RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ AÉRIENNE

BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS DU CANADA
RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ AÉRIENNE

DATE DE PUBLICATION : 14 novembre 2002

DESTINATAIRES :

L'honorable David Michael Collenette, c. p., député
Ministre des Transports

Mme Marion Blakey
Administrateur, Federal Aviation Administration

OBJET :

Incendies causés par des rubans chauffants de conduite d'eau et matelas d'isolation thermique et acoustique contaminés

Introduction

Le 13 mai 2002, le Boeing 767-300 immatriculé C-GHML assurant le vol 116 d'Air Canada et à bord duquel se trouvent 8 membres d'équipage et 177 passagers arrive à l'aéroport international Lester B. Pearson de Toronto en provenance de Vancouver (Colombie-Britannique). Vers 17 h 32 HAE, alors que l'avion se trouve en approche finale, l'équipage reçoit une alarme incendie de la soute arrière. L'équipage de conduite suit les procédures de la liste de vérifications, commande le déclenchement des extincteurs de la soute arrière et déclare une situation d'urgence. Bien que l'indication d'incendie disparaisse quelque 50 secondes après l'utilisation des extincteurs, le personnel de cabine et l'équipage de conduite continuent de sentir une légère odeur de fumée. L'avion du vol 116 se pose et s'immobilise sur la piste pour permettre aux pompiers de l'aéroport de procéder à un examen préliminaire de l'appareil. Les pompiers, armés d'un détecteur à infrarouge, ne perçoivent aucun signe de chaleur lié à l'incendie. L'avion roule ensuite jusqu'à l'aérogare, mais s'immobilise à environ 40 pieds de la porte d'embarquement pour permettre aux pompiers d'ouvrir la porte de la soute arrière et de procéder à une inspection minutieuse. Une fois la porte de la soute ouverte, on constate la présence d'une quantité importante de fumée. Les pompiers entrent dans la soute et confirment l'extinction de l'incendie. La situation d'urgence est maîtrisée, et les passagers empruntent des passerelles mobiles pour évacuer l'avion. L'enquête (dossier A02O0123) du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) se poursuit.

Jusqu'à aujourd'hui, l'enquête a déterminé qu'un ruban chauffant de marque Electrofilm ® servant à empêcher la conduite d'alimentation/de récupération d'eau potable de geler, avait connu une défaillance et présentait des signes

de surchauffe et d'arcs électriques aux abords de la référence 1395. Le ruban chauffant, qui est enveloppé en spirale autour de la conduite d'eau, avait brûlé au point de traverser à la fois le ruban protecteur servant à maintenir le ruban chauffant en place, et le matériau d'isolation thermique en mousse Rubatex ® enveloppé sur le dessus du ruban protecteur, ce qui avait enflammé le revêtement en téréphthalate de polyéthylène (PET) non métallisé (Mylar®) du matelas d'isolation thermique et acoustique posé sur l'âme verticale de la poutre de plancher. L'incendie s'était ensuite propagé au revêtement du matelas d'isolation en PET se trouvant au fond de la coque pressurisée et avait enflammé des débris dans la partie du plancher non entièrement fermée de la soute arrière. L'incendie s'est ensuite auto-propagé et a progressé vers l'avant, des côtés intérieur et extérieur, s'étendant sur quelque 46 centimètres (18 pouces) en montant le long de la paroi droite de l'avion, avant d'être éteint par l'extincteur au Halon du système d'extinction incendie. La chaleur dégagée par l'incendie a été suffisamment intense pour percer des trous dans l'âme en aluminium d'une poutre de plancher et pour déformer considérablement la semelle supérieure de la poutre.

 

Les rubans chauffants sont utilisés à bord du Boeing 767 et d'autres avions pour empêcher le gel des conduites d'eau. Ils se composent habituellement d'un ensemble d'éléments chauffants noyés dans un matériau isolant, comme du vinyle, du caoutchouc (terpolymère éthylène-propylène-diène, ou EPDM) ou encore du caoutchouc de silicone. En règle générale, un dispositif à rubans chauffants est commandé par thermostat, l'alimentation électrique se mettant en marche, tant au sol qu'en vol, dès que la température de l'eau dans la conduite approche du point de congélation. Sur le C-GHML, le thermostat commandant les rubans chauffants de la soute arrière se trouvait à 85 pouces en arrière de la référence 1395, sous le plancher de la soute de fret en vrac. Le thermostat était réglé de manière à alimenter les rubans chauffants en électricité dès que la température ambiante atteignait 50 F et à couper l'alimentation à 60 F. Bien que le mode précis de défaillance du ruban chauffant dont il est question ici fasse toujours l'objet d'une enquête, l'examen d'autres rubans chauffants défaillants laisse croire à la présence d'un court-circuit interne ou d'arcs électriques entre deux éléments.

Une décoloration, typique d'une surchauffe en cours d'utilisation, a été constatée sur certains rubans chauffants retrouvés intacts sur le G-GHML ainsi que sur de nombreux autres aéronefs qui ont été examinés par les enquêteurs et le personnel de maintenance d'Air Canada. La surchauffe peut amener le matériau isolant des rubans chauffants à se dégrader. Cette dégradation peut, dans certains cas, contribuer à un court-circuit interne ou à des arcs électriques entre deux des éléments chauffants, phénomène qui peut à son tour amener le matériau isolant situé entre les éléments à se carboniser et/ou à brûler. Une diminution du matériau isolant séparant les éléments pourrait permettre aux éléments de se rapprocher l'un de l'autre et de provoquer de nouveaux arcs électriques.

 

Le BST a identifié plusieurs anomalies liées à la possibilité que des dispositifs à rubans chauffants déclenchent un incendie et à la possibilité que des matelas d'isolation thermique et acoustique contaminés ainsi que des débris présents aux abords des rubans chauffants propagent un incendie.

Possibilité qu'une défaillance d'un dispositif de chauffage de conduite d'eau à rubans déclenche un incendie

En plus des dommages causés par l'incendie au cours du vol ayant mené à l'événement, les enquêteurs du BST ont découvert du ruban chauffant Cox and Company, du ruban protecteur et de la mousse isolante Rubatex ® brûlés derrière la paroi arrière de la soute arrière de l'avion en cause. Bien qu'il n'y ait pas eu d'incendie qui s'auto-propage, cet endroit était devenu suffisamment chaud pour provoquer une brûlure qui a perforé l'enveloppe isolante et une attache en plastique toute proche.

Les enquêteurs du BST ont examiné un autre Boeing 767-300 d'Air Canada, et ils y ont découvert du ruban chauffant Cox and Company brûlé aux abords de la référence 1395. Sur cet avion, la conduite d'eau était enveloppée dans une « gaine » composée d'un matelas isolant recouvert d'un côté de PET et, de l'autre, d'un tissu enduit de polymère Bradley BF-6620. La « gaine » était maintenue en place par un système de fixation « à crochets et à boucles » similaire à du Velcro ®. Sous l'effet de la chaleur intense, un trou était apparu dans la « gaine ». Un examen plus poussé du même avion a permis de découvrir qu'il y avait eu surchauffe d'un autre ruban chauffant Cox and Company derrière un panneau de paroi latérale dans la soute arrière.

Air Canada a procédé à une inspection de ses 55 Boeing 767-200 et 767-300. De nombreux cas de rubans chauffants ayant surchauffé ou brûlé ont été découverts, tant dans les endroits accessibles visuellement que dans des endroits « cachés », comme ceux situés derrière les panneaux des parois et du plancher. Des rubans chauffants défectueux (entre autres ceux des marques Cox and Company et Electrofilm ®) ont été retrouvés sur 30 avions, ce qui s'est traduit par la dépose ou par la mise hors tension de 66 rubans.

Entre juin 1985 et juin 2002, les exploitants d'avions Boeing ont fait au total 67 rapports pour signaler à Boeing des défaillances de rubans chauffants où une dégradation sous l'effet de la chaleur était évidente. Une carbonisation du matériau isolant a été mentionnée dans de nombreux rapports, et des dommages structuraux liés à l'incendie se sont produits à au moins deux reprises. Dans certains cas, l'eau avait fui des conduites fondues, ce qui avait provoqué la panne d'un calculateur de système d'affichage des paramètres réacteurs, de mise en garde et d'alarme (EICAS).

Les rapports de difficultés en service USA 1999042300717, USA 1988040800197, AUS 19990967 et AUS 19991248 faisaient tous état de rubans chauffants brûlés. Deux de ces rapports concernaient des Boeing 767, et les deux autres, des Boeing 747. Le BST n'a encore jamais fait de communication de sécurité à propos des rubans chauffants, et ces rubans n'ont pas fait l'objet de discussions dans des rapports d'événement du BST, pas plus qu'ils ne figurent dans la base de données des événements du BST.

Les renseignements précités relatifs à des défaillances de rubans chauffants permettent d'étayer l'existence d'une situation dangereuse liée à la possibilité que les dispositifs à rubans chauffants des conduites d'eau soient une source d'inflammation, couplée à la présence de matériaux inflammables à une distance suffisamment proche pour que la source d'inflammation puisse effectivement prendre feu.

Les rubans chauffants sont très utilisés sur les aéronefs de la catégorie transport, notamment sur les Boeing 707, 727, 737, 747, 757 et 767 et les DC-9, DC-10 et MD-11 de Boeing (Douglas). Les appareils de nouvelle génération font davantage appel à des réchauffeurs d'eau montés dans les conduites ou à des conduites d'eau munies d'éléments chauffants intégrés. Malgré le peu de données chronologiques à notre disposition, il semblerait que les modes de défaillance possibles des réchauffeurs d'eau montés dans les conduites et intégrés représentent un danger beaucoup moins grand de constituer une source d'inflammation que les rubans chauffants externes.

Les rubans chauffants fabriqués en vue d'être utilisés sur les aéronefs doivent satisfaire aux exigences des Federal Aviation Regulations (la FAR 25.853) des États-Unis et de l'Annexe F de la partie 25. Ces FAR précisent les caractéristiques d'inflammabilité des matériaux utilisés sur les aéronefs de la catégorie transport. Les rubans chauffants sur le C-GHML respectaient ces exigences; toutefois, il se peut que les exigences des FAR ne traitent pas correctement de la question des incendies liés à des défaillances de certains dispositifs à rubans chauffants.

Le ruban chauffant était protégé par un disjoncteur, mais le disjoncteur ne s'est pas ouvert. Une anomalie électrique ne provoque pas nécessairement l'ouverture du disjoncteur. Le disjoncteur est fait pour protéger le circuit lorsque la température et la durée de la surintensité dépassent les limites de conception du disjoncteur.

Après l'incendie de soute dont il est question ici, Air Canada a aussitôt pris des mesures visant à réduire les risques d'incendie liés aux rubans chauffants. Une inspection des zones spécifiées a été faite sur tous les avions Boeing 767 de la flotte d'Air Canada, et les rubans chauffants défectueux dans ces zones ont été enlevés ou mis hors tension. Toutefois, les rubans chauffants des Boeing 767 n'ont pas tous été examinés, et aucun des rubans chauffants sur les autres types d'avion de la flotte d'Air Canada n'a été examiné.

Air Canada a modifié la vérification longue escale de ses Boeing 767 (intervalle maximal de 96 heures) de manière à y ajouter l'enlèvement obligatoire de tous les débris trouvés au-dessous du plancher des soutes avant et arrière. La compagnie a également amélioré son inspection visuelle générale de zone pour assurer qu'on examine les rubans chauffants au cours des vérifications « M » prévues aux 24 mois.

À la suite de l'incendie survenu à bord du C-GHML, Boeing a publié le bulletin de service 767-30A0037 en date du 28 mai 2002 dans le but de fournir les instructions et les mesures correctives nécessaires visant à prévenir les incendies dans la région des soutes avant et arrière. Ce bulletin s'applique à tous les Boeing 767-200, 300 et 300F qui ne sont pas munis de planchers entièrement fermés au niveau des soutes. Le bulletin demande aux exploitants de prendre les mesures suivantes pour les conduites d'alimentation et de récupération d'eau potable accessibles visuellement se trouvant sous le plancher des soutes avant et arrière :

• Enlever tout dommage par corps étranger (FOD) se trouvant à proximité ou autour des conduites d'alimentation et de récupération d'eau potable.
• Inspecter tous les rubans chauffants des conduites d'alimentation et de récupération d'eau potable à la recherche de dommages causés par la chaleur.
• Inspecter tous les rubans chauffants des conduites d'alimentation et de récupération d'eau potable pour voir si le ruban protecteur est endommagé ou s'il est absent.
• Remplacer les rubans chauffants et ajouter du ruban protecteur, s'il y a lieu.

Le 7 juin 2002, la Federal Aviation Administration (FAA) a publié la consigne de navigabilité 2002-11-11 qui reflétait le contenu du bulletin de service de Boeing. Cette consigne de navigabilité indiquait que les mesures figurant dans ladite consigne de navigabilité étaient de nature provisoire en attendant l'identification de mesures finales, moment auquel la FAA pourrait juger à propos de prendre d'autres dispositions réglementaires. Les mesures prises conformément au bulletin de service et à la consigne de navigabilité devraient réduire les risques d'incendie liés aux rubans chauffants, mais elles n'offrent pas une bonne protection contre les risques dans certains domaines :

• Une seule et unique inspection est exigée. Des situations dangereuses apparaissant plus tard risquent de passer inaperçues.
• Il n'est pas exigé d'identifier et d'enlever les rubans chauffants endommagés ou défaillants qui ne présentent pas de signes de dommages excessifs provoqués par la chaleur. Par conséquent, le bulletin de service et la consigne de navigabilité ne permettront pas d'éliminer le risque que de tels rubans chauffants déclenchent un incendie. De la même façon, le bulletin de service et la consigne de navigabilité n'éliminent pas les risques liés à la présence de rubans chauffants qui ne semblent pas endommagés par la chaleur, quand bien même ils échoueraient à une vérification de continuité.
• Il n'est pas exigé d'inspecter les rubans chauffants recouverts de mousse isolante Rubatex ® ou d'inspecter la mousse isolante Rubatex ® recouverte par du ruban protecteur. Par conséquent, les dommages causés par la chaleur dans ces endroits non inspectés vont passer inaperçus, et les rubans chauffants endommagés risquent de provoquer un incendie. L'enquête du BST a permis de découvrir de nombreux cas de rubans chauffants et de mousse Rubatex ® qui n'étaient pas directement visibles et qui avaient été endommagés par la chaleur.
• Aucune mesure n'est exigée pour les endroits non accessibles visuellement et où se trouvent des rubans chauffants. L'enquête du BST a trouvé des rubans chauffants brûlés à ces endroits. Par conséquent, les risques associés au fait que des rubans chauffants déclenchent des incendies dans de tels endroits ne seront pas éliminés.
• Les mesures exigées ne s'appliquent qu'aux Boeing 767-200, 300 et 300F. Comme pareille situation dangereuse existe sur d'autres types d'aéronef, les risques d'incendie liés aux rubans chauffants sur ces autres types d'aéronef subsistent.
• Le bulletin de service et la consigne de navigabilité mettent en garde contre un dégagement de moins de 1 pouce (2,54 centimètres) entre un ruban chauffant et toute isolation du fuselage. Bien que la mousse Rubatex ® soit couramment utilisée pour envelopper les rubans chauffants, rien n'exige de modifier les dispositifs à rubans chauffants actuels. Par conséquent, le bulletin de service et la consigne de navigabilité ne réduisent pas vraiment les risques qu'un ruban chauffant enflamme de la mousse Rubatex ®.

Le 15 juillet 2002, Transports Canada a envoyé une lettre au responsable du bureau de la certification des aéronefs de la FAA à Seattle pour lui faire part de ses inquiétudes à propos de la consigne de navigabilité. Cette lettre stipule ce qui suit :

• Transports Canada croit savoir que des rubans chauffants sont utilisés à bien d'autres endroits sur l'avion et s'inquiète du fait que la consigne de navigabilité en question ne traite pas de ces endroits. De plus, nous constatons avec inquiétude que l'inspection non récurrente et le remplacement des rubans chauffants défectueux (par de nouvelles pièces identiques) qui sont exigés par la consigne de navigabilité n'élimineront pas la source d'inflammation connue, les rubans chauffants de remplacement pouvant eux aussi connaître le même genre de défaillance.

Bien qu'ayant fait connaître ses inquiétudes, Transports Canada n'a toujours pas pris de mesures indépendantes.

L'usage fort répandu des rubans chauffants sur les aéronefs de la catégorie transport expose le public voyageur aux risques liés aux incendies provoqués par des rubans chauffants. Les mesures prises récemment pour réduire ces risques ne sont pas complètes et ne traitent pas des risques à long terme. Elles demeurent donc un moyen de protection insuffisant contre les dispositifs à rubans chauffants capables de déclencher un incendie. En conséquence, le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports prenne des mesures pour réduire les risques d'incendie à court terme, et supprime les risques d'incendie à long terme, liés à des défaillances de dispositifs à rubans chauffants, et que le Ministère coordonne ses efforts avec les autorités réglementaires compétentes et les encourage à prendre des mesures semblables.

A02-04

Évaluation / Réévaluation

Catégorie : Attention en partie satisfaisante

Possibilité que des matelas d'isolation thermique et acoustique contaminés ainsi que des débris propagent un incendie

 

Lors de l'inspection de l'avion en cause et d'autres Boeing 767, le BST a trouvé des matelas isolants contaminés et des débris dans toutes les soutes à plancher ouvert. De plus, une quantité considérable de contaminants provenant des matelas, qu'il s'agisse de poussière, de saleté ou de peluche, a été découverte sous et derrière des panneaux situés dans des endroits difficiles d'accès sans dépose desdits panneaux. Après l'événement en question, Air Canada a examiné les endroits ouverts des soutes avant et arrière de ses Boeing 767. Un nettoyage général des débris retrouvés à ces endroits a été effectué. Toutefois, cette mesure ne règle pas le problème des matelas contaminés.

Les matelas d'isolation thermique et acoustique contaminés, tout comme les débris, se trouvant à proximité des rubans chauffants, ont alimenté l'incendie. Dans le cas qui nous occupe, les débris se composaient de papier, d'enveloppes de bonbons, de billes de calage en styromousse, de petites billes de polyéthylène et de poudre de caoutchouc provenant d'un bloc d'entraînement. Des échantillons de matelas d'isolation recouverts de PET ayant brûlé ont été analysés à la recherche d'accélérateurs d'incendie. Un solvant à base d'isoparaffines ayant une certaine similitude avec un produit vendu sous le nom d'ISOPAR L a été détecté. Un produit quelque peu similaire est commercialisé sous le nom de SOLTROL. Ces produits servent à nettoyer et à dégraisser des pièces ainsi que de solvants dans les encres, les peintures et les préparations agrochimiques comme les pesticides. L'ISOPAR L est un liquide clair, incolore et combustible. Il peut facilement constituer un mélange inflammable puisque son point d'éclair est de 66 C (150 F). Ce produit peut provenir de sources diverses, comme le fret transporté à bord, les bagages, de récents travaux de réparation ou de maintenance, ou encore de pesticides (l'avion en cause avait été exploité en Amérique du Sud et peut avoir été exposé à des pesticides, compte tenu de son utilisation en milieu tropical). La présence de contaminant sous forme d'ISOPAR L peut avoir provoqué une chaleur intense, une fois le produit enflammé. Les dommages localisés survenus à des températures relativement élevées attribuables à l'incendie et qui ont été relevés sur l'âme de la poutre de plancher de l'avion en cause sont typiques des effets post-incendie de l'ISOPAR L seul et/ou combiné avec des débris combustibles. Il est plausible que le ou les liquides aient migré dans la nappe en fibre de verre des matelas d'isolation thermique et acoustique à partir d'une ouverture ou d'un trou dans l'enveloppe extérieure, ou bien qu'ils aient imbibé les surfaces entre la cellule et l'extérieur des matelas d'isolation. L'apparition d'arcs électriques dans un ruban chauffant est jugée comme une source potentielle d'inflammation du ou des liquides combustibles en question.

On compte d'autres cas d'incendie d'aéronef où l'incendie a été alimenté par des matelas d'isolation thermique et acoustique contaminés. Un incendie de ce genre s'est déclaré le 28 janvier 2002 à Miami, en Floride à bord d'un Boeing 767-375ER exploité par la compagnie Lan Chile Airlines. L'incendie s'est déclaré dans la soute avant de l'appareil et a été alimenté par des matelas d'isolation contaminés. Des signes importants de contamination et d'usure ont été relevés sur ces matelas. Un autre incendie de ce genre s'est déclaré à bord d'un Lockheed L1011 exploité par la compagnie Delta Airlines à Goose Bay, au Labrador, le 17 mars 1991. L'incendie s'est déclaré sous le plancher de la cabine, sur le côté gauche, dans la partie arrière de l'avion. Une quantité importante de saleté et de peluche qui s'était accumulée sur les composants de l'avion et sur les matelas d'isolation qui se trouvaient à cet endroit a beaucoup contribué à la gravité de l'incident. Un incendie qui s'auto-propage à bord d'un aéronef de la catégorie transport peut avoir des résultats catastrophiques, comme en témoigne l'accident du vol 111 de Swissair.

Selon toute vraisemblance, de nombreux gros aéronefs de la catégorie transport contiennent un nombre suffisant de matelas d'isolation thermique et acoustique contaminés et suffisamment de poussière, de peluche et de débris pour entretenir un incendie.

En 1991, après un incendie survenu à bord d'un Lockheed L1011 (rapport A91A0053 du BST), le BST a publié un avis de sécurité aérienne (A910106) relatif au danger d'incendie lié à l'accumulation de peluche. Cet avis suggérait à Transports Canada d'aviser du danger d'incendie les inspecteurs de la maintenance et les exploitants d'aéronefs de la catégorie transport et d'exiger que les procédures de maintenance soient modifiées en conséquence afin d'assurer qu'on procède à l'inspection et au nettoyage des endroits où de la peluche et des débris peuvent s'accumuler. En réponse à cet avis, Transports Canada a publié le 10 avril 1992 l'avis de difficultés en service AV-92-04 qui recommandait notamment que, lorsque des inspections planifiées le permettaient, de vérifier la présence éventuelle de toute accumulation de peluche, de poussière et de débris de cabine, et de nettoyer toute accumulation visible afin de supprimer les risques d'incendie que présentent ces matières. Aux États-Unis, le National Transportation Safety Board (NTSB) a publié les recommandations A-91-71 et A-91-72 pour traiter des anomalies relevées dans le cadre de l'enquête du BST sur l'événement en question. Le NTSB a recommandé à la FAA d'aviser les inspecteurs principaux de la maintenance et les exploitants d'aéronefs de la catégorie transport du danger d'incendie que présentent les accumulations de peluche et d'autres débris sur les faisceaux de fils. Le NTSB a également recommandé à la FAA d'exiger que les constructeurs d'aéronefs de la catégorie transport et les compagnies aériennes modifient leurs manuels de maintenance en conséquence afin d'assurer qu'on procède à une inspection minutieuse et au nettoyage à fond des endroits où de la peluche et d'autres débris risquent de s'accumuler et de présenter un danger d'incendie. En réponse à ces recommandations, la FAA a publié un bulletin s'ajoutant au guide de l'inspecteur de navigabilité intitulé « Origin and Propagation of Inaccessible Aircraft Fire Under Inflight Airflow Conditions » (origine et propagation, dans les conditions d'écoulement d'air présentes en vol, d'un incendie d'aéronef impossible à atteindre). Ce bulletin donne des renseignements sur le danger que présente l'accumulation de peluche et d'autres débris sur les faisceaux de fils de tous les aéronefs de la catégorie transport. Dans ce bulletin, on demande également aux inspecteurs principaux de la maintenance de transmettre ces renseignements à tous les exploitants d'aéronefs de la catégorie transport et d'examiner les programmes de maintenance de leurs exploitants pour assurer que ces programmes comprennent une inspection du câblage électrique des aéronefs ainsi que la suppression des contaminants, surtout dans les endroits accessibles.

En mars 1998, à la suite d'un incendie dans le compartiment à fret d'un avion cargo 747-200, Boeing a publié des lettres de service couvrant tous ses modèles d'aéronef (Multi-Model Service-Related Problem [problème en service touchant plusieurs modèles] 25-0103). L'enquête effectué par Boeing a révélé que la présence d'inhibiteurs de rouille pouvait avoir contribué à l'incendie et pourrait être la raison pour laquelle l'incendie ne s'est pas éteint de lui-même. L'enquête s'est également penchée sur l'accumulation de poussière, de peluche et d'autres débris sur les matelas d'isolation des sections extérieures du compartiment passagers/fret et a conclu qu'il était concevable qu'une importante accumulation de contaminants sur ces matelas d'isolation puisse s'enflammer en présence d'une source de chaleur importante. La lettre de service faisait savoir aux exploitants que les manuels pertinents de Boeing allaient être révisés pour traiter des effets des inhibiteurs de rouille et d'autres matériaux sur l'inflammabilité des matelas d'isolation des aéronefs. Cette lettre signalait également aux exploitants que Boeing allait faire des exposés sur ce sujet dans le cadre de conférences pour sensibiliser les compagnies aériennes à ce sujet. Il a été demandé aux exploitants de redoubler de vigilance pendant les inspections périodiques et de voir au bon nettoyage des avions au cours des opérations de maintenance afin d'éviter toute contamination des matelas, et d'enlever les corps étrangers.

La question de l'inflammabilité du matériau non-contaminé utilisé dans la fabrication des matelas d'isolation est également une source importante d'inquiétude. Le BST a publié des recommandations de sécurité qui portent sur les critères des tests d'inflammabilité (A99-07 et A99-08) ainsi que sur les normes d'inflammabilité des matériaux (A01-02 à A01-04) dans le cadre de l'enquête sur l'accident du vol 111 de Swissair (dossier A98H0003). Toutefois, ces recommandations ne traitent pas spécifiquement du danger d'incendie lié à la présence de matériaux isolants contaminés, de poussière, de peluche ou de débris.

Le 28 septembre 2000, la FAA a publié le Flight Standards Information Bulletin for Airworthiness, ou FSAW 00-09 (bulletin d'information des normes de vol portant sur la navigabilité) intitulé « Special Emphasis Inspection on Contamination of Thermal/Acoustic Insulation » (inspection mettant un accent particulier sur la contamination de l'isolation acoustique et thermique). De plus, Transports Canada a publié le 8 novembre 2001 la Directive visant le personnel de la maintenance (DPM) no 42, intitulée « Procédures d'inspection de l'isolant thermique pour contamination pendant des révisions majeures », laquelle reflétait les exigences du FSAW 00-09 de la FAA. Reconnaissant que l'inflammabilité de la plupart des matériaux pouvait changer, une fois ces matériaux contaminés, et que la contamination peut prendre la forme de peluche, de poussière, de graisse, etc., pouvant rendre ces matériaux plus enclins à s'enflammer et à propager des flammes, le FSAW et la DPM exigent des mesures précises de la part des inspecteurs principaux de la maintenance responsables des exploitants régis par le Code of Federal Regulations (14 CFR), partie 121 et partie 125. Les inspecteurs principaux de la maintenance devraient s'assurer que l'exploitant a mis en place, dans son programme de maintenance approuvé, des procédures d'inspection à la recherche de contamination de l'isolant thermique et acoustique pendant les révisions majeures. Si l'exploitant découvre que l'isolant est contaminé, il devrait prendre des mesures correctives, à savoir nettoyer ou remplacer l'isolant, selon le cas. Comme le montrent les récents incendies en soute sur les Boeing 767 d'Air Canada et de la compagnie Lan Chile Airlines, le problème de contamination des matelas subsiste.

Transports Canada a soulevé la question de la contamination auprès du International Aircraft Materials Fire Test Working Group (groupe de travail international sur les essais d'inflammabilité des matériaux utilisés à bord des aéronefs), et un groupe de travail chargé de la question a été mis sur pied.

La campagne de nettoyage des débris lancée par Air Canada va permettre de réduire les risques que pose un combustible facilement disponible. Toutefois, elle ne va pas réduire le risque que des matelas d'isolation contaminés alimentent un incendie. Un tel risque ne sera pas réduit sur les Boeing 767 d'Air Canada présentant des zones qui n'ont pas été inspectées ni sur les autres types d'aéronef de la flotte d'Air Canada. De plus, le risque ne sera pas réduit à long terme.

Dans le cas qui nous occupe, le système de détection et de suppression des incendies de soute s'est avéré efficace. La fonction principale de ce système est de protéger contre une propagation des incendies à l'extérieur de la soute en supprimant l'incendie et en le confinant à la soute. Il est conçu pour remplir ce rôle jusqu'à ce que l'avion puisse se poser. Le revêtement de la soute est le dernier dispositif de protection. Une fois que le système de suppression des incendies de soute du Boeing 767 est armé, l'alimentation électrique des offices et de certains systèmes dans la soute est coupée, mais pas celle des rubans chauffants. Un ruban chauffant défaillant peut ainsi continuer à constituer une source d'inflammation.

Bien que le bulletin de service 767-30A0037 et la consigne de navigabilité 2002-11-11 qui s'y rapporte réduisent les risques qu'un incendie causé par un ruban chauffant se propage, ces documents n'offrent pas une protection complète, et ce, pour plusieurs raisons :

• Une seule et unique inspection est exigée. Des situations dangereuses apparaissant plus tard risquent de passer inaperçues.
• Aucune mesure n'est exigée pour les endroits non accessibles visuellement et où se trouvent des rubans chauffants. Dans le cas qui nous occupe, l'enquête du BST a montré que des endroits non accessibles visuellement contenaient souvent une quantité considérable de poussière, de saleté et de peluche.
• Par conséquent, les risques associés au fait que des rubans chauffants déclenchent des incendies dans de tels endroits ne seront pas éliminés.
• Les mesures exigées ne s'appliquent qu'aux Boeing 767-200, 300 et 300F. Comme pareille situation dangereuse existe sur d'autres types d'aéronef, les risques de propagation d'incendie liés aux rubans chauffants sur ces autres types d'aéronef subsistent.

La présence fort répandue de matériaux d'isolation acoustique et thermique contaminés et de débris à bord des aéronefs de la catégorie transport expose le public voyageur aux risques liés aux incendies qui s'auto-propagent. Les mesures prises récemment pour réduire ces risques ne sont pas complètes et ne traitent pas suffisamment des risques à long terme. Par conséquent, elles demeurent un moyen de protection insuffisant contre des matériaux isolants contaminés et des débris capables de propager un incendie. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports prenne des mesures pour réduire les risques à court terme, et pour supprimer les risques à long terme, qu'un incendie se propage à cause de matériaux isolants contaminés ou de débris, et que le Ministère coordonne ses efforts avec les autorités réglementaires compétentes et les encourage à prendre des mesures semblables.

A02-05

Évaluation / Réévaluation

Catégorie : Attention entièrement satisfaisante

Si d'autres anomalies devant faire l'objet de mesures immédiates sont relevées pendant l'enquête, le Bureau s'empressera de faire d'autres recommandations en matière de sécurité aérienne.