Discours

Présentation à la 75e conférence internationale conjointe
de l'Association des armateurs canadiens et de la Lake Carriers' Association
tenue du 5 au 7 juin 2011
à Traverse City (Michigan)
par Ian MacKay, membre du
Bureau de la sécurité des transports du Canada


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Le texte prononcé fait foi

Diapo 1 : Page titre


Diapo 2 : Aperçu général


Aujourd'hui, je parlerai des thèmes suivants :

  • À propos du BST
  • Liste de surveillance
  • Système de gestion de la sécurité (SGS) : Qu'est-ce que cela signifie? Pourquoi est-ce important? Qu'est-ce qui est requis?
  • Gestion des ressources sur la passerelle (GRP) : Qu'est-ce que cela signifie? Pourquoi est-ce important? Qu'est-ce qui est requis?
  • Sommaire, Questions et réponses.

Pour le SGS et la GRP, j'utiliserai des enquêtes du BST comme cas d'étude, afin d'entrer dans les détails sur les questions importantes.


Diapo 3 : À propos du Bureau de la sécurité des transports


Le BST est un organisme gouvernemental indépendant. Nous ne sommes pas une agence de réglementation et nous n'avons pas de pouvoir législatif, c'est la responsabilité de Transports Canada. Notre mandat est de promouvoir la sécurité des transports dans les modes de transport aérien, maritime, ferroviaire et des pipelines qui sont de la juridiction fédérale. Nous réalisons notre mandat de la façon suivante :

  • en effectuant des enquêtes indépendantes
  • en identifiant les lacunes de sécurité
  • en identifiant les causes et facteurs contributifs
  • en faisant des recommandations
  • en publiant des rapports.

Qui sommes-nous? Nous représentons environ 230 employés travaillant dans huit bureaux régionaux de l'ensemble du pays.


En 2010, nous avons été avisés d'environ 3 000 événements et juste un peu plus de 20 pour cent de ces événements concernaient le mode de transport maritime. Lorsque cela se produit, nous déployons des enquêteurs, évaluons la situation et, si nous considérons qu'il y a une leçon de sécurité à apprendre, nous lançons une enquête.


Diapo 4 : La liste de surveillance


Il y a un peu plus d'un an, en mars 2010, le BST a publié une liste de surveillance de sécurité qui met en lumière neuf préoccupations essentielles représentant les risques les plus importants pour les Canadiennes et les Canadiens. Cette liste de surveillance est née lorsque des enquêteurs du BST ont commencé à rapporter des événements répétitifs troublants dans leur travail. En fait, les enquêteurs arrivaient trop fréquemment sur la scène d'un accident en découvrant le même ensemble de préoccupations persistantes de sécurité. Par conséquent, nous avons développé cette liste sous la forme d'un « avant-projet pour le changement », c'est-à-dire un moyen de reformuler les messages de sécurité du BST, de stimuler les discussions et de générer des actions complémentaires de la part des agences de réglementation et de l'industrie.


Pour étayer les neuf questions ou préoccupations de la liste de surveillance, nous avons mis en place une série de 41 recommandations provenant des conclusions de nos enquêtes. Pour chaque préoccupation, indépendamment du statut des recommandations associées, les mesures adoptées jusqu'à aujourd'hui ont été inadéquates, et des étapes concrètes doivent être adoptées et suivies par l'industrie et les agences de réglementation pour éliminer ces risques.


Aujourd'hui, je me concentrerai sur deux préoccupations, l'une d'entre elles figure sur la liste de surveillance et l'autre n'y figure pas… au moins pas encore.


Diapo 5 : Définition du SGS


Le SGS est un outil de gestion internationalement reconnu visant à intégrer la sécurité dans tout ce qu'une société fait. Un SGS est généralement défini comme un « cadre formalisé » visant à intégrer la sécurité dans les opérations quotidiennes d'une organisation, y compris les structures organisationnelles, les imputabilités et responsabilités, les politiques et procédures nécessaires.


En termes simples, un SGS peut aider les organisations à découvrir les problèmes avant que les problèmes découvrent l'organisation.

À l'écran, on trouve une définition du SGS de James Reason, spécialiste de l'étude des facteurs humains dans les causes des accidents. Reason appelle un SGS, « un processus systématique, explicite et exhaustif de gestion des risques de sécurité », c'est-à-dire un processus qui, s'il est mis en place correctement, devient « une partie de la culture de cette organisation et de la façon dont les gens exécutent et approchent leur travail. » (J. Reason 2001)


Cette partie concernant le SGS qui devient « une partie de la culture de cette organisation » est essentielle car c'est l'organisation dans son ensemble qui crée l'environnement d'exploitation :


Les bénéfices, ensuite, sont évidents :


« S'il est mis en place correctement, le SGS permet aux sociétés de transport d'identifier les dangers, de gérer les risques et de développer et suivre des processus et procédures efficaces de sécurité. »


Cependant, il y a un problème, en fait, deux problèmes. Tout d'abord, bien que le SGS soit un excellent outil, il a besoin de supervision pour être efficace. Deuxièmement, à l'heure actuelle, les sociétés ne sont pas toutes tenues de l'utiliser.
Examinons maintenant un exe

mple maritime qui illustre parfaitement cette situation.


Diapo 6 : Rapport d'enquête du BST M09W0141 (North Arm Venture)


Le 19 juillet 2009, le remorqueur North Arm Venture remorquait la péniche North Arm Express, chargée de carburant et de marchandises sur le pont, de Toba Inlet à Sechelt Inlet (Colombie-Britannique). Le remorqueur a été entraîné par la péniche et s'est retourné en prenant un virage à bâbord à l'entrée des rapides Sechelt.


Les quatre membres de l'équipage ont été sauvés et le remorqueur et la péniche retournés ont été ensuite remorqués à Killam Bay.

[Cliquer i�i pour commencer la séquence vidéo]

Pour expliquer ce qui s'est produit un peu plus clairement, le remorqueur a été entraîné ou « engagé », c'est-à-dire tiré sur le côté par le câble de halage de la péniche de taille beaucoup plus importante, jusqu'à ce que le remorqueur chavire. En fait, « l'engagement » d'un remorqueur est un phénomène bien connu dans l'industrie du remorquage. Les officiers de pont reçoivent des instructions sur la façon de gérer cet « engagement » éventuel, y compris sur la façon de manipuler les forces engagées à des fins opérationnelles.


Diapo 7 : SGS


En ce qui concerne les systèmes de gestion de sécurité, l'objectif d'un SGS est de tenter d'identifier autant de risques potentiels que possible de façon à ce que des mesures d'atténuation puissent être trouvées à l'avance. (Encore une fois, « il vaut mieux trouver les problèmes avant que les problèmes ne vous trouvent. »)


Maintenant, est-il raisonnable de supposer que l'on puisse réfléchir à tous les désastres possibles qui peuvent survenir à une opération? Non. Ce n'est pas réaliste. Mais est-il raisonnable d'identifier au moins certains risques à l'avance, particulièrement les risques les plus courants pour lesquels des stratégies d'atténuation sont déjà connues? Oui, bien évidemment

.
Mais dans ce cas, l'enquête du BST a révélé que l'opérateur considérait que « l'engagement » du remorqueur » était un phénomène si courant qu'il a supposé que les officiers de quart et les membres de l'équipage avaient de l'expérience antérieure de ce phénomène et qu'ils savaient quoi faire. En conséquence, même si la société disposait d'un SGS, celui-ci ne contenait AUCUNE procédure, directive ou ligne directrice spécifiques liées à « l'engagement » non intentionnel du remorqueur.


De plus, lorsque le SGS a été examiné par les vérificateurs externes (registrateur de Lloyd's et Transports Canada), cette absence de procédures concernant « l'engagement » N'A PAS été identifiée.


Diapo 8 : SGS (suite)


Dans la communauté maritime, la valeur du SGS est reconnue depuis longtemps. Depuis juillet 2002, tous les navires d'un tonnage brut supérieur à 500 tonnes qui naviguent dans les eaux internationales doivent avoir satisfait les exigences du Code international de gestion de la sécurité et avoir mis en œuvre un SGS. Cependant, cette exigence ne s'applique pas aux navires qui sont exploités à l'intérieur du pays, y compris les centaines de navires commerciaux et de passagers de plus de 500 tonnes.


Le BST a, de façon répétée, mis l'emphase sur les avantages des systèmes de gestion de la sécurité dans l'industrie maritime, en citant de nombreuses carences observées lors de divers événements des 12 dernières années. En fait, le BST a fait auparavant une recommandation stipulant que TC devrait s'assurer que les petits navires de passagers devraient également disposer d'un SGS.


Ainsi, voici ce que nous aimerions :

  • Toutes les opérations de transport commercial devraient disposer d'un SGS.

Diapo 9 : GRP


Maintenant, examinons la GRP : Gestion des ressources à la passerelle. (Dans l'aviation, on appelle cela la GRPP : gestion des ressources du poste de pilotage.)


Cette GRP est généralement définie de la façon suivante : « La gestion et l'utilisation efficaces de toutes les ressources disponibles par l'équipage de la passerelle afin d'assurer l'arrivée à destination en toute sécurité du navire. »


Examinons encore une fois une partie de cette phrase : toutes les ressources.


Clairement, il s'agit là d'un terme très général, « toutes les ressources ».


Parfois, dans nos rapports, nous modifions un peu cette phrase pour rendre le message encore plus clair.


Diapo 10 : GRP (suite)


« La gestion et l'utilisation efficaces de toutes les ressources disponibles – humaines et électroniques/mécaniques – par l'équipage de la passerelle afin d'assurer l'atteinte à destination en toute sécurité du navire. »


Voici un exemple.


Diapo 11 : Étude de cas (Federal Agno)


Le 5 octobre 2009,le transporteur de vrac Federal Agno a effectué son chargement à Côte-Sainte-Catherine (Québec). Le navire était à quai en remontant et, afin de redescendre, devait tourner autour de son mouillage à l'extrémité ouest du lac Saint-Louis (Québec). Lorsqu'il a exécuté le virement à tribord subséquent, le navire s'est échoué. Le navire a été remis à flot trois jours plus tard. Il n'y a pas eu de blessures ni de pollution.


Diapo 12 : Étude de cas Federal Agno (suite)


Voici une carte de la région où l'échouage s'est produit.


Un élément clé de la GRP est la surveillance à la fois de la progression du navire et du rendement des membres d'équipage sur la passerelle afin de pouvoir déceler et atténuer dès que possible toutes les erreurs. Pour ce faire, les bonnes pratiques de navigation dictent que tous les membres d'un équipage de passerelle doivent avoir la même compréhension de la façon dont la navigation progresse. Cela permet de multiples vérifications à partir de points de vue différents, ce qui réduit ainsi la possibilité de défaillance ponctuelle.


Dans cet événement, le pilote était la seule personne qui connaissait tous les détails de la manœuvre prévue. Le capitaine et le pilote se mettent d'accord sur le plan général pour le virage mais le pilote n'a pas rendu le plan détaillé explicite à l'avance.


Cette situation s'est prouvée problématique : une fois que le navire a commencé à virer à tribord, le capitaine a commencé à s'inquiéter du fait que la manœuvre avait commencé trop tôt. Il a examiné la situation dans la salle des cartes et a posé des questions au pilote qui l'a ensuite « rassuré ».


Le rapport d'enquête subséquent du BST a conclu que :

  • Le point de concentration principal du pilote n'était [pas] la position exacte du navire et… ce dernier n'avait donc pas suffisamment de place pour terminer la manœuvre comme prévu.
  • L'absence d'un plan détaillé et d'un modèle mental partagé… a empêché le pilote et l'équipage de passerelle de capter efficacement l'erreur de virement trop précoce.

Il ne s'agit pas là d'un problème rare ni d'un problème nouveau. Dès 1995, le BST a effectué une étude intitulée Étude de Sécurité portant sur les rapports de travail entre les capitaines et officiers de quart, et les pilotes de navire. Dans ce rapport, le Bureau avait fait remarquer que la prise de décision d'un pilote « peut devenir le point faible d'un système susceptible d'une défaillance ponctuelle, c'est-à-dire, qu'en l'absence de surveillance efficace, il existe peu de systèmes de secours de sécurité pour le pilote par rapport à la navigation du navire. » [Étude de sécurité du BST SM9501]


Diapo 13 : La GRP : L'objectif


La raison d'être générale de la GRP est de vous donner autant d'outils que possible pour réussir. Si vous étiez dans une voiture, vous ne conduiriez pas avec un œil délibérément fermé. De la même façon, vous ne conduiriez pas sans vérifier de temps en temps le compteur de vitesse ou les rétroviseurs. Et si la personne assise à côté de vous vous disait, « Hé, je sais que tu aimerais bien changer de voie, mais il y a un gros camion semi-remorque dans ton angle mort », est-ce que vous ignoreriez ces conseils?


En fin de compte, la GRP est relativement simple et si elle est bien mise en œuvre elle permet d'accomplir deux choses :

  • Tout le monde connaît le plan
  • Tout le monde peut vérifier le plan et détecter toutes les erreurs éventuelles

Diapo 14 : La GRP dans les autres modes de transport


Ce problème n'est pas uniquement limité aux marins. Comme je l'ai mentionné, dans le transport aérien, on appelle cela la GRPP, et le manquement à utiliser correctement cette GRPP peut également être fatal.


Le 12 mars 2009, un hélicoptère Cougar Sikorsky S-92A, durant un vol vers la plate-forme de production de pétrole Hibernia, a subi ne perte totale d'huile de la boîte de transmission principale. L'équipage du vol est redescendu à 800 pieds, a fait demi-tour et est retourné vers St. John's. À environ 35 milles nautiques de St. John's, le rotor de queue est tombé et panne et l'hélicoptère s'est écrasé. Dix-sept personnes se sont noyées.


Dans cet événement, il n'y a pas eu de cause unique. Au lieu de cela, notre enquête a permis de découvrir un réseau complexe de facteurs qui ont contribué à l'écrasement final de l'aéronef. Cependant, la GRP, ou dans ce cas, la GRPP, a joué un rôle. Voici comment :


Le capitaine était un pilote expérimenté qui avait confiance en lui et faisait preuve d'un style plutôt directif de leadership. Le copilote était un pilote relativement nouveau dans la compagnie et présentait une personnalité avec manque d'affirmation de soi.


Après l'avertissement initial du problème de pression d'huile, les deux membres de l'équipage ont commencé à consulter les procédures d'urgence, temps durant lequel le copilote a fourni plusieurs éléments très pertinents d'information pour aider le capitaine. De plus, après avoir consulté la liste de contrôle d'urgence, il est devenu clair au copilote que l'action recommandée était d'atterrir immédiatement. Cependant, le pilote était déterminé à atteindre St. John's. Il était tout à fait affirmatif sur ce point et son style de communication est devenu plus directif par nature. Au fur et à mesure de l'évolution de la situation, il n'a pas activement recherché ou encouragé les commentaires de son copilote qui était plutôt réticent à s'affirmer en raison d'une combinaison d'inexpérience et du « gradient très ascendant d'autorité de l'autre côté de la cabine de pilotage ».


Il s'agit là d'une phrase complexe pour décrire un problème très ancien.


Cependant, ce « gradient d'autorité » est venu interférer avec le processus de prise de décision.


En conséquence, nous avons tiré trois faits établis :


Diapo 15 : Faits établis du vol Cougar 91 (Rapport d'enquête du BST A09A0016)


1. La fixation du capitaine à atteindre le rivage, combinée au manque d'affirmation de soi du copilote, a empêché les préoccupations concernant le profil du vol CHI91 d'être incorporées dans le processus de prise de décision du capitaine. Le manque de formation récente et moderne en gestion des ressources du poste de pilotage (GRPP) a contribué aux défaillances de communication et de prise de décision qui ont conduit à la sélection d'un profil de vol non sécuritaire.


Le fait établi ci-dessus est le fait établi principal. Il y en avait deux autres :


2. En vertu des règlements actuels… les exploitants aériens ne sont pas tenus d'avoir une GRPP. En conséquence, il existe une augmentation des risques que les équipages… subiront des défaillances de GRPP.


3. Le règlement et la norme actuelle relatifs à la GRPP n'[a] pas été mis à jour pour refléter la dernière génération de formation en GRPP… [créant] un risque que les équipages de vol puissent ne pas être formés par rapport aux menaces les plus modernes et aux techniques de gestion des erreurs les plus récentes.


Ainsi, que l'on appelle cela un « gradient d'autorité » ou une dynamique de pouvoir, il est vital de reconnaître que cette situation peut se produire n'importe où et, en fait, cela se produit, tous les jours, qu'il s'agisse d'un hélicoptère ou de la passerelle d'un navire de 50 000 tonnes.


Ainsi, voici le message à conserver : le terme « d'équipe de passerelle » signifie exactement ce qu'il veut dire. Tous les membres de l'équipage font partie de la même équipe, qui travaille pour atteindre le même objectif. Les « bons vieux jours » des défaillances ponctuelles, c'est-à-dire le vieux cliché du capitaine qui est malgré tout « le capitaine dans tous les situations » sont révolus. La sécurité est le travail de tout le monde. Cela signifie que tous les membres de l'équipe de passerelle doivent écouter et être en mesure de remettre en question qui que ce soit. De plus, il est de la responsabilité du propriétaire/de la direction/de la gestion de s'assurer qu'une culture/atmosphère de sécurité est créée.


Diapo 16 : Sommaire


Au BST, nous ne « rejetons pas le blâme sur qui que soit » et nous ne « déterminons pas de responsabilité civile ou pénale ». En d'autres mots, nous ne sommes pas là pour pointer du doigt les coupables. Au lieu de cela, notre travail est d'identifier les problèmes. C'est la raison sous-jacente essentielle soutenant notre liste de surveillance. Les neuf préoccupations que cette liste identifie sont toutes des problèmes récurrents, c'est-à-dire des problèmes pour lesquels les mesures adoptées jusqu'à aujourd'hui sont insuffisantes pour réduire les risques pour les Canadiennes et les Canadiens.


C'est pourquoi nous recherchons des solutions et c'est pourquoi nous travaillons avec les « agents du changement » de l'industrie pour que ces solutions deviennent des réalités.


Par rapport au SGS :

  • Il s'agit d'être proactif, c'est-à-dire de découvrir les problèmes avant que les problèmes ne vous trouvent. Mais pour être véritablement significatifs et efficaces, l'engagement et l'investissement d'une organisation dans la sécurité doivent transpirer dans toutes les opérations quotidiennes.
  • Aucun SGS n'est parfait, et comme je l'ai dit, un SGS ne peut pas identifier tous les risques uniques et possibles à l'avance. Par conséquent, l'absence d'une procédure ou d'une directive, en elle-même, n'est pas nécessairement un signe d'un SGS déficient. Cependant, une fois qu'un risque ou un danger est identifié, à l'avance ou après un événement dangereux ou un accident, un SGS qui fonctionne correctement doit atténuer le danger par une action corrective. Cet aspect met en lumière l'importance de l'identification attentive et objective des dangers clés lors du développement, de la mise en œuvre, de la révision et de la vérification d'un SGS.
  • Nous désirons que TC exige des opérations de transport commercial nationales qu'elles adoptent un SGS.

Par rapport à la GRP :


Les bons vieux jours sont révolus. Ce nouveau paradigme signifie que nous devons utiliser toutes les ressources disponibles, c'est-à-dire l'équipement et l'équipage. Cela permet d'accomplir deux choses :

  • Tout le monde connaît le plan et peut le suivre.
  • Tout le monde peut effectivement remettre en question une autre personne pour vérifier le plan.

Cependant, rien de cela ne peut être accompli sans votre aide. Et c'est pourquoi je suis ici aujourd'hui. Car même si Transports Canada rend obligatoire l'adoption de la GRP demain matin, et ce pour tout le monde, cette GRP devra malgré tout être mise en œuvre. Et les personnes ici présentes dans cette salle sont celles qui peuvent faire de cette mise en œuvre une réalité.


Merci de votre attention. Je serai heureux maintenant de répondre à vos questions.


Diapo 17 : Questions et réponses
Diapos 18 : Fin