Discours

Présentation à la conférence Mari-Tech 2012

Wendy Tadros, présidente du Bureau
Bureau de la sécurité des transports du Canada
Ottawa (Ontario)
Le 10 avril 2012

Le texte prononcé fait foi

Je vous remercie de votre invitation.

J'aimerais aujourd'hui que l'on fasse un retour sur le passé, que l'on revienne plus précisément six années en arrière. J'aimerais que l'on se penche sur des événements qui sont sûrement familiers à quelques-uns d'entre vous. Non seulement ces événements nous ont-ils permis de tirer de précieuses leçons, mais ils constituent également un exemple concret de ce que nous tentons de faire ici aujourd'hui, et chaque jour où l'on met l'accent sur la sécurité.

Au cours de la soirée du 21 mars 2006, le traversier à passagers et véhicules Queen of the North a appareillé de Prince Rupert (Colombie-Britannique) en direction sud vers Port Hardy. Il s'agissait d'un voyage de nuit, par ailleurs tout à fait routinier, sur un trajet que le navire et l'équipage avaient emprunté de nombreuses fois auparavant. Peu après minuit, toutefois—seulement quelques heures après le début du voyage—le navire a heurté la côte de l'île Gil. Il a subi des avaries considérables à la coque et, privé de sa capacité de propulsion, a dérivé pendant plus d'une heure avant de couler par 430 m de profondeur.

Il y avait 101 personnes à bord du Queen of the North cette nuit-là. Toutes ces personnes, sauf deux, sont sorties vivantes du naufrage. Le sort des deux personnes qui n'ont pas survécu — de même que le sort de toutes les autres, y compris les membres d'équipage — ont presque immédiatement fait l'objet d'intenses conjectures venant de toutes parts, c'est-à-dire de l'industrie, des autorités chargées de l'application des lois, du public et des médias. Les questions se multipliaient avant même que l'encre des grands titres du matin ait eu le temps de sécher. Que s'est-il passé? Pourquoi est-ce arrivé? Des personnes sont-elles mortes? Qui doit on bl�mer pour ce naufrage? Que faisaient les membres d'équipage? Étaient-ils en train de faire l'amour? Les suppositions de toutes sortes allaient bon train.

Il n'est pas facile de nager en pleine controverse et ce n'est certainement pas agréable. La t�che est d'autant plus difficile lorsque le public a une perception erronée de votre rôle et de vos objectifs. En effet, le travail du BST ne consiste pas à attribuer des bl�mes, mais plutôt à mener des enquêtes sur les accidents afin de déterminer les problèmes qui doivent être corrigés. Dans le cadre de cette enquête, nous devions déterminer les raisons pour lesquelles le navire s'était échoué. Nous n'avons certainement pas manqué à nos responsabilités à cet égard, mais nous avons toutefois dû nous débrouiller avec les seuls éléments de preuve auxquels nous avons pu avoir accès. Nous avons en particulier déploré l'absence d'enregistrements audio de la passerelle.

Ce dont nous disposions par contre — après l'avoir récupéré à 1200 pieds de profondeur et une période d'immersion de trois mois dans l'eau salée — c'était le système électronique de visualisation des cartes marines (ECDIS) du navire. Ce système nous a révélé le trajet du navire, sa vitesse et sa direction. Le système nous a également appris que pendant les 14 minutes critiques qui ont suivi le moment où l'on a omis de faire le changement de route prévu à Sainty Point, le navire a poursuivi sa course en ligne droite jusqu'à ce qu'il heurte l'�le Gil.

Permettez-moi de souligner ce point, sans enregistrement audio de la passerelle, nous ne disposions pas d'un compte rendu en continu de ces 14 minutes. Mais du point de vue de la sécurité — et j'avoue que c'est plus facile à admettre six ans plus tard — nous disposions de ce qui s'est avéré être encore plus important : les indices physiques et l'ECDIS nous ont permis de déterminer de manière relativement certaine ce que l'équipage N'A PAS FAIT. En fait, outre les lacunes au niveau des procédures et pratiques de sécurité à bord du navire, notre enquête a porté principalement sur ce que l'équipage N'A PAS FAIT.

J'aimerais vous parler aujourd'hui du processus d'enquête, c'est-à-dire des méthodes qui nous permettent de trouver des réponses aux questions essentielles, lesquelles sont souvent les mêmes que celles que les gens se posaient dans les jours et les mois qui ont suivi le naufrage du Queen of the North. En fait, ce sont les mêmes questions qui surgissent inévitablement chaque fois que le téléphone sonne et que nous sommes appelés à enquêter. Après avoir parlé du processus, je vous dirai pourquoi les événements qui se sont produits cette nuit là, il y a six ans, ont encore de l'importance aujourd'hui.

Pour ce faire, je dois d'abord poser quelques prémisses simples, soit trois énoncés qui nous guident quotidiennement dans notre travail.

Premier énoncé :

  • Aucun accident n'est le résultat d'une cause unique.

C'est tout à fait vrai. Tout dans la vie est lié à tout le reste. Il ne s'agit pas là d'une maxime nouvel �ge. C'est une notion fondamentale de toute enquête sur un accident. Toutefois, même si la plupart d'entre nous le savons intuitivement, il y a quelque chose dans notre nature profonde qui nous incite à mettre fin aux recherches dès que nous parvenons à la première explication raisonnable. Ce comportement s'explique peut-être par les nombreuses échéances de notre emploi du temps chargé ou par notre empressement à sauter aux conclusions.

Toutefois, afin de bien vous faire comprendre comment il est déraisonnable de faire porter tout le bl�me sur une seule cause, je vais vous donner un exemple qui, malgré son caractère exagéré, démontre bien ce point.

Pourquoi le bateau a-t-il coulé? Bien, parce qu'il a heurté une �le. Voilà, « l'affaire est réglée »!

Ou, si on veut aller plus loin : pourquoi le bateau a-t-il coulé? Parce qu'il s'est rempli d'eau. Et pourquoi s'est-il rempli d'eau? Parce qu'il y avait un trou dans sa coque.

Et pourquoi y avait-il un trou dans sa coque? Parce qu'il circulait à toute vitesse sur le canal et qu'on avait omis de faire le changement de route prévu.

Ainsi, si tout était réellement si simple, le BST n'aurait eu qu'à faire une seule recommandation : Que l'équipage fasse correctement son travail. Que chaque membre d'équipage suive les pratiques et principes de navigation reconnus. Et la question serait réglée.

Toutefois, même si on avait ainsi parfaitement bien résumé la situation, on n'aurait pas rendu compte de tous les facteurs en cause, et on n'aurait surtout pas déterminé les risques du système. Et d'ailleurs, qu'est-ce qu'un tel truisme aurait accompli? Quel changement aurait-il apporté? Au BST, nous nous devions, pour tous les Canadiens, et en particulier pour les familles des deux personnes qui ont perdu la vie dans ce naufrage, de bien examiner le système afin de déterminer où il y a eu manquement, pourquoi le navire a heurté une �le cette nuit-là, et comment les deux personnes sont-elles mortes.

Pour lui permettre d'analyser les événements plus en profondeur, le BST a mis au point un outil d'analyse appelé la Méthodologie intégrée d'enquête sur la sécurité ou MIES. L'industrie nucléaire utilise une approche de la sécurité similaire qui consiste fondamentalement à se demander « pourquoi » — encore et encore — jusqu'à ce que l'on parvienne sous la surface, et ensuite de continuer de creuser sans rel�che jusqu'à ce que l'on touche le fond, jusqu'à ce que l'on détermine les facteurs contributifs, les causes sous-jacentes, ce qui a créé l'environnement qui a rendu l'accident possible.

La méthodologie ne demande pas d'ignorer les facteurs principaux, mais bien de pousser l'analyse plus loin. Après avoir établi que la navigation n'a pas été adéquate, qu'il y a eu perforation de la coque, que le navire s'est rempli d'eau et a coulé, nous avons posé d'autres questions. Quel était l'effectif de l'équipe sur la passerelle, combien de personnes auraient dû être en service cette nuit-là? Quels étaient les rôles de ces personnes, avaient-elles les qualifications requises pour assumer ces rôles? Quelle était la politique de la compagnie sur la dotation? L'équipage avait-il re�u la formation requise sur les instruments de navigation? Quand cette formation avait-elle été dispensée? L'équipage devait-il travailler par paires ou en équipes de trois personnes ou plus? Les dispositifs d'alarme étaient-ils en fonction? D'autres questions portaient sur la fatigue, car après tout il s'agissait d'un voyage de nuit. Les membres d'équipage avaient-ils suffisamment dormi et leur sommeil était-il récent? D'autres questions encore portaient sur le processus d'abandon. Quel rôle chaque membre d'équipage a-t-il joué pendant l'abandon du navire. S'agissait-il d'une première expérience? Les membres d'équipage avaient-ils déjà fait des exercices de rassemblement ou de contrôle des foules, et si oui à quelle fréquence? Il est très difficile de simuler des situations d'urgence. Dans quelle mesure la formation avait-elle bien préparé l'équipage aux événements qui se sont réellement produits cette nuit-là?

Tous ces facteurs ont préparé le terrain à ce qui allait suivre et tous ont contribué ensemble à la fa�on dont les événements se sont déroulés.

Pourtant, dans les jours, les semaines et les mois qui ont suivi la tragédie, la tendance au jugement h�tif et à la simplification à outrance persistait toujours. Les spéculations et les insinuations se sont propagées de fa�on épidémique. L'un des points de vue extrêmes que l'on propageait était l'idée que tout était la faute de deux membres d'équipage délinquants qui, selon la machine à rumeurs, s'étaient fourvoyés, avaient fait fi des procédures d'exploitation normalisées et avaient comploté après coup pour empêcher la vérité d'être connue. Le corollaire de cette idée était, bien entendu — l'autre point de vue extrême — que les événements de cette nuit-là n'avaient absolument rien à voir avec les modes d'exploitation du navire, de la flotte ou de la compagnie — et qu'il n'y avait aucun problème systémique.

Évidemment, aucun de ces deux points de vue extrêmes n'est valable.

D'une certaine manière, comme je l'ai déjà dit, je comprends la tendance des gens à vouloir qu'on leur présente les choses dans un beau paquet bien ficelé ou un cadre facile à comprendre. Toutefois, s'arrêter à cette étape reviendrait à bl�mer la présence de l'�le à cet endroit ou le trou dans la coque. Ce serait comme de dire qu'un seul facteur spécifique est le responsable suprême des événements et que n'eut été de cet unique facteur, le navire n'aurait jamais coulé.

Au BST nous savons toutefois que chaque accident a une cause systémique, ce qui signifie que chaque accident est la conséquence de la défaillance d'un système. Un accident n'est pas causé par la défaillance d'un élément précis, d'un ingrédient ou d'une personne, mais bien de l'ensemble d'un système. C'est la raison pour laquelle lorsque nous avons publié notre rapport final nous avons mentionné les nombreuses causes et les facteurs sous-jacents. Nous ne sommes pas arrêtés uniquement au changement de route raté à Sainty Point, mais également au fait qu'il n'y avait pas suffisamment de personnes sur la passerelle, et que l'équipement de navigation n'avait pas été réglé de manière à tirer pleinement profit de tous les dispositifs de sécurité. Et après avoir dressé la liste de tous ces facteurs, nos recommandations ont porté sur des problèmes systémiques : les enregistreurs des données de voyage, le dénombrement des passagers et la préparation des membres d'équipage à l'égard du processus d'abandon du navire, car ces problèmes constituent un danger réel — un risque fondamental grave — qui concerne plus qu'un navire, un équipage ou même une compagnie dans une province donnée.

Cette idée que chaque accident a une cause systémique m'amène tout naturellement à mon deuxième principe directeur :

  • Chaque accident présente des circonstances qui lui sont propres.

Ce principe s'explique encore une fois par le fait que les accidents mettent en cause des personnes et que chaque personne se comporte différemment. Si l'on se contente de traiter les causes d'un seul accident spécifique on arrivera peut être à empêcher qu'un accident identique se reproduise exactement de la même manière, mais cela ne voudra pas dire que l'on parviendra à prévenir un autre accident dont les circonstances seraient légèrement différentes du premier. Pour utiliser une analogie propre au monde de l'automobile, ce serait comme d'imposer une limite de vitesse pour une courbe dangereuse bien précise et qui s'appliquerait uniquement à un type spécifique de véhicule et à espérer qu'aucun conducteur au volant d'un autre type d'automobile ne fasse d'excès de vitesse dans la prochaine courbe.

Au BST, pour assurer la sécurité, nous devons toujours avoir deux optiques : de l'intérieur, en creusant pour découvrir les détails d'une enquête; mais également de l'extérieur, en prenant du recul pour obtenir une vue d'ensemble de la situation, c'est-à-dire du système. Ainsi, au cours de notre enquête, nous avons constaté que les traversiers de passagers jouaient un rôle important dans le réseau de transport du Canada. Ces navires transportent chaque année des millions de véhicules et des dizaines de millions de personnes. Nous avons également constaté qu'il y avait en exploitation au Canada de nombreux navires ayant un certain tonnage et qu'un bon nombre d'entre eux, pas seulement le Queen of the North, transportaient des centaines de personnes. De même, nous avons observé que les opérations de certains traversiers étaient strictement nationales alors que celles d'autres traversiers étaient internationales. Enfin, nous avons constaté des différences dans la fa�on dont ils étaient exploités.

Néanmoins, les risques étaient souvent communs.

Encore une fois, après avoir eu le sentiment que nous avions traité les risques spécifiques et que nous pouvions ainsi espérer prévenir une autre tragédie comme celle du Queen of the North, nous nous sommes rendu compte que les le�ons à tirer de ces événements avaient également une plus grande portée. Nous avons donc établi comme principe de base que tous les grands b�timents à passagers devraient se conformer aux mêmes normes de sécurité, et ce, sans égard au fait que leurs opérations soient nationales ou internationales. De plus, de fa�on générale, les règles établies dans les diverses conventions devraient s'appliquer à tous les navires de passagers exploités au Canada. Il arrive parfois que l'on constate que la ligne de démarcation invisible dans l'eau n'a aucun sens du point de vue de la sécurité.

Permettez-moi un moment de m'écarter du sujet actuel pour souligner le fait que ce type d'examen proactif des tendances ne s'applique pas uniquement aux traversiers ou aux navires de passagers. Nous fouillons continuellement dans notre base de données à la recherche d'indices et de liens entre les événements afin de repérer des modèles et de dégager des tendances dangereuses. L'une de ces recherches, qui porte sur les bateaux de pêche, aboutira d'ailleurs bientôt.

Il y a quelques années, nos enquêteurs avaient commencé à signaler une tendance des plus inquiétantes — quelqu'un perdait la vie presque à chaque mois de l'année. Les accidents se produisaient de diverses manières et à divers endroits, mais il y avait néanmoins des éléments communs. Bien sûr, les Canadiens ont toujours su que la pêche en mer est un métier dangereux, mais nous étions néanmoins préoccupés par la fréquence des décès. Nous avons donc lancé une enquête spéciale. Cette enquête a nécessité plusieurs années de travail et a fait appel au témoignage d'experts, à des études et à des consultations menées d'un océan à l'autre. Les résultats en valaient toutefois la peine et nous les rendrons publics plus tard ce printemps. Nous espérons que cette enquête spéciale nous permettra de dire que nous avons sauvé des vies, cette fois, en prévoyant les événements.

Revenons maintenant au Queen of the North et à notre troisième principe directeur :

  • Personne ne souhaite sciemment provoquer un accident.

� première vue, cette affirmation semble l'évidence même. Pourtant, il s'agit d'une de ces idées dont il est difficile de se débarrasser, principalement en raison de la perception que les gens ont du concept de la sécurité et de ce qu'il faut faire pour l'assurer.

En fait, pour bon nombre de personnes�et de nombreuses études l'ont démontré�pour prévenir un accident il suffit généralement de « faire preuve d'une plus grande prudence » et « d'éviter de commettre des erreurs ». Nous appelons cette école de pensée « ne gaffez pas ». Les gens qui pensent ainsi donnent souvent des conseils du genre « soyez attentifs », « n'enfreignez aucune règle », « respectez toutes les procédures normalisées » et « assurez-vous que l'équipement fonctionne correctement ». Bien sûr, je reconnais le bien-fondé de ces conseils, mais ils ne peuvent constituer la totalité de l'approche en matière de sécurité d'une organisation, car ils ne tiennent pas compte d'un élément fondamental, c'est que les gens sont des êtres humains et que lorsque les choses vont de travers, il faut tenir compte des facteurs humains.

Lorsque je parle de « facteurs humains », je ne parle pas seulement des personnes sur le terrain, celles qui suivent ou ne suivent pas les procédures normalisées, je parle également de l'organisation dans son ensemble considérée comme un être vivant dont tous les éléments sont interconnectés. Les budgets, les horaires, les rotations de personnel, les ressources humaines, les finances, l'administration (vous avez bien entendu, les finances et l'administration!) tous ces éléments jouent un rôle dans l'organisation. Par exemple, les coupures dans un secteur peuvent rendre l'organisation vulnérable dans un autre secteur. Les superviseurs, les gestionnaires et les cadres supérieurs ont tous leur part de responsabilité, car ce sont leurs politiques et leurs pratiques qui peuvent, même par mégarde, créer les conditions et les facteurs sous-jacents pouvant mener à un accident.

Ainsi, pour toute organisation tournée vers l'avenir et qui accorde véritablement de l'importance à la sécurité, le plan de sécurité ne doit pas se limiter à « ne gaffez pas », il doit être proactif et constamment à l'affût des facteurs sous jacents qui favorisent les accidents. Le plan doit prévoir de quelle manière les décisions prises dans un service peuvent avoir des conséquences sur les opérations d'un autre service. Le plan de sécurité doit également comporter des mécanismes de défense qui permettent de déceler et de corriger les erreurs avant que le problème ne provoque un accident ou une crise majeure.

� bord du Queen of the North, par exemple, le climat de travail sur la passerelle était « moins que formel ». De la musique jouait sur la passerelle même si cela constituait une source potentielle de distraction. Les principes convenus de sécurité de la navigation n'étaient pas appliqués de fa�on uniforme ou rigoureuse. En fait, même si de toute évidence l'équipage ne cherchait pas à provoquer un accident, notre enquête a révélé qu'on a conservé des pratiques de navigation dangereuses qui ont contribué à une perte de perception de la situation par l'équipe à la passerelle.

Prenons un autre exemple qui pourrait sembler anodin aux yeux de certaines personnes. C'était une pratique établie sur le Queen of the North de naviguer alors que plusieurs portes étanches étaient ouvertes, et ce, malgré le risque d'inondation en cas d'accident. Bien entendu, cette pratique ne visait pas intentionnellement et de fa�on malicieuse à aggraver les conséquences d'un accident.

C'est précisément ce genre de le�ons, celles que l'on découvre à l'intersection entre les règles et les personnes qui doivent les appliquer, qui sont souvent les plus difficiles à apprendre. Nos habitudes sont bien ancrées en nous, nous n'aimons pas le changement et nous refusons souvent de modifier notre comportement à moins d'y être contraint par la force, comme celle d'un terrible accident ayant fait des victimes.

Bien sûr, cet accident est arrivé à d'autres personnes — et nous sommes tous secrètement heureux de ne pas nous être trouvés à bord de ce navire, ce soir-là, à titre de passagers ou de membres d'équipage, dans ce qui a dû sembler un terrible cauchemar devenu réalité. Cependant, ce n'est pas parce que l'accident est arrivé à d'autres que le reste de l'industrie maritime est dégagé de toute responsabilité. En effet, même si c'est une chose terrible à dire, l'accident aurait pu être encore plus grave. Le compte des passagers cette nuit-là était imprécis, voire inexistant. Lorsque le traversier s'est ab�mé, la British Columbia Ferry Services Inc. (BC Ferries) n'avait aucune idée du nombre de personnes à bord du navire. Pour être en mesure de déterminer si tout le monde a évacué un b�timent, il faut d'abord savoir combien de personnes étaient à bord au départ.

En outre, étant donné qu'il n'y avait pas de plan d'évacuation complet et que la formation ainsi que les exercices en matière de sécurité des passagers étaient inadéquats, certains membres d'équipage étaient mal préparés à gérer certains aspects du processus d'abandon. De plus, au moment des événements, il n'y avait pas de normes applicables à l'ensemble de l'industrie pour s'assurer que les officiers aient re�u une formation adaptée aux équipements dont ils se servaient.

Depuis cette nuit-là, de vastes efforts ont été déployés pour tenter de corriger certains des problèmes très réels qui ont été constatés.

Afin de faciliter le dénombrement des passagers, la BC Ferries a mis à jour le système de réservation des navires de la flotte du nord, de fa�on à créer un manifeste dans lequel sont inscrits les noms de tous les passagers. La compagnie a également pris des mesures pour faire en sorte que les officiers connaissent bien le nouvel équipement, et elle a fait installer de son propre chef des enregistreurs simplifiés des données de voyage à bord de plusieurs de ses navires. Sur le plan législatif, le Règlement sur les exercices d'incendie et d'embarcation a fait l'objet d'une mise à jour et exige maintenant la tenue d'exercices réalistes pour les équipages. De même, le Règlement sur le personnel maritime a été modifié afin d'exiger que les équipages de certains navires re�oivent de la formation en gestion des passagers. Du point de vue de la sécurité, il s'agit d'une grande réussite, à un point tel qu'on a jugé qu'une attention pleinement satisfaisante avait été accordée à plusieurs des recommandations qui ont découlé de cet accident.

Évidemment, nous espérons que tous les efforts consacrés à corriger les nombreuses causes de cet accident spécifique permettront d'éviter la répétition d'un tel accident spécifique. Toutefois, ce sont les problèmes systémiques, les préoccupations communes aux autres navires, aux autres routes ou aux autres compagnies de toute l'industrie qui nous offrent de réelles possibilités de faire progresser la sécurité. En effet, c'est en regardant l'ensemble de la situation — du point de vue que l'on a à 30 000 pieds d'altitude, comme on dit — que nous pouvons tirer les le�ons des événements tragiques de cette nuit-là et prendre les mesures nécessaires pour aujourd'hui, demain, et plus loin encore.

En parlant de tirer des le�ons d'autres accidents, il y a un peu plus de 100 ans survenait une autre tragédie maritime. Et cette semaine, alors que nous soulignons le centième anniversaire du naufrage du RMS Titanic, c'est pour moi un honneur de me trouver devant la communauté des ingénieurs navals, car dans cette macabrement célèbre nuit d'avril, aucun des 30 ingénieurs navals présents à bord du Titanic n'a survécu au naufrage, ce qui a malheureusement privé le monde de pleinement conna�tre les actes de bravoure et les décisions courageuses de ces personnes en cette nuit fatidique.

C'est avec plaisir que je constate que la conférence Mari-Tech 2012 a accordé une aussi grande importance à la sécurité. Toutefois, je serai encore plus heureuse si, au cours des deux prochains jours, nous faisons davantage que de simplement parler de sécurité. En effet, en ce qui concerne la prévention des accidents, le mandat du BST est plutôt restreint. Nous recevons généralement un appel après que quelque chose a mal tourné. Le vrai travail repose sur des gens comme vous : ceux qui établissent les programmes de sécurité des compagnies, et qui peuvent faire une différence au quotidien.

Je vous prie de bien vouloir saisir cette occasion.