Publication du rapport d'enquête ferroviaire R13D0054

Jean Laporte
Administrateur en chef des opérations, Bureau de la sécurité des transports du Canada
Lac-Mégantic, Québec, 19 août 2014

Seul le texte prononcé fait foi.

Mot d'ouverture

Bonjour. Merci de votre présence aujourd’hui. En plus de Mme Tadros, la présidente, nous avons avec nous deux membres de l’équipe d’enquête : M. Don Ross, l’enquêteur en chef, et M. Ian Perkins, un enquêteur principal du BST à Montréal. Ils seront disponibles pour aider à répondre à vos questions après l’exposé.

Dans la nuit du 6 juillet 2013, un train de la Montreal, Maine and Atlantic Railway qui transportait 7,7 millions de litres de pétrole brut a déraillé tout près d’ici, à proximité du passage à niveau de la rue Frontenac.

Certains aspects de ce qui s’est passé cette nuit-là sont déjà connus, et aujourd’hui nous sommes ici pour mettre ces faits en contexte. Nous allons expliquer comment le train est parti à la dérive causant autant de ravages; comment on en est arrivé à une telle situation; et comment l’enchaînement des causes et des facteurs contributifs est loin de se limiter aux gestes posés par un seul individu.

Nous sommes également ici aujourd’hui pour présenter deux recommandations visant à améliorer la sécurité du transport ferroviaire au Canada :

  • Premièrement, Transports Canada doit s’assurer que des moyens de défense physiques additionnels sont en place pour veiller à ce que les trains sans surveillance soient toujours retenus.
  • Et deuxièmement, Transports Canada doit s’assurer que les compagnies ferroviaires travaillent vraiment à gérer la sécurité. Non seulement qu’ils aient des systèmes sur papier, mais que ces systèmes soient efficaces.

Ces recommandations viennent s’ajouter aux 3 recommandations que nous avons diffusées en janvier dernier, et, prises dans leur ensemble, elles mettront les compagnies ferroviaires du Canada sur la voie d’un avenir plus sécuritaire.

Notre but est simple : Nous devons faire tout en notre pouvoir pour veiller à ce que les événements de cette soirée – les événements qui ont ravagé une ville et ont couté la vie à 47 personnes – ne se reproduisent jamais.

Nous allons maintenant vous présenter une courte vidéo. Elle servira de fondement à une grande partie de ce que nous allons vous dire aujourd’hui. La vidéo est d’une durée d’environ 3 minutes.

Résumons les faits : un train de pétrole brut est garé sur une voie principale sur une pente descendante, avec la locomotive de tête en marche et 7 freins à main serrés. Un incendie se déclare dans un moteur qui avait eu des ennuis mécaniques depuis plusieurs jours. Les intervenants d’urgence arrêtent le moteur mais, par la suite, l’air qui maintient les freins de la locomotive en place s’échappe. Lorsque les freins à main n’exercent plus un effort suffisant, le train commence sa descente aux conséquences tragiques.

Lorsqu’on se penche sur un accident, on a tendance à s’en tenir seulement à ces faits de base. Mais nos enquêtes doivent aussi tenir compte du contexte. Et dans le cas de cet accident, le contexte était plus large que les freins à main ou ce que le mécanicien de locomotive a fait ou n’a pas fait ce soir-là. Nous avons relevé 18 facteurs qui ont tous joué un rôle dans l’accident.

Si n’importe lequel de ces facteurs n’était pas entré en jeu, cet accident ne serait peut-être pas survenu.

Le contexte, c’est tout d’abord la MMA : une compagnie de chemin de fer sur courtes distances dont l’exploitation était douteuse. Une compagnie qui choisissait de limiter la vitesse sur ses voies plutôt que d’investir davantage dans son infrastructure. Qui coupait les coins ronds en matière d’entretien des moteurs et de formation – et qui se fiait à ce que les employés suivent les règles.

Les systèmes complexes, toutefois, exigent qu’on en fasse plus. L’expérience nous a appris que même les employés les plus motivés et les mieux formés peuvent faire des erreurs. C’est pourquoi les meilleurs systèmes de sécurité cernent les risques et mettent des mesures de défense en place au préalable. En fait, c’est ce qui est à la base même des SGS, des systèmes de gestion de la sécurité.

Mais la MMA n’avaitpas un SGS qui fonctionnait. Elle ne gérait pas efficacement les risques – ni dans ses activités courantes, ni lorsqu’elle apportait des changements opérationnels. Elle ne l’a pas fait quand elle a réduit le nombre de membres d’équipe de 2 à 1, ni quand elle s’est mise à transporter de plus en plus de pétrole brut. C’était une compagnie où la culture de sécurité était faible, une compagnie où les gens faisaient ce qu’il fallait faire pour accomplir leur travail, plutôt que de toujours suivre les règles. Une compagnie où on tolérait des conditions dangereuses et des pratiques dangereuses.

Qui, donc, était en position de vérifier ce qui se faisait au sein de la compagnie … pour s’assurer que les normes de sécurité étaient respectées? Qui devait assurer la sécurité du public?

C’est là le rôle du gouvernement. D’instaurer un système de vérification équilibré afin d’assurer la surveillance. Mais malgré tout, cette industrie en pleine expansion – dont les trains-blocs transportaient de plus en plus de pétrole brut d’un bout à l’autre du pays, et des deux côtés de la frontière – n’était essentiellement pas surveillée. Transports Canada savait que la MMA avait certains problèmes, mais il n’y avait pas toujours de suivi. On cherchait à s’assurer que les compagnies ferroviaires avaient bel et bien un SGS, au lieu de chercher à savoir comment elles s’en servaient et s’il était efficace.

Au cours des semaines et des mois qui ont suivi l’accident, nous avons communiqué des messages de sécurité critiques sur les trains laissés sans surveillance et sur la classification du pétrole brut. En janvier dernier, nous sommes allés plus loin; nous avons formulé 3 recommandations : sur le renforcement des normes pour les wagons-citernes de catégorie 111; sur la nécessité pour les compagnies ferroviaires de planifier et d’analyser l’itinéraire des trains; et sur la nécessité d’avoir des plans d’intervention d’urgence lorsque des hydrocarbures liquides sont transportés par train.

Et cet accident a déjà donné lieu à des mesures rigoureuses. Transports Canada et l’industrie ferroviaire ont réagi plus vite, et sont allés plus loin, que jamais vu auparavant. Mais il reste encore beaucoup à faire. C’est pourquoi nous faisons 2 nouvelles recommandations aujourd’hui.

La première est un retour aux principes de base quant à l’immobilisation des trains. Car présentement, Transports Canada se fie aux règles, et ces règles permettent toujours qu’un train transportant des matières dangereuses soit laissé sans surveillance sur la voie principale. Transports Canada doit exiger que les compagnies ferroviaires mettent en place des moyens de défense physiques additionnels pour empêcher les trains de partir à la dérive. Par exemple, ceci pourrait être des dispositifs de calage des roues ou des technologies de freinage moderne.

Notre deuxième recommandation reprend ce que je viens de dire au sujet du rôle du gouvernement, et de la nécessité d’exercer une meilleure surveillance. Le BST n’est d’ailleurs pas le seul organisme à signaler ce problème. Un rapport du Vérificateur général du Canada publié l’automne dernier révélait des problèmes semblables.

Je m’explique : Il n’est pas suffisant qu’une compagnie ait un système de gestion de la sécurité sur papier. Le SGS doit aussi fonctionner, pour accomplir ce qu’il est censé accomplir. Et la meilleure façon de s’assurer que c’est bien le cas est de procéder à des vérifications des SGS des compagnies ferroviaires – il faut que Transports Canada fasse des vérifications assez poussées et assez fréquentes pour être bien certain que les systèmes de sécurité sont efficaces, et que des mesures correctives sont prises lorsque des risques sont décelés.

Les événements de la nuit du 6 juillet sont maintenant bien connus. Nous savons également pourquoi on en est arrivé à une situation pareille, et comment la situation a dégénéré avec le temps : Une faible culture de sécurité chez MMA. Un manque de formation des employés. Des wagons-citernes qui n’étaient pas assez robustes. Et Transports Canada qui ne procédait pas à des vérifications des compagnies ferroviaires, assez fréquentes et assez poussées, pour savoir comment ces compagnies géraient vraiment les risques – ni même si elles les géraient.

Pour les citoyens de Lac-Mégantic, notre rapport ne ramènera pas les êtres chers, et ne reconstruira pas la ville. Nous ne le savons que trop bien. Mais nous pouvons tracer la voie vers un avenir meilleur. Un avenir plus sécuritaire. Un avenir où les trains qui traversent nos collectivités … et nos villes … ne sèment plus la peur.

Merci.

Je cède maintenant la parole à Mme Tadros.