Présentation a l'Assemblée générale annuelle 2012 de l'Association du transport aérien du Canada

Kathy Fox
Membre, Bureau de la sécurité des transports
Vancouver, C.-B.
13 novembre 2012

La version prononcée fait foi

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Notes d'allocution pour la présentation

Diapositive 1 : Page titre

Merci pour la belle présentation et j'apprécie la chance de pouvoir vous parler aujourd'hui.

Diapositive 2 : Aperçu

Tout d'abord, laissez-moi vous fournir de l'information sur la dernière version de la Liste de surveillance du BST.

Je vais également faire un résumé de plusieurs enquêtes récentes du BST et parler de leur lien avec la Liste de surveillance ou autres préoccupations du Bureau.

Enfin, je vais vous fournir matière à réflexion à propos du rôle joué (ou qui devrait être joué) par la surveillance et la gouvernance en matière de gestion de la sécurité.

Je souhaite accorder du temps pour une période de questions et réponses au cours de laquelle je pourrai entendre votre point de vue et répondre à vos questions.

Diapositive 3 : La liste de surveillance : Qu'est-ce que c'est?

En 2010, nous avons publié, pour la première fois, notre Liste de surveillance sur la sécurité, soit une liste des neuf problèmes qui posaient les plus grands risques au système de transport canadien… à l'époque. Nous souhaitions conscientiser davantage le public et lancer un appel à l'action tant pour les organismes de réglementation que pour l'industrie, et ce, afin qu'ils puissent en retour procéder aux améliorations nécessaires pour accroître la sécurité du déplacement de personnes et de biens au Canada.

Cette première version de la Liste de surveillance se voulait un « plan directeur du changement », et c'est précisément ce qu'elle est devenue. Au cours des deux années suivantes, des mesures positives ont été prises pour améliorer la sécurité des transports. En fait, 14 des 41 premières recommandations de la Liste de surveillance (34 %) ont été évaluées par le Bureau comme ayant reçu une attention entièrement satisfaisante.

Grâce à ce changement, nous avons été en mesure de retirer certains problèmes de la Liste de surveillance :

  • Préparation aux situations d'urgence à bord des traversiers;
  • Exploitation de trains plus longs et plus lourds.

Nous avons également remarqué des progrès sur le plan des systèmes de gestion de la sécurité (SGS) dans le domaine ferroviaire et une certaine progression concernant les enregistreurs de données au sein des trois modes.

Laissez-moi m'écarter du sujet un moment pour parler des enregistreurs de données. En tant qu'enquêteurs, nous souhaitons obtenir le plus d'information possible, et non pas uniquement au chapitre des plans de vol ou même des entrevues avec les survivants ou les témoins. Je parle de données précises, de faits objectifs. Nos grandes enquêtes démontrent depuis longtemps la valeur des enregistreurs, mais on ne les trouve tout simplement pas chez les petits exploitants − services aériens de navette, taxis aériens, unités de formation au pilotage − ce qui se traduit par un plus grand nombre d'accidents dont la cause reste inconnue ou pour lesquels les constatations restent très superficielles. Je vous donnerai quelques exemples un peu plus tard.

Bien sûr, l'obstacle important demeure toujours les coûts. Maintenant, cependant, il existe des modèles plus petits, plus légers et plus abordables, soit des enregistreurs qui peuvent capter des données essentielles aux enquêtes, comme les conditions météo réelles, le son ambiant, les faits et gestes des pilotes et la réaction de l'appareil. Autrement dit, les temps changent, et il serait peut-être bientôt le temps de examiner la possibilité de les mettre en place.

Les enregistrements vidéo et de la parole constituent un autre enjeu. Nous aimerions les voir utilisés dans des exploitations plus petites à des fins de sécurité. Nous pensons qu'ils aideront non seulement à en apprendre davantage lors d'un accident, mais ils aideront également les entreprises et équipages à avoir de meilleures connaissances sur une base quotidienne. Ceci étant dit, il existe certains obstacles juridiques : selon les dispositions législatives actuelles, il est impossible d'utiliser les enregistrements vidéo et de la parole dans un SGS ou autre programme de sécurité semblable. Cette situation doit changer.

Revenons à la Liste de surveillance, en particulier la version de 2012.

Diapositive 4 : Liste de surveillance 2012

Comme je l'ai mentionné, étant donné les progrès réalisés, nous pensions qu'il était temps de procéder à une mise à jour. Nous avons retiré certains vieux problèmes de la liste et en avons ajouté d'autres, devenus importants depuis 2010.

Cependant, bon nombre de ces problèmes persistent, en particulier ceux liés à l'aviation, où les progrès sont trop lents. Voici les quatre problèmes :

  • Accidents à l'atterrissage et sorties en bout de piste
  • Systèmes de gestion de la sécurité
  • Risque de collision sur les pistes
  • Collisions avec le sol ou l'eau

Analysons-les un à un.

Diapositive 5 : Accidents à l'atterrissage et sorties en bout de piste

Chaque année, des millions d'atterrissages sont effectués aux aéroports canadiens. L'atterrissage constitue l'une des phases les plus critiques du vol. Un accident peut se produire sur la piste, ou encore, l'aéronef peut ne pas s'arrêter à temps et sortir sur le côté ou au bout de la piste. En fait, depuis 2010, le nombre annuel de ces accidents n'a pas diminué.

Bien que ces sorties de piste puissent se produire tant au décollage qu'à l'atterrissage, il se produirait environ quatre fois plus de sorties de piste à l'atterrissage qu'au décollage.

Bon nombre de ces accidents surviennent dans de mauvaises conditions météorologiques, soit des situations au cours desquelles les pilotes doivent recevoir des renseignements opportuns sur l'état des pistes afin de calculer la distance nécessaire pour atterrir.

Bien sûr, presque tout le monde se souvient de l'événement impliquant un aéronef d'Air France en 2005 à Toronto. Toutefois, les sorties de piste surviennent plus souvent qu'on le pense.

Voici une image tirée de l'exemple suivant : il y a un peu plus de deux ans, le 24 mars 2010, un Boeing 727, assurant le vol 620 de Cargojet, est sorti en bout de piste à l'aéroport de Moncton. L'aéronef a fini par s'arrêter dans une épaisse couche de boue, le train avant à quelque 340 pieds au-delà de l'extrémité de la piste et à environ 140 pieds au-delà de la bande d'extrémité de piste en dur. (A10A0032)

Et le phénomène ne touche pas seulement les gros avions à réaction. Ces accidents affligent toutes sortes d'aéronefs et se produisent fréquemment. En fait, le BST a effectué, ou effectue présentement, des enquêtes sur au moins dix autres sorties de piste qui se sont produites au cours des dernières années.

Diapositive 6 : Plus fréquentes que vous ne le pensez

Il y a huit sorties de piste en cours d'enquête par le BST qui se sont produites à de petits et de grands aéroports.

Au Canada, si l'on tient compte à la fois des incidents et des accidents, les sorties en bout de piste se produisent environ 3,3 fois par année pour les gros appareils, et ce taux est encore plus élevé lorsque la chaussée est mouillée. Par conséquent, même si ces chiffres sont relativement petits, nous courons tous le risque de subir une sortie en bout de piste dont les conséquences pourraient s'avérer catastrophiques.

Diapositive 7 : Distances d'arrêt…

Cette diapositive indique que 90 % des aéronefs impliqués dans une sortie de piste s'arrêtent dans les 300 m de l'extrémité de la piste. De plus, à peu près les deux tiers des appareils s'arrêtent dans les 150 m.

Diapositive 8 : Un épineux problème

Le Bureau reconnaît que la longueur de la piste ne constitue pas le seul facteur qui déterminera si un avion effectuera une sortie en bout de piste, s'il y aura des dommages, ou encore si les passagers et l'équipage subiront des blessures. Des moyens de protection multiples sont nécessaires pour :

  • éviter que les sorties de piste ne se produisent;
  • éviter les blessures, les décès ou les dommages aux biens ou à l'environnement en cas de sortie de piste.

Pour résoudre ce problème complexe, nous avons besoin d'une approche coordonnée des organismes de réglementation, des fabricants et des exploitants d'aérodrome.

Diapositive 9 : Recommandations du BST

À la suite de l'accident d'Air France, le Bureau a émis trois recommandations visant à empêcher les sorties en bout de piste par l'amélioration des normes opérationnelles, de la formation des pilotes et des procédures opérationnelles : [cliquer sur chaque point]

A07-01 : Que l'organisme de réglementation établisse des normes claires limitant les atterrissages par mauvais temps. TC a pris des mesures visant à sensibiliser les exploitants canadiens et a lancé une discussion à l'échelle internationale sur la question. Le Bureau a estimé que cette réponse dénote une intention en partie satisfaisante.

A07-03 : Que les pilotes suivent une formation obligatoire leur permettant d'être mieux préparés à prendre la décision d'atterrir dans des conditions météo qui se dégradent. Le Bureau est préoccupé par le rythme des activités de TC en lien avec la lacune visée par cette recommandation. Cependant, la mesure prévue, si elle est et quand elle sera pleinement mise en œuvre, permettra de réduire considérablement ou d'éliminer la lacune de sécurité. Par conséquent, le Bureau a estimé que la réponse dénote une intention satisfaisante.

A07-05 : Qu'on oblige les équipages à établir la marge d'erreur entre la distance d'atterrissage disponible et la distance d'atterrissage nécessaire avant d'effectuer une approche dans des conditions météo qui se dégradent. Bien que TC ait adopté certaines mesures, le Bureau reste préoccupé par le temps pris concernant la mesure réglementaire proposée conçue pour aborder le manquement et a déterminé la réponse de TC comme ayant une intention satisfaisante.

Diapositive 10 : Recommandation A07-06

En 2007, le Bureau a recommandé un moyen de défense supplémentaire. Lorsque tous les autres moyens ont échoué, une aire de sécurité d'extrémité de piste (RESA) adéquate augmenterait considérablement les chances d'immobiliser un aéronef en toute sécurité en cas de sortie en bout de piste. Cette aire de sécurité doit être suffisamment exempte d'obstacles, adéquatement nivelée et dotée d'une surface susceptible d'immobiliser l'aéronef le plus rapidement possible

La recommandation A07-06 exhorte TC à exiger que toutes les pistes de code 4 (celles d'une longueur de plus de 1800 m) soient pourvues d'une aire de sécurité d'extrémité de piste (RESA) de 300 m ou d'un autre moyen d'immobilisation des aéronefs fournissant un niveau de sécurité équivalent.

[sur l'écran : « Le ministère des Transports exige que toutes les pistes de code 4 soient pourvues d'une aire de sécurité d'extrémité de piste (RESA) de 300 m ou d'un autre moyen d'immobilisation des aéronefs offrant un niveau de sécurité équivalent. »]

Pourquoi 300 mètres? Comme je le disais il y a quelques instants, 90 % des appareils qui dépassent le bout de la piste s'immobilisent dans les 300 m. De plus, deux tiers des appareils s'arrêtent dans les 150 m.

Le BST n'exige pas la construction d'une RESA de 300 m sur toutes les pistes du Canada. Ce type d'approche uniformisée serait impossible à mettre en œuvre, et nous ne pensons pas qu'elle serait nécessaire pour atténuer le risque. La clé réside en une approche équilibrée. Nous savons que les risques diffèrent d'une piste à l'autre; c'est la raison pour laquelle la recommandation du Bureau vise les pistes de code 4 des plus grands aéroports canadiens. Nous avons également soupesé minutieusement les mots « moyen d'immobilisation des aéronefs offrant un niveau de sécurité équivalent ».

Cependant, en date de mars 2012, la page Web d'avis de proposition de modification (APM) de TC indiquait que l'exigence en matière de longueur minimale de la RESA restait à 150 m pour les pistes de plus de 1200 m ou pour les pistes inférieures à 1200 m si le type de piste est de non-précision ou de précision, à l'exception des aéroports au nord du 60e parallèle qui servent seulement au transport de passagers à bord de petits aéronefs.

Le Bureau croit que ces changements pourraient réduire, mais non éliminer, le manquement et, par conséquent, notre évaluation de la réponse demeure en partie satisfaisante.

Entre-temps, d'ici à ce que de nouveaux règlements soient adoptés et peu importe les exigences, le Bureau croit que les exploitants d'aéroport devraient évaluer les risques de chacune de leurs pistes conformément à leur SGS. Ils devraient évaluer la nature du terrain au-delà de l'extrémité de chaque piste, ainsi que les risques connexes selon les types d'appareils exploités.

Maintenant, passons au point suivant de la Liste de surveillance.

Diapositive 11 : Risque de collision sur les pistes

Les probabilités d'une collision sur une piste d'un aéroport canadien sont faibles. Cependant, si deux aéronefs entrent en collision, ou si un aéronef entre en collision avec un véhicule, les conséquences peuvent être catastrophiques.

De 2001 à 2009, il y a eu plus de 4000 conflits ou « incursions sur piste », où deux aéronefs ou un aéronef et un véhicule au sol se trouvaient sur une piste en service en même temps. Et depuis 2010, le nombre d'événements de ce genre n'a pas diminué de façon considérable. C'est la raison pour laquelle ce problème figure toujours sur notre Liste de surveillance.

Les aéroports sont des milieux complexes, où les aéronefs et les véhicules au sol doivent coexister dans une zone restreinte. Bien qu'on fasse des efforts pour communiquer l'information et améliorer les procédures aux aéroports, nous considérons actuellement très peu de nouveaux moyens de défense technologiques au Canada. Nous croyons qu'il est possible de diminuer les risques d'incursions sur piste aux aéroports achalandés du Canada grâce à l'amélioration des procédures et à l'adoption de meilleurs systèmes anticollision.

Diapositive 12 : Faits établis du BST

En 2010, le BST a consigné 351 incursions sur piste, suivies de 446 autres en 20111.

Voici certains faits établis découlant d'enquêtes récentes du BST :

De l'enquête A07O0305 : En novembre 2007, à l'Aéroport international Lester B. Pearson-Toronto, un aéronef Learjet 35A est passé à moins de 60 pieds d'une collision avec un aéronef Westwind IAI 1124 d'Israel Aircraft Industries en roulement à l'atterrissage sur la piste 05. En voyant le Learjet devant lui, l'équipage du Westwind a fait des manœuvres lui permettant de passer derrière le Learjet.

Diapositive 13 : Autres faits établis du BST

De l'enquête A08H0002 : En juillet 2008, le contrôleur sol nord (également à l'Aéroport international Lester B. Pearson-Toronto) autorise trois véhicules des services d'urgence à pénétrer sur la piste 33L pour se rendre à l'aire d'entraînement à la lutte contre les incendies. Trente-sept secondes plus tard, un Boeing 737-700 est autorisé à décoller de la piste 33L. L'aéronef parcourt environ le tiers de la piste lorsque les véhicules pénètrent sur la piste, et prend l'air à environ 2500 pieds des véhicules.

De l'enquête A09W0026 : Un événement encore plus grave se produit en 2009 à Fort McMurray, en Alberta, lorsqu'un Beech 1900D de Sunwest Aviation Limited, avec 2 membres d'équipage et 18 passagers à bord, passe entre 100 pieds et 150 pieds au-dessus d'un chasse-neige utilisé sur la piste. On n'avait pas demandé à l'opérateur du chasse-neige de quitter la piste avant le départ du Beech 1900D; de plus, l'équipage de l'aéronef n'avait pas été informé de la présence du chasse-neige sur la piste.

Diapositive 14 : Préoccupations du BST quant à la sécurité

L'incident de 2007 à Toronto est particulièrement digne de mention. À la suite de l'enquête, le rapport du BST présentait trois préoccupations du Bureau :

« Deux têtes »

La pratique d'exécuter des listes de vérifications non essentielles pendant le roulage au départ est couramment répandue et réduit souvent la surveillance du cheminement au sol et le respect des autorisations à un seul pilote. Le Bureau est préoccupé par le fait que la pratique de faire des vérifications non essentielles, à moins qu'elles ne soient explicitement abrégées, pendant le roulage afin d'accélérer le départ continuera à soustraire une défense essentielle contre les éventuelles incursions de piste.

« L'ASDE et le RIMCAS à l'aéroport international de Toronto/Lester B. Pearson »

Le radar de surveillance de la surface d'aéroport et le système de surveillance et d'alarme de conflit (l'ASDE et le RIMCAS) à l'aéroport international de Toronto/Lester B. Pearson ont semble-t-il atteint leur limite et ne peuvent plus être améliorés en raison du type et de l'âge du logiciel. Le Bureau est préoccupé par le fait que l'aéroport commercial le plus fréquenté du Canada soit apparemment exploité avec un ASDE et un RIMCAS qui n'offrent pas le même niveau de protection que procurent d'autres aéroports canadiens.

« Avertissement direct d'incursion de piste dans les postes de pilotage »

Même un système ASDE RIMCAS amélioré continuera à dépendre de l'interprétation opportune des avertissements par les contrôleurs et de leurs communications radio subséquentes avec les avions et les véhicules.

Le Bureau est préoccupé par le fait que le risque de collision à haute vitesse persistera tant que les avions au décollage et à l'atterrissage ne recevront pas un avertissement direct d'incursion sur la piste utilisée.

En 2009, un vol d'Air Canada Jazz effectue une approche à l'aide du système d'atterrissage aux instruments à l'aéroport international de Whitehorse dans la neige légère alors qu'une tempête de neige hivernale traverse la zone. Bien qu'on informe l'aéronef qu'une opération de balayage de la neige est en cours sur la piste 31L, il atterrit quelque neuf minutes plus tard sans autorisation après avoir survolé deux camions de balayage de neige qui travaillent sur la partie de la piste située avant le seuil décalé de la piste 31L.

On constate ainsi que les risques de collision persistent.

Maintenant, passons au problème suivant de la Liste de surveillance.

Diapositive 15 : Collisions avec le sol et l'eau

Par faible visibilité ou la nuit, un pilote peut perdre de vue sa position exacte par rapport au sol ou à l'eau. Le risque est plus grand pour les petits aéronefs s'aventurant dans les régions éloignées ou montagneuses puisque ces aéronefs ne sont pas dotés de dispositifs avertisseurs de proximité du sol. Cependant, comme nous l'avons constaté en août 2011 à Resolute Bay, ces accidents peuvent également toucher les gros aéronefs.

Dans notre Liste de surveillance, nous conseillons vivement une adoption plus répandue de technologies telles que les systèmes d'avertissement et d'alarme d'impact (TAWS) pour les petits aéronefs canadiens. Nous cherchons également à améliorer les procédures d'approches aux instruments afin d'éviter ces types d'accidents.

Diapositive 16 : TAWS

En 1995, le BST recommandait que TC « exige que tous les aéronefs de ligne et de transport régional propulsés par turbine à gaz et approuvés pour le vol IFR, et pouvant transporter au moins 10 passagers, soient équipés d'un GPWS »s (A95-10).

Le BST est heureux de constater que cet été (bien que 17 ans plus tard), des modifications au Règlement de l'aviation canadien ont été publiées dans la Gazette du Canada, Partie II. Ce règlement surpasse les critères de notre première recommandation et permet de réduire considérablement le manquement à la sécurité.

Diapositive 17 : Exact Air (A09Q0203)

Le soir du 9 décembre 2009, un Beech A100 exploité par Exact Air Inc. effectue un vol selon les règles de vol aux instruments entre Val-d'Or et Chicoutimi/Saint–Honoré, au Québec, avec deux pilotes et deux passagers à bord. L'équipage descend prématurément sous les minimums d'approche publiés, ce qui mène à une approche avec impact sans perte de contrôle (CFIT). Les deux pilotes perdent la vie, et les deux passagers sont blessés grièvement. L'aéronef est détruit lors de l'impact.

Diapositive 18 : Techniques de descente

Dans le but de maintenir une altitude de vol sécuritaire au-dessus des obstacles, les pilotes utilisent, en général, une descente par paliers. (cliquer)

Ce type de descente nécessite plusieurs changements sur le plan de la puissance et de l'assiette, ce qui accroît la charge de travail du pilote, donc les risques d'erreur. De plus, l'avion vole à basse altitude plus longtemps. (cliquer)

La nuit de l'accident, l'avion devait arrêter sa descente à 900 pieds, puis descendre à 860 pieds jusqu'au contact visuel avec la piste (cliquer), et ce, dans le but de compléter l'approche et d'effectuer le toucher des roues visuellement. (cliquer)

Malheureusement, l'avion continue sa descente (cliquer) et entre en collision avec des arbres bien avant d'atteindre la piste. Étant donné que, dans ce cas, il n'y avait pas d'enregistreur de conversations de poste de pilotage, nous ne pouvons pas expliquer les décisions de l'équipage. (cliquer)

Diapositive 19 : Recommandations pour Exact Air

Deux recommandations ont été émises à la suite de l'enquête du BST sur l'accident d'Exact Air.

Premièrement, Transports Canada (TC) doit exiger que la conception et l'illustration des cartes d'approches de non-précision comprennent la trajectoire optimale à suivre. (A12-01)

Diapositive 20 : Recommandations pour Exact Air (suite)

De plus, le Bureau a recommandé que TC exige l'utilisation de la technique de l'approche stabilisée avec angle de descente constant dans l'exécution des approches de non-précision par les exploitants canadiens. (A12-02)

Nous avons reçu la réponse officielle de Transports Canada à ces recommandations. Une fois que le Bureau aura terminé son évaluation, elle sera affichée sur notre site Web. Je peux affirmer que nous sommes encouragés d'apprendre que NAV CANADA planifie aller de l'avant et modifier les normes d'illustration pour les procédures d'approche de non-précision, ce qui aidera à atténuer le manquement à la sécurité décelé lors de cette enquête du BST.

Diapositive 21 : Exact Air – Préoccupation liée à la sécurité

En 1998, le groupe de travail sur la réduction des accidents à l'approche et à l'atterrissage (ALAR) de la Flight Safety Foundation (FSF) a émis des recommandations ciblant la réduction et la prévention des accidents à l'approche et à l'atterrissage (ALA). Une trousse à outils ALAR reconnue internationalement qui comprend ces recommandations a été créée et distribuée par la FSF comme ressource pour atténuer les risques d'TAWS.

En 1998 et 1999, TC a publié des articles relatifs à la réduction des accidents de type CFIT. Les deux articles font référence à la trousse à outils ALAR de la FSF. L'article de 1998 de TC a fait l'objet d'une réimpression treize ans plus tard.

À ce jour, environ 40 000 copies de la trousse à outils ont été distribuées à l'échelle mondiale. Toutefois, la plupart des exploitants de taxis aériens du Canada n'ont pas passé en revue le contenu de la trousse à outils ALAR et ne connaissent donc pas les détails des recommandations de la FSF. En conséquence, ces stratégies d'atténuation reconnues pour la réduction des ALA ne sont pas mises en œuvre dans le cadre de leurs activités.

La réduction du nombre d'accidents de type CFIT ne concerne pas uniquement les TAWS et les illustrations des procédures d'approche de non-précision : nous voulons que les exploitants commerciaux se mettent à utiliser les outils et stratégies que contient la trousse à outils de la FSF.

Diapositive 22 : Les accidents de type CFIT au Canada

Si l'on tient compte de tous les types d'exploitations et d'aéronefs, il y a eu 129 accidents de type CFIT au Canada et 128 décès entre 2000 et 2009. Les accidents de type CFIT représentent 5 % des accidents, mais près de 25 % de toutes les pertes de vie. En tenant compte uniquement des aéronefs immatriculés au Canada en exploitation de taxi aérien, il y a eu, au cours de la même période, 26 accidents de type CFIT qui ont fait 42 morts. De plus, pour les exploitants de taxis aériens, ces accidents représentent 7 % du nombre total d'accidents, mais 35 % des décès au cours de cette période de 10 ans2. Depuis que nous avons mis ce problème pour la première fois sur la Liste de surveillance, le nombre annuel d'accidents de ce type n'a pas diminué.

Diapositive 23 : Accidents à l'approche et à l'atterrissage (ALA)

Selon les données recueillies par le BST, le taux d'ALA en exploitation commerciale semble avoir, en général, peu diminué depuis dix ans, alors que le nombre de décès reste constant. Entre 2000 et 2009, les ALA représentaient 62 % de tous les accidents mettant en cause des taxis aériens au Canada3. Le nombre d'accidents en exploitation de taxis aériens est toujours nettement supérieur à celui enregistré en exploitation de lignes aériennes et de service aérien de navette, et représente environ 70 % de tous les ALA en exploitation commerciale. Le résultat est qu'en moyenne, il y a douze fois plus d'ALA en exploitation de taxis aériens qu'en exploitation de lignes aériennes.

Environ 80 % des ALA en exploitation commerciale sont survenus aux aéroports équipés uniquement pour les approches aux instruments de non-précision, principalement utilisés par les exploitants de taxis aériens.

Passons maintenant au dernier problème en aviation de la Liste de surveillance.

Diapositive 24 : SGS de l'aviation

Dans l'édition de 2010 de la Liste de surveillance du BST, nous avons souligné les défis à l'égard de la mise en œuvre des SGS à l'échelle de l'industrie de l'aviation. Cette mise en œuvre est encore difficile et, par conséquent, ce problème est demeuré sur la Liste de surveillance.

Le vérificateur général du Canada a trouvé des manquements au chapitre de la planification, de la mise en œuvre et de la surveillance des SGS par Transports Canada. De plus, de récentes enquêtes du BST ont souligné les difficultés rencontrées par les exploitants, en particulier les plus petits, vis-à-vis de l'adoption d'un SGS dans leurs activités quotidiennes.

Le SGS constitue une exigence pour les entreprises de transport aérien depuis 2005. Toutefois, pour les petits exploitants aériens – sous-parties 702, 703 et 704 – la mise en place d'un SGS a été retardée afin d'avoir plus de temps pour peaufiner les procédures, la formation et les documents d'orientation. De 2002 à 2011, les petits exploitants ont enregistré 91 % des accidents d'aéronefs commerciaux et 93 % des pertes de vie attribuées aux accidents d'aéronefs commerciaux.

Afin de réduire les risques pour la population canadienne, toutes les compagnies aériennes doivent adopter les pratiques en matière de SGS. De plus, TC doit surveiller avec efficacité l'intégration des pratiques en matière de SGS dans le but d'assurer une transition en douceur.

Diapositive 25 : Aéropro (A10Q0098)

En juin 2010, sept personnes ont perdu la vie lorsqu'un Beech A100 King Air exploité par Aéropro s'est écrasé à Québec.

L'enquête a permis de déterminer que les pilotes n'ont pas utilisé toute la puissance disponible lors de la course au décollage et un problème inconnu est survenu avec le moteur droit après la rotation.

L'enquête du BST sur l'accident a permis de cerner de nombreux manquements à la sécurité sur le plan de la formation des pilotes, des procédures d'exploitation de la compagnie et de la documentation de maintenance. Pour économiser sur les coûts, on encourageait les décollages à puissance réduite. Bien que la formation ait respecté les exigences réglementaires, elle ne préparait pas l'équipage à une gestion efficace de la situation d'urgence. La liste de vérification d'urgence a été créée aux fins d'utilisation par un seul pilote, et il n'existait pas de directives écrites qui précisaient qui devait effectuer quelle tâche lors d'un vol à deux pilotes. Ces manquements pourraient avoir mené à de la confusion et à des omissions de la part de l'équipage pendant la situation d'urgence. Une fois de plus, l'appareil n'était pas équipé d'un enregistreur de conversations; il était donc impossible de déterminer avec exactitude ce qui s'est passé dans le poste de pilotage avant l'écrasement.

Diapositive 26 : Aéropro : Faits établis quant aux risques

L'enquête a également déterminé que l'exploitant entretenait une mauvaise culture en matière de sécurité. Voici certains des faits établis du rapport d'enquête du BST.

  • « Les pratiques relatives à la maintenance et les pratiques opérationnelles ne permettaient pas de déterminer si les moteurs pouvaient produire la poussée-puissance maximale de 1628 pieds-livres requis au décollage et lors des procédures d'urgence et posent des risques importants à la sécurité d'un vol. »
  • « Un manque de rigueur dans la documentation des travaux de maintenance, en plus d'être un manquement à la réglementation, ne permet pas d'établir la condition exacte de l'aéronef et pose des risques importants à la sécurité du vol. »
  • « La pratique non conforme de ne pas inscrire toutes les anomalies dans le carnet de route de l'aéronef apporte un risque à la sécurité car les équipages ne peuvent connaître en tout temps l'état réel de l'aéronef. Advenant une urgence, les équipages pourraient être privés d'information parfois critique. »

Diapositive 27 : Aéropro : Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

Bien que des inspections menées par TC aient révélé des pratiques dangereuses, les mesures prises par la suite par TC pour garantir la conformité aux règlements n'ont pas été efficaces. Ainsi, ces pratiques dangereuses se sont poursuivies.

  • « La faible culture de sécurité chez Aéropro a contribué à l'acceptation de pratiques non sécuritaires. »
  • « Les mesures importantes prises par TC n'ont pas eu les effets escomptés pour assurer une conformité aux règlements et, par conséquent, des pratiques non sécuritaires ont persisté. »

Certains exploitants imprévoyants pourraient ne pas s'engager pleinement dans la mise en œuvre de solides politiques, processus et pratiques de gestion des risques parce qu'ils croient qu'ils ajoutent une lourdeur bureaucratique et peu de valeur.

Diapositive 28 : Qui demande des comptes aux décideurs?

Par conséquent, la question se pose : qui demande des comptes aux décideurs (en général les cadres supérieurs) concernant les conséquences de leurs compromis et des décisions qu'ils prennent en matière de risque?

  • Conseil d'administration/propriétaire
  • Actionnaires/bailleurs de fonds
  • Clients
  • Compagnies d'assurance
  • Organismes de réglementation
  • Toutes ces réponses?

Au bout du compte, les organismes de réglementation pour le transport et les règlements sont en place dans le but de protéger le public en exigeant des exploitants qu'ils respectent certaines normes minimales régissant la certification, la fabrication et la maintenance des aéronefs, ainsi que la formation et les qualifications des pilotes, en plus de diverses autres limites d'exploitation. Toutefois, les organismes de réglementation en font-ils assez?

Diapositive 29 : Rôle de la surveillance dans la gestion de la sécurité (suite)

Au bout du compte, quels sont les processus et preuves nécessaires pour justifier la décision d'un organisme de réglementation de mettre fin aux activités d'un exploitant non conforme?

Les organismes de réglementation encouragent de plus en plus les exploitants à adopter de nouveaux programmes en matière de technologie, de formation et de sécurité sur une base facultative, et ce, de façon à éviter les longs et dispendieux processus d'élaboration des règlements qui ne passent souvent pas l'analyse coûts-bénéfices puisque le taux d'accidents est déjà faible.

Diapositive 30 : Surveillance réglementaire

Dans un récent message (AeroSafety World, juillet 2012), William Voss, président et chef de l'exploitation de la Flight Safety Foundation, écrit qu'un grand transporteur aérien américain qui met en œuvre tous les programmes facultatifs de la FAA est certainement très sécuritaire, mais il pourrait être en concurrence avec un autre transporteur qui décide de sabrer les coûts et de ne mettre aucun de ces programmes en œuvre. L'écart entre ce qui est légal et ce qui est sécuritaire est déjà grand et s'agrandira encore. … Cette approche de réglementation est-elle durable? Est-elle juste envers les transporteurs aériens qui respectent les règles? Est-elle juste envers un public qui ignore?

Diapositive 31 : Pour de plus amples renseignements…

Merci encore de m'avoir permis de vous parler aujourd'hui. Il me fera plaisir de répondre à vos questions.

Diapositive 32 : Mot symbole Canada


  1. Source : Site Web du BST
  2. Source : Rapport d'enquête A09Q0203 du BST (Exact Air)
  3. Ibidem