Avis de sécurité ferroviaire – 07/14

Validité de la formation chez les chemins de fer d’intérêt local (CFIL)

Place du Centre
4e étage
200, promenade du Portage
Gatineau (Québec)
K1A 1K8

617-07/14
R13D0054

15 août 2014

Monsieur Luc Bourdon
Directeur général, Sécurité ferroviaire
Transports Canada
Immeuble Entreprise, 14e étage
427, avenue Laurier
Ottawa (Ontario)
K1A 0N5

Salut,

Objet :
Avis de sécurité ferroviaire – 07/14
Validité de la formation chez les chemins de fer d’intérêt local (CFIL)

Le 6 juillet 2013, peu avant 1 h, heure avancée de l’Est, le train de marchandises MMA-002, en direction est, de la compagnie Montreal, Maine & Atlantic Railway (MMA), qui était garé sans surveillance pour la nuit à Nantes (Québec), a commencé à se déplacer. Le train a roulé sur une distance d’environ 7,2 milles, atteignant une vitesse de 65 mi/h. Vers 1 h 15, lorsque le MMA-002 s’approchait du centre de la ville de Lac-Mégantic (Québec), 63 wagons-citernes chargés de pétrole brut (UN 1267) et 2 wagons couverts ont déraillé. Environ 6 millions de litres de pétrole brut se sont déversés. Des incendies se sont déclarés et des explosions se sont produites, détruisant 40 bâtiments, 53 véhicules et les voies ferrées à l’extrémité ouest du triage Megantic. Quarante-sept personnes ont subi des blessures mortelles. Le centre-ville, la rivière et le lac adjacents ont été contaminés. (Événement du BST no R13D0054)

Après avoir serré des freins à main pour immobiliser le train sur la pente à Nantes, le mécanicien de locomotive (ML) n’a pas effectué correctement l’essai de l’efficacité des freins, puisque les freins indépendants avaient été laissés serrés. Ainsi, le fait que l’effort de freinage fourni par les freins à main était insuffisant est passé inaperçu. Il a été établi que d’autres ML à la MMA effectuaient cet essai, à cet endroit, sensiblement de la même façon. Une enquête plus poussée a révélé que l’essai de l’efficacité des freins à main ne faisait l’objet d’aucune formation ni d’aucun contrôle réguliers chez les équipes de train de la MMA, ce qui jette un doute sur la qualité des procédures de formation et de contrôle de la MMA.

L’enquête a indiqué qu’en plus de leur manque de connaissances à l’égard des règles relatives à l’immobilisation du matériel roulant (c.-à-d., la règle 112 du REF et les instructions spéciales de la MMA sur les freins à main), certains membres des équipes de train de la MMA n’avaient pas les connaissances ni la formation nécessaires pour s’acquitter de leurs fonctions en toute sécurité. Ces lacunes au niveau des connaissances et de la formation s’étendaient aussi à l’utilisation de la valve de purge rapide et du système de démarrage automatique dont certaines locomotives étaient munies.

Le BST a relevé un certain nombre de lacunes à la MMA dans la formation, la recertification, et la surveillance sur le terrain des employés. Par exemple, il y avait des cas où :

  • les certificats des employés avait été prolongés au-delà de la période prescrite de 3 ans;
  • les examens de recertification avaient été apportés et complétés à la maison;
  • les examens n’évaluaient pas correctement les connaissances des employés à l’égard des règles.

De plus, le nombre restreint de candidats qui participaient en même temps aux programmes de recertification limitait les possibilités d’une discussion utile en classe – un défi pour tout chemin de fer d’intérêt local.

Il est possible que les problèmes de sécurité liés à la formation des équipes de train de la MMA ne se limitent pas à ce seul chemin de fer d’intérêt local. Depuis 2005, le BST a

mené 6 enquêtes sur des événements mettant en cause des trains partis à la dérive survenus sur des chemins de fer d’intérêt local. Dans 5 de ces enquêtes, l’erreur humaine liée à une mauvaise interprétation ou une mauvaise application des règles avait causé l’événement ou y avait contribué. Un examen des données du BST pour la période de 2004 à 2013 a révélé que les chemins de fer d’intérêt local de compétence fédérale avaient connu 2,36 cas de matériel parti à la dérive par million de trains-milles en voie principale, soit un taux 4 fois plus élevé que celui des compagnies ferroviaires de catégorie 1 pour des événements similaires.

En plus des 6 enquêtes sur du matériel parti à la dérive, 10 autres enquêtes du BST ont porté sur des événements survenus sur des chemins de fer d’intérêt local au cours des 20 dernières années. Des 16 enquêtes du BST concernant des chemins de fer d’intérêt local, 10 d’entre elles (62 %) ont révélé que les causes ou les facteurs contributifs étaient liés à des lacunes dans la conformité aux règles ou dans leur interprétation, ou à un manque de formation.

Dans une industrie axée sur les règles, les employés constituent souvent la force ou la faiblesse du système de sécurité d’une compagnie, système qui dépend pour sa part de la qualité et de l’efficacité du programme de formation de l’entreprise. Or, les employés qui travaillent pour des chemins de fer d’intérêt local pourraient ne pas toujours être formés et recertifiés en vue de l’exploitation en toute sécurité. Compte tenu du rôle important que joue la formation dans la promotion de la sécurité de l’exploitation ferroviaire, Transports Canada pourrait souhaiter examiner les processus et procédures en place afin de s’assurer que les employés des chemins de fer d’intérêt local reçoivent la formation nécessaire pour s’acquitter de leurs fonctions en toute sécurité.

Je vous prie d’accepter, Monsieur, l’expression de mes sentiments les meilleurs.

Document original signé par
Kirby Jang
Directeur,
Opérations d'enquêtes – Rail/Pipeline

Cc:
ACFC
 
MMA