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Recommandations

Recommandations en matière de sécurité aérienne

Date de publication : le 28 août 2001

Destinataires :

L'honorable David Michael Collenette, P.C., député
Ministre des Transports

Mme Carol Carmody
Présidente intérimaire
National Transportation Safety Board
États-Unis

M. Jean Overney, Chef inspecteur
Bureau d'enquête sur les accidents d'aviation
Suisse

Objet : Normes d'inflammabilité des matériaux

Circonstances entourant l'accident du vol 111 de Swissair

Le 2 septembre 1998, le vol 111 de Swissair (SR 111), un avion McDonnell Douglas MD-11, était en route de New York à Genève avec 215 passagers et 14 membres d'équipage à son bord. Environ 53 minutes après le décollage, alors que l'avion se trouvait en croisière au niveau de vol 330, l'équipage a senti une odeur inhabituelle dans le poste de pilotage. Dans les trois minutes et demie environ qui ont suivi, l'équipage de conduite a noté la présence de fumée dans le poste de pilotage et a envoyé le signal d'urgence international « Pan Pan » aux services de la circulation aérienne de Moncton. Le vol SR 111 a été autorisé à se rendre à l'aéroport de Halifax à partir de sa position, située à 57 milles marins au sud-ouest. Alors qu'il manoeuvrait pour se préparer à atterrir à Halifax, l'équipage de conduite ne se doutait pas qu'un incendie était en train de progresser au-dessus du plafond de la partie avant de l'avion. Environ 11 minutes après que l'équipage eut noté pour la première fois la présence d'une certaine quantité de fumée visible, la situation dans le poste de pilotage a commencé à se détériorer rapidement. Le pilote automatique a débrayé, et l'enregistreur de données de vol s'est mis à enregistrer une succession rapide d'anomalies témoignant de défaillances reliées à divers circuits de l'aéronef. L'équipage de conduite a déclaré une « situation d'urgence », en précisant qu'il devait se poser immédiatement. Dans la minute qui a suivi ou presque, soit quelque 12 minutes après que la présence d'une certaine quantité de fumée visible eut été notée pour la première fois dans le poste de pilotage, les communications radio et le contact au radar secondaire ont été perdus avec SR 111 alors que l'avion se trouvait en palier à environ 10 000 pieds au-dessus du niveau de la mer. Quelque six minutes plus tard, l'avion s'est abîmé dans l'océan, près de Peggy's Cove, en Nouvelle-Écosse, au Canada, accident qui a provoqué la mort des 229 occupants.

Renseignements

L'avion s'étant abîmé en mer, tous les dommages causés par l'incendie se sont produits en vol. L'enquête en cours (A98H0003) a permis de relever des dommages considérables causés par un incendie au-dessus du plafond suspendu, dans la partie avant de l'avion, et se prolongeant d'environ 1,5 mètre devant jusqu'à 5 mètres derrière la cloison du poste de pilotage. Bien que l'origine de l'incendie n'ait pas été déterminée, l'enquête a révélé plusieurs lacunes dans les normes d'inflammabilité des matériaux. L'élimination de ces lacunes réduirait la probabilité de pertes de vie résultant d'incendies en vol.

En août 1999, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a rendu publiques deux recommandations en matière de sécurité aérienne(1). Celles-ci portaient sur des manquements à la sécurité liés à la propension des matelas d'isolation thermique et acoustique recouverts d'une enveloppe en polyéthylène téréphthalate (PET) métallisé(2) à propager un incendie. Ces recommandations traitaient principalement des critères d'essai stipulés dans les Federal Aviation Regulations (FAR) des États-Unis en vue de la certification de tels matériaux. Par la suite, la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis a publié des consignes de navigabilité(3) rendant obligatoire la dépose des matelas recouverts de PET métallisé des aéronefs immatriculés aux États-Unis. De plus, la FAA a proposé des modifications réglementaires qui rendraient plus rigoureux les essais de tous les matériaux d'isolation thermique et acoustique(4).

Lacunes

Toutefois, malgré de telles initiatives, le BST s'inquiète de voir qu'on retrouve encore des lacunes dans les normes d'inflammabilité des matériaux, une situation qui fait courir un risque inacceptable au public voyageur. En premier lieu, dans une série de recommandations en matière de sécurité aérienne rendue publique en décembre 2000 et intitulée Lutte contre les incendies en vol, le Bureau a déclaré que les normes d'inflammabilité des matériaux destinés à être utilisés à bord d'aéronefs faisaient partie intégrante de tout « système » de lutte contre les incendies en vol. Le Bureau constate avec une certaine inquiétude que les normes d'inflammabilité pour certains matériaux utilisés dans la partie pressurisée d'un aéronef sont insuffisantes(5). En second lieu, et malgré plusieurs initiatives visant à pallier les anomalies des fils électriques (y compris les mesures prises à la suite de la publication de l'avis de sécurité aérienne A980031-1 du BST en date du 22 décembre 1998), le Bureau est d'avis que les critères des essais en vue de la certification des fils électriques des aéronefs ne tiennent pas suffisamment compte du risque que des fils électriques rompus ne provoquent un incendie ou le propage. En troisième lieu, selon des indices permettant de croire que la défaillance de certains circuits d'aéronef, comme le circuit d'oxygène de l'équipage, pourrait aggraver la situation lors d'un incendie, il y a tout lieu de se demander si l'analyse des défaillances des systèmes du point de vue de la sécurité n'est pas insuffisante.

En résumé, les recommandations en matière de sécurité aérienne formulées par le Bureau portent sur les manquements à la sécurité suivants :

Normes d'inflammabilité des matériaux

Introduction

L'enquête s'est intéressée aux caractéristiques d'inflammabilité des matériaux présents dans les parties de l'avion du vol SR 111 endommagées par l'incendie ainsi qu'à la réglementation et aux lignes directrices qui s'appliquent à la certification de ces matériaux. L'anomalie la plus importante en matière d'inflammabilité des matériaux qui a été constatée portait sur les mauvaises caractéristiques d'inflammabilité des matelas d'isolation thermique et acoustique recouverts de PET métallisé. D'autres matériaux, dont il est question à l'annexe A, présentent également des caractéristiques de propagation du feu indésirables. L'analyse permettant d'établir comment ces matériaux__pris isolément ou ensemble__ont pu contribuer au déclenchement et à la progression de l'incendie à bord du vol SR 111 est une opération complexe qui est toujours en cours. Toutefois, les caractéristiques d'inflammabilité des matériaux concernés ainsi que la vitesse à laquelle les dommages causés par l'incendie se sont produits, soulèvent des questions quant aux normes d'inflammabilité actuelles auxquelles doivent répondre les matériaux utilisés dans la fabrication de produits destinés à être utilisés à bord d'aéronefs.

Dans la majorité des cas, les autorités de l'aviation civile (AAC) ont chacune leurs propres normes d'inflammabilité des matériaux et, d'un pays à l'autre, il peut y avoir de légères différences réglementaires entre les diverses AAC. Toutefois, les normes s'inspirent de celles décrites dans les FAR, ou elles leur ressemblent beaucoup, et c'est pourquoi la présente discussion se limite aux normes d'inflammabilité des matériaux spécifiées dans les FAR. Ces normes réglementaires constituent le minimum à respecter en vue de la certification des aéronefs. Bien que les instances de réglementation ne l'exigent pas, les constructeurs ont pour habitude de soumettre à des essais supplémentaires les matériaux utilisés dans leurs produits.

Essais obligatoires

En général, chaque matériau d'aéronef doit subir des essais pour démontrer sa tendance à s'enflammer et à propager une flamme. La FAA a élaboré une série d'essais qui, en principe, sont censés être représentatifs du genre d'incendie auquel un matériau donné pourrait être exposé(6). Comme condition préalable à la certification, la FAA s'attend à ce que chaque matériau soit soumis à un ou plusieurs essais de tenue au feu(7). Le nombre et la rigueur des essais d'inflammabilité que doit subir un matériau donné est largement fonction de trois critères : les endroits où ce matériau est censé être utilisé à bord de l'aéronef, le type de matériau et la quantité de ce matériau à bord de l'aéronef. Par exemple, les matériaux utilisés à un certain endroit, comme dans les cloisons qui séparent la partie intérieure occupée de la cabine, peuvent être assujettis à des essais plus rigoureux que les matériaux utilisés ailleurs, comme dans certains espaces inoccupés. De plus, des pièces construites à partir d'un type de matériau donné, comme les élastomères, peuvent être soumises à des essais moins stricts, peu importe l'endroit où elles sont censées être installées. Enfin, plus un matériau donné est présent à bord d'un aéronef (qu'il s'agisse de sa quantité comme telle ou de sa présence dans de gros composants), plus les essais nécessaires à la certification de ce matériau sont exigeants.

Recherche et développement en la matière

Les règlements se fondent sur des travaux permanents menés en recherche et développement (R&D), lesquels visent constamment à améliorer la sécurité aérienne en cas d'incendie. Les travaux de R&D portent essentiellement sur trois facteurs : l'analyse des accidents et des incidents, la technologie naissante et les nouvelles conceptions des aéronefs(8). Bien que ces travaux soient d'envergure internationale, historiquement parlant, la FAA a toujours joué le rôle de chef de file, une conséquence directe du mandat qui lui a été confié(9). Les normes d'inflammabilité des matériaux font partie intégrante de ces travaux de R&D.

Les règlements actuels sont le résultat des efforts déployés au cours de nombreuses années pour réussir, malgré des ressources de R&D limitées, à maximiser les améliorations apportées à la sécurité. En 1975-1976, la FAA a lancé une étude visant à déterminer la faisabilité de deux approches de base, et à en comparer les avantages relatifs, afin d'améliorer la sécurité en cas d'incendie dans le fuselage des avions gros porteurs modernes(10). Deux approches ont été examinées dans le cadre de cette étude :

L'étude en est arrivée à la conclusion que chacune de ces deux approches avait ses avantages et ses limites, et qu'une approche favorisant un système de gestion des incendies combiné à des améliorations sélectives aux matériaux pourrait être à même d'offrir le meilleur moyen de protection rapide contre les incendies dans tous les cas(11).

En fin de compte, les travaux de R&D n'ont pas été axés pleinement sur cette approche combinée, et seules quelques recherches subséquentes se sont intéressées au concept d'élaboration d'un système embarqué de gestion des incendies(12). On a pensé que les incendies en vol étaient rares et qu'ils prenaient généralement naissance dans des endroits cachés ou inaccessibles et que, par conséquent, un recours limité au concept de gestion des incendies devrait suffire. Il a été conclu que la meilleure protection contre les incendies en vol serait obtenue par l'utilisation ciblée de matériaux ayant des propriétés anti-feu et de résistance à l'inflammation poussées. On est arrivé à la conclusion que l'utilisation de tels matériaux, combinée à un usage sélectif de techniques de détection rapides et fiables et de techniques d'extinction efficaces, devrait offrir le niveau de protection nécessaire. Les travaux de R&D en ce qui a trait aux incendies en vol ont donné lieu à une nette amélioration du niveau de protection contre les incendies, notamment dans les soutes et les bloc toilettes.

Bien qu'on ait pris certaines mesures, comme celles dont il a été question plus haut, pour réduire les risques associés aux incendies en vol, au cours des années 80, les travaux de R&D de la FAA ont été principalement consacrés à l'augmentation des possibilités de survie à un incendie consécutif à un accident. Ces travaux ont été basés et se basent toujours sur un scénario après accident dans lequel on trouve un fuselage intact tout à côté d'un incendie alimenté par une source de carburant non confinée. Des essais de combustion grandeur nature faisant appel à ce scénario ont conclu qu'un incendie consécutif à un accident à l'intérieur d'un aéronef serait essentiellement alimenté par la combustion des matériaux à l'intérieur de la cabine. Cette recherche de la FAA a également conclu que la perte des moyens de tout survivant potentiel serait surtout fonction des gaz toxiques produits par un phénomène appelé « embrasement général(13) ». Lorsque survient l'embrasement général, les conditions se détériorent rapidement pour atteindre un niveau auquel la survie est peu probable(14). On en a déduit__quoique cette déduction ne soit pas acceptée par tous__que la menace que représente pour les occupants la fumée et les gaz toxiques / irritants résultant de la combustion, avant qu'il y ait embrasement général, ne justifie pas l'adoption de normes en matière de toxicité des matériaux. Par conséquent, les travaux de R&D ultérieurs se sont concentrés sur l'élaboration de meilleures normes d'inflammabilité relatives à l'intérieur des cabines pour retarder l'apparition de l'embrasement général de façon à augmenter les possibilités de survie. Ces travaux ont abouti à de nettes améliorations des normes d'inflammabilité de certains matériaux de cabine bien précis, comme les revêtements ignifuges des coussins de siège et les panneaux qui dégagent peu de chaleur ou de fumée, ou les deux.

Conséquences des règlements actuels sur les normes d'inflammabilité

À la lumière de ce qui précède, en vertu de la réglementation actuelle de la FAA, les normes d'inflammabilité des matériaux les plus rigoureuses ne s'appliquent qu'aux panneaux de grande surface (comme les parois latérales, les plafonds, les casiers porte-bagages et les cloisons) qui se trouvent dans les parties occupées d'un aéronef. Les normes d'inflammabilité des matériaux utilisés dans le reste de l'intérieur d'un aéronef sont moins rigoureuses.

Les FAR spécifient le niveau de protection incendie exigé, en fonction surtout de l'emplacement du matériau à l'intérieur de l'aéronef. Pour la plupart des matériaux employés à l'extérieur des parties occupées de la cabine, les critères de rendement sont définis par « l'essai au bec Bunsen à l'horizontale » pour matériaux divers, tel qu'il figure à l'Appendice F de la Partie I de la Partie 25 des FAR(15). Contrairement aux autres essais de tenue au feu, lesquels mesurent à la fois la durée d'inflammation et la longueur consumée de manière à établir la capacité d'auto-extinction du matériau, l'essai de combustion à l'horizontale ne mesure que le taux de combustion du matériau. Dans le cas d'un matériau soumis uniquement à l'essai de combustion à l'horizontale, la seule caractéristique d'inflammabilité connue se résume à savoir s'il va se consumer à un taux prédéterminé ou au-dessous(16). Si de tels matériaux ne sont pas tenus de pouvoir s'éteindre d'eux-mêmes, il faut donc en conclure qu'ils sont inflammables(17) et capables d'alimenter ou de propager un incendie. Qui plus est, comme les normes d'inflammabilité les plus rigoureuses ne s'appliquent qu'aux panneaux de grande surface qui se trouvent dans les parties occupées de la cabine, il y a tout lieu de croire que les matériaux les plus inflammables vont se trouver dans les endroits éloignés, cachés ou inaccessibles d'un aéronef. Et c'est précisément dans ces endroits que diverses sources électriques de mise à feu risquent de déclencher un incendie en vol et c'est également à ces endroits qu'il y a le moins de moyens de défense en ce qui a trait à la détection et à l'extinction des incendies.

Aperçu des exigences actuelles des FAR

Voici quel est le classement hiérarchique de l'inflammabilité des matériaux en vertu des exigences actuelles des FAR :

Par conséquent, de nombreux matériaux utilisés à bord d'aéronefs à l'heure actuelle sont inflammables ou répondent à des critères de combustion établis.

Essais de tenue au feu additionnels

Seul un nombre limité de matériaux, dont la plupart sont utilisés dans la cabine, sont certifiés à l'aide d'essais additionnels portant sur la production de fumée et le dégagement de chaleur. Et ce malgré le fait que certains incendies ont démontré que la fumée peut envahir la partie occupée d'un aéronef et ainsi compromettre la capacité de l'équipage à prendre les mesures qui s'imposent pour faire face à la situation d'urgence qui se crée (voir l'annexe B pour des exemples). Qui plus est, en vertu de la réglementation actuelle, aucun matériau n'est tenu de subir, en vue de la certification, un essai de tenue au feu mesurant la toxicité. À part l'obligation de répondre à une norme de durée d'inflammation et de longueur consumée, il n'existe aucune exigence réglementaire visant à déterminer des caractéristiques additionnelles d'inflammabilité pour bon nombre des matériaux utilisés dans les aéronefs.

L'annexe C renferme des renseignements sur la façon dont les matériaux qui ne font pas l'objet d'essais visant à déterminer leurs caractéristiques d'inflammabilité, comme le dégagement de chaleur, la production de fumée et la toxicité, peuvent attiser un incendie en vol. Néanmoins, ces caractéristiques d'inflammabilité étant le sous-produit du processus de combustion, le Bureau est d'avis que le meilleur moyen de réduire ces risques supplémentaires est d'éliminer l'utilisation de tout matériau qui peut alimenter ou propager un incendie.

Résumé

Les normes actuelles d'inflammabilité des matériaux permettent l'utilisation de matériaux inflammables ainsi que de matériaux qui propagent une flamme dans des limites prédéterminées. En plus des risques d'incendie comme tel, la majorité de ces matériaux créent des dangers additionnels, car il n'existe aucun règlement exigeant que d'autres caractéristiques d'inflammabilité, comme le dégagement de chaleur, la production de fumée et la toxicité, soient mesurées. Actuellement, les essais les plus stricts de tenue au feu s'appliquent aux matériaux situés dans les parties accessibles de la cabine. Il en résulte que certains des matériaux les plus inflammables dans les parties pressurisées d'un aéronef se trouvent dans des endroits cachés, éloignés ou inaccessibles. Or, ces endroits risquent fort d'être touchés par des incendies en vol qui pourraient s'avérer impossibles à maîtriser.

Le Bureau est d'avis que l'utilisation d'un matériau, peu emporte l'endroit où il se trouve, son type ou sa quantité, qui alimente ou propage un incendie dans des scénarios réalistes d'inflammation(18), constitue un risque inacceptable, et que, à tout le moins, les matériaux utilisés dans la construction de tout produit aéronautique ne devraient ni alimenter ni propager un incendie dans tout milieu opérationnel réaliste. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

En ce qui concerne la partie pressurisée d'un aéronef, les normes d'inflammabilité des matériaux servant à la fabrication de tout produit aéronautique soient révisées, en se fondant sur des scénarios d'inflammation réalistes, de manière à empêcher l'utilisation de tout matériau qui alimente ou propage un incendie.
A01-02

Évaluation / Réévaluation

Catégorie : Attention entièrement satisfaisante



Exigences en matière de test d'inflammabilité des matériaux du câblage électrique des aéronefs

Les gros aéronefs modernes peuvent contenir plus de 250 kilomètres de fils électriques de différentes tailles et recouverts de matériaux isolants différents. Certains circuits de commandes de vol numériques font appel exclusivement à des interconnexions de fils électriques, plutôt qu'aux câbles et aux poulies que l'on trouvait dans les appareils de conception plus ancienne. La quantité et l'importance du câblage électrique des aéronefs vont en augmentant.

Au cours d'un examen détaillé de l'épave de l'avion du vol SR 111, du cuivre fondu résultant d'un phénomène d'arc électrique a été trouvé sur 20 fils électriques de cuivre(19). L'importance de ces arcs, quant à savoir s'ils ont ou non déclenché l'incendie à bord de l'avion du vol SR 111, est encore à l'étude, et cette possibilité n'a pas été écartée. Un examen des données rassemblées par la FAA, l'Airline Pilots Association et Boeing, montre que les circuits électriques ont constitué un facteur dans quelque 50 % de tous les événements aéronautiques où il y a eu de la fumée ou un incendie, le câblage électrique étant quant à lui cité dans quelque 10 % de ces événements. Des exemples significatifs de tels événements sont présentés à l'annexe D.

Contrairement à la plupart des matériaux utilisés dans la construction de produits aéronautiques, lesquels sont passifs jusqu'à ce qu'ils se retrouvent dans un incendie, une défaillance du câblage électrique d'un aéronef peut pour sa part jouer un rôle actif dans le déclenchement d'un incendie. La défaillance du matériau isolant d'un fil électrique sous tension peut entraîner l'apparition d'un arc électrique à haute température et l'inflammation des matériaux adjacents. Toutefois, malgré la possibilité que les fils déclenchent un incendie, un « essai au bec Bunsen à 60º »(20) est le seul essai d'inflammabilité des matériaux exigé en vue de la certification des fils électriques d'un aéronef, y compris du matériau isolant qui les recouvre. Cet essai est conçu pour mesurer la longueur consumée et le temps d'extinction du matériau isolant d'un fil électrique donné. Dans les faits, le seul critère de rendement en matière d'inflammabilité des matériaux qui est exigé du matériau isolant des fils électriques d'un aéronef consiste à déterminer la tenue au feu d'un fil électrique simple qui n'est pas sous tension face à un incendie en cours. Il s'agit essentiellement de la même caractéristique d'inflammabilité de base qui s'applique à la plupart des matériaux passifs utilisés dans la partie pressurisée de l'aéronef.

En général, le fil électrique d'un aéronef qui déclenche un phénomène d'arc a subi certains dommages antérieurs. Des dommages comme des criques, des coupures, un étirement, de la contamination et de l'usure par frottement, peuvent provoquer une rupture du matériau isolant, et le conducteur se trouve alors à nu. Bien qu'un tel dommage soit jugé sérieux au point de nécessiter une réparation, il n'empêche qu'il peut passer inaperçu dans bien des cas. Un conducteur peut rester ainsi indéfiniment sans nuire ou presque aux performances d'un aéronef. Ce n'est que lorsque le conducteur à nu est mis en court-circuit qu'un phénomène d'arc électrique se produit.

Malgré toute l'attention spéciale qui est portée à la conception, à la pose et à la maintenance des câblages électriques d'un aéronef, des anomalies peuvent apparaître dans les aéronefs. Le 22 décembre 1998, le BST a émis l'avis de sécurité aérienne A980031-1, lequel détaille les diverses anomalies du câblage électrique des MD-11 constatées au cours de nombreuses inspections de ce type d'aéronef. On y trouvait des fils électriques et des fils de mise à la masse usés par frottement, criqués, cassés ou coupés; des incohérences dans le cheminement des fils et des faisceaux de fils; des connexions de borne pas assez serrées; des rayons de pliage beaucoup trop faibles; enfin des guide-fils électriques non scellés. Dans le cadre de son Wiring Corrective Action Plan, la FAA a par la suite publié un certain nombre de consignes de navigabilité relatives aux fils électriques (pour divers aéronefs, y compris le MD-11).

De plus, la FAA a lancé un projet d'inspection intrusive des aéronefs de transport (Transport Aircraft Intrusive Inspection Project) au sein de son Aging Transport Systems Rulemaking Advisory Committee. Dansle cadre de ce projet, on a inspecté six avions de la catégorie transport récemment retirés du service et provenant de divers avionneurs et exploitants. Au cours de cette étude, on a relevé des fils abîmés à cause de réparations ou d'épissures mal faites, des fils endommagés par la chaleur ou brûlés, des dommages dus aux vibrations ou de l'usure par frottement, de l'isolant criqué, des traces d'arcs électriques et un décollement de l'isolant(21). Le rapport conclut qu'il y a des risques associés à ces conditions dégénératives non corrigées et recommande diverses options pour prévenir ou réduire de telles défaillances. Si l'augmentation de la fréquence et de la qualité des inspections de maintenance est une option envisageable, il n'en demeure pas moins que comme la plupart du câblage électrique est constitué de faisceaux de fils qui passent dans des endroits cachés ou inaccessibles, il est difficile de vérifier l'état du câblage électrique d'un aéronef pendant la maintenance périodique avec l'équipement et les procédures actuelles. On peut donc s'attendre à ce que des défaillances de fils pouvant provoquer le déclenchement d'un incendie continuent de se produire, tant que l'équipement et les méthodes d'inspection de maintenance des fils n'auront pas été perfectionnés.

La protection électrique du câblage d'un aéronef repose sur un ensemble de dispositifs protégeant les circuits. Les dispositifs les plus courants sont les disjoncteurs, lesquels sont conçus pour protéger le circuit de distribution électrique, à savoir les fils, contre toute surcharge électrique. Toutefois, les disjoncteurs présentent des limites inhérentes à leur conception. Il se peut qu'une surcharge causée par la défaillance d'un fil ne conduise pas le disjoncteur à mettre le circuit hors tension, ce qui peut créer une chaleur intense et un risque d'inflammation. Bien que les travaux de R&D se poursuivent en vue d'améliorer les dispositifs de protection des circuits électriques, il existe actuellement des parties du câblage électrique des aéronefs qui peuvent ne pas être protégées contre toutes les surcharges électriques.

Malgré les efforts déployés au niveau de la qualité de la conception, de la pose et de la maintenance du câblage électrique, il n'empêche que des anomalies touchant les fils vont probablement continuer de se produire et d'avoir le potentiel pour entraîner la défaillance de certains fils. Bien que tout fil soit capable de produire un arc électrique dans des circonstances données, la dynamique entourant la façon dont un fil va subir une défaillance pendant un arc électrique dépend largement de la composition de l'isolant de ce fil(22). Il serait fort utilise de connaître la dynamique de défaillance d'un fil dans des conditions réalistes compte tenu des conséquences connues de la défaillance d'un fil électrique sous tension. La FAA reconnaît plusieurs essais de défaillance (comme la procédure d'essai de repérage d'un arc en milieu sec), mais elle n'exige aucun essai de défaillance comme base en vue de la certification d'un fil électrique.

Le Bureau est d'avis que, eu égard à la probabilité de défaillances de fils électriques dans un aéronef et à la possibilité qu'une telle défaillance déclenche un incendie l'absence d'une exigence en vue de la certification mesurant les caractéristiques de défaillance d'un fil et précisant les normes de rendement dans des conditions d'utilisation réalistes, constitue un risque. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

Un régime d'essais en vue de la certification visant à évaluer les caractéristiques de défaillance des fils électriques dans des conditions d'exploitation réalistes et par rapport à des critères de rendement établis soit rendu obligatoire afin de réduire les risques d'inflammation.
A01-03

Évaluation / Réévaluation

Catégorie : Attention en partie satisfaisante



Évaluation des systèmes : considérations liées à une meilleure résistance au feu

Divers matériaux, y compris les embouts des circuits d'oxygène et de climatisation du MD-11, ont montré des caractéristiques de propagation d'incendie loin d'être idéales, tel que cela est précisé à l'annexe A. Une défaillance prématurée soit de l'embout en aluminium utilisé dans le circuit d'oxygène de l'équipage, soit des embouts en élastomère des conduits du circuit de climatisation, aurait probablement attisé l'incendie en vol à bord de l'avion du vol SR 111. En vertu de la réglementation actuelle, l'emplacement et l'utilisation prévus d'un matériau doivent être identifiés afin que l'on puisse déterminer quels sont les essais de tenue au feu exigés en vue de la certification de ce matériau. Si un matériau est destiné à être utilisé dans une zone désignée comme une zone de feu (par exemple, un compartiment réacteur), il doit présenter une meilleure résistance afin de supporter les conditions plus rigoureuses inhérentes à cet environnement et ainsi retarder une défaillance susceptible de contribuer à un incendie en cours(23). Dans la plupart des autres parties d'un aéronef, il n'y a aucune exigence visant à déterminer si la défaillance d'un matériau donné attiserait ou non un incendie en cours. Cependant, le choix de matériaux inadaptés peut entraîner des ruptures prématurées dans certains circuits--oxygène, hydraulique, électrique, climatisation, etc.__susceptibles d'attiser un incendie en vol.

C'est une pratique bien établie dans l'industrie aéronautique d'envisager les conséquences de la défaillance d'un système pendant le processus de certification. La FAR 25.1309 exige la tenue d'une analyse de sécurité d'un système dans le cadre du processus de certification du système en question. Une telle analyse a pour but de confirmer que le système a bien été conçu et posé en faisant appel à une méthode à sûreté intégrée(24). Cette approche garantit que des défaillances de l'équipement n'empêcheront pas un aéronef de voler et de se poser en toute sécurité. En règle générale, cette analyse ne comprend pas d'évaluation des conséquences de la défaillance d'un système par suite d'un incendie. À titre d'exemple, la certification de circuits d'oxygène dont la conception fait appel à des matériaux ayant des propriétés différentes, sans égard à la façon dont cette combinaison pourrait nuire à l'intégrité du système en cas d'exposition à un incendie, peut permettre à une défaillance latente de persister. De même, si un circuit de climatisation d'air est constitué de matériaux différents (par exemple des conduites en aluminium munies d'embout en élastomère), il se peut qu'un incendie en vol provoque la défaillance d'un embout en élastomère avant celle des conduites en aluminium de ce même circuit. La défaillance du matériau de l'embout pourrait se traduire par l'arrivée d'air forcé dans un incendie en cours, ce qui aurait pour effet d'attiser ce dernier. Une évaluation des conséquences d'une défaillance d'un système en présence d'un incendie, et la conception de systèmes de bord de façon à retarder des défaillances qui risquent fort d'intensifier un incendie en vol, offriraient un moyen de défense additionnel en limitant l'envergure et la progression des incendies en vol.

Le Bureau est d'avis que la défaillance de matériaux dans certains systèmes de bord provoquée par un incendie risque d'intensifier le processus de combustion et d'aggraver les conséquences d'un incendie en vol. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

Comme condition préalable à la certification, tous les systèmes de bord situés dans la partie pressurisée d'un aéronef, y compris leurs sous-systèmes, leurs composants et leurs branchements, soient évalués afin de s'assurer que les systèmes susceptibles d'attiser un incendie en cours s'ils subissent une défaillance sont conçus de façon à réduire le risque de défaillance par suite d'un incendie.
A01-04

Évaluation / Réévaluation

Catégorie : Attention non satisfaisante



Si d'autres manquement à la sécurité devant faire l'objet de mesures immédiates sont relevés à mesure que l'enquête se poursuit, le Bureau s'empressera de faire d'autres recommandations en matière de sécurité aérienne.

Benoît Bouchard
Président
Au nom du Bureau

Annexe A

Les essais d'inflammabilité effectués dans le cadre de l'enquête A98H0003 ont révélé que certains matériaux certifiés utilisés à bord du MD-11 avaient des caractéristiques de propagation d'un incendie qui n'étaient pas idéales :

Annexe B

Voici quelques cas d'incendie à bord d'aéronefs dans lesquels la visibilité dans le poste de pilotage était en cause :

Annexe C

Dégagement de chaleur

Le dégagement de chaleur est une mesure de la quantité de chaleur émise par un matériau qui brûle. La rapidité avec laquelle un incendie atteint l'embrasement général dépend du taux de la chaleur dégagée par les combustibles présents. Certains matériaux destinés à être utilisés dans les parties occupées de la cabine doivent montrer qu'ils ne dépasseront pas un taux de dégagement de chaleur maximum et un dégagement total de chaleur maximum bien précis. Cette exigence est destinée à retarder l'apparition de l'embrasement général en cas d'incendie consécutif à un accident, puisqu'il y a corrélation directe entre la chaleur que dégage un matériau et sa contribution à l'apparition de l'embrasement général. Par contre, une grande partie des matériaux inflammables qui risquent d'être mis en cause dans un incendie en vol se trouvent dans des endroits éloignés, comme les « espaces inoccupés ». Mis à part les questions d'écoulement d'air, de tels compartiments peuvent favoriser l'accumulation de gaz chauds et de sous-produits de combustion, créant par le fait même des conditions propices à un embrasement général.

En vertu des règlements actuels, les matériaux autres que des matériaux de cabine bien précis n'ont pas à subir le moindre essai de dégagement de chaleur. On peut en déduire qu'aux yeux des autorités de réglementation la nécessité de retarder l'embrasement général en cas d'incencie dans ces endroits inoccupés ne passe pas comme une amélioration à la sécurité justifiant l'adoption de nouveaux règlements. Le fait d'exiger que tous les matériaux respectent une norme en matière de dégagement de chaleur augmenterait la résistance à l'embrasement général et aurait des avantages comparables à ceux déjà tirés des exigences qui s'appliquent à certains matériaux de cabine bien précis. Le Bureau s'inquiète de l'absence de normes plus exhaustives visant à limiter la quantité de chaleur pouvant se dégager à la suite de la combustion de matériaux à l'intérieur d'un aéronef; il est d'avis que les risques qui en découlent pourraient être réduits en éliminant l'emploi de matériaux qui alimentent ou propagent un incendie.

Production de fumée

Les exigences en matière de production de fumée sont conçues pour mesurer la quantité de fumée que dégagent des matériaux qui brûlent. Le principal objectif visé par la limitation de la production de fumée consiste à maintenir la visibilité pour permettre aux occupants d'évacuer en cas d'incendie après un accident. Par conséquent, les essais relatifs à la fumée ne sont généralement exigés que pour les seuls matériaux utilisés dans les parties occupées de la cabine. Pour la majorité des matériaux se trouvant dans le reste de l'aéronef, il n'existe aucune exigence relative à des essais pour mesurer la production de fumée. Des incendies en vol, comme ceux donnés à titre d'exemples à l'annexe B, montrent que la fumée peut envahir les parties occupées de l'aéronef, ce qui risque d'empêcher l'équipage de prendre les mesures qui s'imposent dans une telle situation d'urgence. À plusieurs égards, on ignore quel serait l'effet sur les passagers d'une exposition prolongée à la fumée provoquée par un incendie en vol auquel il serait par ailleurs possible de survivre. Comme il n'existe actuellement aucune disposition conçue pour isoler les passagers d'une telle fumée, on peut s'attendre à ce que la visibilité soit réduite au cours de l'évacuation au sol qui va s'ensuivre. L'existence d'une norme de certification limitant la production de fumée pour tous les matériaux d'un aéronef augmenterait la visibilité et les possibilités de survie.

Le Bureau s'inquiète de l'absence de normes en matière de production de fumée inhérente à la combustion de matériaux d'aéronef; il est d'avis que les risques liés à la fumée pourraient être réduits en éliminant l'emploi de matériaux qui alimentent ou propagent un incendie.

Toxicité

Les matériaux conçus pour être utilisés dans les aéronefs ne sont pas tenus, en vertu de la réglementation, de respecter la moindre norme de toxicité, bien que les constructeurs peuvent imposer leurs propres critères de toxicité. Les exigences réglementaires et les stratégies se sont concentrées sur les moyens d'améliorer les possibilités de survie des passagers en cas d'incendie consécutif à un accident. Pour ce faire, on exige que certains matériaux de cabine bien précis respectent des normes de dégagement de chaleur qui permettent de retarder l'apparition de l'embrasement général. Cette approche traduit une croyance voulant que les effets toxiques d'un matériau ne seront pas un facteur tant qu'il n'y aura pas eu embrasement général. Comme ce dernier est généralement considéré comme un phénomène ne présentant aucune possibilité de survie, il y aurait, selon l'argument avancé, peu d'avantages à établir une norme de toxicité relative aux matériaux en train de brûler. Au niveau de la capacité d'un passager à évacuer l'aéronef, on juge comme minimes les effets physiologiques inhérents à l'inhalation de sous-produits toxiques probablement présents, avant l'embrasement général, dans un incendie consécutif à un accident. Toutefois, en cas d'incendie en vol, l'évacuation des passagers n'est pas envisageable. Même si l'équipage de conduite peut être capable de prendre des mesures limitées pour évacuer une certaine quantité de fumée de la cabine, il n'empêche que les occupants de l'aéronef devront être soumis aux effets potentiellement débilitants des gaz toxiques et irritants dégagés par les matériaux de l'aéronef en train de brûler.

Comme cela a été dit dans les recommandations en matière de sécurité aérienne A00-16 à A00-20 du BST, un équipage ne dispose que de moyens limités pour bien évaluer et éteindre de tels incendies cachés et inaccessibles. Par conséquent, au tout début du déroulement le plus probable d'un incendie en vol, il s'agirait d'un incendie non maîtrisé mettant en cause des matériaux qu'on sait être inflammables. Comme les matériaux utilisés à l'intérieur des aéronefs ne sont assujettis à aucun critère réglementaire de toxicité, il est probable que certains d'entre eux peuvent devenir toxiques en brûlant. Les sous-produits toxiques risquent alors d'être disséminés par la circulation d'air dans la coque sous pression et, éventuellement, de nuire aux facultés des passagers et de l'équipage. Bien que l'on puisse avancer que les membres de l'équipage de conduite possèdent un masque respiratoire qui leur permet de continuer à travailler, les passagers ne disposent de rien de tel. Le circuit d'oxygène destiné aux passagers est conçu pour servir en cas de dépressurisation, et il ne protégera pas ces derniers contre la fumée ou les toxines présentes à bord. En fait, le manuel d'exploitation du MD-11 contient un avertissement demandant de ne pas libérer les masques à oxygène des passagers au-dessous de 14 000 pieds en présence de fumée ou d'une source de chaleur inhabituelle, car l'oxygène risque d'augmenter la possibilité ou l'intensité d'un incendie dans la cabine(25).

Certains incendies en vol ont pu être maîtrisés avec des opérations minimales de lutte contre les incendies à bord, couplées à des mesures immédiates d'atterrissage (les membres de l'équipage de conduite ayant mis leur masque antifumée). Toutefois, il n'est pas toujours possible de se rendre à un aéroport de secours, notamment pendant une traversées océanique. Dans de tels cas, les passagers risquent de souffrir d'une exposition prolongée aux sous-produits de combustion dont les effets sur leur possibilité de survie est inconnue. Le Bureau s'inquiète de l'absence de normes visant à limiter la quantité d'émissions toxiques pouvant éventuellement se dégager à la suite de la combustion de matériaux à l'intérieur d'un aéronef; il est d'avis que les risques qui en découlent pourraient être réduits en éliminant l'emploi de matériaux qui alimentent ou propagent un incendie.

Annexe D

Voici le résumé de quelques événements dans lesquels le câblage électrique était en cause :

1. Voir les recommandations A99-07 et A99-08 en date du 11 août 1999.

2. La pellicule de polyéthylène téréphthalate est souvent appelée Mylar, la marque de commerce enregistrée de E.I. du Pont de Nemours and Company. D'autres fabricants soumettent cette mince pellicule à un procédé de métallisation pour l'utiliser comme enveloppe de matelas d'isolation thermique et acoustique. Ce type de pellicule est connu sous l'appellation de polyéthylène téréphthalate métallisé.

3. Voir les dossiers 99-NM-161-AD et 99-NM-162-AD de la FAA

4. Voir le dossier de Notice of Proposed Rulemaking No. AA-2000-7909.

5. Aux fins de la présente discussion, la partie pressurisée d'un aéronef comprend le poste de pilotage, la cabine, les compartiments avioniques, les soutes ainsi que les divers espaces accessoires situés entre le compartiment des passagers et la coque sous pression.

6. Aircraft Materials Fire Test Handbook, DOT/FAA/AR-00/12, avril 2000.

7. Les normes de navigabilité de la FAA renferment des exigences de rendement en vue de la certification des aéronefs. Dans le cas des aéronefs de la catégorie transport, c'est la Partie 25 des FAR qui s'applique. Comme l'examen destiné à établir si les composants d'un aéronef respectent les exigences d'inflammabilité des FAR n'est fait que dans le cadre de l'examen en vue de la certification de l'aéronef en entier, l'autorité de réglementation utilise ces normes pour approuver l'aéronef au complet avec ses différents composants intégrés plutôt que d'approuver séparément les divers éléments de l'aéronef.

8. Constantine P. Sarkos, « Future Trends in Aircraft Fire Safety Research and Development », exposé fait à la International Aircraft Fire Cabin Safety Conference, Atlantic City (N.J.), 16-20 novembre 1998.

9. En vertu de l'Aviation Safety Research Act de 1988, la FAA est tenue de faire de la recherche fondamentale reliée à la sécurité des aéronefs en cas d'incendie.

10. Feasibility and Tradeoffs of a Transport Fuselage Fire Management System, rapport no FAA-RD-76-54, juin 1976.

11. Un système intégré de gestion des incendies est un système qui englobe la détection, la surveillance et l'extinction d'un incendie dans tout l'aéronef.

12. Aircraft Command in Emergency Situations (ACES) Phase 1: Concept Development, DOT/FAA/CT-90/21, avril 1991.

13. Constantine P. Sarkos, « An Overview of Twenty Years of R&D to Improve Aircraft Fire Safety », Fire Protection Engineering, numéro 5, hiver 2000.

14. Aux fins du présent document, un embrasement général est défini comme étant la propagation soudaine et rapide d'un incendie à l'intérieur d'une enceinte close.

15. Dans un essai au bec Bunsen à l'horizontale, un échantillon monté horizontalement est soumis pendant 15 secondes à la flamme d'un bec Bunsen, et le taux de moyen de combustion est consigné.

16. Compte tenu de l'utilisation prévue du matériau, les critères de rendement tels qu'ils sont décrits dans l'essai au bec Bunsen à l'horizontale exigent un taux maximum de 2,5 ou de 4,0 pouces/minute.

17. Aux fins de la présente discussion, un matériau est défini comme étant inflammable s'il est capable de se consumer au point d'alimenter ou de propager une flamme.

18. L'utilisation d'un scénario d'inflammation réaliste comporte une évaluation des sources d'inflammation possibles, y compris un incendie en cours et d'autres facteurs susceptibles d'avoir une incidence sur l'environnement de l'incendie auquel les matériaux pourraient être exposés.

19. Le cuivre a un point de fusion de 1 083 ºC.

20. La FAR 25.869 exige qu'un fil électrique simple qui n'est pas sous tension soit exposé à 60º par rapport à une flamme pendant un temps donné, conformément à l'Appendice F de la Partie 25.

21. Transport Aircraft Intrusive Inspection Project Final Report préparé par l'Intrusive Inspection Working Group, 29 décembre 2000.

22. Patricia L. Cahill, et James H. Dailey, Aircraft Electrical Wet-Wire Arc Tracking, FAA Final Report, DOT/FAA/CT-88/4, 1988.

23. Aux fins de la présente discussion, l'expression meilleure résistance signifie la prise en compte, à l'étape de la conception, des divers éléments permettant de résister à des conditions environnementales défavorables, comme la chaleur.

24. Le recours à une méthode à sûreté intégrée dans l'évaluation d'un système garantit que ledit système est conçu de façon à pouvoir compenser une défaillance automatiquement et en toute sécurité.

25. MD-11 Aircraft Operations Manual, Emergency Equipment: Oxygen, 5.0 Limitations, en vigueur le 7 février 1991