Discours

Présentation au Conseil aéronautique manitobain

Présentation au Conseil aéronautique manitobain
Kathy Fox, membre du Bureau
Bureau de la sécurité des transports du Canada
Winnipeg (Manitoba)
Le 24 avril 2012

Cliquez ici pour la Présentation en PowerPoint  [4.93 Mo]

Le texte prononcé fait foi

Diapositive 1 : Page titre

Je vous remercie de cette belle présentation et de me donner l'occasion de prendre la parole aujourd'hui.

Diapositive 2 : Grandes lignes

J'aimerais d'abord vous fournir quelques renseignements sur le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST), son mandat et son processus d'enquête.

Je vous parlerai ensuite brièvement de notre Liste de surveillance et de l'un des problèmes de sécurité qui s'y trouve, la sécurité des pistes. Ce sujet est une grande source de préoccupation pour le BST, les exploitants et les aéroports canadiens. Je vous ferai ensuite part des mesures que prévoie prendre Transports Canada et des souhaits du BST à cet égard. J'aimerais ensuite entendre votre point de vue à ce sujet et je serai heureuse de répondre à vos questions.

Diapositive 3 : À propos du BST

Le BST a été créé en 1990 à la suite de l'adoption de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports. Le BST compte présentement cinq membres, dont le président. Il compte environ 230 employés qui sont répartis dans neuf bureaux disséminés dans tout le pays. Nous disposons également d'un laboratoire situé à Ottawa.

Nous ne sommes pas un organisme de réglementation et nous n'avons aucun pouvoir d'application de la loi. Nous ne sommes pas non plus une cour de justice; nous ne recherchons pas de coupables et nous ne sommes pas habilités à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales. Nous sommes un organisme indépendant dont l'unique mandat est de promouvoir la sécurité des transports en procédant à des enquêtes indépendantes menées par des experts sur des événements choisis reliés au transport maritime, ferroviaire et aérien, ainsi qu'au transport par pipeline.

Le terme « événement » s'applique aux incidents comme aux accidents. Les incidents sont généralement des événements de type panne moteur ou risque de collision, tandis que les accidents mettent en cause des blessures graves, des pertes de vie ou des dég�ts matériels importants. Le règlement qui découle de la Loi sur le BCEATST définit les types d'événements qui doivent être signalés selon chacun des modes de transport.

Diapositive 4 : Nos enquêtes

Le BST dans son ensemble est avisé d'environ 4000 événements par année, répartis entre tous les modes. Approximativement 1300 à 1500 de ces événements concernent le milieu de l'aviation. (En 2011, la Direction des enquêtes aéronautiques a été avisée de 1344 événements.) Dès qu'on nous signale un événement, nous prenons une décision à savoir la profondeur de l'enquête qui sera menée en se basant sur plusieurs facteurs. Le plus important de ces facteurs est de savoir dans quelle mesure une enquête approfondie est susceptible de promouvoir la sécurité des transports.

Au cours des cinq dernières années, la Direction des enquêtes aéronautiques a mené en moyenne 39 enquêtes par année (c'est-à-dire des enquêtes ayant donné lieu à un rapport public). En 2011, nous avons amorcé des enquêtes sur 33 événements (y compris 2 dépassements de piste, 4 sorties sur le côté de la piste, et 1 incursion de piste).

Toutefois, même lorsque nous ne lançons pas une enquête complète, nous saisissons néanmoins dans notre base de données les renseignements concernant chacun des événements signalés, et nous pouvons ainsi analyser ces renseignements afin de déceler des tendances. De cette façon, nous pouvons cibler les questions les plus problématiques.

Dans le cadre de chaque enquête, les enquêteurs de BST cernent les problèmes de sécurité en évaluant les facteurs techniques, opérationnels et humains reliés à l'événement. Nos enquêteurs déterminent ensuite les conditions qui étaient présentes, les mesures prises par l'exploitant, de même que tous les autres facteurs sous-jacents qui auraient pu compromettre la sécurité. Ensuite, ils évaluent les risques, ils analysent les moyens de défense en place, de même que toutes les options de contrôle des risques existantes.

Diapositive 5 : Responsabilités du Bureau

Le BST n'attend pas la fin d'une enquête avant de rendre publics d'importants renseignements sur la sécurité. Lorsque nous constatons un manquement à la sécurité qui doit être corrigé de toute urgence, nous communiquons immédiatement l'information aux personnes susceptibles de rendre les transports plus sécuritaires afin que des mesures de sécurité adéquates soient prises sans délai.

L'ébauche de chaque rapport d'enquête est examinée par le Bureau avant de solliciter la rétroaction de « personnes désignées » qu'il a choisies selon leur capacité de commenter l'exactitude technique du document ou en fonction des répercussions possibles du rapport sur leurs intérêts.

Après avoir reçu cette rétroaction, le Bureau analyse chaque commentaire et il approuve chaque rapport avant de le rendre public.

Lorsqu'il rencontre des problèmes difficiles et des questions systémiques, le BST peut émettre des recommandations. Ces dernières ont pour but d'attirer l'attention sur des lacunes de sécurité particulières qui représentent un risque important et qui exigent une intervention rapide.

Le BST publie également des Avis de sécurité et des Lettres d'information sur la sécurité qui informent dès que possible l'industrie et les organismes de réglementation que des risques importants pour la sécurité ont été découverts dans le cadre d'une enquête.

Diapositive 6 : Liste de surveillance

Le BST s'est également doté en mars 2010 d'un autre outil de sécurité appelé la « Liste de surveillance ». Cette liste met en évidence neuf problèmes critiques touchant la sécurité du réseau de transport qui posent les plus grands risques pour les Canadiens. Ce sont les problèmes qui se sont avérés les plus difficiles à résoudre et les plus persistants, ceux qui reviennent continuellement, enquête après enquête.

Ces problèmes, dont trois concernent spécifiquement le transport aérien, sont fondés sur notre analyse des rapports d'enquête sur les événements – et en particulier sur les incidents et accidents récurrents, les statistiques canadiennes et internationales, les communications du BST sur la sécurité, et un total de 41 recommandations distinctes du BST auxquelles on n'a pas encore donné suite.

J'aimerais vous parler aujourd'hui de l'un de ces problèmes.

Diapositive 7 : Accidents à l'atterrissage et sorties de piste

Chaque année, des millions d'aéronefs atterrissent dans les aéroports canadiens. L'atterrissage est l'une des phases les plus critiques d'un vol. Un accident peut se produire sur la piste, ou il peut arriver que l'appareil ne parvienne pas à s'immobiliser à temps et qu'il sorte en bout de piste ou sur le côté de la piste.

Même si les sorties de piste peuvent survenir tant au décollage qu'à l'atterrissage, j'aimerais aujourd'hui insister sur les sorties de piste à l'atterrissage car, selon un rapport de la Fondation pour la sécurité aérienne paru en mai 2009, Reducing the Risk of Runway Excursions (Réduire le risque de sortie de piste), il se produirait environ quatre fois plus de sorties de piste à l'atterrissage qu'au décollage.

Un bon nombre de ces accidents surviennent dans de mauvaises conditions météorologiques, alors que les équipages font face à un environnement dynamique en rapide évolution.

Je suis certaine que presque tous se souviennent de l'accident d'Air France survenu à Toronto en 2005.

Toutefois, il y a à peine deux ans, soit le 24 mars 2010, un Boeing 727 assurant le vol 620 de Cargojet, est sorti en bout de piste à l'aéroport de Moncton. L'avion a fini par s'arrêter dans une épaisse couche de boue, le train avant à quelque 340 pieds au-delà de l'extrémité de la piste et à environ 140 pieds au-delà de la bande d'extrémité de piste en dur. (A10A0032)

Et le phénomène ne touche pas seulement les gros avions à réaction. Ces accidents affligent toutes sortes d'aéronefs et ils se produisent fréquemment. En fait, ces dernières années, le BST a effectué, ou effectue présentement, des enquêtes sur au moins neuf autres cas de sortie de piste.

Diapositive 8 : Plus fréquentes que vous le croyez

A10H0004 : Le 16 juin 2010, un Embraer 145 est sorti en bout de piste pendant sa course à l'atterrissage à l'aéroport international Macdonald-Cartier d'Ottawa. L'avion s'est immobilisé à 500 pieds au-delà de l'extrémité de la piste et à 200 pieds à gauche de l'axe de piste.

A10Q0213 : Le 30 novembre 2010, un Boeing 737-800 est sorti de piste pendant sa course à l'atterrissage à l'aéroport international Pierre Elliott Trudeau de Montréal et a fini par s'arrêter sur l'herbe.

A11Q0052 : Le 12 mars 2011, un Bombardier BD100 1A10 a perdu la ma�trise en direction pendant sa course à l'atterrissage à Iqaluit. L'avion est sorti de piste à droite, à environ 4300 pieds du seuil. L'appareil a parcouru 400 pieds sur le sol gelé et s'est arrêté à environ 100 pieds du bord de la piste dans une congère.

A11O0098 : Le 17 juin 2011, un Falcon 10 exploité par Skycharter Ltd. a été lourdement endommagé lorsqu'il s'est posé à droite de l'axe de piste à l'aéroport de Buttonville avant de sortir de la piste et de rouler sur l'entrepiste gazonnée. L'avion a pénétré sur la voie de circulation adjacente avant de sortir de nouveau sur l'herbe où il a percuté un panneau de signalisation.

Diapositive 8 (suite)...

A11C0102 : Le 4 juillet 2011, un Cessna 208 Caravan exploité par Missinippi Airways décollait de Pukatawagan (Manitoba) lorsque le pilote a interrompu le décollage. L'avion est sorti en bout de piste pour terminer sa course dans un ravin. Un incendie s'est déclaré après l'accident, ce qui a causé la mort d'un passager et a blessé le pilote et sept autres passagers.

A11A0035 : Le 16 juillet 2011, un Boeing 727-200 exploité par Kelowna Flightcraft Air Charter a atterri à l'aéroport international de St. John's, a sorti en bout de piste et a parcouru environ 400 pieds avant de s'immobiliser.

A11H0003 : Le 4 septembre 2011, un avion EMB-145 a dérapé et est sorti du côté ouest de la piste 32 à l'aéroport international Macdonald-Cartier d'Ottawa (CYOW) après un atterrissage dans une pluie intense.

A12W0004 : Le 9 janvier 2012, un Boeing 737-700 a dépassé d'environ 250 pieds le seuil de piste à l'aéroport de Ft. Nelson (Colombie-Britannique).

A12O0005 : Le 15 janvier 2012, un Pilatus PC-12/45, propulsé par un turbopropulseur PWC PT6A-67B, a effectué une approche directe sur l'aéroport de Timmins (Ontario). La vitesse d'approche était plus élevée qu'à la normale, l'avion a rebondi dans les airs avant d'atteindre l'extrémité de la piste et a touché de nouveau le sol à environ 1200 pieds au-delà de l'extrémité de piste dans environ deux pieds de neige. L'appareil a glissé sur une distance d'environ 300 pieds et s'est immobilisé pratiquement à angle droit par rapport à l'orientation de la piste.

Diapositive 9 : Un défi mondial

Les sorties en bout de piste des aéronefs constituent un problème à l'échelle mondiale. Selon les statistiques de l'OACI, de 2000 à 2010, il s'est produit en moyenne 32 sorties en bout de piste par année, et elles ont causé au total 1038 décès.

Selon un rapport de la Fondation pour la sécurité aérienne paru en 2009, près de 30 pour cent des accidents d'aéronefs survenus entre 1995 et 2008 étaient des sorties de piste –dépassements ou embardées.

Diapositive 10 : Un défi mondial (suite)

Ces graphiques de la compagnie Airbus sont encore plus récents et ils établissent le taux à près de 40 pour cent.

Diapositive 11 : Taux approximatif d'accidents de sortie en bout de piste (1990 à 2006)

Selon une étude demandée par Transports Canada en 20081, le taux d'accidents de sortie en bout de piste du Canada par million d'atterrissages est près du double de la moyenne mondiale. Comparativement aux États-Unis, notre taux est presque trois fois plus élevé. [Notez que ces statistiques s'appliquent seulement aux aéronefs appartenant à la catégorie transport – avions à turboréacteurs et gros avions à turbopropulseurs de plus de 5700 kg/12 500 lb.]

Les statistiques ne sont guère plus reluisantes lorsqu'il s'agit des atterrissages sur piste mouillée. Dans ces conditions, le taux d'accidents de sortie de piste du Canada par million d'atterrissages est près du quadruple de la moyenne mondiale.

Diapositive 12 : Accidents de sortie en bout de piste mettant en cause des avions de plus de 5700 kg au Canada (1985 à 2011)

Dans la base de données du BST, pour la période comprise entre 1985 et 2011, il y a au total 17 rapports d'accidents de sortie en bout de piste mettant en cause des aéronefs de plus de 5700 kg où il y a eu des dommages importants à l'aéronef et, dans plusieurs cas, des personnes blessées.

Au Canada, si l'on tient compte des incidents et des accidents, le taux annuel de sortie en bout de piste pour les appareils plus gros est d'environ 3,3. Donc, même si cette valeur est relativement petite, nous courrons tous le risque de subir une sortie en bout de piste dont les conséquences pourraient être catastrophiques.

[Remarque : Même si « seulement » 17 de ces accidents ont causé des dommages importants, il y a eu au total 88 accidents de ce type.]

Diapositive 13 : Un problème complexe

J'aimerais préciser un point : Le Bureau reconna�t que la longueur d'une piste n'est pas le seul facteur qui détermine si un avion dépassera ou non la piste à l'atterrissage ou s'il y aura des dommages à l'aéronef ou des blessures aux passagers et à l'équipage. En fait, les trois principaux facteurs de risque d'une sortie de piste sont : l'omission d'effectuer une remise des gaz, un toucher des roues trop long, et un freinage inefficace (p. ex. aquaplanage, piste contaminée)2.

Le BST reconna�t que le problème des sorties en bout de piste est complexe et qu'il met souvent en cause des facteurs humains. Par conséquent, il faut mettre en place de nombreux moyens de défense afin :

  • tout d'abord de prévenir les sorties en bout de piste;
  • ensuite de prévenir les blessures et les pertes de vie, ainsi que les dommages aux biens et à l'environnement lorsque des sorties en bout de piste surviennent néanmoins.

Diapositive 14 : Air France

Permettez-moi de vous rafra�chir la mémoire à propos de l'accident d'Air France : Le 2 août 2005, l'Airbus A340-313 d'Air France, ayant à son bord 297 passagers et 12 membres d'équipage, est sorti en bout de piste à l'aéroport international de Toronto/Lester B. Pearson.

L'équipage de conduite a effectué une approche et un atterrissage au milieu d'un violent orage où les conditions changeaient rapidement. Air France ne disposait d'aucune procédure quant à la distance à respecter par rapport aux orages en approche et à l'atterrissage, ce qui ne contrevenait toutefois pas à la réglementation. À l'approche du seuil de piste, l'avion a pénétré dans de la pluie diluvienne, et la visibilité vers l'avant a été fortement réduite. Alors que l'avion approchait du seuil de la piste, l'équipage de conduite a donné la priorité à l'atterrissage, croyant qu'il n'était plus possible de faire une remise des gaz en toute sécurité. L'avion a fait un atterrissage long parce qu'il a flotté en raison de sa vitesse excessive au-dessus du seuil de piste et parce que la pluie intense et les éclairs ont rendu le contact visuel avec la piste très difficile. L'avion a touché des roues à quelque 3800 pieds au-delà du seuil de la piste 24L, ce qui lui laissait quelque 5100 pieds pour s'immobiliser sur la piste. L'avion est sorti en bout de piste à une vitesse d'environ 80 nœuds, est tombé dans un ravin et a été détruit par l'incendie qui a suivi. Même si la zone située dans les 150 mètres au-delà de l'extrémité de la piste 24L respectait les normes du document intitulé Aérodromes - Normes et pratiques recommandées (TP 312F), la topographie du relief au-delà de ce point a contribué aux dommages de l'avion et aux blessures des membres d'équipage et des passagers.

Diapositive 15 : Recommandations antérieures

Afin de prévenir les sorties en bout de piste, le Bureau avait déjà formulé les trois recommandations suivantes visant à améliorer les normes opérationnelles, la formation des pilotes et les procédures opérationnelles :

  • Que l'organisme de réglementation établisse des normes claires limitant les atterrissages par mauvais temps. (A07-01) [Mise à jour : TC a pris des mesures visant à sensibiliser les exploitants canadiens et a lancé une discussion internationale sur la question.]
  • Que les pilotes suivent une formation obligatoire leur permettant d'être mieux préparés à prendre la décision d'atterrir dans des conditions météo qui se dégradent. (A07-03) [Mise à jour : TC a d'abord indiqué qu'il ajoutera une exigence de formation pour les pilotes assujettis aux sous-parties 703, 704 et 705 du Règlement de l'aviation canadien (RAC), mais le Bureau est maintenant préoccupé par le fait que TC a interrompu ses mesures liées à la formation en prise de décision des pilotes.]
  • Que l'on oblige les équipages à établir une marge d'erreur entre la distance d'atterrissage nécessaire et la distance d'atterrissage disponible avant d'effectuer une approche dans des conditions météo qui se dégradent. (A07-05) [Mise à jour : TC a publié six Avis de proposition de modification (APM) en 1999. À long terme, ces propositions devraient permettre de réduire ou d'éliminer la lacune de sécurité. Toutefois, la plus récente réponse de TC ne propose aucune solution à court terme.]

Ce sont là des recommandations officielles du BST, mais il y a toutefois d'autres moyens qui peuvent aider à prévenir les sorties de piste.

Diapositive 16 : Rapports d'état de la surface de la piste

Par exemple, le signalement de l'état de la surface des pistes est clairement énoncé dans notre Liste de surveillance comme étant un facteur pouvant avoir une influence directe sur les calculs de la distance d'atterrissage.

En fait, le cœur de la question se résume aux renseignements dont dispose le pilote : la nature de ces renseignements et le moment où il les obtient. Voici ce qu'exige Transports Canada dans sa publication TP 312 Aérodromes - Normes et pratiques recommandées :

2.5.1.2 Norme - L'état de l'aire de mouvement et le fonctionnement des installations connexes seront surveillés et des comptes rendus seront communiqués sur des questions intéressant l'exploitation ou influant sur les performances des aéronefs, notamment sur ce qui suit :
  • 3. présence de neige, de neige fondante ou de glace sur une piste, une voie de circulation ou une aire de trafic;
  • 4. présence d'eau sur une piste, une voie de circulation ou une aire de trafic;

En hiver, bien entendu, on se préoccupe principalement de la présence de neige, de neige fondante ou de glace sur la piste – et de nombreux aéroports disposent déjà d'un bon système de compte rendu à cet égard.

En été, par contre, la préoccupation n'est pas la même�

Diapositive 17 : Piste mouillée

Selon l'étude demandée par TC en 2008 que j'ai déjà mentionnée3, la dégradation des performances des avions sur piste mouillée a été identifiée comme étant un facteur dans la majorité des accidents d'avion survenus à l'atterrissage. Les études ont montré que les avions à turboréacteurs et les gros avions à turbopropulseurs présentaient un risque sept fois plus élevé de sortir en bout de piste à l'atterrissage sur une piste mouillée non rainurée que sur une piste sèche. Le risque de sortie en bout de piste s'accro�t durant les périodes de fortes chutes de pluie, lesquelles s'accompagnent souvent d'autres conditions météorologiques difficiles comme un fort vent soufflant en rafales, un cisaillement du vent et une mauvaise visibilité. Toujours selon cette étude de TC, les risques associés aux atterrissages pendant de fortes chutes de pluie sur des pistes non rainurées sont actuellement beaucoup plus élevés que les niveaux acceptables en aviation commerciale. Plus précisément, le nombre élevé de sorties en bout de piste est dû à l'aquaplanage, lequel entra�ne une perte de la ma�trise en direction et peut réduire le freinage à zéro. Une fois que l'aquaplanage a débuté, il peut persister jusqu'à des vitesses beaucoup plus basses.

De toute évidence, il faut fournir au pilote l'information à propos de l'indice de freinage – ou selon la terminologie préconisée par l'OACI les « caractéristiques de frottement » de la surface des pistes – car l'eau s'accumule de façon différente sur chacune des pistes en fonction de facteurs comme son type de construction et le niveau de contaminants présents.

Diapositive 18 : Mesure du coefficient de frottement

De même, si les aéroports mesuraient plus fréquemment et régulièrement les coefficients de frottement des pistes, on pourrait dégager des tendances plus précises sur l'état de la surface des pistes, ce qui pourrait faciliter la prise de mesures en temps opportun lorsque le coefficient de frottement d'une piste commencerait à se détériorer.

Diapositive 19 : Quelles autres mesures pourrions-nous prendre?

Mais même avec toutes ces mesures en place : formation, procédures, renseignements en temps opportun aux pilotes, mesures du coefficient de frottement� nous ne parviendrions pas à prévenir toutes les sorties de piste, car comme l'affirme James M. Burin de la Fondation pour la sécurité aérienne :

 La gravité des accidents de sortie de piste repose principalement sur l'énergie de l'avion au moment où il quitte la piste, l'aménagement de l'aéroport, la géographie et la capacité de sauvetage.

Alors, que pouvons-nous faire de plus?

Diapositive 20 : Recommandation A07-06

En 2007, le Bureau a recommandé un moyen de défense supplémentaire. Lorsque tous les autres moyens ont échoué, une aire de sécurité d'extrémité de piste (RESA) adéquate augmenterait grandement les chances d'immobiliser un aéronef en toute sécurité en cas de sortie en bout de piste. De plus, à certains aéroports, le relief au-delà de l'extrémité de piste pourrait aggraver les risques de dommages à l'aéronef et de blessures aux passagers et à l'équipage. Par conséquent, cette aire de sécurité doit être suffisamment exempte d'obstacles, adéquatement nivelée, et dotée d'une surface susceptible d'immobiliser l'aéronef le plus rapidement possible.

La recommandation A07-06 exhorte TC à exiger que toutes les pistes de code 4 (celles qui mesurent plus de 1800 mètres de longueur) soient pourvues d'une aire de sécurité d'extrémité de piste (RESA) de 300 mètres ou d'un autre moyen d'immobilisation des aéronefs offrant un niveau de sécurité équivalent.

[À l'écran : « le ministère des Transports exige que toutes les pistes de code 4 soient pourvues d'une aire de sécurité d'extrémité de piste (RESA) de 300 mètres ou d'un autre moyen d'immobilisation des aéronefs offrant un niveau de sécurité équivalent. »]

J'aimerais prendre le temps ici de clarifier un point qui a donné lieu à de nombreuses perceptions erronées depuis que le Bureau a formulé cette recommandation.

Le BST n'exige pas la construction d'une RESA de 300 mètres sur toutes les pistes du Canada. Ce type d'approche unique pour tous serait impossible à appliquer et nous ne pensons pas qu'elle permettrait d'atténuer complètement le risque. La clé est une approche équilibrée. Nous savons que toutes les pistes ne présentent pas les mêmes risques; c'est pourquoi la recommandation du Bureau vise les pistes de code 4 que l'on retrouve dans les plus gros aéroports canadiens. Nous avons également soupesé minutieusement la phrase « autre moyen d'immobilisation des aéronefs offrant un niveau de sécurité équivalent ». Mais nous y reviendrons dans quelques minutes.

Diapositive 21 : Pourquoi 300 mètres?

En 1987, une étude de la FAA a démontré que presque tous les aéronefs – 90 pour cent d'entre-eux – qui dépassent la piste s'immobilisent dans les 1000 pieds (soit environ 300 mètresètres) de l'extrémité de la piste. En 2009, une autre étude menée cette fois-là par le BST de l'Australie, est arrivée à la même conclusion et a reconfirmé cette valeur.

Dans les accidents de sortie en bout de piste jugés les plus graves, un élément clé était une aire de dépassement de piste insuffisante. C'était un facteur dans 4 accidents de sortie en bout de piste survenus depuis 1999 aux États-Unis, des accidents qui ont fait 12 morts et 185 blessés.

Donc, si presque tous les aéronefs peuvent s'immobiliser à l'intérieur d'une distance d'environ 300 m de l'extrémité de la piste, il est tout à fait logique de rendre cette aire sécuritaire pour que s'y arrête un aéronef en cas de dépassement.

Notez qu'une RESA de 300 m fournit également une protection supplémentaire en cas d'atterrissage trop court ou de décollage interrompu à grande vitesse.

Diapositive 22 : Normes de l'OACI sur les RESA

Il y a plusieurs normes différentes relativement aux aires de sécurité d'extrémité de piste.

  • La NORME actuelle de l'OACI exige une RESA de 90 m débutant à l'extrémité d'une bande de 60 m (zone rouge). L'OACI RECOMMANDE toutefois une RESA de 240 mètres débutant à l'extrémité d'une bande de 60 m (zone bleue).
  • La NORME actuelle de la FAA exige une RESA de 300 m débutant à l'extrémité de la piste.
  • Présentement, la publication TP312 de TC EXIGE seulement une bande de 60 mètres à l'extrémité des pistes de code 3 et de code 4. Toutefois, la TP312 RECOMMANDE une RESA supplémentaire de 90 m débutant à l'extrémité de la bande de 60 m (zone rouge).

Diapositive 23 : Recommandation A07-06 (Mise à jour)

Il y a maintenant plus de quatre ans que le Bureau a émis la recommandation A07-06. Bien sûr, le processus réglementaire prend du temps, parfois beaucoup de temps, mais soyons clairs : TC ne répond pas présentement aux normes internationales en vigueur.

TC a revu les normes de certification des aéroports et il propose d'harmoniser les normes canadiennes avec les normes actuelles de l'OACI sur les RESA, soit 90 mètres au-delà de l'extrémité de la bande de piste. La version la plus récente de leur modification proposée à la réglementation exigerait que toutes les pistes de 1200 mètres ou plus, ou celles de moins de 1200 mètres certifiées pour les opérations de précision ou de non-précision et qui sont utilisées pour les vols réguliers de transport de passagers d'un transporteur aérien qui exploite des aéronefs conçus pour plus de 9 sièges passagers comme le détermine le certificat de type de l'aéronef, possèdent une RESA de 150 m, ou un autre moyen acceptable offrant un niveau de sécurité équivalent. Cette exigence ne s'appliquerait pas aux aéroports situés au Nord du 60e parallèle qui ne desservent que des transporteurs aériens qui exploitent de petits aéronefs.

Au printemps de 2010, TC s'est également engagé à effectuer une évaluation du risque individuel de chacune des pistes de code 4 du Canada dans un délai d'une année. Une telle mesure était susceptible de corriger la lacune de sécurité principale. Toutefois, TC a subséquemment décidé de procéder plutôt à une évaluation du risque global des extrémités de piste. Cette nouvelle mesure, toutefois, pourrait ne pas identifier, ou atténuer efficacement, le risque, compte tenu de la présence à certains aéroports canadiens d'un relief hostile au-delà de la RESA de 150 mètres prévue.

Même si le processus réglementaire semble bien progresser et même s'il était entièrement mis en œuvre de la façon décrite dans la recommandation A07-06 du BST, il ne permettrait pas d'éliminer la lacune de sécurité à de nombreux aéroports canadiens.

Même si nous apprécions le fait que TC ait pris certaines mesures, il est franchement décevant de constater que le Canada est en retard sur le reste du monde à l'égard de ce problème de sécurité.

Diapositive 24 : Dispositifs d'arrêt à matériaux absorbants (EMAS)

C'est maintenant le moment d'aborder la question de l'« autre moyen d'immobilisation des aéronefs offrant un niveau de sécurité équivalent ». Il s'agit ici d'un dispositif d'arrêt à matériaux absorbants, ou EMAS. Comme je l'ai déjà mentionné, aux aéroports où les caractéristiques du terrain ne permettent pas l'aménagement d'une RESA de 300 mètres (y compris une bande de piste de 60 mètres), un tel dispositif peut constituer une solution de rechange.

À l'écran, vous pouvez voir deux photographies d'un EMAS qui a immobilisé un Bombardier CRJ-200 à l'aéroport Yeager de Charleston (KCRW), en Virginie-Occidentale, en janvier 2010.

Diapositive 25 : EMAS (suite)

Selon le fabricant, un EMAS est installé à l'extrémité de 67 pistes dans 45 aéroports répartis à travers le monde.

Jusqu'à présent, il y a eu huit événements aux États-Unis où cette technologie a permis d'immobiliser avec succès des aéronefs qui avaient dépassé le bout de piste et, dans plusieurs cas, le dispositif a permis d'éviter des blessures aux passagers et des dommages à l'aéronef4.

Diapositive 26 : Coût des mesures de sécurité

Le coût est certainement un facteur dans toute cette affaire. Le Bureau est conscient que l'aménagement de RESA ou d'EMAS nécessite des dépenses en capital importantes, et cela ne se fera pas sans peine, surtout dans le contexte économique actuel.

Par contre, ne rien faire peut s'avérer plus coûteux encore. Une étude de la Fondation pour la sécurité aérienne a démontré qu'entre 2005 et 2007 les sorties de piste ont coûté 1,5 milliard de dollars à l'ensemble de l'industrie du transport aérien, soit en moyenne 506 millions de dollars par année, et une partie de ces coûts a dû être assumée par les aéroports pour la réparation de dommages, les retards dus à la fermeture des pistes et les poursuites en justice.

Diapositive 27 : Coût des mesures de sécurité (suite)

Cette diapositive tirée d'une présentation de 2011 de la firme Airbus présente des statistiques différentes, mais elle reprend les mêmes propos.

De 1985 à 2010, il y a eu plus de 1000 incidents, lesquels ont causé des dommages d'une valeur de plus de 5,4 milliards de dollars, ce qui représente une moyenne de 5 millions de dollars par événement!

Diapositive 28 : Quelles mesures doit-on prendre?

Au BST, nous avons parfois l'occasion de percevoir des problèmes avant qu'ils ne deviennent évidents pour tout le monde. Nous sommes un chef de file mondial en matière d'enquêtes sur les accidents car, comme je l'ai déjà mentionné, à la Direction des enquêtes aéronautiques seulement, nous effectuons des douzaines d'enquêtes complètes chaque année et l'accès à une quantité de données aussi considérable nous permet parfois de cerner des tendances à l'avance. Toutefois, en ce qui a trait aux sorties en bout de piste, le Canada est en retard par rapport aux autres pays dans la mise en œuvre des mesures de sécurité nécessaires.

Quelle est donc la façon la plus rapide d'améliorer la sécurité? Les exploitants doivent prendre des mesures de sécurité faites sur mesure pour les risques spécifiques à leurs propres opérations.

En résumé, n'attendez pas qu'un organisme de réglementation vous prescrive une norme, soyez proactif.

  • Rien n'empêche une compagnie d'exiger des calculs de distance d'atterrissage et des procédures d'utilisation normalisées spécifiques aux atterrissages dans des conditions qui se détériorent.
  • Les pilotes, pendant ce temps, ont besoin de renseignements en temps opportun sur l'état de la surface d'atterrissage, et ce, en toute saison.
  • Nous aimerions également que les exploitants d'aéroport évaluent si leurs pistes ont besoin d'une RESA, et ce, sans attendre les résultats de l'évaluation du risque global de TC et qu'ils prennent ensuite les mesures appropriées afin de réduire les risques de blessures graves ou de décès.

Nous espérons qu'en déployant tous ces efforts, la prochaine fois qu'un avion dépassera la piste, ce qui arrivera inévitablement, l'appareil pourra s'immobiliser en toute sécurité sans causer aucune blessure ni décès aux passagers.

Diapositive 29 : Mise à jour sur Pukatawagan

À présent, j'aimerais vous donner une brève mise à jour sur l'une de nos enquêtes en cours qui soulève beaucoup d'intérêt pour les gens dans la salle et qui est très pertinente à notre discussion : le dépassement de piste mortel suivi d'un incendie qui s'est produit en juillet dernier à Pukatawagan. Puisque le BST n'a pas encore publié son rapport final sur cette enquête, je ne peux vous communiquer aucune constatation ni conclusion, mais je pense qu'il convient néanmoins d'examiner les événements qui sont survenus ce jour-là dans le contexte du sujet d'aujourd'hui.

Juste après 16 h, le 4 juillet, le pilote d'un Cessna 208B a commencé sa course au décollage à partir de la piste 33. L'appareil n'a pas réussi à décoller complètement de la piste et le pilote a interrompu le décollage. Il a inversé la poussée de l'hélice et serré les freins, mais l'avion a dépassé l'extrémité de la piste et a dévalé un remblai pour tomber dans un ravin. Un incendie s'est déclaré après l'impact. L'un des passagers a été mortellement blessé, tandis que le pilote et les sept autres passagers sont sortis de l'avion avec des blessures légères. L'avion a été détruit.

Dans ce cas, la piste mesurait 2998 pi de longueur (914 m), avec une aire de manœuvre supplémentaire de 230 pi (71 mètres). Au-delà de la piste, le relief était hostile. La surface aménagée cédait la place à un remblai qui descendait jusqu'à un ravin. La pente du remblai était d'environ 30 à 45 degrés et le remblai était formé de gravier, de roches et de gros blocs rocheux. La pente présentait une dénivellation verticale d'environ 20 pieds vers le bas, puis elle remontait abruptement sur le pourtour d'un ravin.

Diapositive 30 : Mise à jour sur Pukatawagan (suite)

Selon les exigences actuelles de la TP 312 et les exigences proposées dans l'APM relatif aux RESA, la piste de Pukatawagan ne serait pas tenue de posséder une RESA.

Néanmoins, une personne est décédée le 4 juillet de l'an dernier. Puisque cette piste est utilisée par d'autres avions comme celui-là et même par des avions plus gros, le risque existe qu'il se produise un accident encore plus grave qui ferait encore plus de victimes.

Diapositive 31 : Conclusion

En 2010, lorsque nous avons diffusé pour la première fois notre Liste de surveillance, nous entrevoyions cet outil comme une « pierre angulaire des changements », une façon d'encourager l'action et d'inciter les agents concernés à rendre les transports plus sécuritaires en ciblant les neuf problèmes de sécurité les plus importants. Les sorties en bout de piste figurent sur cette liste, car il s'agit d'un problème persistant qui revient enquête après enquête et qui nécessite la prise de mesures immédiates.

La question est maintenant la suivante : jusqu'où devons-nous aller sur le chemin de la sécurité? TC a déjà franchi des étapes importantes, mais nous savons que ces anomalies de sécurité non corrigées sont complexes et, comme je l'ai déjà dit, la longueur des pistes n'est pas le seul facteur en cause dans les sorties de piste. Nous ne préconisons pas une approche générale ni une solution unique qui s'appliquerait à tous. Toutefois, l'expérience nous a douloureusement appris que lorsqu'un problème de sécurité persistant n'est pas réglé, il se produit inévitablement d'autres accidents.

La question des sorties en bout de piste doit être traitée au moyen d'une approche à volets multiples par de multiples intervenants. Par exemple, dans les cas où il serait impossible d'aménager une RESA de 150 mètres (et à plus forte raison de 300 mètres), d'autres mesures d'atténuation pourraient être prises pour réduire le risque posé par un relief hostile.

Diapositive 31 (suite)�

  • En ce qui concerne les exploitants d'aéroport : l'évaluation des risques des pistes individuelles peut fournir une bonne occasion de déterminer lesquelles posent les plus grands risques et d'élaborer en conséquence des mesures d'atténuation appropriées, y compris la possibilité d'installer un dispositif d'arrêt.
  • En ce qui concerne l'organisme de réglementation : nous souhaitons l'établissement de normes claires pour restreindre les atterrissages par mauvais temps et, en attendant, qu'on impose aux pilotes une formation obligatoire pour leur permettre de prendre des décisions plus judicieuses à l'égard des atterrissages dans des conditions météorologiques se détériorant.
  • En outre, rien n'empêche les exploitants d'exiger que les équipages établissent une marge d'erreur entre la distance d'atterrissage disponible et la distance d'atterrissage requise avant d'effectuer des approches dans des conditions météorologiques se détériorant.
  • Les pilotes, pendant ce temps, doivent obtenir des aéroports des renseignements en temps opportun sur l'état des surfaces d'atterrissage, surtout par mauvais temps, et ce, à longueur d'année.

Diapositive 32 : Mot symbole Canada

J'aimerais vous remercier à nouveau de m'avoir donné l'occasion de m'adresser à vous aujourd'hui. Je répondrai maintenant avec plaisir à toutes vos questions.


  1. TP 14842F – Analyse avantages-coûts de la modification des facteurs de correction pour atterrissage sur piste mouillée (2008) .
  2. Selon le rapport de la Fondation pour la sécurité aérienne paru en mai 2009, Reducing the Risk of Runway Excursions (Réduire le risque de sortie de piste).
  3. TP 14842F – Analyse avantages-coûts de la modification des facteurs de correction pour atterrissage sur piste mouillée (2008).
  4. Ces statistiques ont été mises à jour à partir du site : http://www.esco.zodiacaerospace.com.