Rapport annuel au Parlement, 2004-2005

RAIL
Statistiques et enquêtes

STATISTIQUES ANNUELLES

En 2004, 1129 accidents ferroviaires ont été signalés au BST, soit 9 % de plus que les 1032 de l'année précédente et 7 % de plus que la moyenne annuelle de 1054 entre 1999 et 2003. L'activité ferroviaire est demeurée relativement constante au cours des six dernières années, ressortant en moyenne à 89,7 millions de trains-milles annuellement. Le taux d'accidents a augmenté à 12,5 accidents par million de trains-milles en 2004 contre 11,5 en 2003 et en moyenne 11,8 par année entre 1999 et 2003. Les accidents ferroviaires ont fait 100 morts en 2004 par rapport à 79 en 2003 et en moyenne 94 par année entre 1999 et 2003. L'augmentation est principalement attribuable aux accidents survenus à des intrus, qui ont fait 67 morts en 2004 contre 45 en 2003 et en moyenne 53 par année depuis cinq ans.

Il y a eu une augmentation importante des accidents dans deux domaines. D'abord, les accidents survenus à des intrus ont augmenté de 52 % par rapport à 2003, c'est-à-dire de 65 à 99, et de 27 % par rapport à la moyenne quinquennale de 78. Deuxièmement, les déraillements hors d'une voie principale ont augmenté de 14 % par rapport à 2003, c'est-à-dire de 389 à 444, et de 16 % par rapport à la moyenne quinquennale de 382.


Cinq collisions en voie principale sont survenues en 2004 comparativement à six en 2003 et en moyenne huit par année depuis cinq ans. En 2004, il y a eu 152 déraillements en voie principale, soit un nombre comparable aux 149 de 2003 mais 21 % plus élevé que la moyenne quinquennale de 126. Il y a eu 114 collisions hors d'une voie principale en 2004, en hausse par rapport aux 104 de 2003 et à la moyenne quinquennale de 103.

En 2004, le nombre d'accidents aux passages à niveau était de 237, ce qui représente une baisse par rapport aux 250 de 2003 et aux 267 de la moyenne quinquennale. Vingt-cinq personnes ont perdu la vie par suite d'un accident à un passage à niveau, par rapport à 28 en 2003 et en moyenne 37 par année depuis cinq ans.

En 2004, 210 accidents ont touché des wagons transportant ou ayant récemment transporté une marchandise dangereuse, 7 % de moins qu'en 2003 et que la moyenne quinquennale (225). Cinq de ces accidents ont entraîné un déversement.


En 2004, le nombre d'incidents ferroviaires signalés au BST en vertu des exigences de déclaration a baissé à son niveau le plus bas en 22 ans, soit 252, contre 295 en 2003 et 317 en moyenne depuis cinq ans. Les fuites de marchandises dangereuses non liées à des accidents ferroviaires comptent pour la plus grande partie du nombre total d'incidents. En 2004, on a enregistré 132 fuites, en baisse par rapport aux 151 de 2003 et à la moyenne quinquennale de 173.

Figure 7 - ÉVÉNEMENTS FERROVIAIRES ET NOMBRE DE MORTS

Figure 7 - Événements ferroviaires et nombre de morts
[D]f7

ENQUÊTES ENTREPRISES EN 2004-2005 SUR DES ÉVÉNEMENTS FERROVIAIRES

Ces données sont préliminaires. Il faut attendre la fin de l'enquête du BST pour déterminer quels événements ont mené à l'accident.

DATE ENDROIT COMPAGNIE ÉVÉNEMENT DOSSIER

2004-04-18 Linacy (N.-É.) Cape Breton and Central Nova Scotia Railway Déraillement en voie principale R04M0032

2004-06-28 Richmond (Ont.) VIA Rail Canada Inc. Accident à un passage à niveau R04H0009

2004-07-08 Bend (C.-B.) Canadien National Mouvement dépasse les limitesd'autorisation R04V0100

2004-07-25 Burton (Ont.) Canadien National Déraillement en voie principale R04T0161

2004-08-08 Estevan (Sask.) Chemin de fer CanadienPacifique Déraillement hors d'une voieprincipale R04W0148

2004-08-17 Lévis (Qc) Canadien National Déraillement en voie principale R04Q0040

2004-10-06 Renfrew (Ont.) Ottawa Valley Railway Accident à un passage à niveau R04H0014

2004-10-24 Eltham (Alb.) Chemin de fer Canadien Pacifique Accident à un passage à niveau R04C0110

2004-10-24 Floods (C.-B.) Chemin de fer Canadien Pacifique Déraillement en voie principale R04V0173

2004-11-12 Lévis (Qc) Canadien National Déraillement en voie principale R04Q0047

2005-01-31 Mackay (Alb.) VIA Rail Canada Inc. Accident à un passage à niveau R05E0008

2005-02-09 Calgary (Alb.) Chemin de fer Canadien Pacifique Dommages à du matériel roulant R05C0049

2005-02-17 Brockville (Ont.) Canadien National Accident à un passage à niveau R05T0030

2005-02-23 Saint-Cyrille (Qc) Canadien National Déraillement R05Q0010

RAPPORTS D'ENQUÊTE SUR DES ÉVÉNEMENTS FERROVIAIRES PUBLIÉS EN 2004-2005

DATE ENDROIT COMPAGNIE ÉVÉNEMENT RAPPORT
2001-10-06 Drummond (N.-B.) Canadien National Accident à un passage à niveau et déraillement R01M0061

2002-03-18 Éric (Qc) Chemin de fer QNS & L Déraillement en voie principale R02Q0021

2002-05-02 Firdale (Man.) Canadien National Accident à un passage à niveau et déraillement R02W0063

2002-07-03 L'Assomption (Qc) Canadien National Déraillement en voie principale R02D0069

2002-07-08 Camrose (Alb.) Canadien National Déraillement en voie principale R02C0050

2002-07-22 Lévis (Qc) Canadien National Déraillement hors d'une voie principale R02Q0041

2002-08-13 Milford (N.-É.) Canadien National Déraillement en voie principale R02M0050

2002-10-24 Hibbard (Qc) Canadien National Déraillement en voie principale R02D0113

2002-12-04 Medicine Hat (Alb.) Chemin de fer Canadien Pacifique Déraillement en voie principale R02E0114

2003-01-20 Saint-Charles (Qc) Canadien National Collision avec un véhicule d'entretien R03Q0003

2003-01-21 Agincourt (Ont.) Chemin de fer Canadien Pacifique Déraillement hors d'une voie principale R03T0026

2003-01-22 Toronto (Ont.) Canadien National Fuite de marchandises dangereuses R03T0047

2003-02-05 Port Moody (C.-B.) Chemin de fer Canadien Pacifique Déraillement hors d'une voie principale R03V0019

2003-02-13 Nobel (Ont.) Chemin de fer Canadien Pacifique Déraillement en voie principale R03T0064

2003-02-21 Melrose (Ont.) Chemin de fer Canadien Pacifique Déraillement en voie principale R03T0080

2003-03-27 Sherbrooke (Qc) Chemin de fer Saint-Laurent et Atlantique Déraillement en voie principale R03D0042

2003-05-12 Manseau (Qc) Canadien National Déraillement en voie principale R03Q0022

2003-05-14 McBride (C.-B.) Canadien National Effondrement d'un pont et déraillement R03V0083

2003-05-21 Gamebridge (Ont.) Canadien National Déraillement en voie principale R03T0157

2003-05-21 Green Valley (Ont.) Chemin de fer Canadien Pacifique Déraillement en voie principale R03T0158

2003-07-30 Villeroy (Qc) Canadien National Déraillement en voie principale R03Q0036

2003-10-19 Carlstadt (Ont.) Chemin de fer Canadien Pacifique Déraillement en voie principale R03W0169

2004-01-08 New Hamburg (Ont.) VIA Rail Canada Inc. Déraillement en voie principale R04S0001

2004-02-17 Winnipeg (Man.) Chemin de fer Canadien Pacifique Déraillement hors d'une voie principale R04W0035

2004-03-17 Linton (Qc) Canadien National Déraillement en voie principale R04Q0016

RECOMMANDATIONS ÉMISES EN 2004-2005 DANS LE SECTEUR FERROVIAIRE

Accident à un passage à niveau survenu à un train du Canadien National  dans la subdivision Napadogan (Nouveau-Brunswick) le 6 octobre 2001 Rapport R01M0061
RECOMMANDATION RÉPONSE ÉVALUATION DU BUREAU MESURES DE SÉCURITÉ PRISES

R04-01
Transports Canada encourage les compagnies de chemin de fer à mettre en oeuvre des technologies ou des méthodes de contrôle des trains pour assurer que les forces générées lors d'un freinage d'urgence permettent l'exploitation du train en toute sécurité. Transports Canada a accepté la recommandation du Bureau. Le ministère a encouragé les compagnies de chemin de fer à mettre en oeuvre des technologies de pointe qui améliorent la sécurité de l'exploitation des trains. Réponse pleinement satisfaisante L'industrie ferroviaire dote ses parcs de locomotives et ses dispositifs de queue de train de la nouvelle technologie.

Accident à un passage à niveau et déraillement d'un train du Canadien National dans la subdivision Rivers à Firdale (Manitoba) le 2 mai 2002 Rapport R02W0063
RECOMMANDATION RÉPONSE ÉVALUATION DU BUREAU MESURES DE SÉCURITÉ PRISES

R04-02
Le ministère des Transports, en collaboration avec les provinces et l'industrie du camionnage, révise et mette à jour, le cas échéant, le matériel d'enseignement et de formation destiné aux conducteurs relativement aux risques associés au franchissement d'un passage à niveau public sans dispositifs de signalisation automatiques par un véhicule lourd. Transports Canada est d'accord avec le Bureau et a soulevé le besoin de revoir ce matériel auprès du comité permanent des administrateurs de conducteurs et véhicules du Conseil canadien des administrateurs en transport motorisé. Les provinces n'ont pas encore réagi. Intention satisfaisante Transports Canada, de concert avec l'Association des chemins de fer du Canada, a réalisé et distribué aux conducteurs de camions, d'autobus et de véhicules d'urgence des documents sur la sécurité aux passages à niveau, dont des vidéos, des guides pour instructeurs et des jeux questionnaires sur la sécurité.

R04-03
Le ministère des Transports, en collaboration avec d'autres organismes fédéraux, provinciaux et municipaux, mette en oeuvre des critères de formation uniformes qui pourront garantir que les premiers intervenants d'urgence continuent d'avoir les compétences nécessaires pour intervenir en cas d'accidents ferroviaires mettant en cause des marchandises dangereuses. Transports Canada partage les préoccupations du BST relativement à la sécurité des intervenants d'urgence. Le ministère a envoyé une lettre avec exemplaire du rapport du BST à des représentants provinciaux et territoriaux, demandant qu'ils l'étudient et le prennent en considération. Réponse pleinement satisfaisante Transports Canada a réalisé des progrès sur cette question, de concert avec les agents de changement compétents. Le ministère a déjà commencé à recevoir des commentaires positifs sur cette lettre.

ÉVALUATION DES RÉPONSES REÇUES AUX RECOMMANDATIONS ÉMISES EN 2003-2004 DANS LE SECTEUR FERROVIAIRE

Effondrement d'un pont en bois au passage d'un train du Canadien National
dans la subdivision Fraser à McBride (Colombie-Britannique) le 14 mai 2003
Dossier R03V0083
RECOMMANDATION RÉPONSE ÉVALUATION DU BUREAU MESURES DE SÉCURITÉ PRISES

R03-04
Le Canadien National vérifie la condition de ses ponts de bois et garantisse leur sécurité au moyen de programmes efficaces d'inspection et d'entretien. Le CN n'a pas entièrement accepté la recommandation du Bureau. Réponse en partie satisfaisante Le CN a vérifié l'état de ses ponts en bois et prépare un système informatisé de contrôle de l'inspection et de l'entretien des ponts.

R03-05
Transports Canada incorpore à ses vérifications de la conformité une comparaison des pratiques et procédures de travail des chemins de fer avec les dossiers d'inspection et d'entretien des chemins de fer. Transports Canada a accepté la recommandation et indiqué que l'élaboration du programme de vérification de la gestion de la sécurité fait l'objet de travaux intensifs. Intention satisfaisante Transports Canada travaille à l'élaboration d'une méthode de vérification afin d'évaluer l'efficacité du système de gestion de la sécurité du CN visant l'inspection et l'entretien des ponts.

AUTRES MESURES DE SÉCURITÉ DANS LE SECTEUR FERROVIAIRE

Le 1er mars 2004, à la suite du déraillement d'un train de voyageurs en raison d'un rail rompu, le BST a émis un avis de sécurité ferroviaire (02/04) à l'intention de l'organisme de réglementation et de l'industrie. L'avis soulève une préoccupation liée à l'utilisation de vieux rails en acier fondu sur sole sur les voies principales empruntées par des trains de voyageurs et des trains transportant des marchandises dangereuses. Les rails en acier fondu sur sole sont réputés susceptibles aux défauts transversaux en raison d'impuretés contenues dans l'acier. Le 24 août 2004, la Goderich-Exeter Railway Company (GEXR) a informé Transports Canada qu'elle avait éliminé tous les rails en acier fondu sur sole des portions en rails éclissés de la subdivision Guelph.

En mai 2004, le Chemin de fer Canadien Pacifique (CFCP) a modifié ses Instructions générales d'exploitation en vue de conscientiser davantage les mécaniciens à la situation des détecteurs de boîtes chaudes (DBC). Le point 21.2 de l'article 5 exige que le mécanicien règle le dispositif de mesure de distance de la locomotive dès que le train arrive à hauteur du DBC et que les membres d'équipage confirment verbalement les uns aux autres toute indication reçue des DBC.


Le CFCP et le Canadien National (CN) ont posé un système de détecteurs acoustiques en voie dans la subdivision Yale du CN (zone de circulation à sens unique). Ce système, seul en son genre au Canada, fait l'objet d'essais visant à déterminer si la technologie peut déceler les roulements défectueux avant qu'ils ne se rompent ou ne surchauffent.

Le CFCP a amélioré son système informatique pour qu'il fournisse un décompte exact des essieux des voitures Meyler utilisées dans son service express.

Le CFCP a adopté un processus de surveillance des tendances de la température des roulements, sur sa route du charbon en Colombie-Britannique. En branchant les DBC à un système central, le CFCP procède à une analyse des tendances lui permettant de repérer à un stade précoce les wagons qui ont des roulements suspects. Le CFCP étudie la possibilité d'appliquer ce processus de surveillance des tendances à d'autres endroits.


Par suite d'un possible manquement pour ce qui est de parer à des défauts mal jaugés de géométrie de la voie ou de les rectifier, Transports Canada a émis un avis en vertu de l'article 31 de la Loi sur la sécurité ferroviaire. Le CN a répondu que des mesures avaient été prises pour parer aux défauts qui avaient été mal jaugés ou pour les rectifier et qu'il avait pris les mesures supplémentaires suivantes :

  • Tous les paramètres de contrôle des défauts du véhicule de contrôle ont été vérifiés pour assurer le respect des normes prescrites par le Règlement sur la sécurité de la voie.
  • Une opération quotidienne a été mise au point et appliquée, exigeant que les conducteurs des véhicules de contrôle examinent et valident les paramètres de contrôle des défauts et de catégorie de la voie avant d'effectuer un contrôle.
  • Depuis le déraillement, deux parcours supplémentaires du véhicule de contrôle ont été prévus pour la subdivision Bala. Tous les défauts décelés durant ces contrôles ont fait l'objet des mesures voulues pour y parer et les rectifier.
  • Deux inspections supplémentaires ont été prévues dans la subdivision Bala, utilisant des véhicules loués de contrôle de la géométrie de la voie dotés de moyens de mesurer l'écartement des voies.

Un déraillement est survenu (rapport R03Q0022 du BST) lorsque la caisse de wagon sur la plate-forme E du wagon porte-conteneurs CN 677048 chargé s'est effondrée sur la voie principale en raison d'une fatigue à un endroit soumis à de fortes charges, où il manquait une soudure sans que cela ait été décelé lors des opérations d'inspection et de réparation. Le BST a envoyé à Transports Canada l'avis de sécurité ferroviaire 03/03, Inspection of CN 677 series Doublestack Intermodal Rail Cars (inspection des wagons intermodaux de la série CN 677 à deux niveaux). CN a donné des instructions pour que tous ses inspecteurs sur le terrain procèdent à une inspection visuelle de tous les wagons de la série CN 677.

À la suite d'un déraillement d'un train de marchandises roulant à 26 mi/h dans une zone limitée à 10 mi/h (rapport R03D0042 du BST), le Chemin de fer Saint-Laurent et Atlantique a réduit la vitesse de ses trains à 10 mi/h dans les zones urbaines. La fréquence des inspections régulières par les voitures de détection des défauts internes des rails et de la géométrie de la voie a été augmentée, à deux fois par année. Transports Canada a effectué une vérification des méthodes et une évaluation de l'état de la voie dans la subdivision Sherbrooke. Le ministère a aussi vérifié au moyen d'un radar la vitesse des trains dans les zones où une limitation était applicable.

À la suite de l'événement visé par le rapport R03T0080 du BST, le CFCP a modifié le logiciel sur tous les appareils de détection en voie de sorte qu'immédiatement après avoir repéré un problème, ils émettent un signal d'alarme suivi d'une annonce radio précisant la nature du défaut (p. ex., pièce traînante, boîte chaude ou roue chaude). Le CFCP a révisé en conséquence ses Instructions générales d'exploitation en ce qui concerne les inspections des trains et les DBC.

Le CFCP a parachevé un programme de remplacement des traverses dans la subdivision Belleville.

AVIATION
Statistiques et enquêtes

STATISTIQUES ANNUELLES

En 2004, on a signalé 252 accidents mettant en cause des aéronefs immatriculés au Canada, autres que des avions ultra-légers, soit une baisse de 15 % par rapport à 2003 (295) et une baisse de 17 % par rapport à la moyenne des années 1999 à ;2003 (305). Le nombre d'heures de vol en 2004 est estimé à 3 809 000 heures, ce qui donne un taux d'accidents de 6,6 accidents par 100 000 heures, une baisse par rapport au taux de 2003 (7,8) et au taux des cinq dernières années (7,9). On a enregistré 24 accidents mortels à des aéronefs immatriculés au Canada, autres que des avions ultra-légers; ces accidents ont fait 37 morts, ce qui représente une baisse par rapport à la moyenne des cinq années précédentes (33 accidents mortels et 60 morts). Plus de la moitié des accidents mortels sont survenus à des aéronefs privés, et 4 des 9 autres accidents mortels sont survenus à des hélicoptères.

Le nombre d'accidents d'avions ultra-légers a baissé à 36 en 2004 contre 46 en 2003. Le nombre d'accidents mortels a diminué légèrement en 2004 (6) par rapport à 2003 (7).


Le nombre d'aéronefs immatriculés à l'étranger en cause dans des accidents au Canada a baissé de 30 en 2003 à 20 en 2004. Le nombre d'accidents mortels a également diminué dans cette catégorie : 3 accidents ont fait 10 morts en 2004, contre 6 accidents qui avaient fait 8 morts en 2003.

En 2004, un total de 907 incidents ont été signalés conformément aux exigences de déclaration des événements. C'est là 9 % de plus que les 834 de 2003 et 14 % de plus que la moyenne annuelle de 795 entre 1999 et 2003.

Figure 8 - ÉVÉNEMENTS AÉRONAUTIQUES ET NOMBRE DE MORTS

Figure 8 - Événements aéronautiques et nombre de morts
[D]f8

ENQUÊTES ENTREPRISES EN 2004-2005 SUR DES ÉVÉNEMENTS AÉRONAUTIQUES

Ces données sont préliminaires. Il faut attendre la fin de l'enquête du BST pour déterminer quels événements ont mené à l'accident.

DATE ENDROIT TYPE D'AÉRONEF DOSSIER

2004-04-07 Aéroport de London - CYXU (Ont.) Cessna 172M
Boeing 737-200
A04O0092

2004-04-08 Mont O'Leary (C.-B.) Cirrus design SR20 A04P0110

2004-04-19 Aéroport de Chibougameau / Chapais - CYMT (Qc) Beechcraft A100 A04Q0049

2004-04-22 Aéroport de Timmins - CYTS (Ont.) Raytheon B300 A04O0103

2004-04-28 Tasu Creek (îles de la Reine-Charlotte) (C.-B.) Hélicoptère Bell 206L A04P0142

2004-05-05 Aéroport international de Vancouver - CYVR (C.-B.) de Havilland DHC-8-100
de Havilland DHC-2
A04P0153

2004-05-08 Île Thetis (C.-B.) Cessna 305A A04P0158

2004-05-15 À 2 nm à l'est de Tabusintac (N.-B.) Hélicoptère Eurocopter AS350-B3 A04A0050

2004-05-18 Lac Fawcett (Ont.) de Havilland DHC-2 Mark I Beaver A04C0098

2004-05-28 Aéroport international du Grand Moncton - CYMQ (N.-B.) Boeing 727-225 A04A0057

2004-06-07 Rivière Taltson (Ferguson's Cabin) (T.N.-O.) Cessna A185F A04W0114

2004-06-11 Piste d'atterrissage Bob Quinn (C.-B.) Hélicoptère MD 369D A04P0206

2004-06-13 Aéroport international de Québec / Jean Lesage - CYQB (Qc) Airbus A320 Cessna 172S A04Q0089

2004-06-14 À 2 nm au sud-est de Gatineau (Qc) de Havilland DHC-2 Mark I A04H0002

2004-06-25 À 5 nm à l'ouest du volcan Flourmill (C.-B.) Hélicoptère Eurocopter AS350 B2 A04P0240

2004-07-14 Aéroport international d'Ottawa / Macdonald-Cartier - CYOW (Ont.) Embraer EMB-145 A04O0188

2004-07-18 Aéroport de Stanley (N.-É.) Planeur de construction amateur Schreder HP 18 A04A0079

2004-08-05 VOR de Québec (YQB) (Qc) Cessna 208B
Cessna 172R
A04Q0124

2004-08-13 Lac McIvor (C.-B.) Hélicoptère Robinson R22 Beta A04P0314

2004-08-19 Aéroport de Saint John - CYSJ (N.-B.) Piper PA-31-350 A04A0099

2004-08-26 À 15 nm au sud-ouest d'Ashern - CJE7 (Man.) Piper PA-28-235 A04C0162

2004-08-31 Aéroport international du Grand Moncton - CYQM (N.-B.) Boeing 727-200 A04A0110

2004-08-31 À 45 nm au nord-ouest de Nain (T.-N.-L.) Hélicoptère Eurocopter AS 350 D A04A0111

2004-09-02 Kingston (Ont.) de Havilland DHC8-102 A04O0237

2004-09-10 Aéroport du centre-ville d'Edmonton(Blatchford) - CYXD (Alb.) Beech C90A A04W0200

2004-09-21 Aéroport de La Ronge - CYVC (Sask.) Fairchild SA-227-AC Metro III A04C0174

2004-10-14 Aéroport international de Halifax - CYHZ (N.-É.) Boeing 747-200 A04H0004

2004-10-30 Shepherd Bay (Nun.) Hélicoptère Bell 212 A04C0190

2004-12-01 Saint-Georges - CYGS (Qc) Beech B300 A04Q0188

2004-12-05 À 10 nm au sud-ouest de l'aéroport international de St. John's - CYYT (T.-N.-L.) Piper PA-28 A04A0148

2004-12-16 Oshawa - CYOO (Ont.) Shorts SD3-60 A04O0336

2004-12-19 Gaspé - CYPG (Qc) Piper PA-31-350 A04Q0196

2004-12-24 Kuujjuaq - CYVP (Qc) Beech A100 A04Q0199

2004-12-28 À 16 nm au sud d'Invermere (C.-B.) Hélicoptère Robinson R44 A04P0422

2005-01-01 Santiago - SCEM (Chili) Boeing 767-300 A05F0001

2005-01-19 À 80 nm au nord-est de Kelowna (C.-B.) Beechcraft King Air 200 A05P0018

2005-01-20 Aéroport international de Calgary - CYYC (Alb.) McDonnell Douglas DC-9-83 A05W0010

2005-01-24 À 60 nm au sud-est de La Grande-4 (Qc) Hélicoptère Eurocopter AS-350 B A05Q0008

2005-02-11 Glacier Spearhead (C.-B.) Hélicoptère Bell 212 A05P0032

2005-02-21 Bromont - CZBM (Qc) Hawker Siddeley HS 125 A05Q0024

2005-02-24 Blue River (C.-B.) Hélicoptère Bell 212 A05P0038

2005-03-06 Varadero, Cuba Airbus A310-300 A05F0047

RAPPPORTS D'ENQUÊTE SUR DES ÉVÉNEMENTS AÉRONAUTIQUES PUBLIÉS EN 2004-2005

DATE ENDROIT TYPE D'AÉRONEF ÉVÉNEMENT RAPPORT

2001-10-08 Lac Mollet (Qc) de Havilland DHC-2 MK I Collision avec un plan d'eau A01Q0166

2002-01-20 Vallée de la Patapédia (N.-B.) Piper PA28-161 Collision avec le sol A02Q0005

2002-02-22 Aéroport de Val d'Or (Qc) Hélicoptère Eurocopter AS 350 BA Blocage du levier de pas collectif en vol A02Q0021

2002-05-09 Lac des Passes (Qc) Cessna 180F Piqué du nez et capotage au décollage A02Q0054

2002-05-13 Aéroport international de Toronto / Lester B. Pearson - (Ont.) Boeing 767-300 Incendie dans la soute A02O0123

2002-05-18 Aéroport de North Bay - (Ont.) Beechcraft King Air A100 Défaillance du vérin de commande du train avant A02O0131

2002-05-20 Three Valley Gap (C.-B.) Hélicoptère Bell 206L-4 Perte de contrôle et collision avec le relief A02P0096

2002-07-11 Chitek Lake (Sask.) Hélicoptère Bell 205 Défaillance de l'arbre d'entraînement et collision avec le relief A02C0161

2002-07-14 Saint-Stanislas de Kostka (Qc) Gilles Léger Super Chipmunk Séparation de l'aile droite en vol A02Q0098

2002-08-07 À 10 nm au sud de Smithers (C.-B.) Hélicoptère Bell 214B-1 Perte de puissance A02P0168

2002-08-15 À 20 nm au sud de McBride (C.-B.) Hélicoptère Eurocopter SA315B Lama Perte de puissance moteur et défaillance mécanique A02P0179

2002-08-25 Tour de contrôle de l'aéroport international de Toronto / Lester B. Pearson - CYYZ (Ont.) Cessna 206
McDonnell Douglas DC-9-51
Risque de collision A02O0272

2002-09-02 Aéroport international de Québec / Jean-Lesage (Qc) Mooney M20E Panne moteur et perte de contrôle A02Q0119

2002-09-07 Lac St. John à Orillia (Ont.) Cessna 172P Perte de maîtrise et collision avec le terrain A02O0287

2002-09-10 Aéroport international de Gander (T.-N.-L.) DC-8-63F Sortie en bout de piste A02A0107

2002-09-11 Aéroport international de Halifax (N.-É.) PA-31-350 (Navajo Chieftain) Atterrissage train rentré A02A0108

2002-09-11 À 20 nm à l'ouest de Pink Mountain (C.-B.) Hélicoptère Bell 212 Défaillance de l'accouplement de l'arbre d'entraînement du rotor de queue A02W0178

2002-09-17 London (Ont.) Hélicoptère Sikorsky S-76A Atterrissage dur A02O0301

2002-10-17 À 290 nm au nord-est de Churchill (Man.) Boeing 777-228ER Incendie dans le poste de pilotage et atterrissage de précaution A02C0227

2002-10-20 À 40 nm à l'ouest de Timmins (Ont.) Airbus A340-300 Perte de puissance moteur A02P0261

2002-10-24 Aéroport international de Toronto / Lester B. Pearson - (Ont.) de Havilland DHC8-311 Maîtrise difficile de l'aéronef A02O0349

2002-12-16 Lake Errock (C.-B.) Hélicoptère Sikorsky S-61N Perte de puissance moteur A02P0320

2003-01-21 Mekatina (Ont.) Hélicoptère Eurocopter AS 350 B2 Perte de maîtrise et collisionavec le relief A03O0012

2003-02-14 À 5 nm à l'est de Goose Bay (T.-N.-L.) Cessna 210N Perte de contrôle et collision avec le relief A03A0022

2003-03-05 Gander (T.-N.-L.) MD-11
Boeing 757-224
Interruption des communications et perte d'espacement A03H0001

2003-03-13 À 25 nm au sud-ouest de Dauphin (Man.) Beechcraft King Air C90A Défectuosité d'une gouverne A03C0068

2003-03-25 À 6 nm au nord-est de l'aéroport de Langley (C.-B.) Piper PA-28-140 Piqué en spirale et collision avec le relief A03P0068

2003-04-09 À 10 nm au sud-est de Peace River (Alb.) Hélicoptère Robinson R44 Perte de maîtrise et mauvais régime rotor A03W0074

2003-04-23 À 6 nm au sud-ouest de Prince Albert (Sask.) Beech 99A Perte de maîtrise en tangage et collision avec le relief A03C0094

2003-05-31 À 7,5 nm à l'est de l'aéroport de Chilliwack (C.-B.) Cessna 182 Impact sans perte de contrôle (accident CFIT) A03P0133

2003-06-05 Lac Wicksteed (Ont.) de Havilland DHC-6-300 Perte de maîtrise sur l'eau A03O0135

2003-06-06 Ward Creek (C.-B.) Hélicoptère Bell 206B Perte de puissance moteur, atterrissage dur et capotage A03P0136

2003-06-18 À 300 nm à l'est-sud-est de Gisborne (Nouvelle-Zélande) Convair 580 Erreur de navigation et manque de carburant A03F0114

2003-06-24 À 5 nm à l'ouest-sud-ouest de Wasaga Beach (Ont.) Mooney M20E Panne moteur et amerrissage forcé A03O0156

2003-06-26 À 25 nm au sud-est de Buchans (T.-N.-L.) Dromader PZL-M-18 Perte de maîtrise et collision avec le terrain A03A0076

2003-07-04 Lac Boucher (Qc) Hélicoptère Bell 206B Jet Ranger Collision avec un plan d'eau A03Q0092

2003-07-13 À 75 nm au nord-est de Manning (Alb.) Hélicoptère Bell 204B Perte de puissance et défectuosité technique A03W0148

2003-07-16 À 2,5 nm au sud de Cranbrook (C.-B.) Lockheed L-188 Electra Collision avec le relief A03P0194

2003-07-18 À 24 nm au nord-nordouest de Harrison Hot Springs (C.-B.) Cessna 172M Collision avec le relief A03P0199

2003-08-05 Toronto (Ont.) Boeing 767
Fokker 100
Perte d'espacement A03O0213

2003-08-10 Princeton (C.-B.) Cessna 210A Collision avec le relief A03P0239

2003-08-11 À 26 nm à l'ouest de Port Hardy (C.-B.) Boeing 747-400
Boeing 757-200
Risque de collision A03P0244

2003-08-23 Vernon (C.-B.) Airbus A319-114 Erreur de navigation et descente prématurée A03P0259

2003-08-29 À 11 nm au nord-est de Penticton (C.-B.) de Havilland DHC-2 Mark I Collision avec le relief A03P0265

2003-09-03 Port de Vancouver (C.-B.) de Havilland DHC-6-100(Twin Otter) Collision avec un quai A03P0268

2003-09-11 Summer Beaver (Ont.) Cessna 208B Caravan Collision avec le relief A03H0002

2003-09-16 À 80 nm au nord de Mayo (Yukon) Hélicoptère Bell 206B Perte de puissance et basculement dynamique A03W0194

2003-09-23 À 49 nm au sud-ouest de Calgary (Alb.) Cessna 414A Impact sans perte de contrôle (accident CFIT) A03W0202

2003-09-26 Aéroport international de Toronto / Lester B. Pearson - Ont.) Gulfstream Aerospace LP Astra SPX Sortie de piste A03O0273

2003-09-27 Gaspé (Qc) Piper PA-31-310 Impact sans perte decontrôle (accident CFIT) A03Q0151

2003-10-04 Lac Linda (C.-B.) Piper PA-18-150 Perte de maîtrise et décrochage A03W0210

2003-10-09 À 2 nm au sud-sud-est de l'aéroport municipal de Toronto / Buttonville (Ont.) Cessna 172N Perte de puissance moteur et atterrissage forcé A03O0285

2003-11-06 Aéroport international de Vancouver (C.-B.) Airbus A330-300 Erreur de maintenance et fuite de carburant en vol A03P0332

2003-12-16 Jellicoe (Ont.) de Havilland DHC-3 (Otter) Perte de contrôle après le décollage A03O0341

2004-01-13 À 160 nm au sud-sud-ouest de La Grande (Qc) Boeing 767
Boeing 777
Perte d'espacement A04Q0003

2004-01-15 Aéroport régional de Dryden (Ont.) Fairchild SA-277-AC Perte de maîtrise en direction et sortie de piste A04C0016

2004-01-19 Aéroport international de Toronto / Lester B. Pearson (Ont.) Airbus A321-211 Rupture de l'essieu du train avant A04O0016

2004-02-20 Kumealon Inlet (C.-B.) Hélicoptère Robinson R22 Rupture en vol A04P0033

2004-02-29 Fleuve Fraser près de Ruskin Lake (C.-B.) LA-4-200 Buccaneer Collision avec un plan d'eau A04P0041

2004-03-04 À 4 nm au sud-ouest de Swift Current (Sask.) Hélicoptère Bell 206B Jet Ranger Perte des repères visuels et collision avec le relief A04C0051

2004-03-08 Saint-Hubert (Qc) Hélicoptère Schweizer 269C-1 Séparation du rotor principal au point fixe A04Q0026

2004-03-12 À 20 nm au nord de Nanaimo (C.-B.) Cessna 185
Cessna 185
Collision en vol A04P0057

2004-03-20 Ralph (Sask.) Hélicoptère de construction amateur Baby Belle Rupture en vol et collision avec le relief A04C0064

2004-04-08 Mont O'Leary (C.-B.) Cirrus Design SR20 Perte de contrôle et descente en parachute A04P0110

2004-05-08 Île Thetis (C.-B.) Cessna 305A Perte de maîtrise A04P0158

2004-05-15 À 2 nm à l'est de Tabusintac (N.-B.) Hélicoptère Eurocopter AS350-B3 Emballement du rotor principal et maîtrise difficile A04A0050

2004-07-18 Aéroport de Stanley (N.-É.) Planeur de construction amateur Schreder HP 18 Décrochage aérodynamique et perte de contrôle A04A0079

RECOMMANDATIONS ÉMISES EN 2004-2005 DANS LE SECTEUR DE L'AVIATION

Collision avec le relief d'un avion exploité par Georgian Express à l'île Pelée (Ontario) le 17 janvier 2004 Dossier A04H0001
RECOMMANDATION RÉPONSE ÉVALUATION DU BUREAU MESURES DE SÉCURITÉ PRISES

A04-01
Le ministère des Transports exige que les poids passagers réels soient utilisés pour les aéronefs d'une capacité de neuf passagers ou moins exploités dans le cadre d'un service aérien commercial ou d'un service de taxi aérien. La réponse de Transports Canada indique que la réglementation actuelle précise clairement que les exploitants aériens doivent s'assurer que leurs aéronefs restent dans les limites de masse et centrage, et que les normes offrent des options qui peuvent être utilisées mais qui ne permettent pas de déroger à l'exigence réglementaire de demeurer dans les limites de masse de l'aéronef. Transport Canada poursuit son examen des normes en vue d'améliorer les indications fournies. Une des options à l'étude consisterait à utiliser les poids réels pour toutes les opérations effectuées menées en vertu de la sous-partie 3 (Exploitation d'un taxi aérien) de la partie VII (Services aériens commerciaux) du Règlement de l'aviation canadien. Une fois l'examen terminé, y compris l'évaluation des risques, un avis de proposition de modification sera élaboré en cas de besoin et soumis au Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne pour consultation. Intention satisfaisante Aucune

A04-02
Le ministère des Transports réévalue les poids standard pour les passagers et les bagages à main et les ajuste pour tous les aéronefs en fonction des réalités actuelles. Transports Canada a réévalué les poids standard pour les passagers et les bagages à main, et les a rajustés pour tous les aéronefs en fonction des réalités. La Circulaire d'information de l'aviation commerciale et d'affaires 0235 et une lettre de politique ont été publiées en octobre 2004. Les poids publiés par la Publication d'information aéronautique (A.I.P. Canada) seront modifiés le 20 janvier 2005. Les exploitants dont le programme de masse et centrage approuvé est fondé sur les poids de l'A.I.P. Canada devront modifier leur programme en conséquence. Réponse pleinement satisfaisante  La Circulaire d'information de l'aviation commerciale et d'affaires 0235 et une lettre de politique ont été émis en octobre. Les poids publiés dans l'A.I.P. Canada ont été modifiés le 20 janvier 2005.

Perte de puissance au Airbus A340-300 exploité par Cathay Pacific Airways à 40 nm à l'ouest de Timmins (Ontario) le 20 octobre 2002 Rapport A02P0261
RECOMMANDATION RÉPONSE ÉVALUATION DU BUREAU MESURES DE SÉCURITÉ PRISES

A04-03
La Direction Générale de l'Aviation Civile
et la Federal Aviation Administration
publient des consignes de navigabilité
pour exiger l'exécution de tous les bulletins
de service portant sur les moteurs CFM56-5
ayant pour objet l'incorporation de mises
à jour logicielles conçues pour assurer
que, en cas de panne de l'alternateur à
aimants permanents (PMA), le module de
commande électronique (ECU) passera à
l'alimentation électrique de l'avion.
La Federal Aviation Administration (FAA) a
accusé réception de la recommandation dans
une lettre reçue le 2 mars 2005 qui indique que
la recommandation a été acheminée au bureau
approprié pour circulation aux personnes concernées.
La lettre de la FAA indique également
que le BST sera informé de la résolution de la
recommandation. La Direction Générale de
l'Aviation Civile n'a pas encore répondu à la
recommandation.
En suspens  

A04-04
Le ministère des Transports assure le
maintien de la navigabilité aérienne des
aéronefs immatriculés au Canada équipés
de moteurs CFM56-5 en élaborant une
stratégie de sécurité appropriée pour
garantir que, en cas de panne de
l'alternateur à aimants permanents
(PMA), le module de commande
électronique (ECU) passera à
l'alimentation électrique de l'avion.
Dans sa lettre, Transports Canada indique que
des échanges avec les membres du milieu de
l'aviation canadien lui permettent de confirmer
que tous les aéronefs immatriculés au Canada
visés par le bulletin de service 73-0126 de CFM
International verront le logiciel de leur ECU remplacé
par la version mise à niveau C.3.J d'ici le
mois de mars 2005. Par conséquent, Transports
Canada ne prévoit pas prendre d'autres mesures
dans ce dossier.
En suspens  

AUTRES MESURES DE SÉCURITÉ DANS LE SECTEUR DE L'AVIATION

  • L'administration de l'aéroport de Calgary a réagi à la Lettre d'information sur la sécurité A040061-1 en demandant que NAV CANADA produise un NOTAM (Avis aux aviateurs) précisant de nouvelles distances utilisables pour l'atterrissage et l'attente à l'écart. Le Supplément de vol du Canada et le Canada Air Pilot seront modifiés à cet égard lors du prochain cycle de modification.
  • Transports Canada a publié dans le numéro 1/2005 de Sécurité aérienne - Nouvelles un article expliquant les détails d'un événement qui leur a été signalé au sujet des manettes des gaz des appareils Beech 90.
  • Transports Canada a publié dans Sécurité aérienne - Mainteneur un article au sujet de la fréquence de lubrification prévue, après avoir été informé par le BST d'un événement survenu à un appareil Beech 1900D.
  • Transports Canada a pris des mesures pour informer le titulaire du certificat de type du Piper PA-18-150 que certaines données de masse et centrage à la disposition des propriétaires et des exploitants de Piper PA-18 au Canada pouvaient être erronées.
  • Transports Canada a émis un Avis de proposition de modification au Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne en vue de renforcer et harmoniser le processus de vérification des données des aérodromes. Il l'a fait à la lumière de l'Avis de sécurité A040059 émis par le BST au sujet de l'information mise au jour durant l'enquête sur l'accident du MK 747 survenu à Halifax.
  • Air Canada a initié une campagne de sensibilisation interne sur le guidage en approche à vue et publié une description de l'enquête du BST au sujet d'une approche qui a été exécutée au mauvais aéroport. Le manuel d'exploitation a été modifié pour améliorer l'information sur le guidage en approche à vue.
  • Le Service de l'air de la Gendarmerie royale du Canada a pris des mesures pour que tous les pilotes dont le contrôle de compétence n'était pas à jour se soumettent à un tel contrôle. Le manuel d'exploitation a été modifié pour que tous les pilotes d'hélicoptère du service subissent un contrôle de compétence tous les deux ans et une vérification en route les années où ils ne subissent pas de contrôle de compétence.
  • La Direction de la médecine aéronautique civile de Transports Canada a lancé de concert avec le BST un projet en vue de réexaminer les accidents survenus depuis 10 ans où il y avait une incapacité d'origine cardiaque avérée ou soupçonnée. À la suite de cet examen, il est possible que des tests plus fréquents ou plus poussés soient proposés.
  • Le 27 mai 2004, la société Robinson Helicopter a émis un bulletin de service actualisé (SB-78A) contenant des renseignements sur un récent accident et sur le risque de basculement excessif du rotor principal, en cas de défaillance des ferrures du rotor. Le bulletin demande que les propriétaires, exploitants et centres de service vérifient la conformité au bulletin SB-78A et, en cas de non-conformité, qu'ils appliquent les instructions données dans le bulletin. La Federal Aviation Administration des États-Unis prévoit publier un Avis de projet de réglementation et une consigne de navigabilité qui exigerait la pose des ferrures de basculement plus robustes fournis par le constructeur.
  • NAV CANADA a augmenté la capacité du personnel de la tour de contrôle de Calgary et du centre d'information de vol d'Edmonton de consulter les dossiers informatiques afin d'obtenir des renseignements plus précis sur les arrivées et départs des aéronefs, avec l'option de lancer des recherches en fonction de l'immatriculation ou d'une plage de temps donnée. En outre, les gestionnaires d'équipes et le spécialiste de la circulation aérienne du centre de contrôle régional d'Edmonton ont maintenant accès aux mêmes dossiers informatiques pour y effectuer des recherches. Un système similaire est au stade de test beta dans deux centres, en vue d'un déploiement à l'échelle nationale.
  • Par suite d'une perte d'espacement, NAV CANADA a ajouté un contrôleur à l'équipe de jour, pour éviter la situation où un contrôleur doit se charger de plus d'un tableau de données de vol. Le centre de contrôle régional de Toronto (Ontario) et l'ARTCC (Air Route Traffic Control Center) de Cleveland aux États-Unis ont eu des discussions qui ont abouti à l'ajout aux effectifs d'un contrôleur des données à temps plein le jour et d'un contrôleur des données à temps plein le soir dans les deux centres, pour transmettre manuellement les données des transferts radar.
  • À partir de 2004, par suite d'un événement survenu lors d'un largage d'eau, Air Spray Ltd. a mis davantage l'accent, dans son cours annuel de formation des pilotes, sur les facteurs humains et les manouvres d'urgence en régions montagneuses. Une attention particulière a été accordée à l'aspect trompeur du relief montagneux selon l'angle du soleil. Ses programmes de formation continuent d'insister sur les illusions et les dangers associés au vol en montagne.
  • À la suite d'une situation de bas niveau de carburant lors d'un vol au-dessus de l'océan Pacifique, Kelowna Flightcraft Air Charter Ltd. a acheté auprès de Garmin des cartes de données de l'Amérique du Nord à jour pour tous les appareils GPS Appollo 820 installés à bord de ses appareils Convair 580.
  • À la suite d'une collision avec le relief, Transports Canada a publié l'Alerte aux difficultés en service AL-2003-07 datée du 17-07-2003 pour indiquer que les procédures d'installation du vérin du stabilisateur figurant dans le manuel de maintenance du King Air étaient en cours de réévaluation.
  • Par suite d'un incendie en vol ayant exigé un atterrissage de précaution, Boeing a lancé un programme pour redessiner les borniers de pare-brise afin d'éliminer les vis de fixation des bornes d'alimentation. Tous les pare-brise de Boeing 747, 757, 767 et 777 livrés par la suite, sur avion à l'état neuf ou comme pièce de rechange, seront équipés de ces nouveaux borniers. L'objectif est d'éliminer tout risque d'arc électrique dans les bornes d'alimentation de pare-brise.

ANNEXE A - DÉFINITIONS

Accident   De façon générale, événement de transport qui entraîne des blessures graves ou cause la mort d'une personne ou des dommages considérables aux biens matériels, en particulier dans la mesure où il a une incidence sur la sécurité des opérations (voir le Règlement sur le Bureau de la sécurité des transports pour plus de détails)
Avis de sécurité   Moyen moins officiel qu'une recommandation pour signaler un problème de sécurité moins important à un responsable gouvernemental ou non gouvernemental
Événement   Accident ou incident de transport
Incident   De façon générale, événement de transport dont les conséquences sont moins graves que celles d'un accident, mais qui aurait pu causer un accident (voir le Règlement sur le Bureau de la sécurité des transports pour plus de détails)
Lettre d'information sur la sécurité   Lettre contenant de l'information liée à la sécurité, faisant souvent état de dangers locaux, adressée aux responsables gouvernementaux et aux dirigeants d'entreprises
Recommandation   Moyen officiel utilisé pour attirer l'attention sur un problème de sécurité au sein du réseau de transport et qui demande habituellement une réponse de la part d'un ministre

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1.   Bien que les activités du Bureau soient celles de l'exercice 2004-2005, les statistiques sur les événements portent sur l'année civile 2004. Les comparaisons se font en général par rapport aux chiffres des 5 ou 10 dernières années. Voir l'annexe A pour la définition des termes accident, incident et événement.

2.   On considère qu'une enquête est terminée lorsque le rapport final sur cette enquête est publié.

3.   Voir l'annexe A pour la définition des termes recommandation, avis de sécurité et lettre d'information.

4.   Comprend également les réponses aux recommandations émises au cours de l'exercice précédent.

Date de modification :
2012-07-09