Présentation à l'AQTA

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Kathy Fox
Membre, Bureau de la sécurité des transports du Canada
Gatineau (Québec), le 20 mars 2014

Seul le texte prononcé fait foi.

Diapo 1 : Page titre

Bonjour. Merci à l’AQTA pour l’invitation à vous adresser.

Diapo 2 : Aperçu

Ma présentation d’aujourd’hui abordera plusieurs sujets, y compris :

  • le BST;
  • les systèmes de gestion de la sécurité;
  • les enregistreurs légers des données de vol;
  • la révision du Règlement sur le BST.

Diapo 3 : La mission du BST

Le BST est un organisme gouvernemental indépendant. Il a pour mandat de promouvoir la sécurité en procédant à des enquêtes indépendantes sur les quatre modes de transport régis par le gouvernement fédéral : maritime, ferroviaire, aérien et par pipeline.

Ainsi, le BST mène des enquêtes indépendantes, cerne les lacunes de sécurité, détermine les causes et les facteurs contributifs, formule des recommandations et publie ses rapports.

Il est également important de souligner que le Bureau n’est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

Diapo 4 : Les bureaux du BST

Notre bureau principal se trouve à Gatineau, au Québec, tandis que notre Direction de l'ingénierie se trouve à Ottawa. Nous comptons huit autres bureaux régionaux à l'échelle du pays.

Diapo 5 :  Liste de surveillance du BST

En 2012, le BST a mis à jour sa première Liste de surveillance, laquelle énumère les problèmes représentant le plus grand risque pour le système de transport canadien. Lors de la mise à jour de la Liste de surveillance, nous avons pu retirer des problèmes qui avaient été réglés. Par contre, nous y avons également ajouté de nouveaux problèmes.

Malheureusement, il y a eu très peu de changement quant aux problèmes liés à l'aviation, domaine où les problèmes sont bien connus. Ils comprennent les suivants:

  • Systèmes de gestion de la sécurité

Une version mise à jour de la Liste de surveillance sera produite en 2014.

Diapo 6 : Systèmes de gestion de la sécurité (SGS)

Un SGS efficace est à la fois systématique, explicite et global. Selon Reason, « il devient partie intégrante de la culture de l'organisation et de la façon dont les employés s’acquittent de leurs fonctions ».

Diapo 7 : Équilibrer des priorités concurrentes

Bon nombre d'organisations soutiennent que « la sécurité est leur plus grande priorité ». Cependant, il y a manifestement tout lieu de croire que pour certaines d'entre elles, ce sont plutôt le service à la clientèle ou le rendement de l'investissement des actionnaires qui constituent la grande priorité. Or, les produits et services d'une organisation doivent tout de même être « sûrs » si celle-ci veut conserver sa clientèle et la confiance du public — et éviter les accidents et les procédures coûteuses.

En conséquence, équilibrer des priorités concurrentes et gérer le risque fait partie de tout processus de prise de décision d'un gestionnaire. Bien que certains risques soient plus faciles à évaluer que d'autres, il est très difficile de prévoir les combinaisons de circonstances qui peuvent mener à un accident. Cela est particulièrement difficile au sein d'une organisation sociotechnique complexe qui présente un très faible taux d'accidents, notamment dans les domaines du contrôle de la circulation aérienne et des opérations aériennes.

Diapo 8 : Éléments essentiels d'un SGS

Les règlements de Transports Canada décrivent en détail les éléments généralement acceptés d'un système de gestion de la sécurité.

Mais, essentiellement, le SGS doit comporter :

  • des mesures proactives permettant de cerner les dangers;
  • des mesures permettant de signaler et d'analyser les incidents;
  • une culture de sécurité solidement ancrée.

Diapo 9 : SGS: Idées principales

Bien qu'un SGS ne puisse permettre d'éliminer tous les accidents, il peut contribuer à réduire le risque s'il est adéquatement mis en œuvre. Avec le temps, cela devrait se traduire par une baisse du taux d'accidents. On peut retenir de nombreuses leçons des enquêtes sur les accidents et de l'expérience des exploitants qui ont mis en place un SGS.

Désormais, on ne peut plus parler de « simple erreur » de l'exploitant. De manière plus exacte, la sécurité consiste à cerner les risques qui se produisent inévitablement, car nous sommes humains après tout, puis à les gérer ou à les atténuer. La dérive organisationnelle, les conflits d'objectifs, les priorités concurrentes, les adaptations des employés... Jamais ils ne disparaîtront complètement, c'est donc la manière dont nous composerons avec ces questions qui importent.

Pour revenir aux meilleurs principes des organisations très fiables, un SGS peut permettre d'établir une « infrastructure attentive ».

Diapo 10 : Étude de cas: A10Q0098

Le 23 juin 2010, un Beechcraft A100 King Air,  effectue un vol selon les règles de vol aux instruments entre Québec (Québec) et Sept-Îles (Québec). L'équipage entreprend la course au décollage sur la piste 30. Après seulement 68 secondes, le copilote informe le contrôleur de l'aéroport qu'il y a un problème avec le moteur droit et qu'il revient atterrir sur la piste 30. Peu de temps après, le copilote confirme vouloir le déploiement des services de sauvetage et de lutte contre les incendies d'aéronefs de l'aéroport. Il avise la tour que l'aéronef ne monte plus.

Diapo 11 : A10Q0098

Quelques secondes plus tard, le bimoteur percute le sol à 1,5 mille marins du bout de la piste 30. L'aéronef poursuit sa course sur 115 pieds puis percute un caveau de pierres. L'aéronef se disloque et s'embrase. Les 2 membres d'équipage et les 5 passagers périssent dans l'accident.

Diapo 12 : Causes et facteurs contributifs

Le rapport dit que : « Certaines de ces pratiques organisationnelles, connues par la direction de l’entreprise étaient contraires aux directives écrites de la compagnie. » Le Bureau a conclu que la culture de sécurité déficiente de cette entreprise avait entraîné l'acceptation de pratiques non sécuritaires. Entre autres, citons l'exigence de décoller avec des réglages de puissance réduits et non approuvés afin de réduire l'usure des moteurs.

On reconnaît la culture de sécurité d'une entreprise à ses procédures et processus, aux comportements de sa direction et de ses employés, ainsi qu'à ses valeurs et à ses croyances en matière de sécurité. On définit souvent ainsi la « culture de sécurité » d'une organisation:

« Des valeurs (ce qui est important) et des croyances partagées (la façon dont les choses fonctionnent) qui interagissent avec les structures et systèmes de contrôle d'une organisation pour donner lieu à des normes comportementales (notre façon de faire). » - Uttal (1983)

Mis en œuvre correctement, les systèmes de gestion de la sécurité (SGS) permettent aux sociétés aériennes de déterminer elles-mêmes les dangers, de gérer les risques et d’élaborer des processus efficaces de sécurité et d’y adhérer. Tant que les SGS ne seront pas mis en oeuvre à une plus grande échelle dans le secteur de l'aviation, le BST demeure préoccupé par les risques pour les Canadiens et Canadiennes et continuera de surveiller l'évolution de cette question. Par contre, je vous pose la question suivante : un SGS peut-il être utile dans une organisation où la culture de sécurité est déficiente? Si la réponse est non, que pouvons-nous y faire?

Diapo 13 : Étude de cas : A11W0048

Changement de sujet, le 31 mars 2011, un de Havilland DHC-3 Otter à propulsion par turbine quitte Mayo pour effectuer un vol de jour de 94 milles terrestres selon les règles de vol à vue à destination de la piste de Rackla (Yukon). Environ 19 minutes après le départ de l’aéronef, le Centre canadien de contrôle des missions capte une alerte d’une radiobalise de repérage d’urgence de 406 MHz. L’épave de l’aéronef est retrouvée sur le flanc d’une colline à 38 milles marins au nord-est de Mayo. L’aéronef équipé de roues et de skis s’est désintégré en vol, et le pilote, qui était seul à bord, a subi des blessures mortelles.

Diapo 14 : Faits établis (A11W0048)

  • Il n’a pas été possible de déterminer les raisons de la perte de maîtrise de l’aéronef, qui s’est désintégré en raison de la vitesse élevée.
  • L’absence d’enregistrements de conversations dans le poste de pilotage et de données de vol dans le cadre d’une enquête pourrait empêcher la détermination et la communication de lacunes de la sécurité et ainsi l’amélioration de la sécurité des transports.
  • Si les entreprises n’assurent pas un suivi proactif des données de vol, il se peut qu’il soit impossible de déterminer et de corriger les lacunes en matière de sécurité.

Diapo 15 : Enregistreurs des données de vol : recommandation

L'accident de cet aéronef n'était pas le premier où le BST n'a pu déterminer de façon concluante POURQUOI un événement est survenu. En fait, nous avons soulevé la question des enregistreurs de données de vol par le passé. Toutefois, cette enquête a servi de tremplin à une recommandation du Bureau portant sur l'installation d'enregistreurs légers de données de vol chez les exploitants commerciaux de petits aéronefs.

Notre recommandation est la suivante : Que Transports Canada, en collaboration avec l'industrie, élimine les obstacles et élabore des pratiques recommandées pour mettre en œuvre le suivi des données de vol et l'installation d'enregistreurs légers de données de vol à l'intention des exploitants commerciaux qui ne sont pas tenus de munir leurs aéronefs de ces systèmes.

État en 2013 : « intention satisfaisante »

Diapo 16 : Avec plus de renseignements, tout le monde y gagne

Beaucoup trop d’enquêtes sur des accidents mettant en cause de petits avions ne parviennent pas à déterminer de façon concluante POURQUOI l’événement est survenu. Des données fiables aident à éliminer les doutes dans l’esprit des équipes techniques, des familles, des exploitants et d’autres personnes à propos de ce qui est arrivé.

La surveillance des données de vol offrira aux exploitants les outils pour contrôler efficacement chaque vol individuel (et ultimement les opérations de leur flotte) au fil des ans afin qu’ils puissent prévoir les mesures à prendre avant qu’un accident survienne.

Le BST estime que les renseignements que consignent ces enregistreurs légers de données de vol seront également utiles aux enquêtes sur les événements. Ils aideront les enquêteurs à mieux comprendre les événements qui ont mené à un accident et, espérons-le, à réduire le nombre d'accidents.

Diapo 17 : Règlement sur le BST

Ces règlements ont été approuvé en 1992 et n’avait pas été modifié depuis. Au cours des 22 dernières années, l’industrie du transport a connu de nombreux changements; la règlementation devait donc être adaptée à cette évolution. Les mises à jour sont le fruit de consultations de plus de 225 intervenants, notamment Transports Canada, les gouvernements provinciaux, des associations de l’industrie, des transporteurs et des groupes d’intérêt.

Les modifications font en sorte que le règlement est maintenant plus simple et organisé plus clairement. Elles visent aussi à clarifier certaines dispositions ambiguës et à apporter certains changements à l’information à fournir au BST en cas d’incident.

Diapo 18 : Les règlements: survol

En ce qui concerne les changements, certaines définitions ont été mises à jour. Le règlement compte en outre moins de parties, soit seulement deux contre six auparavant.

La première partie du Règlement sur le BST mis à jour entrera en vigueur le 1er juillet 2014. La deuxième partie s’applique déjà.

Diapo 19 : Informations qui doivent être signalées

Ci-dessous figurent quelques précisions sur les changements au signalement d’un incident.

Entre autre, maintenant toute personne fournissant des services de circulation aérienne et qui constate personnellement l'évènement aéronautique devra signaler celui-ci :

  • Pièces qui se sont détachées
  • Blessure suite à un souffle d'une hélice
  • Incidents réduits de 5700 kg à 2250 kg incluant la partie VII du Règlement de l'aviation canadien (RAC)

Diapo 20

Dans l’ancienne version, le déroulement des entrevues prêtait à confusion.

De nouvelles exigences réglementaires ont une incidence sur le processus d’entrevue.

  1. La comparution devant un enquêteur prévue doit avoir lieu à huis clos. - En privé
  2. Seules peuvent assister à la comparution les personnes suivantes :
    • toute personne présente à la demande de l’enquêteur;
    une seule personne choisie par la personne appelée à comparaître, sous réserve du paragraphe (3).
  3. Toutes les comparutions doivent être enregistrées. Cela devrait être fait au moyen d’un enregistrement sonore. Un enquêteur peut décider de procéder à un enregistrement vidéo.

La personne qui a fait la déclaration peut, sur demande écrite, en obtenir copie.

Je vous invite à en prendre connaissance des changements à nos règlements qui sont disponibles sur le site web du BST.

Diapo 21 : Conclusions

L’implantation de systèmes de gestion de la sécurité pourrait être avantageuse pour les entreprises, que la réglementation l’exige ou pas.

Enregistreurs de données de vol : les installer maintenant pourrait être avantageux pour les exploitants.

L’industrie peut collaborer avec TC pour lever les obstacles à l’utilisation des enregistreurs de conversations de poste de pilotage et des enregistreurs d’images, et pour promouvoir l’utilisation d’enregistreurs de données de vol à des fins de sécurité.

Merci de votre attention.

Diapo 22 : Des questions?

 

Diapo 23 : Canada wordmark