Rapport annuel au Parlement, 2006-2007

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Bureau de la sécurité des transports Rapport annuel au Parlement 2006-2007

2.5 Secteur ferroviaire

2.5.1 Statistiques annuelles

En 2006, 1144 accidents ferroviaires ont été signalés au BST, soit 8 % de moins qu'en 2005 (1247), mais 5 % de plus que la moyenne annuelle entre 2001 et 2005 (1091). On estime que l'activité ferroviaire est comparable à celle de 2005 et a augmenté de 4 % par rapport à la moyenne quinquennale. Le taux d'accidents a diminué à 11,9 accidents par million de trains-milles en 2006, contre les 13,0 de 2005 et les 11,9 de la moyenne quinquennale. Les accidents ferroviaires ont fait 95 morts en 2006, en baisse par rapport à 2005 (103) et à la moyenne quinquennale (96).

On a enregistré trois collisions en voie principale en 2006 comparativement à six en 2005 et en moyenne six par année depuis cinq ans. On a enregistré 133 déraillements en voie principale, soit 31 % de moins qu'en 2005 (194) et 10 % de moins que la moyenne quinquennale (148). Le nombre de déraillements hors d'une voie principale a diminué (480) par rapport à 2005 (540), mais a augmenté par rapport à la moyenne quinquennale (422).


Le nombre d'accidents aux passages à niveau a diminué par rapport à 2005, passant de 269 à 248, et par rapport à la moyenne quinquennale (260). Vingt-huit personnes ont perdu la vie par suite d'un accident à un passage à niveau, contre 37 en 2005 et en moyenne 35 par année depuis cinq ans. Les accidents survenus à des intrus ont baissé de 8 % par rapport à 2005, passant de 64 à 59, mais ils sont en hausse de 4 % par rapport à la moyenne quinquennale (57). Avec un total de 94 morts en 2006, les accidents survenus à des intrus continuent de représenter la majorité des morts dans les accidents ferroviaires.

En 2006, on a enregistré 181 accidents mettant en cause des marchandises dangereuses (y compris des accidents aux passages à niveau avec un véhicule routier transportant des marchandises dangereuses), en baisse par rapport à 2005 (214) et à la moyenne quinquennale (215). Trois de ces accidents ont entraîné un déversement.


En 2006, le nombre d'incidents ferroviaires signalés au BST en vertu des exigences de déclaration a baissé à son plus bas niveau en 24 ans (226) contre 243 en 2005 et en moyenne 283 par année depuis cinq ans. Pour la première fois, la plus grande proportion des 226 incidents signalés ont été des mouvements dépassant les limites d'autorisation (101), surpassant les fuites de marchandises dangereuses (86).

Figure 7 : Événements ferroviaires et nombre de morts

Figure 7 - Événements ferroviaires et nombre de morts
[D]f7

Un des indicateurs de la sécurité ferroviaire au Canada est le taux d'accidents en voie principale. Ce taux est passé de 3,1 accidents par million de trains-milles en voie principale en 2005 à 2,4 en 2006. Au cours des 10 dernières années, la ligne de tendance à la baisse s'approche d'une signification statistique.


Figure 8 : Taux d'accidents en voie principale

Figure 8 - Taux d'accidents en voie principale
[D]f8

2.5.2 Enquêtes

En tout, 18 nouvelles enquêtes sur des événements ferroviaires ont été entreprises en 2006-2007 et 12 enquêtes ont été terminées. La durée moyenne des enquêtes terminées a augmenté à 598 jours, comparativement à 519 à l'exercice précédent.

Tableau 5 : Productivité dans le secteur ferroviaire

  2002-2003 2003-2004 2004-2005 2005-2006 2006-2007
Enquêtes entreprises 18 14 14 9 18
Enquêtes terminées 22 15 25 9 12
Durée moyenne (en jours) des enquêtes terminées 755 894 618 519 598
Recommandations 5 4 3 0 2
Avis de sécurité 6 7 6 9 8
Lettres d'information 9 11 10 8 2
Nota : Les résultats peuvent varier considérablement d'une année à l'autre pour diverses raisons, comme le roulement du personnel, la complexité des enquêtes et les enquêtes sur les accidents majeurs.

2.5.3 Mesures de sécurité prises

Deux recommandations en matière de sécurité ferroviaire ont été émises en 2006-2007.

La Direction des enquêtes (Rail) a réévalué les réponses à 118 recommandations des années précédentes. Avec l'approbation du Bureau, on a fait passer le statut de 29 recommandations d'actif à inactif, laissant donc 23 recommandations avec un statut actif. Les réévaluations du Bureau ont été communiquées aux agents de changement appropriés à titre d'information et pour qu'ils puissent prendre les mesures qui s'imposent.


2.5.3.1 Recommandations émises en 2006-2007 dans le secteur ferroviaire

Déraillement en voie principale d'un train exploité par le Chemin de fer Canadien Pacifique à Whitby (Ontario) le 14 janvier 2004

Rapport R04T0008
RECOMMANDATION R06-01
Que le ministère des Transports, en collaboration avec l'Association des chemins de fer du Canada, mette en place des protocoles et de la formation sur le contrôle de la circulation ferroviaire qui tiennent compte des périodes où la charge de travail est lourde et qui accordent une importance primordiale à la sécurité.
RÉPONSE Transports Canada est d'accord en principe avec la recommandation et travaillera avec l'industrie dans le contexte de cette recommandation et d'autres initiatives réglementaires connexes.
ÉVALUATION DU BUREAU Prochain exercice
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU En suspens

Accident mortel de piéton mettant en cause un train exploité par le Canadien National à Brockville (Ontario) le 17 février 2005

Rapport R05T0030
RECOMMANDATION R06-02
Que le ministère des Transports évalue les risques pour les piétons à tous les passages à niveau de voies principales à voies multiples, rende publique son évaluation et mette en œuvre un programme, en collaboration avec les intervenants, visant à réduire les risques d'accidents de piétons liés à l'approche d'un deuxième train.
RÉPONSE Transports Canada est en désaccord avec cette recommandation. Il remet en question l'analyse et décrit diverses initiatives prises à un grand nombre d'endroits. Transports Canada doit faire l'équilibre entre une multitude d'intérêts divergents lorsqu'il détermine la façon d'améliorer la sécurité ferroviaire.
ÉVALUATION DU BUREAU Prochain exercice
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU En suspens

2.5.3.2 Autres mesures de sécurité dans le secteur ferroviaire

En réponse à l'avis de sécurité ferroviaire 03/06 (événement R06T0022 du BST), le Canadien National (CN) et le Chemin de fer Canadien Pacifique (CFCP) ont accéléré l'inspection et le retrait du service de certains essieux montés qu'on avait décelés comme pouvant avoir une roue lâche.

Après avoir reçu l'avis de sécurité ferroviaire 06/06 (événement R06V0136 du BST), le CN a lancé une campagne éclair visant à faire l'essai des clapets de non-retour des locomotives et les clapets défectueux ont été remplacés. En outre, on a augmenté la fréquence de remplacement obligatoire de ces clapets.

En réponse à deux autres avis de sécurité ferroviaire (07/06 et 08/06) au sujet de l'événement R06V0183 du BST, Transports Canada a émis deux avis en vertu de l'article 31 de la Loi sur la sécurité ferroviaire à la compagnie ferroviaire White Pass & Yukon Route au sujet de 12 problèmes distincts relatifs à l'exploitation et au matériel et exigeant des explications sur la façon dont ces problèmes seront résolus.


Après avoir reçu la lettre d'information sur la sécurité ferroviaire 02/06, le CFCP a pris des mesures visant à s'assurer que les protocoles de communications en cas d'interventions d'urgence entre la Police provinciale de l'Ontario et la compagnie sont améliorés et que des procédures de formation sont élaborées et communiquées.

En réponse à la lettre d'information sur la sécurité ferroviaire 03/06 (événement R05C0082 du BST), Transports Canada a indiqué que, dans le cadre de vérifications ultérieures, il mettra l'accent sur l'écartement des glissoirs de traverse danseuse des locomotives et sur l'état du revêtement des traverses danseuses.

Par suite de la lettre d'information sur la sécurité ferroviaire 04/06 (événement R05C0082 du BST), Transports Canada a indiqué que, dans le cadre d'inspections et de vérifications ultérieures, il mettra l'accent sur l'inspection des butées des traverses danseuses des locomotives.


2.6 Secteur aérien

2.6.1 Statistiques annuelles

On a enregistré 262 accidents à des aéronefs immatriculés au Canada autres que des avions ultra-légers, en hausse de 2 % par rapport à 2005 (258), mais en baisse de 5 % par rapport à la moyenne annuelle entre 2001 et 2005 (275). Le nombre d'heures de vol en 2006 est estimé à 4 161 000 heures, ce qui donne un taux d'accidents de 6,2 accidents par 100 000 heures de vol, le même taux que celui de 2005, mais en baisse par rapport à la moyenne quinquennale (7,1). On a enregistré 31 accidents mortels (qui ont fait 52 morts) à des aéronefs immatriculés au Canada autres que des avions ultra-légers. Ces chiffres sont comparables à ceux de 2005 (34 accidents mortels qui ont fait 51 morts) et à ceux de la moyenne quinquennale (31 accidents mortels qui ont fait 52 morts). Sur ces 31 accidents mortels, 15 sont survenus à des aéronefs commerciaux (6 avions et 9 hélicoptères) et 12 des 16 autres sont survenus à des aéronefs privés.

Le nombre d'accidents d'avion ultra-léger a baissé à 27 en 2006 contre 31 en 2005 et le nombre d'accidents mortels en 2006 (1) a connu une baisse considérable par rapport à 2005 (5).

Le nombre d'aéronefs immatriculés à l'étranger en cause dans des accidents au Canada a baissé par rapport à 2005, passant de 18 à 14. Le nombre d'accidents mortels a diminué à 2 en 2006 par rapport à 6 en 2005.


En 2006, 823 incidents ont été signalés au BST en vertu des exigences de déclaration des événements. Ce chiffre est comparable au total de 2005 (822), mais est plus bas de 4 % que la moyenne de 2001 à 2005 (857).

Figure 9 : Événements aéronautiques et nombre de morts

Figure 9 - Événements aéronautiques et nombre de morts
[D]f9

Un des indicateurs de la sécurité aérienne au Canada est le taux d'accidents pour les aéronefs immatriculés au Canada. Ce taux est resté le même que celui de 2005 (6,2 accidents par 100 000 heures), mais il est demeuré inférieur à la moyenne quinquennale (7,1). La ligne de tendance indique également une orientation vers la baisse au cours des 10 dernières années.

Figure 10 : Taux d'accidents pour les aéronefs immatriculés au Canada

Figure 10 - Taux d'accidents pour les aéronefs immatriculés au Canada
[D]f10

2.6.2 Enquêtes

Un total de 41 enquêtes sur des accidents aéronautiques ont été entreprises en 2006-2007 et 36 enquêtes ont été terminées. Ces chiffres représentent une diminution du nombre d'enquêtes terminées par rapport à l'année précédente (53). La durée moyenne des enquêtes terminées a augmenté à 516 jours, comparativement à 404 jours à l'exercice précédent, ce qui est dû aux efforts concertés pour clore les enquêtes plus anciennes.

Tableau 6 : Productivité dans le secteur aérien

  2002-2003 2003-2004 2004-2005 2005-2006 2006-2007
Enquêtes entreprises 56 47 44 50 41
Enquêtes terminées 70 40 67 53 36
Durée moyenne (en jours) des enquêtes terminées 494 485 524 404 516
Recommandations 17 0 4 6 4
Avis de sécurité 13 9 9 7 16
Lettres d'information 6 8 6 5 12
Nota : Les résultats peuvent varier considérablement d'une année à l'autre pour diverses raisons, comme le roulement du personnel, la complexité des enquêtes et les enquêtes sur les accidents majeurs.

2.6.3 Mesures de sécurité prises

En 2006-2007, le BST a émis quatre recommandations en matière de sécurité aérienne. Le Bureau a estimé qu'une des réponses dénotait une intention satisfaisante, et l'évaluation initiale est en suspens pour les trois autres recommandations.

La Direction des enquêtes (Air) a réévalué les réponses à 35 recommandations des années précédentes. Avec l'approbation du Bureau, on a fait passer le statut de 7 recommandations d'actif à inactif. À la fin de l'exercice 2006-2007, on comptait 37 recommandations avec un statut actif. Les réévaluations du Bureau ont été communiquées aux agents de changement appropriés à titre d'information et pour qu'ils puissent prendre les mesures qui s'imposent.


2.6.3.1 Recommandations émises en 2006-2007 dans le secteur aérien


Décollage à puissance réduite et collision avec le relief d'un Boeing 747-244SF exploité par MK Airlines Limited à l'aéroport international de Halifax (Nouvelle-Écosse) le 14 octobre 2004

Rapport A04H0004
RECOMMANDATION A06-07
Que le ministère des Transports du Canada, en liaison avec l'Organisation de l'aviation civile internationale, la Federal Aviation Administration des États-Unis, l'Agence Européenne de la Sécurité Aérienne et d'autres instances de réglementation, instaure une exigence pour que les avions de la catégorie transport soient tenus d'être équipés d'un système de surveillance des performances de décollage permettant d'alerter rapidement et avec précision les équipages de conduite en cas de performances de décollage insuffisantes.
RÉPONSE Transports Canada convient que, s'il existait un système de surveillance des performances de décollage capable de fonctionner de la manière prévue, celui-ci aurait pour avantage d'assurer un niveau élevé de sécurité. Par contre, Transports Canada croit qu'avant que les administrations de l'aviation civile n'exigent des aéronefs qu'ils soient équipés d'un système de surveillance des performances de décollage, il faudra qu'un système approuvé existe bel et bien. Or, Transports Canada n'est pas au courant de l'existence d'un système homologué qui réponde actuellement aux objectifs de la présente recommandation.

Selon Transports Canada, même s'il est concevable de créer un tel système à l'aide de notre technologie actuelle, le secteur privé et les chercheurs devront déployer des efforts considérables pour établir les critères appropriés de conception, dresser des projets détaillés, fixer le développement du système et entreprendre un nombre important d'essais pour s'assurer d'une fiabilité maximale avant de passer à l'étape suivante. Qui plus est, les critères de conception et les normes devront faire l'objet d'une harmonisation avec les autres administrations de l'aviation civile.

Dans sa lettre, Transports Canada dit également qu'il ne peut actuellement exiger que les aéronefs soient équipés d'un système de surveillance des performances au décollage, mais réévaluera la situation dès qu'un produit admissible aura été mis au point.
ÉVALUATION DU BUREAU Dans sa réponse, Transports Canada dit qu'il ne peut exiger que les aéronefs soient équipés d'un système de surveillance des performances de décollage puisqu'il ne connaît aucun système homologué disponible sur le marché pour l'industrie. Transports Canada note cependant la suggestion du BST que la recherche sur la technologie du système de surveillance des performances de décollage serait utile et précise que dans cette veine il a formé une équipe de projet interdisciplinaire pour se pencher sur la question. Transports Canada décrit les travaux réalisés par l'équipe de projet et donne les détails de son plan d'action qui prévoit la détermination de ce qui reste à faire pour qu'un système de surveillance des performances de décollage admissible à la certification puisse être disponible sur le marché, la conduite d'entretiens avec les membres de l'industrie afin de jauger leur intérêt pour trouver une solution au système de surveillance des performances de décollage, ainsi que la conduite de travaux avec les membres de l'industrie pour la mise en œuvre d'un système admissible à la certification. De plus, Transports Canada invite le BST à faire partie de son équipe de projet de recherche préliminaire.
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU Intention satisfaisante

Rapport sur les incendies après impact faisant suite à des accidents de petit aéronef, Rapport d'enquête sur des problèmes de sécurité

Rapport SII A05-01
RECOMMANDATION A06-08
Que Transports Canada, de concert avec la Federal Aviation Administration et d'autres organismes de réglementation étrangers, révise l'analyse des avantages par rapport aux coûts du Notice of Proposed Rule Making (NPRM) 85-7A à l'aide des statistiques canadiennes sur les incendies après impact et des chiffres canadiens actuels de la valeur estimative d'une vie statistique, en tenant compte des dernières avancées technologiques en matière de prévention des incendies après impact.
RÉPONSE Sous examen
ÉVALUATION DU BUREAU Prochain exercice
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU En suspens

RECOMMANDATION A06-09
Que afin de réduire le nombre d'incendies qui se déclarent après des accidents offrant des chances de survie et mettant en cause de nouveaux avions de production ayant une masse inférieure à 5700 kg, Transports Canada, la Federal Aviation Administration et d'autres organismes de réglementation étrangers ajoutent dans les normes relatives à la définition de type des nouveaux avions :

- des méthodes visant à réduire le risque que des articles portés à haute température ne deviennent des sources d'incendie;
- des procédés techniques conçus pour neutraliser la batterie et le circuit électrique à l'impact pour empêcher les arcs électriques à haute température d'être une source d'incendie;
- des exigences imposant la présence de matériaux isolants protecteurs ou sacrificiels aux endroits exposés à la chaleur ou aux étincelles dues au frottement lors d'un accident pour empêcher les étincelles de frottement d'être une source d'incendie;
- des exigences en matière de résistance à l'écrasement du circuit carburant;
- des exigences voulant que les réservoirs de carburant soient situés le plus loin possible des parties occupées de l'aéronef et voulant que les conduites de carburant passent à l'extérieur des parties occupées de l'aéronef afin d'augmenter la distance entre les occupants et le carburant;
- de meilleures normes relatives aux issues, aux dispositifs de retenue et aux sièges afin d'améliorer les chances de survie et les possibilités d'évacuation des occupants.
RÉPONSE Sous examen
ÉVALUATION DU BUREAU Prochain exercice
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU En suspens

RECOMMANDATION A06-10
Que afin de réduire le nombre d'incendies qui se déclarent après des accidents offrant des chances de survie mettant en cause de nouveaux avions de production ayant une masse inférieure à 5700 kg, Transports Canada, la Federal Aviation Administration et d'autres organismes de réglementation étrangers effectuent des évaluations des risques des éléments qui suivent afin de déterminer la faisabilité du montage en rattrapage sur les aéronefs existants :

- certains moyens techniques permettant d'éviter que des articles portés à haute température ne deviennent des sources d'incendie;
- des procédés techniques conçus pour neutraliser la batterie et le circuit électrique à l'impact pour empêcher les arcs électriques à haute température d'être une source d'incendie;
- la présence de matériaux isolants protecteurs ou sacrificiels aux endroits exposés à la chaleur ou aux étincelles dues au frottement lors d'un accident pour empêcher les étincelles de frottement d'être une source d'incendie;
- certains composants du circuit carburant résistant à l'écrasement capables de confiner le carburant.
RÉPONSE Sous examen
ÉVALUATION DU BUREAU Prochain exercice
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU En suspens

2.6.3.2 Évaluation des réponses à des recommandations émises en 2005-2006 dans le secteur aérien


Accident survenu à un Cessna 208 exploité par Morningstar Air Express Inc. dans des conditions givrantes à Winnipeg (Manitoba) le 6 octobre 2005

Rapport A05C0187
RECOMMANDATION A06-01
Que le ministère des Transports prenne des mesures pour réglementer les autorisations de décollage des Cessna 208, 208A et 208B immatriculés au Canada lorsque les conditions météorologiques prévues font état de givrage d'intensité supérieure au givrage léger et pour interdire la poursuite des vols dans de telles conditions tant que la navigabilité de cet avion évoluant dans de telles conditions n'aura pas été démontrée.
RÉPONSE Afin de régler la question de l'utilisation de l'avion Cessna 208 dans des conditions givrantes, la Federal Aviation Administration (FAA) a émis la consigne de navigabilité 2006-06-06 le 10 mars 2006. Cette mesure corrective obligatoire permet d'autoriser les avions de décoller lorsque les conditions météorologiques prévues font état de givrage d'intensité supérieure au givrage léger, mais exige que les pilotes sortent de conditions de givrage modéré ou de givrage plus fort s'ils rencontrent de telles conditions en vol. Des indicateurs sont donnés pour permettre aux pilotes de déterminer à quel moment ils doivent sortir de conditions givrantes. La consigne de navigabilité traite des mesures nécessaires pour retirer les restrictions de vol imposées dans des conditions givrantes. La consigne de navigabilité de la FAA est entrée en vigueur le 24 mars 2006.

Le 24 janvier 2006, Transports Canada a publié l'Alerte aux difficultés en service 2006-01. Par la suite, l'Alerte aux difficultés en service 2006-01R1 a été rendue publique le 1er février 2006, la dernière révision, numérotée 2006-01R2, étant quant à elle publiée le 24 mars 2006.

Transports Canada a également examiné la consigne de navigabilité 2006-06-06 de la FAA. Le Ministère appuie l'avis de la FAA voulant que ces mesures soient nécessaires pour garantir la sécurité des vols. La consigne de navigabilité 2006-06-06 de la FAA a été acceptée et est maintenant obligatoire au Canada.
ÉVALUATION DU BUREAU Transports Canada a essentiellement adopté la réponse de la FAA, qui a émis la consigne de navigabilité 2006-06-06. Les mesures prises par la FAA permettront de réduire, mais pas de réduire considérablement ni d'éliminer, la lacune décrite dans la recommandation A06-01. La réponse de Transports Canada ne règle pas la question de la restriction des autorisations de décollage des Cessna 208 lorsque les conditions météorologiques prévues font état de conditions de givrage d'intensité supérieure au givrage léger.
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU Attention en partie satisfaisante

RECOMMANDATION A06-02
Que le ministère des Transports exige que les exploitants canadiens de Cessna 208 maintiennent une vitesse minimale de vol de 120 nœuds dans des conditions givrantes et qu'ils sortent de telles conditions dès que la diminution des performances empêche l'avion de maintenir une vitesse de 120 nœuds.
RÉPONSE Afin de régler la question de l'utilisation de l'avion Cessna 208 dans des conditions givrantes, la FAA a émis la consigne de navigabilité 2006-06-06 le 10 mars 2006 afin de mettre en œuvre le contenu de cette recommandation. Cette mesure corrective obligatoire précise une vitesse minimale de 120 nœuds dans des conditions givrantes avec les volets rentrés et exige que le pilote sorte des conditions givrantes s'il ne peut maintenir une vitesse de 120 nœuds en vol en palier.

Le 24 janvier 2006, Transports Canada a publié l'Alerte aux difficultés en service 2006-01. Par la suite, l'Alerte aux difficultés en service 2006-01R1 a été rendue publique le 1er février 2006, la dernière révision, numérotée 2006-01R2, étant quant à elle publiée le 24 mars 2006.

Transports Canada a également examiné la consigne de navigabilité 2006-06-06 de la FAA. Le Ministère appuie l'avis de la FAA voulant que ces mesures soient nécessaires pour garantir la sécurité des vols. La consigne de navigabilité 2006-06-06 de la FAA a été acceptée et est maintenant obligatoire au Canada.

Transports Canada s'est dit d'accord avec la recommandation A06-02. Il a examiné la consigne de navigabilité 2006-06-06 de la FAA, l'a acceptée, et elle est maintenant obligatoire au Canada.
ÉVALUATION DU BUREAU Dans sa réponse, Transports Canada adopte les mesures de la FAA, qui a émis la consigne de navigabilité 2006-06-06. Les mesures prises par la FAA permettront de réduire considérablement ou d'éliminer la lacune décrite dans la recommandation A06-02.
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU Attention entièrement satisfaisante

RECOMMANDATION A06-03
Que la Federal Aviation Administration prenne des mesures pour réviser la certification des Cessna 208, 208A et 208B afin d'interdire le vol dans des conditions météorologiques réelles ou prévues faisant état d'un givrage d'intensité supérieure au givrage léger tant que la navigabilité de cet avion évoluant dans de telles conditions n'aura pas été démontrée.
RÉPONSE Le 27 septembre 2006, le Bureau a reçu une lettre datée du 18 septembre 2006 dans laquelle la FAA a répondu à la recommandation A06-03. Dans sa réponse, la FAA dit qu'elle souscrit à l'intention de la recommandation et qu'elle a pris des mesures en publiant la consigne de navigabilité 2006-06-06, laquelle limite l'utilisation des avions Cessna 208 et 208B dans des conditions givrantes. La FAA indique aussi qu'elle estime que sa réponse répond pleinement à la recommandation du BST.
ÉVALUATION DU BUREAU La consigne de navigabilité 2006-06-06 de la FAA exigera que les pilotes sortent de conditions de givrage modéré ou de givrage plus fort s'ils rencontrent de telles conditions en vol. En outre, la consigne de navigabilité 2006-06-06 fournit une définition de conditions de givrage modéré ou de givrage plus fort relativement aux avions Cessna 208 et 208B, donne plusieurs indicateurs pour permettre aux pilotes de déterminer à quel moment ils doivent sortir de telles conditions givrantes, et donne des directives sur la façon de sortir de conditions de givrage d'intensité supérieure au givrage léger. Par contre, les résultats des essais en vol effectués par la FAA et l'examen des données sur les accidents n'ont pas prouvé que les Cessna 208 et 208B puissent réussir à sortir de telles conditions de givrage. En effet, les mesures prises par la FAA permettent toujours d'autoriser les avions de décoller lorsque les conditions météorologiques prévues font état de givrage d'intensité supérieure au givrage léger. Les mesures prises par la FAA permettront de réduire, mais pas de réduire considérablement ni d'éliminer, la lacune décrite dans la recommandation A06-03.
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU Attention en partie satisfaisante

RECOMMANDATION A06-04
Que la Federal Aviation Administration exige que les exploitants de Cessna 208 maintiennent une vitesse minimale de vol de 120 nœuds dans des conditions givrantes et qu'ils sortent de telles conditions dès que la diminution des performances empêche l'avion de maintenir une vitesse de 120 nœuds.
RÉPONSE La FAA n'a pas encore répondu directement au BST au sujet des mesures prises en réaction à la recommandation A06-04 du BST, mais la lettre datée du 13 mars 2006 envoyée par la FAA en réaction à la recommandation A-06-01 du National Transportation Safety Board est pertinente aux risques relevés dans la recommandation A06-04 du BST. Afin de régler la question de l'utilisation de l'avion Cessna 208 dans des conditions givrantes, la FAA a émis la consigne de navigabilité 2006-06-06 le 10 mars 2006 afin de mettre en œuvre le contenu de cette recommandation. Cette mesure corrective obligatoire précise une vitesse minimale de 120 nœuds dans des conditions givrantes avec les volets rentrés et exige que le pilote sorte des conditions givrantes s'il ne peut maintenir une vitesse de 120 nœuds en vol en palier.

Le 19 mai 2006, la FAA a informé le BST que la recommandation A06-04 avait été envoyée au bureau de certification des aéronefs de Wichita afin d'être examinée et évaluée. Le bureau d'enquête sur les accidents de la FAA attend une réponse du bureau de certification des aéronefs de Wichita.
ÉVALUATION DU BUREAU La consigne de navigabilité 2006-06-06 de la FAA exige effectivement une vitesse minimale de 120 nœuds dans des conditions givrantes pour les Cessna 208, comme le BST l'a recommandé dans la recommandation A06-04. Les mesures prises par la FAA permettront de réduire considérablement ou d'éliminer la lacune décrite dans la recommandation A06-04.
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU Attention entièrement satisfaisante

Perte de la gouverne de direction en vol d'un Airbus 310-308 exploité par Air Transat à Varadero à Cuba le 6 mars 2005

Dossier A05F0047
RECOMMANDATION A06-05
Que le ministère des Transports du Canada, en collaboration avec les autres instances de réglementation concernées et l'industrie, élabore et mette en œuvre en urgence un programme d'inspection qui permettra de faire une détection précoce et constante des dommages à la gouverne de direction des avions équipés d'une gouverne portant la référence A55471500.
RÉPONSE Dans sa lettre du 14 juin 2006, Transports Canada fait les observations suivantes :

- Transports Canada approuve la suggestion du BST voulant que l'actuel programme d'inspection des A310-300 ne permet peut-être pas de déceler à temps les défectuosités des gouvernes de direction. Ce problème est peut-être lié à des intervalles d'inspection inadaptés ou à des méthodes d'inspection ne convenant pas.
- Au moment de cet événement, les matériaux composites passaient généralement, du point de vue de la maintenance, pour des éléments dont la conception leur donnait des propriétés de non-propagation des dommages. On croyait également, pour ce qui est de la fatigue, que des inspections plus fréquentes des matériaux composites ne seraient pas plus efficaces. De plus, ces concepts correspondaient à la philosophie acceptée par l'industrie lors de l'élaboration de programmes de maintenance faisant appel au processus du Comité d'étude sur la maintenance.
- À la suite de cet événement et de constatations additionnelles fondées sur le télex envoyé par Airbus à tous les exploitants, Transports Canada est maintenant d'avis qu'il y a risque de propagation des dommages. À la suite de cette constatation, le Ministère a inspecté d'autres A310-300 immatriculés au Canada afin d'évaluer l'efficacité du programme actuel de maintenance des Airbus.

Transports Canada prend actuellement les mesures correctives suivantes :

- Transports Canada enverra à Airbus Industries et à la Direction Générale de l'Aviation Civile (DGAC) française une lettre décrivant en détail les résultats de l'inspection additionnelle d'un A310-300 immatriculé au Canada.
- Transports Canada recommandera qu'une inspection détaillée visant à déceler tout blocage de la voie de drainage de la gouverne de direction soit ajoutée au programme d'inspection actuel, le but étant de s'assurer de la présence d'un bon drainage.
- Transports Canada demandera qu'Airbus Industries passe en revue le programme d'inspection actuel portant sur la dérive et la gouverne de direction des Airbus A300/A310.
- Comme un essai par tapotement - une inspection systématique de la gouverne de direction requise au moment de l'événement - risque de ne pas être efficace pour déceler les plus petits endroits de délamination ou de décollement des matériaux composites, Transports Canada travaille actuellement avec le Conseil national de recherches du Canada afin de déterminer des techniques d'inspection appropriées permettant de déceler les défaillances dans les matériaux composites.
- Pour mieux déceler les défaillances des matériaux composites, Transports Canada coordonnera ses activités avec l'International MRB Policy Board afin de revoir la logique utilisée dans l'élaboration des programmes de maintenance.
ÉVALUATION DU BUREAU Dans sa lettre du 14 juin 2006, Transports Canada indique qu'il travaille actuellement avec le Conseil national de recherches du Canada afin de déterminer des techniques d'inspection appropriées permettant de déceler les défaillances dans les matériaux composites, et qu'il recommandera qu'une inspection détaillée visant à déceler tout blocage de la voie de drainage de la gouverne de direction soit ajoutée au programme d'inspection actuel, le but étant de s'assurer de la présence d'un bon drainage. Il indique également qu'il demandera qu'Airbus Industries passe en revue le programme d'inspection actuel portant sur la dérive et la gouverne de direction des Airbus A300/A310 et qu'il coordonnera ses activités avec l'International MRB Policy Board afin de revoir la logique utilisée dans l'élaboration des programmes de maintenance.
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU Intention satisfaisante

RECOMMANDATION A06-06
L'Agence européenne de la Sécurité Aérienne, en collaboration avec les autres instances de réglementation concernées et l'industrie, élabore et mette en œuvre en urgence un programme d'inspection qui permettra de faire une détection précoce et constante des dommages à la gouverne de direction des avions équipés d'une gouverne portant la référence A55471500.
RÉPONSE Dans sa réponse, l'Agence européenne de la Sécurité Aérienne (AESA) a informé le BST qu'elle accueillait favorablement la recommandation et que la consigne de navigabilité 2006-0066 émise le 24 mars 2006 rendant obligatoire l'exécution d'une inspection non répétitive répondait de façon satisfaisante à la recommandation du Bureau.

Le 21 décembre 2006, à la suite d'un appel conférence auquel ont participé le BST et l'AESA, l'AESA a indiqué que l'enquête sur tous les éléments susceptibles d'avoir causé la propagation des dommages n'était pas terminée. L'AESA a également indiqué que, dans le cadre du maintien de la navigabilité continu des aéronefs et en collaboration avec Airbus Industries, elle poursuivait ses efforts afin de décider des mesures correctives les plus appropriées. Par la suite, l'AESA examinera la possibilité de rendre ses mesures obligatoires, y compris la possibilité de modifier le programme de maintenance pour qu'il prévoie des inspections régulières obligatoires.
ÉVALUATION DU BUREAU Bien que l'AESA accueille favorablement la recommandation du Bureau, la consigne de navigabilité 2006-0066 à laquelle elle fait référence dans sa lettre du 22 novembre 2006 ne prévoit pas un cycle d'inspections répétitives qui pourrait permettre de faire une détection précoce et constante des dommages, tel que le sous-entend le cœur de la recommandation A06-06. Cependant, le BST estime que l'AESA est bien placée pour jouer un rôle de chef de file au sein de l'industrie en revendiquant l'élaboration et l'intégration d'un programme d'inspection des composants en matériau composite. C'est sur la base de ce qui précède que l'appel conférence du 20 décembre 2006 a été organisé.

La réponse de l'AESA en date du 17 janvier 2007 témoigne de son engagement à continuer à élaborer des mesures correctives qui pourraient comprendre des modifications au programme de maintenance de façon à exiger l'exécution de vérifications régulières.
CATÉGORIE DE L'ÉVALUATION DU BUREAU Intention satisfaisante

2.6.3.3 Autres mesures de sécurité prises dans le secteur aérien

Par suite de la recommandation A04-02 dans le cadre de l'enquête A04H0001, Transports Canada a réévalué les poids standard pour les passagers et les bagages à main et les a rajustés pour tous les aéronefs afin de tenir compte des réalités actuelles. La Federal Aviation Administration (FAA) a publié la consigne de navigabilité 2005-07-01 concernant les avions Cessna 208 et 208B. Cette consigne de navigabilité a vu le jour à la suite de plusieurs accidents et incidents survenus à des Cessna 208 et 208B exploités dans des conditions de givrage, dont cet événement. L'objet de la consigne est de garantir que l'information fournie est suffisante pour permettre au pilote de garder la maîtrise de l'appareil dans des conditions givrantes.

Après avoir reçu l'avis de sécurité aérienne A040058 du BST envoyé dans le cadre de l'enquête A04H0004 du BST, Transports Canada a laissé savoir qu'il élaborait une Circulaire consultative de l'Aviation commerciale et d'affaires sur la nécessité de veiller au contrôle de l'exactitude de la masse du fret et qu'il la diffuserait bientôt. En outre, par suite de l'avis de sécurité A040059 du BST sur l'information erronée dans les données de pente de piste, Transports Canada a envoyé un bulletin urgent de la Sécurité des aérodromes aux aéroports et aux aérodromes enregistrés pour leur rappeler qu'ils doivent vérifier les données publiées.


Pendant une enquête du BST sur un risque de collision (A04Q0089), NAV CANADA a entrepris une réécriture majeure du cours de formation de base sur le vol selon les règles de vol à vue du contrôle de la circulation aérienne donné à son installation de formation et il a mis en œuvre le nouveau programme de ce cours. Les procédures d'urgence sont enseignées dans le cadre d'activités en classe avec instructeur au cours desquelles la phraséologie connexe est utilisée. On enseigne en classe les situations de non-conformité auxquelles un pilote peut être confronté, et on s'y exerce dans le cadre de nombreux exercices sur le simulateur dynamique d'aéroport de 360 degrés pendant toute la durée du cours.

Dans le cadre de l'enquête du BST sur un risque de collision survenu à l'aéroport international de Vancouver, en Colombie-Britannique (A04P0397), le gestionnaire de la tour de l'aéroport international de Vancouver a publié un bulletin pour rappeler aux contrôleurs de se conformer à la directive du Manuel d'exploitation du contrôle de la circulation aérienne (MANOPS ATC) spécifiant qu'il faut mentionner le nom de l'intersection ou de la voie de circulation lorsqu'on transmet des instructions d'alignement sur une piste ou des autorisations de décollage à partir d'une intersection. NAV CANADA a proposé une modification à la section RAC 4.2.8 du Manuel d'information aéronautique (AIM) voulant que les pilotes donnent leur position et le numéro de piste lorsqu'ils demandent une autorisation de décollage.


Par suite de l'avis de sécurité A050012 (A05Q0024), Transports Canada a indiqué qu'il étudierait la possibilité d'ajouter l'information concernant le niveau de certification d'une piste au Supplément de vol - Canada, ce qui fournirait plus d'information et de précisions aux pilotes concernant tout changement à la validité de la certification d'une piste donnée.

Par suite de l'enquête A05O0112 et de la vérification subséquente effectuée par Transports Canada, Rapid Aircraft Repair Inc. a engagé un directeur de l'assurance de la qualité et l'a désigné comme étant la personne responsable de la maintenance. La compagnie a modifié son programme d'assurance de la qualité afin d'assurer une surveillance plus étroite de toutes les opérations de maintenance que ce qui était permis avec l'ancien programme; a mis en œuvre un processus de discussions régulières sur le contrôle des procédés; a mis en œuvre un processus de vérification du débattement complet des commandes avant démontage; a mis en œuvre une formation additionnelle en facteurs humains, entraînant une amélioration du signalement des problèmes potentiels; et a commencé à mettre en œuvre un système de gestion de la sécurité.


Après le début d'une enquête sur le déclenchement d'un vibreur de manche à haute altitude (A05W0109), Bombardier Aérospatiale a publié un message à l'intention de tous les exploitants des versions CRJ705/900 du CL-65, dans lequel il a recommandé de n'effectuer aucun vol à une vitesse inférieure à la vitesse de traînée minimale, telle que définie dans la section des renseignement généraux sur la vitesse du manuel de planification de vol et de conduite de vol en croisière de ce type d'avion. La compagnie Air Canada Jazz a introduit un programme de formation en neuf modules intitulé High Altitude and High Speed Training (formation au vol à haute altitude et à grande vitesse) à l'intention des pilotes de CRJ705. Transports Canada a publié la Circulaire d'information de l'Aviation commerciale et d'affaires 0247. Cette circulaire fournit des lignes directrices et des recommandations aux exploitants sur la formation aux techniques de sortie de décrochage et sur le contrôle de compétence, dans le but de s'assurer que les équipages de conduite sont en mesure de reconnaître les signes précurseurs du décrochage et d'appliquer les mesures de redressement appropriées afin d'éviter un décrochage ou une perte d'altitude de l'avion.

À la suite d'une enquête sur une perte de puissance et collision avec le relief (A05O0125), le fabricant des trousses de construction de l'appareil a diffusé de l'information relative aux dangers liés à l'utilisation de la poignée de manche pour actionner la compensation et les volets dans le site Web d'information technique utilisé par les propriétaires internationaux.


Par suite de l'enquête A05O0147 du BST (collision avec un plan d'eau), le BST a déterminé que le pilote a réussi à se déplacer en place droite après que l'avion a chaviré, mais n'est pas arrivé à évacuer l'avion. Transports Canada a fait une évaluation des risques inhérents à l'évacuation d'un hydravion submergé afin de déterminer l'importance des risques liés à ce type d'évacuation ainsi que les moyens les plus efficaces de réduire ces risques.

Après l'enquête sur la dislocation en vol d'un hélicoptère (A05P0269), la Columbia Helicopters Incorporated a avisé tous les équipages d'hélicoptères Boeing 107 des procédures périodiques visant à vérifier le fonctionnement et le bon état de service des contacts de fin de course de l'actionneur de compensation de régime. Boeing Aerospace Support-Philadelphia a publié le bulletin de service 107-67-1001, demandant que tous les exploitants des hélicoptères de modèle 107 (BV et KV) et des versions dérivées du 107 inspectent et testent le fonctionnement des contacts de fin de course de l'actionneur de compensation longitudinale de pas cyclique. Boeing a recommandé que ce test soit exécuté avant le prochain vol, puis avant chaque vol subséquent jusqu'à nouvel ordre.

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