Rapport annuel au Parlement, 2007-2008

Table des matières | 2 | 3

Bureau de la sécurité des transports Rapport annuel au Parlement 2007-2008

2.5 Secteur ferroviaire

2.5.1 Statistiques annuelles

En 2007, 1331 accidents ferroviaires ont été signalés au BST, soit 3 % de moins qu'en 2006 (1378) et 4 % de moins que la moyenne annuelle entre 2002 et 2006 (1391). On estime que l'activité ferroviaire a diminué de 3 % par rapport à 2006, mais est comparable à la moyenne quinquennale. Le taux d'accidents a diminué à 14,3 accidents par million de trains-milles en 2007, contre les 14,4 de 2006 et les 15,2 de la moyenne quinquennale. Les accidents ferroviaires ont fait 86 morts en 2007, en baisse par rapport à 2006 et à la moyenne quinquennale (95).

On a enregistré huit collisions en voie principale en 2007 comparativement à trois en 2006 et en moyenne six par année depuis cinq ans. On a enregistré 161 déraillements en voie principale, soit 14 % de plus qu'en 2006 (141) et 3 % de plus que la moyenne quinquennale (156). Le nombre de déraillements hors d'une voie principale a diminué (639) par rapport à 2006 (704) et à la moyenne quinquennale (707).

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Le nombre d'accidents aux passages à niveau a diminué par rapport à 2006, passant de 248 à 218, et par rapport à la moyenne quinquennale (254). Vingt-sept personnes ont perdu la vie par suite d'un accident à un passage à niveau, contre 28 en 2006 et en moyenne 33 par année depuis cinq ans. Les accidents survenus à des intrus ont augmenté de 8 % par rapport à 2006, passant de 92 à 99, et ont augmenté par rapport à la moyenne de 2002 à 2006 (82). Avec un total de 57 morts en 2007, les accidents survenus à des intrus continuent de représenter la majorité des morts dans les accidents ferroviaires.

En 2007, on a enregistré 192 accidents mettant en cause des marchandises dangereuses (y compris des accidents aux passages à niveau avec un véhicule routier transportant une marchandise dangereuse), en hausse par rapport à 2006 (183), mais en baisse par rapport à la moyenne quinquennale (210). Cinq de ces accidents ont entraîné un déversement.

En 2007, le nombre d'incidents ferroviaires signalés au BST en vertu des exigences de déclaration a augmenté par rapport à 2006, passant de 221 à 233, mais a diminué par rapport à la moyenne quinquennale (265). La plus grande proportion des 233 incidents signalés ont été des mouvements dépassant les limites d'autorisation (113), surpassant les fuites de marchandises dangereuses (90).

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Figure 7 : Événements ferroviaires et nombre de morts

Figure 7 - Événements ferroviaires et nombre de morts
[D]f7

Un des indicateurs de la sécurité ferroviaire au Canada est le taux d'accidents en voie principale. Ce taux est passé de 2,6 accidents par million de trains-milles en voie principale en 2006 à 3,2 en 20075.

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Figure 8 : Taux d'accidents en voie principale

Figure 8 - Taux d'accidents en voie principale
[D]f8

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2.5.2 Enquêtes

En tout, 11 nouvelles enquêtes sur des événements ferroviaires ont été entreprises en 2007-2008 et 14 enquêtes ont été terminées. La durée moyenne des enquêtes terminées a augmenté à 697 jours, comparativement à 598 à l'exercice précédent. Cette augmentation est due aux efforts concertés pour clore les enquêtes plus anciennes.

Tableau 4 : Productivité dans le secteur ferroviaire

  2003-2004 2004-2005 2005-2006 2006-2007 2007-2008
Enquêtes entreprises 14 14 9 18 11
Enquêtes terminées 15 25 9 12 14
Durée moyenne (en jours) des enquêtes terminées 894 618 519 598 697
Recommandations 4 3 0 2 4
Avis de sécurité 7 6 9 8 16
Lettres d'information 11 10 8 2 13
Nota : Les résultats peuvent varier considérablement d'une année à l'autre pour diverses raisons, comme le roulement du personnel, la complexité des enquêtes et les enquêtes sur les accidents majeurs.

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2.5.3 Mesures de sécurité prises

Quatre recommandations en matière de sécurité ferroviaire ont été émises en 2007-2008.

La Direction des enquêtes (Rail) a réévalué les réponses à 120 recommandations émises depuis 1991. Avec l'approbation du Bureau, on a fait passer le dossier de 4 recommandations d'actif à inactif, laissant donc 21 recommandations avec un dossier actif. Les réévaluations du Bureau ont été communiquées aux agents de changement appropriés à titre d'information et pour qu'ils puissent prendre les mesures qui s'imposent.

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2.5.3.1 

Recommandations émises en 2007-2008 dans le secteur ferroviaire


Déraillement en d'un train de marchandises exploité par le Canadien National à Wabamun (Alberta) le 3 août 2005

Rapport R05E0059
RECOMMANDATION R07-01

Que le ministère des Transports établisse des normes minimales de qualité et de résistance pour les rails servant à l'entretien.
RÉPONSE Transports Canada a fait de cette recommandation un projet à entreprendre pour que des normes soient établies et il envisage d'en tenir compte lors de la modernisation du Règlement sur la sécurité de la voie.
ÉVALUATION DU BUREAU Prochain exercice
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU En suspens

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RECOMMANDATION R07-02

Que le ministère des Transports établisse des normes qui exigent le remplacement des rails lorsque ceux-ci approchent de leur durée limite de fatigue.
RÉPONSE Transports Canada a fait de cette recommandation un projet à entreprendre pour que des normes soient établies et il envisage d'en tenir compte lors de la modernisation du Règlement sur la sécurité de la voie.
ÉVALUATION DU BUREAU Prochain exercice
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU En suspens

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Déraillement en voie principale d'un train exploité par le Canadien National à Saint-Henri-de-Lévis (Québec) le 17 août 2004

Rapport R04Q0040
RECOMMANDATION R07-03

Que le ministère des Transports et l'industrie ferroviaire effectuent des études en profondeur du comportement des matériaux organiques saturés sous charge cyclique.
RÉPONSE En attente d'une réponse
ÉVALUATION DU BUREAU Prochain exercice
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU En suspens

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RECOMMANDATION R07-04

Que le ministère des Transports étende les dispositions de sécurité des normes de construction applicables aux wagons de 286 000 livres à tous les nouveaux wagons-citernes non pressurisés transportant des marchandises dangereuses.
RÉPONSE En attente d'une réponse
ÉVALUATION DU BUREAU Prochain exercice
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU En suspens

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2.5.3.2  Évaluation des réponses à des recommandations émises en 2007-2008 dans le secteur ferroviaire

Déraillement en voie principale d'un train exploité par le Chemin de fer Canadien Pacifique à Whitby (Ontario) le 14 janvier 2004

Rapport R04T0008
RECOMMANDATION R06-01

Que le ministère des Transports, en collaboration avec l'Association des chemins de fer du Canada, mette en place des protocoles et de la formation sur le contrôle de la circulation ferroviaire qui tiennent compte des périodes où la charge de travail est lourde et qui accordent une importance primordiale à la sécurité.
RÉPONSE Transports Canada est d'accord en principe avec la recommandation et travaillera avec l'industrie afin d'examiner les périodes de grande charge de travail des contrôleurs de la circulation ferroviaire dans le contexte de cette recommandation et d'autres initiatives réglementaires.
ÉVALUATION DU BUREAU Le 23 août 2007, Transports Canada a précisé qu'un consultant extérieur avait été embauché pour effectuer une étude visant à examiner la charge de travail des contrôleurs de la circulation ferroviaire. Le 31 octobre 2007, Transports Canada a indiqué qu'après un examen et des échanges récents avec le BST sur les exigences spécifiques de la recommandation, on avait déterminé qu'une étude approfondie n'était pas nécessaire.
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU Attention non satisfaisante

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Accident mortel de piéton mettant en cause un train exploité par le Canadien National à Brockville (Ontario) le 17 février 2005

Rapport R05T0030
RECOMMANDATION R06-02

Que le ministère des Transports évalue les risques pour les piétons à tous les passages à niveau de voies principales à voies multiples, rende publique son évaluation et mette en ouvre un programme, en collaboration avec les intervenants, visant à réduire les risques d'accidents de piétons liés à l'approche d'un deuxième train.
RÉPONSE Transports Canada est en désaccord avec cette recommandation et croit qu'il ne serait pas rentable au niveau de la sécurité de s'y conformer.
ÉVALUATION DU BUREAU Transports Canada a classé par ordre prioritaire certains passages à niveau à haut risque, et des améliorations sont apportées dès que les ressources le permettent. Transports Canada est en train de rédiger une norme de passage pour piétons.
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU Intention satisfaisante

2.5.3.3 Autres mesures de sécurité dans le secteur ferroviaire

La Federal Railroad Administration des États-Unis et l'industrie ferroviaire nord américaine ont signé un protocole d'entente en avril . 2007 afin de mieux comprendre les facteurs ayant une incidence sur la sécurité des wagons-citernes à haute pression et d'améliorer l'efficacité de certains contenants en vrac pour le transport de marchandises dangereuses spécifiques dans le cadre du projet « Next Generation Tank Car » (prochaine génération de wagons-citernes) (rapport d'enquête R04Q0040 du BST).

Le Canadien National (CN) a publié des instructions afin que les wagons lourds se retrouvent en tête de convoi chaque fois que c'est possible pour tenir compte de la possibilité que le triage à destination augmente le risque d'interaction indésirable entre la voie ferrée et le matériel roulant (rapport d'enquête R05C0116 du BST). Il a aussi promulgué une interdiction complète de manutention de certains équipements d'entretien de la voie ferrée à bord des trains après un déraillement causé par cet équipement (événement R07T0110 du BST), et il a publié un bulletin ordonnant aux exploitants de trains commandés à distance de vérifier visuellement que le déplacement se fait bien dans le sens requis (rapport d'enquête R07W0042 du BST).

Le Chemin de fer Canadien Pacifique (CFCP) a révisé ses Instructions générales d'exploitation pour y intégrer certaines améliorations au triage des locomotives sans dispositif de contrôle du jeu latéral des attelages (rapport d'enquête R05C0082 du BST). Il a aussi effectué à l'échelle de son réseau un examen visant à vérifier l'état sûr de tous les dérailleurs, y compris la bonne taille et la bonne fixation de ces dérailleurs (lettres d'information sur la sécurité 13/07 et 16/07 du BST), puis il a diffusé des instructions à l'interne aux préposés à l'entretien de la voie indiquant que les modifications à l'équipement d'un wagon doivent d'abord être approuvées par le groupe technique des wagons (événement R07H0015 du BST).

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La CSX Transportation Inc. a réduit la vitesse autorisée à 10 mi/h sur plusieurs tronçons de sa subdivision Montréal et il a remis la voie en état entre la frontière des États-Unis et Beauharnois (Québec) (rapport d'enquête R07D0030 du BST).

VIA Rail Canada Inc. (VIA) et la Goderich-Exeter Railway (GEXR) ont publié des instructions sur l'utilisation de téléphones cellulaires dans le territoire régi par la régulation de l'occupation de la voie sur la subdivision Guelph (rapport d'enquête R06H0013 du BST).

Transports Canada a publié un avis au CN au sujet de ses dossiers d'inspection de la voie exigés en vertu du Règlement sur la sécurité de la voie. Le CN a par la suite intégré des données utilisées pour le contrôle de vérification des bases de données sur les défauts de rail de la voie et s'est assuré qu'elles pouvaient être téléchargées chaque jour. Transports Canada a aussi publié des avis et ordres à l'intention du CN relativement aux mouvements de train sur la subdivision Squamish (Colombie-Britannique) en ce qui a trait à des lacunes de sécurité dans l'exploitation de trains sur l'ancienne ligne de la BC Rail (rapport d'enquête R05V0141 du BST).

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Transports Canada a envoyé un avis au CN pour demander que les opérateurs de train reçoivent une formation et un entraînement suffisants dans les procédures à suivre sur l'utilisation appropriée et sûre de l'équipement, et dans la connaissance du territoire (avis de sécurité ferroviaire 12/07 du BST).

Transports Canada a également relevé des lacunes dans le Règlement sur les freins à air des trains de marchandises et voyageurs et, en consultation avec un groupe de travail de l'industrie, envisage de proposer des modifications pour régler ces lacunes. Transports Canada fait des recherches sur les questions de longueur des trains et d'exploitation des trains afin d'élaborer des lignes directrices ou des normes de sécurité (rapport d'enquête R05C0116 du BST).

Transports Canada a revu les dossiers de travail de mécaniciens de VIA choisis au hasard dans la région du Pacifique afin de vérifier la conformité à la règle 5.1.2 des Règles relatives au temps de travail et de repos du personnel d'exploitation ferroviaire (lettre d'information sur la sécurité ferroviaire 07/07 du BST).

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Transports Canada a également revu les installations de chargement et de déchargement de convois de concentré de cuivre dans des wagons-tombereaux ouverts arrivant au quai de Vancouver (Colombie-Britannique) (lettre d'information sur la sécurité ferroviaire 06/07 du BST).

Enfin, Transports Canada a revu l'arrimage des wagons stationnés sur des voies d'évitement en pente et exposées fréquemment à de forts vents dans la subdivision Montmagny (lettre d'information sur la sécurité ferroviaire 02/08 du BST).

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2.6 Secteur aérien

2.6.1 Statistiques annuelles

On a enregistré 284 accidents à des aéronefs immatriculés au Canada autres que des avions ultra-légers, en hausse de 8 % par rapport à 2006 (262) et de 6 % par rapport à la moyenne annuelle entre 2002 et 2006 (268). Le nombre d'heures de vol en 2007 est estimé à 4 373 000 heures, ce qui donne un taux d'accidents de 6,5 accidents par 100 000 heures de vol, en hausse par rapport au taux de 2006 (6,3), mais en baisse par rapport à la moyenne quinquennale (6,7). On a enregistré 33 accidents mortels (qui ont fait 49 morts) à des aéronefs immatriculés au Canada autres que des avions ultra-légers. Ces chiffres sont comparables à ceux de 2006 (31 accidents mortels qui ont fait 52 morts) et à ceux de la moyenne quinquennale (30 accidents mortels qui ont fait 50 morts). Sur ces 33 accidents mortels, 12 sont survenus à des aéronefs commerciaux (7 avions et 5  élicoptères) et 14 des 21 autres sont survenus à des aéronefs privés.

Le nombre d'accidents d'avion ultra-léger a augmenté à 30 en 2007 contre 28 en 2006 et le nombre d'accidents mortels en 2007 (5) a augmenté par rapport à 2006 (1).

Le nombre d'aéronefs immatriculés à l'étranger en cause dans des accidents au Canada a baissé par rapport à 2006, passant de 14 à 10. En 2007, aucun accident mortel n'a mis en cause des aéronefs immatriculés à l'étranger. En 2006, ce nombre s'est chiffré à 2.

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En 2007, 874 incidents ont été signalés au BST en vertu des exigences de déclaration des événements. Ce chiffre représente une hausse de 6 % par rapport au total de 2006 (825) et de 3 % par rapport à la moyenne de 2002 à 2006 (851).

Figure 9 : Événements aéronautiques et nombre de morts

Figure 9 - Événements aéronautiques et nombre de morts
[D]f9

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Un des indicateurs de la sécurité aérienne au Canada est le taux d'accidents pour les aéronefs immatriculés au Canada. En 2007, ce taux a augmenté pour atteindre 6,5 accidents par 100 000 heures comparativement à 6,3 accidents par 100 000 heures en 2006, mais il est demeuré inférieur à la moyenne quinquennale (6,7). La ligne de tendance indique une orientation significative vers la baisse au cours des 10 dernières années.

Figure 10 : 

Taux d'accidents pour les aéronefs immatriculés au Canada

Figure 10 - Taux d'accidents pour les aéronefs immatriculés au Canada
[D]f10

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2.6.2 Enquêtes

Un total de 49 enquêtes sur des accidents aéronautiques ont été entreprises en 2007-2008 et 47 enquêtes ont été terminées. Ces chiffres représentent une augmentation du nombre d'enquêtes terminées par rapport à l'année précédente (36). La durée moyenne des enquêtes terminées a diminué à 493 jours, comparativement à 516 jours à l'exercice précédent.

Tableau 5 : Productivité dans le secteur aérien

  2003-2004 2004-2005 2005-2006 2006-2007 2007-2008
Enquêtes entreprises 47 44 50 41 49
Enquêtes terminées 40 67 53 36 47
Durée moyenne (en jours) des enquêtes terminées 485 524 404 516 493
Recommandations 0 4 6 4 11
Avis de sécurité 9 9 7 16 13
Lettres d'information 8 6 5 12 9
Nota : Les résultats peuvent varier considérablement d'une année à l'autre pour diverses raisons, comme le roulement du personnel, la complexité des enquêtes et les enquêtes sur les accidents majeurs.

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2.6.3 Mesures de sécurité prises

En 2007-2008, le BST a émis 11 recommandations en matière de sécurité aérienne. De ce nombre, sept réponses ont été reçues jusqu'à maintenant et le personnel est en train d'évaluer ces réponses.

La Direction des enquêtes (Air) a réévalué les réponses à 39 recommandations des années précédentes. Avec l'approbation du Bureau, on a fait passer le dossier de 5 recommandations d'actif à inactif. À la fin de l'exercice 2007-2008, on comptait 43 recommandations avec un dossier actif. Les réévaluations du Bureau ont été communiquées aux agents de changement appropriés à titre d'information et pour qu'ils puissent prendre les mesures qui s'imposent.

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2.6.3.1 

Recommandations émises en 2007-2008 dans le secteur aérien


Sortie en bout de piste et incendie de l'Airbus A340-313 exploité par Air France à l'aéroport international de Toronto / Lester B. Pearson (Ontario)
le 2 août 2005

Rapport A05H0002
RECOMMANDATION A07-01

Que le ministère des Transports établisse des normes claires limitant les approches et les atterrissages dans du temps convectif pour tous les exploitants du transport aérien utilisant les aéroports canadiens.
RÉPONSE La réponse de Transports Canada a été reçue et fait l'objet d'une évaluation.
ÉVALUATION DU BUREAU Prochain exercice
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU En suspens

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RECOMMANDATION A07-02

Que la Direction Générale de l'Aviation Civile française et d'autres autorités de l'aviation civile établissent des normes claires limitant les approches et les atterrissages dans du temps convectif.
RÉPONSE La réponse de la Direction Générale de l'Aviation Civile a été reçue et fait l'objet d'une évaluation.
ÉVALUATION DU BUREAU Prochain exercice
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU En suspens

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RECOMMANDATION A07-03

Que le ministère des Transports oblige tous les pilotes de transport aérien au Canada à suivre une formation leur permettant d'être mieux préparés à prendre la décision d'atterrir dans des conditions météo qui se dégradent.
RÉPONSE La réponse de Transports Canada a été reçue et fait l'objet d'une évaluation.
ÉVALUATION DU BUREAU Prochain exercice
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU En suspens

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RECOMMANDATION A07-04

Que la Direction Générale de l'Aviation Civile française et d'autres autorités de l'aviation civile obligent les pilotes de transport aérien à suivre une formation leur permettant d'être mieux préparés à prendre la décision d'atterrir dans des conditions météo qui se dégradent.
RÉPONSE La réponse de la Direction Générale de l'Aviation Civile a été reçue et fait l'objet d'une évaluation.
ÉVALUATION DU BUREAU Prochain exercice
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU En suspens

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RECOMMANDATION A07-05

Que le ministère des Transports et d'autres autorités de l'aviation civile obligent les équipages à établir une marge d'erreur entre la distance d'atterrissage nécessaire et la distance d'atterrissage disponible avant d'effectuer une approche dans des conditions météo qui se dégradent.
RÉPONSE La réponse de Transports Canada a été reçue et fait l'objet d'une évaluation.
ÉVALUATION DU BUREAU Prochain exercice
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU En suspens

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RECOMMANDATION A07-06

Que le ministère des Transports exige que toutes les pistes de code 4 soient pourvues d'une aire de sécurité d'extrémité de piste (RESA) de 300 m ou d'un autre moyen d'immobilisation des aéronefs offrant un niveau de sécurité équivalent.
RÉPONSE La réponse de Transports Canada a été reçue et fait l'objet d'une évaluation.
ÉVALUATION DU BUREAU Prochain exercice
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU En suspens

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RECOMMANDATION A07-07

Que le ministère des Transports exige que les exposés de sécurité donnés aux passagers contiennent des instructions claires enjoignant aux passagers de ne pas emporter leurs bagages à main lors d'une évacuation.
RÉPONSE La réponse de Transports Canada a été reçue et fait l'objet d'une évaluation.
ÉVALUATION DU BUREAU Prochain exercice
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU En suspens

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Perte de puissance moteur et atterrissage forcé du Cessna 208B (Caravan) exploité par Sonicblue Airways à Port Alberni (Colombie-Britannique)
le 21 janvier 2006

Rapport A06P0010
RECOMMANDATION A07-08

Que le ministère des Transports tienne compte de toutes les défaillances des systèmes de propulsion lorsqu'il évalue la sécurité des opérations commerciales des aéronefs monomoteurs.
RÉPONSE Sous examen
ÉVALUATION DU BUREAU Prochain exercice
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU En suspens

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Mauvais fonctionnement des commandes de vol hydrauliques de l'hélicoptère Eurocopter AS 350 B2 exploité par Vancouver Island Helicopters à Kamarang en Guyana le 6 février 2005

Rapport A05F0025
RECOMMANDATION A07-09

Que l'Agence européenne de la sécurité aérienne, de concert avec les autres autorités de réglementation concernées et l'industrie, s'assure que le commutateur de coupure du circuit hydraulique (HYD CUT OFF) de l'hélicoptère AS 350 puisse supporter la charge électrique inductive du circuit.
RÉPONSE En attente d'une réponse
ÉVALUATION DU BUREAU Prochain exercice
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU En suspens

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Atterrissage dur, fuite de carburant et incendie d'une montgolfière FireFly 12B exploitée par Sundance Balloons International à Winnipeg (Manitoba) le 11 août 2007

Rapport A07C0151
RECOMMANDATION A08-01

Que le ministère des Transports s'assure de garantir le même niveau de sécurité pour les opérations commerciales de transport de passagers payants à bord des ballons que celui garanti pour les autres aéronefs ayant la même capacité de transport de passagers.
RÉPONSE En attente d'une réponse
ÉVALUATION DU BUREAU Prochain exercice
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU En suspens

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RECOMMANDATION A08-02

Que le ministère des Transports s'assure que les ballons servant au transport de passagers payants sont munis d'un dispositif d'arrêt d'urgence de l'alimentation en carburant
RÉPONSE En attente d'une réponse
ÉVALUATION DU BUREAU Prochain exercice
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU En suspens

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2.6.3.2 

Évaluation des réponses à des recommandations émises en 2006-2007 dans le secteur aérien


Rapport sur les incendies après impact faisant suite à des accidents de petit aéronef, rapport d'enquête sur des problèmes de sécurité

Rapport SII A05-01
RECOMMANDATION A06-08

Que Transports Canada, de concert avec la Federal Aviation Administration et d'autres organismes de réglementation étrangers, révise l'analyse des avantages par rapport aux coûts du Notice of Proposed Rule Making (NPRM) 85-7A à l'aide des statistiques canadiennes sur les incendies après impact et des chiffres canadiens actuels de la valeur estimative d'une vie statistique, en tenant compte des dernières avancées technologiques en matière de prévention des incendies après impact.
RÉPONSE Dans sa réponse du 20 novembre 2006, Transports Canada n'a pas mentionné la lacune dont il est question dans la recommandation A06-08.

Dans sa réponse du 29 janvier 2007, Transports Canada indique qu'il ne sélectionne pas la durée de vie statistique, mais qu'il utilise simplement une durée de vie statistique établie par le Secrétariat du Conseil du Trésor (SCT) pour l'intégrer à son analyse de rentabilité liée à la réglementation. Transports Canada a communiqué avec le SCT pour discuter de la recommandation A06-08, et le personnel du SCT s'est montré intéressé à revoir la durée de vie statistique. Transports Canada indique qu'il est intéressé à participer à un examen interministériel de la durée de vie statistique dirigé par le SCT. La réponse de Transports Canada laisse croire que le SCT pourrait souhaiter participer à un tel examen des taux de durée de vie statistique et à la méthode de calcul.

De plus, Transports Canada précise que, du fait que la durée de vie statistique n'est pas une question propre à l'aviation, il ne serait pas approprié d'approcher la Federal Aviation Administration (FAA) sur la question des modifications à apporter à la durée de vie statistique. Transports Canada indique que la FAA est au courant du rapport SII A05-01 du BST et qu'il est en contact régulier avec la FAA et communiquera au BST toute information relative aux intentions de la FAA à ce sujet.
ÉVALUATION DU BUREAU Comme la réponse de Transports Canada du 20 novembre 2006 ne contenait aucune mesure ni proposition de mesure qui réduirait ou éliminerait les risques associés à cette lacune, le personnel du BST a cherché à savoir si Transports Canada avait mis à jour sa position relativement à la recommandation A06-08.

La nouvelle réponse de Transports Canada ne mentionne rien sur la position du ministère relativement à l'essence même de la recommandation A06-08, soit que l'analyse de rentabilité utilisée dans le Notice of Proposed Rule Making (avis de proposition de réglementation) 85-7A de la FAA soit révisée conformément aux critères suggérés. Plutôt, elle met l'accent sur les questions liées à un seul critère : les taux de durée de vie statistique actuels. De plus, nulle part il n'est mentionné de réviser l'analyse de rentabilité à la lumière des avantages qu'offrent les statistiques canadiennes d'incendie après impact ou compte tenu des progrès les plus récents dans les techniques de prévention des incendies après impact.

Pour ce qui est de travailler avec des organismes de réglementation étrangers, Transports Canada indique qu'il ne prendra aucune mesure extraordinaire dans ses rapports avec la FAA pour promouvoir les mérites de la recommandation A06-08 et ne mentionne aucunement un contact avec des organismes de réglementation étrangers. Essentiellement, le plan d'action de Transports Canada se limite à travailler avec le SCT pour revoir la durée de vie statistique.
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU Attention en partie satisfaisante

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RECOMMANDATION A06-09

Que afin de réduire le nombre d'incendies qui se déclarent après des accidents offrant des chances de survie et mettant en cause de nouveaux avions de production ayant une masse inférieure à 5700 kg, Transports Canada, la Federal Aviation Administration et d'autres organismes de réglementation étrangers ajoutent dans les normes relatives à la définition de type des nouveaux avions :

- des méthodes visant à réduire le risque que des articles portés à haute température ne deviennent des sources d'incendie;

- des procédés techniques conçus pour neutraliser la batterie et le circuit électrique à l'impact pour empêcher les arcs électriques à haute température d'être une source d'incendie;

- des exigences imposant la présence de matériaux isolants protecteurs ou sacrificiels aux endroits exposés à la chaleur ou aux étincelles dues au frottement lors d'un accident pour empêcher les étincelles de frottement d'être une source d'incendie;

- des exigences en matière de résistance à l'écrasement du circuit carburant;

- des exigences voulant que les réservoirs de carburant soient situés le plus loin possible des parties occupées de l'aéronef et voulant que les conduites de carburant passent à l'extérieur des parties occupées de l'aéronef afin d'augmenter la distance entre les occupants et le carburant;

- de meilleures normes relatives aux issues, aux dispositifs de retenue et aux sièges afin d'améliorer les chances de survie et les possibilités d'évacuation des occupants.
RÉPONSE La réponse de Transports Canada datée du 20 novembre 2006 indique en général que de nombreuses modifications au chapitre 523 du Manuel de navigabilité et aux règles de la FAR 23 ont été adoptées et qu'elles pourraient répondre à certains éléments de la recommandation A06-09. De plus, elle précise que bon nombre des aéronefs identifiés dans le rapport du BST avaient été certifiés en fonction de normes de conception plus anciennes et qu'ils n'auraient pas profité des modifications réglementaires subséquentes. De plus, la réponse de Transports Canada exprime un appui à l'esprit de cette recommandation, mais conclut en déclarant que Transports Canada n'est pas en position d'engager les ressources nécessaires pour le moment.

La réponse mise à jour de Transports Canada, en date du 29 janvier 2007, déclare que le ministère maintient toujours la position de base indiquée dans la réponse du ministre. Elle réaffirme qu'il y a eu de nombreuses modifications au chapitre 523 du Manuel de navigabilité et aux règles de la FAR 23 et que les normes actuelles sont plus rigoureuses que celles qui étaient en vigueur au moment où les aéronefs cités dans le rapport SII A05-01 ont été construits. La réponse poursuit en expliquant que des éléments de la recommandation A06-09 seront pris en considération à mesure que l'organisme de réglementation fera preuve de diligence raisonnable relativement à toute proposition de modification de la réglementation. Le reste de la réponse explique le processus de certification et la façon dont des propositions de modifications à un aéronef ou à un composant sont évaluées par rapport aux normes en vigueur au moment de la certification.
ÉVALUATION DU BUREAU La réponse du 20 novembre 2006 de Transports Canada laisse entendre sans l'affirmer quelles modifications au chapitre 523 du Manuel de navigabilité et aux règles de la FAR 23 répondent à des éléments de la recommandation A06-09. De plus, la réponse ne donne aucune indication de l'évaluation qu'a faite Transports Canada des mérites de modifier les normes relatives à la définition de type des nouveaux avions, comme le suggère la recommandation A06-09. En outre, il n'est pas clair pourquoi la réponse de Transports Canada se concentre sur les aéronefs actuels ayant un certificat plutôt que de traiter de la nécessité de réduire le nombre d'incendies après impact dans des accidents où il est possible de survivre à l'impact en modifiant les normes de définition de type des nouveaux aéronefs, comme le suggère la recommandation A06-09.

La réponse mise à jour en date du 29 janvier 2007 constitue une précision de la position de Transports Canada, telle qu'elle a été indiquée à l'origine dans la réponse du ministre, en date du 20 novembre 2006. Comme dans la réponse d'origine, on fait généralement référence aux modifications au chapitre 523 du Manuel de navigabilité et aux règles de la FAR 23, mais rien n'indique si ces modifications permettent de corriger les lacunes dans les normes de définition de type des avions, comme le précise la recommandation A06-09. De plus, même si Transports Canada indique qu'il tiendra compte des « préoccupations liées à la sécurité » mentionnées dans la recommandation A06-09, à mesure que les normes évoluent, il n'y a aucun plan d'action visant à revoir les normes de définition de type des avions. En résumé, le statu quo demeure parce que Transports Canada maintient toujours sa position de base indiquée dans la réponse du ministre en date du 20 novembre 2006.
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU Attention non satisfaisante

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RECOMMANDATION A06-10

Que afin de réduire le nombre d'incendies qui se déclarent après des accidents offrant des chances de survie mettant en cause de nouveaux avions de production ayant une masse inférieure à 5700 kg, Transports Canada, la Federal Aviation Administration et d'autres organismes de réglementation étrangers effectuent des évaluations des risques des éléments qui suivent afin de déterminer la faisabilité du montage en rattrapage sur les aéronefs existants :

- certains moyens techniques permettant d'éviter que des articles portés à haute température ne deviennent des sources d'incendie;

- des procédés techniques conçus pour neutraliser la batterie et le circuit électrique à l'impact pour empêcher les arcs électriques à haute température d'être une source d'incendie;

- la présence de matériaux isolants protecteurs ou sacrificiels aux endroits exposés à la chaleur ou aux étincelles dues au frottement lors d'un accident pour empêcher les étincelles de frottement d'être une source d'incendie;

- certains composants du circuit carburant résistant à l'écrasement capables de confiner le carburant.
RÉPONSE La réponse de Transports Canada en date du 20 novembre 2006 indique que le ministère n'est au courant d'aucune initiative de l'industrie aéronautique visant à modifier les avions de série de la façon suggérée à la recommandation A06-10. De plus, Transports Canada précise que, jusqu'à ce que la technologie soit disponible, viable et requise, le ministère ne peut mener une évaluation du risque, ni rendre obligatoire une modification des avions de série. Il conclut en affirmant qu'une étude serait nécessaire pour cerner clairement l'avantage d'une telle initiative. Le dernier paragraphe de la réponse mentionne que le ministère n'est pas en position d'engager les ressources nécessaires pour le moment.

Dans sa seconde réponse en date du 29 janvier 2007, Transports Canada précise qu'il serait inapproprié pour le ministère de rendre obligatoires des modifications aux avions de série actuels, comme le suggère la recommandation A06-10. Transports Canada poursuit en indiquant qu'il reverra les propositions de conception venant de l'industrie à la lumière des recommandations du BST pour assurer que ces modifications correspondent aux normes les plus élevées possible.
ÉVALUATION DU BUREAU La première réponse de Transports Canada en date du 20 novembre 2006 mentionne que le ministère ne peut effectuer une évaluation du risque visant à déterminer la faisabilité de modifier des avions, comme le suggère la recommandation A06-10 parce qu'il faut d'abord mener une étude pour déterminer si les technologies pertinentes sont disponibles, viables et requises. La réponse de Transports Canada ne mentionne aucun plan d'action au sujet d'une telle étude.

La réponse de suivi de Transports Canada en date du 29 janvier 2007 indique qu'il serait inapproprié de rendre obligatoires les modifications aux avions de série actuels, comme le suggère la recommandation A06-10. Cette affirmation est incongrue puisque la recommandation A06-10 ne fait aucune mention de rendre obligatoires les modifications, mais elle suggère plutôt que des évaluations du risque soient effectuées. En l'absence de toute initiative de Transports Canada de mener des évaluations du risque, le ministère réagirait aux propositions techniques de l'industrie pour assurer que de telles modifications respectent les normes les plus élevées.
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU Attention non satisfaisante

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2.6.3.3 Autres mesures de sécurité prises dans le secteur aérien

À la suite de l'enquête sur l'événement A05A0161, au cours duquel l'extrémité d'une aile d'un avion de ligne commercial a raclé la piste lors d'une approche à faible visibilité, la réglementation relative à l'aviation a été modifiée pour interdire aux exploitants d'avions commerciaux d'entreprendre une approche lorsque la visibilité est mauvaise au point où il est peu probable de pouvoir mener l'approche jusqu'à l'atterrissage. La réglementation établit, sous la dénomination d'interdiction d'approche et pour toutes les pistes pour lesquelles la visibilité est signalée, la visibilité minimale dont devra disposer un équipage de conduite pour pouvoir entreprendre une approche.

À la suite d'une enquête sur une perte d'espacement (A05C0153) près de Hall Beach (Nunavut), Transports Canada a publié une modification à la section RAC 12.7.1.3 du Manuel d'information aéronautique exigeant que les pilotes utilisent les coordonnées de latitude et de longitude publiées lorsqu'ils font des comptes rendus de position si les points de compte rendu obligatoires n'ont pas été nommés. Aussi, le 27 juin 2006, le centre de contrôle régional d'Edmonton a publié une directive à l'intention des sous unités espace aérien supérieur du Nord et Shield qui comprenait une exigence selon laquelle le contrôleur qui active le plan de vol sur le système d'affichage de l'espace aérien du Nord (NADS) vérifie le champ repère par rapport à l'itinéraire du plan de vol pour assurer une configuration exacte. Depuis l'événement, les communications directes pilote-contrôleur ont été améliorées dans les sous-unités espace aérien supérieur du Nord et Shield grâce à l'établissement de 12 nouvelles fréquences de communication et à l'affectation de deux fréquences comme fréquences à longue portée.

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Compte tenu de l'information initiale recueillie lors de l'enquête sur l'événement A05F0047 du BST relativement à la perte de la gouverne de direction d'un Airbus A310, le 17 mars 2005, Airbus a envoyé un télex à tous les exploitants pour leur demander de vérifier l'intégrité structurale de tous les avions équipés d'une gouverne de direction portant la référence A55471500. Cette inspection visuelle non récurrente et un essai par tapotement ont touché 222 Airbus A310, 146 Airbus A300-600, 6 Airbus A330 et 34 Airbus A340, pour un total de 408 avions. De plus, une inspection plus détaillée des panneaux latéraux de la gouverne de direction sur plus de 20 avions a été effectuée au moyen de la méthode d'essai de mesure de la rigidité des stratifiés (ELCH).

Le 8 septembre 2006, à la suite de l'enquête (rapport A05P0298) sur un écrasement mortel causé par la panne moteur d'un Mitsubishi MU-2B, Transports Canada a publié l'Avis de difficultés en service AV 2006-07 concernant les chambres de tranquillisation fissurées du Mitsubishi MU-2B (moteurs TPE-331-6-252M de Honeywell). L'Avis a recommandé la conformité au bulletin de service (BS) TPE331-72-2023 du constructeur (Honeywell), qui prescrivait le remplacement de la chambre de combustion 3102613-1 (chambre de tranquillisation à bossages à pièces moulées multiples) par la chambre de combustion 3102613-2 (chambre de tranquillisation à bossage moulée d'une seule pièce). Transports Canada a aussi recommandé que le personnel de maintenance soit particulièrement vigilant quant aux soudures des bossages lorsqu'il inspecte des moteurs TPE-331 à la recherche de criques dans les chambres de tranquillisation.

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À la suite d'une enquête (rapport A06W0104) sur une perte de maîtrise et une collision avec le relief d'un hélicoptère Bell 206B, la direction de la protection des forêts de l'Alberta a indiqué qu'une liste de mesures correctives avait été mise en ouvre afin de contrôler le poids des passagers et de l'équipement en vue d'éviter toute surcharge de l'hélicoptère. Un processus visant à fournir aux pilotes le poids réel des sapeurs-pompiers et de leur équipement pourrait aider à assurer que les hélicoptères participant à des activités de lutte contre les incendies en forêt en Alberta sont exploités dans les limites de masse et de centrage prescrites. De plus, des vérifications relatives à l'aviation ont été menées à trois des quatre principaux lieux d'éradication du dendroctone du pin argenté en Alberta, et la question de fournir des poids exacts a été passée en revue et rappelée lors d'un récent cours de formation à l'intention des chefs d'attaque initiale de type 1 et 1F.

En vertu de l'avis de sécurité aérien A07W0099-D1-A1, Transports Canada a indiqué que la teneur de l'avis serait reprise dans sa publication Sécurité aérienne - Nouvelles, édition 2/2008, pour informer l'industrie de l'importance du déplacement des charges sur les performances d'un aéronef et de la nécessité d'arrimer efficacement le chargement pour réduire le risque d'un déplacement de charge en vol.

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Le 21 novembre 2006, un avion Bombardier CL-600-2B19 a subi une situation d'urgence causée par un faible niveau de carburant à la suite d'une approche interrompue à l'aéroport de destination, et il a dû se dérouter vers un aéroport de dégagement alors que ses volets étaient complètement sortis du fait d'une défaillance de ceux-ci. Après réception de l'avis de sécurité aérien A06Q0188-D2-A1 et de la préoccupation connexe du BST liée à la sécurité, Transports Canada a communiqué avec Bombardier. Bombardier s'est engagé à rédiger un message à tous les exploitants pour les alerter au sujet de l'incident et leur faire part des conséquences possibles d'une défaillance des volets sur la gestion du carburant. À la suite de ce même événement, Transports Canada et Bombardier Aéronautique ont lancé une revue des exigences actuelles de maintenance de certification pour le circuit des volets des CRJ afin de cerner les mesures à prendre à court et à long terme pour améliorer la fiabilité du circuit des volets des CRJ.

L'avis de sécurité aérien A06P0010-D1-A1 a informé Transports Canada d'une lacune de sécurité lors de l'entraînement des pilotes à la gestion des pannes moteur lors d'un vol selon les règles de vol aux instruments applicables aux monomoteurs (SEIFR). En réponse, Transports Canada a indiqué que la direction des Normes de l'Aviation civile de Transports Canada préparerait et publierait un document contenant la recommandation que les exploitants revoient les programmes de formation de leur entreprise pour assurer que les pilotes SEIFR reçoivent une formation pratique sur les procédures en cas de panne moteur dans des conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC), formation propre à l'activité aérienne et à l'emplacement géographique.

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Le 6 février 2007, le BST a publié le bulletin d'information sur l'événement A06P0190-1 à l'intention de Transports Canada pour fournir une description factuelle du mode de défaillance d'un axe de support de pylône du Bell 206B. Le 27 février 2007, Transports Canada a publié la consigne de navigabilité CF-2007-02 qui rendait obligatoire la dépose de tous les axes de support de pylône de Bell 206B qui avaient été réparés par Cadorath Aerospace Inc., et obligeait d'annoter les dossiers de maintenance en conséquence. Le 9 mars 2007, Bell Helicopter Textron Inc. (BHTI) a publié l'avis de sécurité opérationnelle 206-99-35, révision  B. Ce document est une révision d'une version précédente (révision A), laquelle réitère l'opposition de BHTI relativement au rétablissement des dimensions par réparation des axes de support de pylône de Bell 206B.

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