec le terrain	A00P0094
00-06-01	Helmut (C.-B.)	Bell 206B	Approche	Impact avec une clôture	A00W0105
00-06-12	120 nm au nord-est de Kelowna (C.-B.)	Boeing 737-200	En route	Décompression de la cabine	A00P0101
00-06-13	0,5 nm à l'ouest de l'aéroport de Peterborough (Ont.)	Dassault-Breguet Falcon 20E	Approche	Impact sans perte de contrôle (CFIT)	A00O0111
00-06-13	McIvor Lake, (C.-B.)	Cessna 180E	Manoeuvres	Perte de maîtrise	A00P0099
00-06-19	Hotnarko Lake (C.-B.)	de Havilland DHC-2	Décollage	Perte de maîtrise	A00P0103
00-06-22	Llewellyn Glacier (C.-B.)	Bell 206L-3	Manoeuvres	Impact avec le terrain	A00P0107
00-07-01	Fort Steele (C.-B.)	Bellanca 65-CA	Décollage	Perte de maîtrise	A00P0115
00-07-17	Harding (Man.)	Piper PA-25-150	Manoeuvres	Perte de maîtrise - impact avec le terrain	A00C0162
00-07-23	Aéroport international de Montréal / Dorval (Qc)	Boeing 747-200	Aterrissage	Sortie en bout de piste	A00Q0094
00-08-14	Teslin Lake (C.-B.)	Cessna 208	Décollage	Perte de maîtrise, impact avec un plan d'eau	A00W0177
00-08-17	Green Lake (C.-B.)	Cessna 185F	Décollage	Impact avec un plan d'eau	A00P0157
00-08-26	Aéroport international de Montréal / Dorval (Qc)	Airbus A319-114 Canadair CL-600	Circulation au sol Approche	Intrusion sur une piste	A00Q0114
00-08-29	1 nm à l'ouest de l'aéroport international de Montréal / Dorval (Qc)	Airbus A319-114 Cessna 152	Décollage En route	Risque de collision	A00Q0116
00-09-06	45 nm à l'ouest de Lumsden (Sask.)	Boeing 747-400	En route	Perte d'espacement	A00C0211
00-09-13	Aéroport international de Toronto / Lester B. Pearson (Ont.)	Airbus A320-232	Décollage	Perte du carter de soufflante	A00O0199
00-09-13	Kingston (Ont.)	Cessna 150G	Manoeuvres	Problèmes de maîtrise	A00O0210
00-09-14	Héliport du port de Vancouver (C.-B.)	Sikorsky S-61N/SP	Décollage	Anomalie liée à la roue libre	A00P0182
00-09-15	Aéroport international d'Ottawa / Macdonald- Cartier (Ont.)	Boeing 727-200A	Aterrissage	Sortie en bout de piste	A00H0004
00-09-28	80 nm au nord-ouest de Smithers (C.-B.)	Cessna 185F	Manoeuvres	Impact sans perte de contrôle (CFIT)	A00P0194
00-10-02	3 nm au nord- nord-est de Golden (C.-B.)	Cessna 310R	Manoeuvres	Perte de maîtrise	A00P0195
00-10-02	Ottawa (Ont.)	Diamond DA 20-A1	En route	Panne moteur et atterrissage forcé	A00O0214
00-10-02	90 nm à l'est de Fort Nelson (C.-B.)	Eurocopter AS 350BA	En route	Perte de puissance, défectuosité mécanique	A00W0215
00-10-08	Port Radium (T.N.-O.)	Short Brothers SC-7	Approche	Impact avec le terrain	A00W0217
00-10-12	Piste de Rendell Creek (C.-B.)	Piper PA-24-250	Décollage	Impact avec le terrain	A00P0197
00-10-25	Aéroport international de Vancouver (C.-B.)	de Havilland DHC-8-100 de Havilland DHC-8-200	Avion immobilisé Décollage	Intrusion sur la piste	A00P0206
00-10-31	5 nm au nord-ouest du mont Modeste (C.-B.)	McDonnell Douglas MD 369D	En route	Rupture d'une pale de rotor principal	A00P0208
00-11-06	2 nm au sud de l'aéroport international de Winnipeg (Man.)	Piper PA-31-350	Approche	Impact avec le terrain	A00C0260
00-11-13	Fredericton (N.-B.)	Boeing 737-217	Aterrissage	Panne moteur	A00A0176
00-12-02	30 nm au nord-ouest de Vancouver (C.-B.)	Learjet 35A	En route	Défaillance de la commande d'aileron	A00P0225
00-12-04	Aéroport d'Ottawa / Gatineau (Qc)	Beechcraft King Air A100	Aterrissage	Atterrissage train rentré	A00H0007
00-12-31	Mont Okanagan (C.-B.)	Piper Aerostar 602P	Approche	Impact sans perte de contrôle (CFIT)	A00P0244
01-01-13	Mascouche (Qc)	Piper PA-28-140	Décollage	Perte de maîtrise	A01Q0009
01-01-20	6 nm au sud de Victoria (C.-B.)	Cessna 172M	En route	Perte de maîtrise	A01P0010
01-03-15	Aéroport international de Victoria (C.-B.)	Schweizer 269B	Aterrissage	Perte de maîtrise - découplage du système d'entraînement du rotor de queue	A01P0047
01-03-30	Teslin (Yn)	Cessna 210F	En route	Impact sans perte de contrôle (CFIT)	A01W0073

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