Présentation au conférence de la Journée nationale du chemin de fer

Sur la bonne voie? Un examen de la sécurité ferroviaire

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Kathy Fox
Présidente, Bureau de la sécurité des transports du Canada
Ottawa (Ontario)
7 novembre 2017

Seul le texte prononcé fait foi.

Diapositive : Titre

Bonjour,

Merci de m'avoir invitée à vous adresser la parole aujourd'hui. Il me fait toujours plaisir de rencontrer des dirigeants et des représentants de l'industrie.

Comme nous le savons tous, le secteur ferroviaire a beaucoup changé au cours des dernières années. Citons la mise en place de nouvelles technologies et la gestion d'un trafic en pleine croissance, surtout pour ce qui est du transport du pétrole brut. Le Canada, avec ses quelque 48 000 kilomètres de voies, possède un des plus grands réseaux ferroviaires au monde. On ne risque guère de se tromper en affirmant que le transport ferroviaire est très important pour l'économie de notre pays. Qu'ils transportent des personnes, des marchandises ou du pétrole brut, les trains sont rattachés aux entreprises. Chaque année, les chemins de fer canadiens assurent 70 % des transports de surface de marchandises du pays, dont 40 % de ses exportations. Notre travail au BST, c'est d'indiquer les secteurs où la sécurité peut être améliorée et de lancer des appels à l'action pour que l'activité ferroviaire se déroule dans la plus grande sécurité possible.

Dans ma présentation aujourd'hui, je vais souligner les progrès qui ont été réalisés en sécurité ces dernières années, et je vous parlerai du travail qui reste à faire. Je discuterai également de la culture de sécurité et de son importance au sein d'une organisation; j'ébranlerai peut-être vos valeurs et croyances culturelles en tant que dirigeants du secteur.

Diapo : BST 101

Pour les personnes ici présentes qui pourraient ne pas bien connaître le BST, permettez-moi de vous le présenter brièvement.

Le BST est un organisme gouvernemental fédéral indépendant dont le mandat est de promouvoir la sécurité dans les quatre modes de transport régis par le gouvernement fédéral : maritime, pipelinier, ferroviaire et aérien. Nous le faisons en enquêtant sur des événements qui se sont produits dans l'industrie du transport pour en comprendre le déroulement et, surtout, les causes, de façon que des mesures puissent être prises afin d'en éviter la répétition.

Nous ne sommes pas un organisme de réglementation, nous n'attribuons pas de faute ni ne déterminons de responsabilité civile ou criminelle.

Diapo : Liste de surveillance

Le BST a publié sa première Liste de surveillance en 2010. Elle avait pour but d'attirer l'attention de l'industrie et de Transports Canada – l'organisme de réglementation – sur les enjeux de sécurité qui font courir les plus grands risques au système de transport du Canada et, en particulier, sur ceux pour lesquels les mesures prises pour mettre en œuvre les recommandations du BST étaient insuffisantes ou longues à venir.

Depuis, nous avons mis à jour la Liste de surveillance tous les deux ans pour qu'elle reflète les progrès réalisés ainsi que les nouveaux enjeux à surveiller.

La dernière Liste de surveillance a été publiée en 2016. Nous avons ajouté deux nouveaux enjeux à ceux reportés de la Liste de surveillance précédente : un concerne le secteur ferroviaire et l'autre, le transport multimodal. La sécurité aux passages à niveau a été retirée de la liste en raison des progrès accomplis à ce chapitre.

Diapo : Enjeu retiré : Sécurité aux passages à niveau

En 2014, Transports Canada a présenté un nouveau règlement et de nouvelles normes sur les passages à niveau qui visent à améliorer la sécurité à ces intersections. Depuis leur mise en vigueur, le BST surveille soigneusement les accidents aux passages à niveau. Au début, nous avons constaté une diminution du nombre de ces accidents après l'adoption de la nouvelle réglementation. Il semble maintenant que les statistiques connexes plafonnent.

L'engagement continu de toutes les parties concernées, y compris dans le financement des améliorations aux passages à niveau existants, est nécessaire pour soutenir l'élan initial.

Diapo : Transport de liquides inflammables

Un enjeu fait encore partie de la Liste de surveillance : le transport de liquides inflammables. L'accident à Lac-Mégantic en juillet 2013 a servi de rappel tragique des risques qui sont associés au transport de pétrole brut par rail en Amérique du Nord. Cet accident a suscité nombre de discussions parmi les spécialistes de la sécurité, les représentants de l'industrie et les organismes de réglementation. Les risques demeureront tant et aussi longtemps que du pétrole brut sera déplacé par rail. Voilà pourquoi il est important pour les compagnies d'analyser et de planifier minutieusement les itinéraires, d'effectuer des évaluations de risque et de veiller à l'efficacité des mesures de contrôle des risques.

Nous avons réclamé aussi l'utilisation de wagons-citernes plus robustes pour transporter par rail de grandes quantités de liquides inflammables. Après l'accident à Lac-Mégantic, Transports Canada a publié de nouvelles normes sur les wagons-citernes, avec des caractéristiques de sécurité améliorées, et nous avons constaté une baisse marquée dans l'utilisation des wagons-citernes de catégorie 111 de l'ancienne génération. De plus, Transports Canada a fait savoir que ces wagons, à partir de 2025, ne seront plus autorisés à transporter de liquides inflammables. D'ici là, on doit gérer les risques de façon appropriée.

Diapo : Respect de la signalisation

Un autre enjeu persistant de la Liste de surveillance concerne les indications des signaux. Les signaux ferroviaires ne sont pas toujours reconnus ni respectés de façon uniforme, ce qui crée un risque de collision ou de déraillement grave. En moyenne, on signale chaque année au BST 38 événements où une équipe de train n'a pas réagi aux indications des signaux.

Diapo : Burlington

Un de ces accidents a été celui du déraillement d'un train de VIA près de Burlington (Ontario), en 2012. Trois mécaniciens de locomotive ont perdu la vie et des dizaines de passagers ont été blessés lorsque le train VIA 92 a déraillé à la hauteur d'une liaison entre Niagara Falls et Toronto. Il n'a fallu que quelques jours pour découvrir que le train allait à plus de quatre fois la vitesse permise sur la liaison et que l'équipe de la locomotive n'avait pas répondu correctement aux signaux demandant de ralentir à 15 mi/h.

Après son enquête, le BST a recommandé que les grands transporteurs ferroviaires canadiens de voyageurs et de marchandises mettent en œuvre des méthodes de contrôle des trains à sécurité intrinsèque, Cette recommandation s'inspirait d'une précédente que le BST avait faite en 2000, dans laquelle Transports Canada et l'industrie étaient invités à mettre en place des mesures de sécurité supplémentaires pour veiller à ce que les indications des signaux soient reconnues et respectées de façon uniforme.

Cependant, 12 ans plus tard, les progrès tardaient à se faire sentir et les mesures de sécurité étaient encore inadéquates, ce qui a contribué au déraillement de Burlington.

Lenteur de la réaction aux recommandations du BST

Le secteur ferroviaire n'est pas le seul à réagir lentement aux recommandations du BST. Le présent enjeu multimodal a été ajouté à la Liste de surveillance de 2016 parce qu'on a établi que trop souvent, il faut des années à Transports Canada pour mettre en œuvre les actions qu'il a planifiées en réponse aux recommandations du BST.

 Quelle que soit la raison du retard, le résultat final est que nous continuons de trouver des causes, des facteurs contributifs et des risques sous-jacents similaires à ceux qui ont été à l'origine de nos recommandations de longue date. Il est indispensable de prendre des mesures de sécurité plus rapidement pour atténuer ces risques; il faut notamment que l'industrie, au besoin, adopte des mesures à court terme en attendant la mise en œuvre de solutions permanentes.

Diapo : Nouvel enjeu : Systèmes de gestion de la fatigue pour les équipes de train

Les systèmes de gestion de la fatigue pour les équipes de train constituent l'autre enjeu que nous avons ajouté à la Liste de surveillance de 2016. Depuis 1994, de toutes les enquêtes ferroviaires comportant des facteurs humains, 20 % ont montré que la fatigue était un facteur contributif ou de risque; la plupart de ces enquêtes portaient sur des équipes d'exploitation aux commandes de trains de marchandises.

La fatigue due au manque de sommeil dans l'industrie ferroviaire est un problème reconnu depuis plus de 20 ans. Mais les initiatives prises à ce jour pour le corriger se sont révélées inadéquates. En soulignant cet enjeu dans notre Liste de surveillance, nous demandons à Transports Canada de mener à bon terme son examen des systèmes de gestion de la fatigue. Également, nous invitons instamment l'organisme de réglementation, les dirigeants ferroviaires et les représentants des employés à conjuguer leurs efforts pour mettre en œuvre des stratégies d'atténuation efficaces.

Diapo : Enregistreurs audio-vidéo à bord des locomotives

Le dernier enjeu de la Liste de surveillance dont je voudrais vous entretenir est celui des enregistreurs audio-vidéo à bord des locomotives. En 2003 déjà, le BST réclamait l'installation d'enregistreurs audio, et cet enjeu fait partie des Listes de surveillance depuis 2012. Les enregistreurs audio-vidéo fournissent, après un accident, des informations clés pour comprendre les risques et les lacunes de sécurité; ils peuvent contribuer à une gestion préventive de la sécurité.

Certains d'entre vous ont aussi réclamé une utilisation accrue d'enregistrements et nous sommes d'accord – pourvu qu'il existe un équilibre entre les droits et les obligations de toutes les parties de façon que l'information recueillie soit utilisée dans le contexte d'un système non punitif et dynamique de gestion de la sécurité. Il faut aussi inclure des mesures de protection pour empêcher que ces enregistrements soient utilisés à mauvais escient.

En mai dernier, le ministre des Transports a annoncé un projet de modification de la Loi sur la sécurité ferroviaire. Si elles sont adoptées, les modifications exigeront l'installation d'enregistreurs audio-vidéo à bord des locomotives de tête évoluant sur une voie principale. Elles permettront aussi à Transports Canada et aux exploitants ferroviaires d'avoir accès aux enregistrements dans des conditions précises dans le cadre d'une gestion préventive de la sécurité. Le BST croit que ces mesures permettraient à votre industrie d'accroître la sécurité grâce à une meilleure compréhension des risques systémiques dans votre exploitation.

Pour vraiment en arriver à un réseau ferroviaire plus sécuritaire, nous avons tous besoin aussi d'examiner un aspect qui va au-delà des lois et des recommandations. Je veux parler de la culture de sécurité.

Diapo : Qu'est-ce que la culture, et pourquoi est-elle si importante?

Selon la plupart des définitions, la culture est « un ensemble de valeurs, de croyances et d'attitudes qui déterminent le comportement des personnes dans le milieu de travail ». La culture définit les normes au sein d'un groupe de travail. Les normes à leur tour définissent ce que les personnes sont prêtes à accepter et, par conséquent, déterminent le niveau de risque dans un milieu de travail.

Nos valeurs et croyances au sujet de ce qu'il adviendra de l'information de sécurité que nous fournissons – et sur le degré de sécurité d'un tel dévoilement – déterminent la mesure dans laquelle les personnes à tous les niveaux de l'organisation participent à un système de gestion de la sécurité.

C'est pourquoi une bonne culture de sécurité est essentielle à un système de gestion efficace de la sécurité!

Le hic, c'est qu'une culture est difficile à changer. Le changement doit venir de l'intérieur de l'organisation, mais le ton est donné au sommet. C'est-à-dire par les dirigeants avec leurs croyances, leurs priorités et, par-dessus tout, la façon dont ils se comportent. Parce que le comportement des dirigeants inspire celui de tous les autres dans l'organisation.

Pour aider à déterminer quelles sont ces valeurs et croyances et à les remettre en question, je me ferai un peu provocatrice. Soyez patients avec moi, gardez un esprit ouvert et efforcez-vous d'accepter ce que je vais dire dans l'esprit qui anime mes observations. Ces observations s'inscrivent dans une perspective précise, celle d'examiner la sécurité à partir d'une gamme de modes de transport dont on regarde les forces et les difficultés.

Diapo : Plus de 100 ans d'histoire, de fierté et... d'inertie

Un des points forts de votre industrie est son histoire et la fierté qui l'accompagne. Depuis que le chemin de fer a ouvert notre pays, un esprit d'initiative ainsi que les valeurs et les croyances qui le soutiennent ont suscité une fierté d'être cheminot. Cette fierté a permis aux chemins de fer de continuer d'être l'épine dorsale de notre économie.

Tout en étant une force, une longue histoire rend aussi plus difficile le changement culturel. À l'image d'un train de marchandises dans une pente, les valeurs et croyances présentent beaucoup d'inertie!

Et le secteur ferroviaire possède sa propre et unique culture. Comparativement aux autres secteurs avec lesquelles nous traitons, cette culture tend à être :

  • basée sur des règles, avec un accent de longue date mis sur la conformité;
  • punitive, avec un système de mauvais points liés à des enquêtes de sécurité; et
  • accusatoire, caractéristique qui résulte généralement d'un environnement de travail basé sur des règles et punitif.

Les valeurs et croyances qui proviennent de ces caractéristiques et les perpétuent sont celles qui ont besoin d'être remises en question si le secteur ferroviaire doit réussir à transformer sa culture.

Un accident n'est jamais causé par un seul facteur ou une seule personne. Il est important d'avoir une vue d'ensemble, surtout en ce qui concerne les facteurs systémiques qui ont pu contribuer à un accident. Blâmer un travailleur ne sert qu'à promouvoir une culture basée sur les règles et punitive. Dans ce type de culture, l'information sur la sécurité ne circulera pas – et la sécurité ne s'améliorera pas.

Dans une récente enquête sur un accident dans un triage ferroviaire, le BST a constaté que la fatigue des employés avait été un facteur contributif. Une telle constatation soulève d'importantes questions sur les valeurs et les croyances, par exemple :

  • Qu'est-ce qui pourrait amener un employé, masculin ou féminin, à se présenter au travail dans un état d'inaptitude dû à la fatigue?
  • Pourquoi cet employé, lors d'une enquête interne sur l'accident, signalerait-il qu'il était frais et dispos? Et
  • pourquoi des enquêteurs internes accepteraient-ils cette déclaration sans la contester?

Si l'on ne s'attaque pas à de telles questions, les efforts pour améliorer la sécurité ferroviaire demeurent incomplets. Voilà pourquoi nous sommes parfois forcés de conclure nos rapports d'enquête en mentionnant que « Le Bureau n'est pas au courant de mesures de sécurité prises à la suite de l'événement à l'étude ».

Dans d'autres enquêtes, le BST a relevé des lacunes dans la formation, la supervision et des procédures inadéquates qui ont contribué aux événements – plutôt que de se contenter de pointer du doigt un employé qui n'a pas respecté les règles. À défaut de se pencher sérieusement sur les valeurs et croyances contribuant à cette situation, l'industrie ferroviaire ne pourra aller de l'avant dans l'amélioration de la sécurité et de la culture de sécurité.

Alors, quels sont les éléments constitutifs d'une solide culture de sécurité? Et bien, vous devez d'abord respecter vos engagements, surtout en ce qui concerne les aspects suivants...

Diapo : Éléments d'une solide culture de la sécurité

Évaluation des risques

Les systèmes de gestion de la sécurité (les SGS en abrégé) sont exigés de l'industrie ferroviaire depuis 2001, et la réglementation à cette fin a été mise à jour en 2015. Cependant, il se trouve encore des compagnies de chemin de fer qui n'évaluent pas les risques avant d'apporter des changements à leur exploitation.

De plus, il semble encore y avoir cette attitude de tenter de justifier pourquoi la réglementation n'exige pas d'évaluation du risque.

Une culture juste

Alors, y a-t-il une solution de rechange à une culture basée sur les règles et punitive? Que se passera-t-il si, après un événement, nous adoptons une approche différente pour examiner la conformité aux règles et le comportement des personnes? D'autres secteurs de transport ont en place un modèle très efficace dans lequel une erreur « normale » est traitée comme une occasion d'apprentissage et une occasion d'améliorer le système, tandis qu'un comportement véritablement coupable ou négligent continuera d'entraîner des mesures disciplinaires.

Ces organisations ont pu ainsi enchâsser leurs processus SGS dans une « culture juste ». Qu'est-ce donc qu'une culture juste? C'est un environnement de travail où la distinction entre une simple erreur humaine et un comportement inacceptable est clairement tracée, et où l'on ne met pas immédiatement en cause le travailleur sans avoir préalablement recherché les facteurs contributifs systémiques.

Culture de signalement

Un autre élément d'une bonne culture de sécurité est son volet signalement, qui fait que les personnes se sentent « en sécurité » de signaler les problèmes et les incidents parce qu'ils savent qu'on les traitera de façon équitable et que les enjeux sous-jacents seront étudiés. Chez les compagnies dépourvues d'une forte culture de signalement – où par exemple un employé craint les représailles s'il ose parler –, les problèmes sont moins susceptibles d'être signalés. Résultat? Ces problèmes demeureront inconnus et ne feront l'objet d'aucun suivi par la compagnie.

Culture d'apprentissage

Le dernier élément d'une bonne culture de sécurité est le volet apprentissage.

Dans l'idéal, une culture d'apprentissage constitue un aboutissement normal au sein d'une compagnie où les employés se sentent en confiance pour signaler les problèmes. Parce que, une fois les problèmes signalés, la direction – et idéalement toute l'organisation – se demande « quel enseignement peut-on tirer de tout cela? » En d'autres termes, comment utilisez-vous les données qui ont été signalées pour que la compagnie puisse apprendre et croître?

Diapo : Arbre décisionnel d'une culture juste

Dans mon propos sur une culture juste il y a quelques minutes, je mentionnais le besoin d'examiner les facteurs contributifs systémiques plutôt que de blâmer immédiatement le travailleur. Voici un exemple d'un arbre décisionnel que l'on peut utiliser pour avoir une vue d'ensemble avant de décider des prochaines étapes à suivre.

Diapo : Conclusions

En conclusion, nous au BST sommes conscients de l'impact du transport par rail sur les activités commerciales. L'efficience – et la sécurité – du réseau ferroviaire canadien sont cruciales pour l'économie du pays. Par l'entremise de notre Liste de surveillance, nous repérons dans le système de transport du Canada les problèmes de sécurité qui doivent être corrigés et prenons des mesures efficaces pour encourager l'industrie et l'organisme de réglementation à trouver les solutions appropriées.

L'amélioration de notre réseau de transport est bénéfique pour tout le monde — entreprises, employés, clients et la population en général.

Votre industrie doit et peut en faire davantage pour réagir aux problèmes de sécurité au fur et à mesure qu'ils sont reconnus, plutôt que d'attendre les interventions de l'organisme de réglementation.

Enfin, il y a la culture. Pour progresser vers une solide culture de sécurité, il vous faut suivre certaines étapes.

D'abord, quand vous enquêtez sur un accident, vous devez vous demander pourquoi il s'est produit – et n'acceptez pas comme réponse qu'une infraction aux règles est en cause.

Puis, pensez à ce qui nourrit votre culture de sécurité – les hypothèses, les valeurs et les croyances qui la soutiennent. Ces valeurs et croyances sont-elles d'ordre punitif? Accusatoire? Ou êtes-vous disposés à jeter un coup d'œil plus systémique sur la situation, à tirer des leçons de l'expérience et à privilégier une culture plus juste?

Je suis d'accord qu'il est rarement facile de changer la façon dont nous faisons les choses. Mais, si nous voulons vraiment promouvoir la sécurité, il est important de nous questionner, de remettre en question notre façon de penser et d'agir.

Merci.