Discours d'ouverture à l'Assemblée générale annuelle de la NATA

Kathy Fox
Présidente, Bureau de la sécurité des transports du Canada
Whitehorse (Yukon), 26 avril 2016

Seul le texte prononcé fait foi.

Je vous remercie beaucoup pour cette occasion qui m’est offerte de vous adresser la parole aujourd’hui. C’est agréable de se trouver une fois de plus ici — surtout en votre 40e anniversaire. Félicitations!

Jon Lee a déjà fait son excellente présentation sur les accidents et les événements « au nord du 60e »; comme il a également fait le point sur la situation en ce qui concerne l’enquête sur les questions de sécurité relatives aux risques associés aux taxis aériens, je ne reviendrai pas sur le sujet. Je souhaite plutôt vous entretenir de ce qui s’est passé au cours d’un événement tenu la semaine dernière à Ottawa — alors que le Bureau de la sécurité des transports a été l’hôte du tout premier Sommet multisectoriel sur la sécurité des transports (BST) qui a réuni un groupe de cadres supérieurs de toute l’industrie canadienne du transport, ainsi que des représentants des associations de travailleurs et des fonctionnaires gouvernementaux, pour échanger des idées sur deux sujets principaux :

En premier lieu, l’utilisation et le partage de données de sécurité pour découvrir où se trouvent les véritables risques pour la sécurité dans leurs organisations respectives.

En second lieu, l’amélioration de la circulation de ces informations.

Aucun de ces deux concepts n’est nouveau, mais leur utilisation varie beaucoup en fonction du mode de transport, de l’organisation et même de la personne responsable. Le sommet avait donc pour but de permettre l’échange des meilleures pratiques et de voir comment d’autres industries et organisations ont mis en œuvre certaines de ces idées — en bref, il s’agissait de voir ce qui fonctionne et de discuter des possibilités et des défis que ces idées présentent.

Mais pourquoi alors avons-nous choisi ces deux concepts, à savoir l’utilisation des données de sécurité et l’amélioration de la façon dont elles circulent?

En bref, la réponse est que la majorité des accidents, graves ou non, peuvent être attribués à une défaillance dans la méthode qu’utilisent les organisations pour repérer et atténuer les dangers et gérer les risques. Par exemple, de multiples enquêtes par le BST ont mis en lumière des exemples d’un problème de sécurité qui n’avait pas été cerné à l’avance — soit parce que les données n’étaient pas disponibles, soit parce qu’elles n’étaient pas exploitées. De même, nous avons vu des événements où les problèmes avaient été cernés à l’avance, mais où la faiblesse des processus de gestion de la sécurité (ou leur absence) avaient contribué à une incapacité d’agir.

En théorie, donc, si une entreprise améliore la façon dont elle reconnaît les dangers — et si, pour atténuer les risques, elle transmet aux bonnes personnes la bonne information au bon moment — les choses devraient être « plus sécuritaires ».

La sécurité, cependant, n’est qu’une variable pour les entreprises, une des nombreuses « grandes priorités » avec lesquelles la haute direction doit constamment jongler. Je vous l’accorde : la sécurité est un des aspects les plus importants — parce que si vous n’êtes pas « sécuritaire » ou perçu comme tel, vous risquez de perdre la confiance des clients et du public, de connaître de coûteux accidents, de faire face à des poursuites et, au bout du compte, de fermer boutique. Pourtant, nous reconnaissons qu’un équilibre s’impose entre la sécurité et la production.

Le processus de recherche de ce compromis pour les organisations — trouver son chemin entre des activités sans aucun risque (ce qui ne serait possible qu’en ne faisant absolument rien) et des activités présentant un risque considérable — a été décrit par certains comme « naviguer dans l’espace sécuritaire »Note de bas de page 1. Et, comme vous le savez sans doute, les gens qui ont la responsabilité ultime de « naviguer » dans cet espace et de réaliser l’équilibre en question — en fixant les objectifs et les priorités, en affectant les ressources et en définissant les règles pour l’environnement d’exploitation — se trouvent en général en haut de l’échelle d’une organisation. Ce sont les membres de la direction. Or, les décisions de ces gens peuvent avoir une énorme incidence.

Il est clair que certaines entreprises réussissent mieux que d’autres à évoluer dans l’espace sécuritaire. Mais pourquoi? Eh bien, cela ne se résume pas à l’existence de processus. Par exemple, il ne suffit pas d’avoir un système de gestion de la sécurité. Il faut plutôt que les processus soient soutenus — et maintenus — par les dirigeants. Autrement dit, il s’agit de la culture de sécurité d’une organisation et de la manière dont les processus en place pour la gestion des risques de sécurité sont intégrés à cette culture.

Et qui définit la culture de sécurité d’une organisation? En grande partie, encore une fois, ce sont les mêmes personnes qui établissent son orientation et établissent ses priorités : les membres de la direction. Par leurs croyances, leurs priorités et, par-dessus tout, leur comportement.

Comme il est essentiel de disposer de bonnes données pour prendre de bonnes décisions, où donc se trouve la meilleure source d’information exacte et fiable en matière de sécurité?

De toute évidence, une partie de cette information provient de l’écoute de vos employés. Ils sont aux premières lignes, en quelque sorte. Ce sont eux qui cernent les problèmes et font des rapports, qui disent aux gestionnaires ce qu’ils voient et ce qui les préoccupe. Et, ne vous y trompez pas, les employés sont de bonnes sources d’information. Mais ils ne peuvent pas toujours avoir l’œil à tout, ni — pour diverses raisons — être toujours… communicatifs.

C’est ce que nous voulons dire quand nous parlons de circulation de l’information. Et si elle circule bien, c’est parce que les employés se sentent habilités à divulguer ce qu’ils savent, et à le faire librement, sans crainte de représailles. Autrement, s’il n’y a pas de « juste culture » — si la culture de sécurité n’est pas aussi solide qu’elle devrait l’être et si la direction n’est pas à l’écoute quand des employés observent des pratiques ou des événements non sécuritaires — les employés seront réticents à en faire part. En pareil cas, la bonne information ne parvient pas aux bonnes personnes au bon moment.

Par conséquent, les données enregistrées que vous produisez à partir de vos propres activités sont une source d’information supplémentaire, laquelle est peut-être plus grande — et certainement moins subjective.

À l’heure actuelle, les fabricants offrent plusieurs systèmes d’enregistrement des données de vol légers et autonomes. Ces appareils sont relativement peu coûteux et peuvent enregistrer les données paramétriques combinées d’un aéronef, les données audio du poste de pilotage, des images durant le vol et des messages de transmission de données. Et bien que de nombreux aéronefs échappent aux exigences établies dans le Règlement de l’aviation canadien (RAC)Note de bas de page 2 pour l’utilisation obligatoire d’enregistreurs de données de vol et d’enregistreurs de conversations de poste de pilotage — exigences que Transports Canada n’envisage pas pour l’instant d’élargir — c’est précisément en faveur de ces exigences que je veux plaider.

Tout d’abord, les enregistreurs en question sont très précieux pour les enquêteurs d’accidents.

En 2013, par exemple, le BST a publié son rapport sur un accident mettant en cause un de Havilland DHC-3 Otter, dont Black Sheep Aviation était le propriétaire-exploitant; cet aéronef a subi une désintégration en vol, puis s’est écrasé peu de temps après son départ de Mayo, au Yukon. Cependant, notre enquête n’a finalement pas été en mesure de déterminer la cause de la perte de maîtrise du vol, surtout en raison de l’absence d’enregistrement des données de vol ou des conversations du poste de pilotage.

Par la suite, le BST a émis une recommandationNote de bas de page 3 invitant notamment Transports Canada, en collaboration avec l’industrie, à éliminer les obstacles et élaborer « des pratiques recommandées en ce qui a trait à (...) l’installation de systèmes d’enregistrement des données de vol légers par les exploitants commerciaux qui ne sont pas actuellement tenus de munir leurs aéronefs de ces systèmes ».

Maintenant, passons à 2016 — il y a tout juste un peu moins d’un mois — alors qu’un Mitsubishi MU-2B-60 est entré en collision avec le relief à environ deux kilomètres de l’aéroport des Îles-de-la-Madeleine, au Québec. Il s’agissait d’un accident très médiatisé qui a fait les manchettes à l’échelle nationale. Et comme le fait qu’il y a une enquête en cours signifie que je ne peux parler en long et en large des circonstances, je peux affirmer qu’il y avait à bord un dispositif d’enregistrement que nos enquêteurs ont été en mesure de récupérer et que nos spécialistes de laboratoire travaillent actuellement avec le fabricant pour extraire les données de ce dispositif. Au cours des prochaines semaines, les enquêteurs du BST analyseront l’information ainsi recueillie, ce qui nous aidera, espérons-le, à mieux comprendre ce qui s’est passé et pourquoi.

Mais au-delà du travail du BST, cette sorte d’information peut aussi être très précieuse pour les entreprises, parce que la mise au point de systèmes peu coûteux et légers d’enregistrement des données de vol ouvre la porte à la surveillance des données de vol (FDM). Les exploitants plus petits — ceux qui, contrairement aux grands transporteurs, ne sont peut-être pas tenus de s’équiper d’un coûteux enregistreur de données de vol — peuvent ainsi surveiller, entre autres, la conformité aux procédures normales d’exploitation, la prise de décisions par les pilotes et le respect des restrictions opérationnelles.

En fait, l’élaboration de pratiques recommandées pour la mise en œuvre du contrôle des données de volconstituait l’autre moitié de la recommandation qui a découlé de l’accident subi par Black Sheep.

D’abord, la surveillance des données de vol (FDM) est déjà bien établie chez les grands transporteurs, qui s’en servent pour observer les opérations normales et détecter les problèmes, comme les approches non stabilisées et précipitées, le dépassement des vitesses maximales volets sortis; les angles d’inclinaison excessifs après le décollage; les événements d’échauffement excessif du moteur; le dépassement des seuils de vitesse recommandés; les avertissements des dispositifs avertisseurs de proximité du sol (GPWS) et du système d’avertissement et d’alarme d’impact (TAWS); l’amorce d’un décrochage; les cadences de rotation excessives; les sorties de trajectoire de descente; et l’accélération verticale.

Le programme FDM a également été mis en place dans d’autres pays, et il est largement reconnu comme étant un outil rentable pour améliorer la sécurité — surtout comme élément intégral du système de gestion de la sécurité d’une entreprise.

En passant, la surveillance des données de vol est déjà également utilisée avec succès ici au Canada.  Par exemple, Phoenix Heli-Flight, un exploitant situé à Fort McMurray et une des entreprises présentes au récent sommet du BST, a fait part publiquement de son utilisation de la surveillance des données de vol et des avantages qui en résultent. Quand l’information est utilisée de façon responsable — c’est-à-dire dans le contexte d’une culture non punitive et juste — il est possible d’avoir une compréhension plus approfondie non seulement d’un accident, mais aussi des problèmes sous-jacents, tels que les raisons d’une non-conformité à des procédures normales d’exploitation. De plus, compte tenu de la chute des prix pour ce type de technologie, les exploitants nous ont dit qu’il existe un argument commercial très fort en faveur de son utilisation et que l’équipement finit par se rentabiliser.

Le BST est d’avis qu’il s’agit d’un très bon argument pour l’utilisation de données de sécurité, et c’est pourquoi nous en avons fait un des enjeux clés des discussions lors de notre Sommet sur la sécurité des transports.

Mais il y a des obstacles sur la route.

Notre loi, par exemple, protège les enregistrements de conversations. Ils ne peuvent être utilisés que par nous, et seulement dans le contexte d’une enquête sur un événement. Autrement dit, ces enregistrements — qui sont susceptibles de fournir un précieux éclairage sur les causes et les facteurs qui ont contribué à un événement, et que les entreprises peuvent naturellement vouloir consulter — ne doivent pas être utilisés dans des procédures disciplinaires ou dans des procédures relatives à la capacité ou à la compétence d’un cadre ou d’un employé, ou dans des procédures judiciaires ou autres.

Les exploitants aériens ne sont pas les seuls aux prises avec cet enjeu. Dans le mode ferroviaire, le BST insiste depuis longtemps sur l’installation d’enregistreurs de conversations et d’enregistreurs vidéo dans la cabine des locomotives. Là aussi, l’accès à ce type d’information procurerait un avantage considérable à nos enquêtes; la dernière décennie a été le théâtre de plusieurs accidents à haute visibilité où l’absence d’un enregistreur vidéo ou d’un enregistreur de conversations à bord de la cabine a nui à nos efforts pour découvrir exactement ce qui s’était produit et pourquoi.

Au BST, nous voyons évidemment dans des données améliorées un moyen essentiel de bien comprendre la séquence des événements et d’examiner les gestes et les interactions des équipes. Entretemps, Transports Canada et d’autres intervenants estiment qu’il serait avantageux d’élargir l’utilisation des enregistreurs de bord à des fins légitimes de sécurité dans le contexte d’activités associées à un système proactif de gestion de la sécurité. Mais, ici encore, nous soulignons qu’il devrait s’agir d’une approche non punitive qui ne cherche pas à cibler ni à punir des employés, mais plutôt à tirer des leçons de ce qui s’est passé, de façon à faire progresser la sécurité pour tous.

Cependant, à l’heure actuelle, les chemins de fer ne sont pas tenus d’installer ce genre d’équipement dans les cabines de locomotive.

C’est précisément pour cette raison, le printemps dernier, que le BST et Transports Canada ont lancé une étude de sécurité conjointe sur les enregistreurs de conversations et les enregistreurs vidéo à bord des locomotives. Cette étude a été menée de concert avec des intervenants ferroviaires clés, dont le CN, le CP, VIA Rail, GO Transit — ainsi qu’avec Teamsters Canada, le syndicat qui représente les intérêts des employés d’exploitation ferroviaire. La phase initiale de l’étude avait pour principal objectif d’évaluer la technologie et les aspects opérationnels des enregistrements de conversations et des enregistrements vidéo, en faisant la démonstration sur une petite échelle des avantages en matière de sécurité qui pourraient découler de leur utilisation. L’étude a cherché aussi à déterminer les meilleures pratiques, à reconnaître et à évaluer les problèmes de mise en œuvre, et à recueillir l’information contextuelle nécessaire en vue de l’élaboration future des changements à apporter aux lois, aux règlements et aux règles d’exploitation.

Autrement dit, si nous allons de l’avant avec ce projet — pour tous les modes de transport, non pas seulement pour le rail — comment allons-nous procéder? Par exemple, comment nous assurerons-nous que l’information est utilisée de façon non punitive par les entreprises? Quelles règles nous faudra-t-il mettre en place? Et quels changements seront nécessaires dans la législation?

Voilà de bonnes questions, et les réponses ne sont pas nécessairement claires — pour l’instant du moins. Mais l’étude sur les enregistreurs de conversations et enregistreurs vidéo à bord des locomotives est à peu près terminée, et notre équipe en est maintenant à rédiger le rapport final, dont le contenu sera communiqué à des intervenants de tous les modes de transport.

Nous espérons que cette étude aidera à trouver les réponses à ces questions et à définir les changements qui seront nécessaires pour que nous tous — le BST et les exploitants —puissions utiliser cette sorte d’informations de façon optimale à des fins de sécurité.

Cependant, je me dois ici de faire remarquer que même si ces changements se concrétisent et que les entreprises peuvent jouir d’un meilleur accès à ces enregistrements embarqués dans le cadre d’un système de gestion de la sécurité proactif et non punitif —même si vous disposez de toute l`information du monde — il faut encore que cette information circule, que les bonnes personnes aux bons postes soient réceptives à ce qu’elles entendent — qu’elles y prêtent attention et soient prêtes à agir.

Nous voilà donc de retour aux membres de la direction et à la culture de sécurité.

Parce que la façon dont cette information de sécurité est reçue et traitée par le destinataire ou, de manière plus générale, par l’entreprise, aura une incidence énorme sur les éléments d’information qui seront transmis à l’avenir —et sur la manière de le faire!

Une approche punitive, par exemple, limite la circulation de l’information de sécurité. En fait, cette même approche punitive n’empêche pas toujours la récurrence des erreurs humaines normales intrinsèques à tout système. Elle peut avoir pour seul résultat de refouler l’information.

Laissez-moi vous donner un exemple : si un navire s’échoue parce que le timonier a viré à droite lorsque le capitaine lui avait ordonné de virer à gauche, et si l’enquête détermine que l’un et l’autre étaient fatigués en raison des horaires à bord, le timonier devrait-il subir des mesures disciplinaires?

C’est à des questions comme celles-là qu’il nous faut encore répondre dans nos actions à venir. Après tout, personne — qu’il s’agisse d’un capitaine de navire, d’un timonier, d’un mécanicien de locomotive, d’un pilote d’avion ou d’un dirigeant d’entreprise — ne se réveille un beau matin en disant « je pense que je vais avoir un accident aujourd’hui ». L’approche à l’égard de la sécurité ne peut donc pas porter uniquement sur la conformité aux règles, ou même sur un seul employé ou individu : elle doit viser l’entreprise dans son ensemble, avec l’adhésion de tout le monde — du bas vers le haut et du haut vers le bas.

Et pour ce qui est de l’avenir, ce dont nous aurons besoin, c’est d’une discussion franche et ouverte sur la façon exacte dont nous voyons la sécurité, et sur le paradigme que nous choisissons pour la promouvoir : un régime punitif et réactif de culpabilité individuelle… ou une approche proactive, non punitive et systémique qui observe constamment les données et s’assure que l’information circule comme elle le devrait afin qu’il soit possible de s’adapter, de reconnaître les risques et les dangers et de mettre en place les mesures qui aident à atténuer les risques pour chacun.

Voilà beaucoup de matière à réflexion. Alors, pour résumer ma participation aujourd’hui, je veux faire rapidement le point sur une question qui nous est assez souvent posée au BST et à laquelle j’ai une réponse bien plus simple. Où en sommes-nous dans notre réévaluation annuelle de toutes nos recommandations?

La réponse : c’est fait en grande partie. À l’interne, nous avons terminé l’examen des recommandations en suspens, dans tous les modes, et non seulement en aviation. Nous avons déterminé les points où des progrès ont été faits — ou non — et s’ils sont suffisants. La dernière étape — la publication de ces réponses sur notre site Web — est déjà en cours et sera terminée d’ici quelques semaines.

À son tour, ce processus lancera la mise à jour de la Liste de surveillance du BST, qui regroupe les enjeux de sécurité présentant les risques les plus graves pour le système de transport du Canada. Notre plus récente édition de la Liste de surveillance remonte à 2014; depuis ce temps, beaucoup d’eau a coulé sous les ponts, et il y aura donc certainement des changements. Je ne peux donner encore des dates précises, mais vous pouvez vous attendre à une nouvelle édition d’ici la fin de l’année, avec des enjeux mis à jour ou même nouveaux.

Pour terminer, je tiens à vous féliciter à nouveau pour un anniversaire marquant. Quarante ans, c’est long. C’est quatre décennies consacrées à promouvoir un réseau de transport aérien dans le Nord qui est sécuritaire et efficace. C’est 40 ans passés à militer en faveur de créneaux de transport aérien dans le Nord et à établir et maintenir des partenariats avec l’industrie, les gouvernements et autres parties intéressées. Pour atteindre un pareil jalon, il faut une vision et un mandat clairs, de la détermination, de la persévérance et de l’esprit d’équipe. Je vous en félicite!

Merci.

Note en bas de page

Note 1

Reason, J. (1997) Managing the Risks of Organizational Accidents. Ashgate Publishing.

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Note 2

Article 605.33 du RAC

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Note 3

Recommandation A13-01du BST

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