Discours

« SGS et opérations des taxis aériens : Leçons et perspectives »

Présentation à ATAC 2011
Kathy Fox, membre du
Bureau de la sécurité des transports du Canada
Montréal (Québec)
14 novembre 2011

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Le texte prononcé fait foi

Diapo 1 : Page titre


Diapo 2 : Gérer les priorités conflictuelles


Afin de rester en affaires dans des industries comme l’aviation, où les mesures de sécurité sont importantes, les entreprises doivent constamment gérer des priorités conflictuelles comme la prestation de service, le retour sur l’investissement, le respect des horaires, l’efficience et la sécurité.


Diapo 3 : Pourquoi des « systèmes sécuritaires » tombent-ils en défaillance?


Comme nous savons tous, les systèmes qui sont construits expressément avec la notion de la sécurité tombent parfois en défaillance. Le concept du « glissement vers la défaillance » de Sidney Dekker explique le mieux cette réalité.

Le glissement vers la défaillance est le résultat du processus normal de réconciliation de différentes pressions auxquelles une organisation doit faire face, et ce, dans un contexte d’une technologie incertaine et de connaissances imparfaites.

Cela signifie que lorsqu’on tente d’incorporer toutes les priorités conflictuelles dans les opérations quotidiennes, il est difficile de réfléchir à toutes les possibilités de défaillance. Il est possible qu’aucun accident ne se produise pendant un certain temps mais, tôt ou tard, une nouvelle méthode de travail que vous avez conçue pour économiser un peu de temps ou d’argent peut éventuellement entraîner une défaillance dans votre système, et ainsi causer un accident.

Diapo 4 : Les défis envisagés par les exploitants de taxi aérien


Au Canada, les exploitants de taxis aériens doivent faire face à certains défis uniques comparés aux exploitants de lignes aériennes traditionnelles et de lignes aériennes de transport régional.

Les compagnies de taxi aérien sont confrontées à des conditions de vol plus difficiles dans leurs opérations quotidiennes. Les appareils volent à partir d’aérodromes plus petits, équipés de pistes d’atterrissage et de décollage plus courtes, souvent rudimentaires et qui ont peu ou aucune autre infrastructure.

Ces exploitants volent avec des appareils plus petits et plus anciens équipés de systèmes d’avionique et de navigation moins sophistiqués. Cela signifie que les membres de l’équipage ont  des charges de travail plus lourdes que celles de leurs homologues opérant des appareils plus modernes. De plus, puisque les appareils sont plus petits, ils doivent souvent voler à plus basse altitude au–dessus d’un relief, ce qui peut être problématique, tout en étant exposé à des conditions météorologiques plus incertaines pendant les vols.

Les membres de l’équipage de vol ont généralement moins d’expérience que leurs homologues des opérations 704 et 705, et il existe généralement un manque de mentorat disponible pour les pilotes inexpérimentés.

De plus, très souvent, de nombreux pilotes perçoivent le taxi aérien comme un « point de départ » ou un « tremplin » pour leur carrière. Normalement, ils restent en poste dans ces opérations seulement afin d’acquérir l’expérience nécessaire de voler dans des opérations de lignes aériennes traditionnelles ou de lignes aériennes de transport régional. En conséquence, on observe un grand roulement du personnel dans les opérations 703.

Diapo 5 : Accidents : 703 par rapport aux autres catégories

En examinant les statistiques d’accidents, les opérations de taxi aérien sont impliquées dans sept à huit fois plus d’accidents comparés aux autres catégories d’opérations commerciales. C’est de loin le plus grand nombre d’accidents mortels observé dans le secteur du taxi aérien.

Diapo 6 : Pourquoi changer?

Alors la question est la suivante : que peuvent faire les opérateurs de taxi aérien pour réduire les accidents?

Les organismes de réglementation de l’aviation du monde entier se sont posé les mêmes questions au sujet de l’industrie aéronautique. Généralement, l’industrie possède un excellent dossier de sécurité, mais l’approche traditionnelle de la gestion de la sécurité, c’est–à–dire, procéder à l’exécution forcée de la conformité aux règlements, de répondre de façon réactive pour changer les choses après les accidents, ainsi que la philosophie de « blâmer/sanctionner/rééduquer » les membres de l’équipage qui ont commis des erreurs, est insuffisante afin de réduire davantage les taux d’accidents. En fait, certains éléments de cette approche nuisent à la sécurité car les membres de l’équipage sont réticents à partager de l’information au sujet des incidents mineurs ou les quasi–accidents, par crainte de représailles.

Diapo 7 : Système de gestion de la sécurité (SGS)

Les organismes de réglementation de l’aviation du monde entier préconisent la mise en œuvre de systèmes de gestion de la sécurité (SGS). La meilleure définition d’un SGS est celle de James Reason, que vous pouvez voir à l’écran.

Transports Canada a commencé à mettre en œuvre le SGS dans l’aviation en 200?. Les opérateurs de taxi aérien doivent mettre en œuvre le SGS d’ici 2015.

Diapo 8 : Caractéristiques souhaitées des organisations qui gèrent efficacement la sécurité

Alors, quels sont quelques éléments d’une organisation afin de gérer efficacement et de façon proactive la sécurité?

À l’écran, vous pouvez voir la liste des caractéristiques idéales d’une organisation selon Ron Westrum, un expert en gestion de la sécurité. À côté de cette liste, vous trouverez les exigences de Transports Canada pour les exploitants aériens qui mettent en œuvre un SGS.

Diapo 9 : Éléments d’un SGS

Fondamentalement, un SGS doit avoir les éléments suivants :

Identification proactive des dangers :

Rapport et analyse des incidents :

Une solide culture de sécurité :

Diapo 10 : Rapports du BST

Dans un certain nombre de rapports d’accident du BST, les enquêteurs ont découvert des exemples de problèmes organisationnels qui ont contribué à des accidents.

Ces problèmes comprenaient les éléments suivants :

  • Analyse inadéquate des risques
  • Adaptations des employés
  • Objectifs conflictuels
  • Manquement à tenir compte des « signaux faibles »
  • Absence de rapports sur les incidents.

Je vais maintenant vous présenter certains exemples de rapports d’enquête du BST.

Diapo 11 : Perte de contrôle et collision avec le relief (Rapport d’enquête du BST A07Q0213)

Dans cet accident, un appareil Beech King Air 100 effectuait son approche vers l’aéroport de Chibougamau/Chapais (Québec), dans des conditions IFR, avec deux pilotes à bord. Ils ont effectué une approche et ils ont décidé de revenir et de tenter une deuxième approche. Lors de la seconde approche, l’appareil se situait à gauche de la ligne médiane de la bande d’atterrissage. L’équipage a effectué un virage à droite et ensuite un brusque virage à gauche. Après ce virage à gauche, l’appareil a touché la piste d’atterrissage à environ 500 pieds du seuil. Un incendie grave après l’impact a tué l’équipage et a détruit l’appareil.

Diapo 12 : Perte de contrôle et collision avec le relief (suite)

Ce cas illustre des exemples d’une évaluation inadéquate des risques et des objectifs conflictuels.

L’équipage était qualifié pour effectuer le vol et avait reçu une formation GRPP. Cependant, les deux pilotes avaient une expérience limitée des conditions météorologiques de vol aux instruments et ils travaillaient dans un milieu de travail d’équipage multiple. Un système robuste d’identification des dangers aurait identifié ce risque afin de prendre une décision plus appropriée quant au pairage des membres de l’équipage, selon les conditions de vol.

Nous observons également qu’il y a eu un conflit entre les objectifs suivants : offrir un service tout en assurant une sécurité maximale. Est–ce qu’un pilote ayant plus d’expérience IFR était disponible pour effectuer le vol? Aurait–il pu être jumelé avec un des pilotes moins expérimenté?

Depuis cet accident, l’exploitant a commencé à offrir à l’équipage de la formation supplémentaire en simulateur afin de passer en revue les principes de la GRPP ainsi que les procédures IFR, les procédures en espace aérien non contrôlé et les instructions permanentes d’opération (IPO) de la compagnie.

Diapo 13 :Impact sans perte de contrôle, Thormanby Island, (C.-B.) (Rapport d’enquête du BST A08P0353)

Lors de cet accident qui s’est produit en Colombie–Britannique. Un appareil amphibien Grumman Goose, avec un pilote et sept passagers, a décollé de Vancouver pour un vol vers Powell River, dans des conditions VFR incertaines. Dix–neuf minutes plus tard, l’appareil s’écrasait à South Thormanby Island, dans un brouillard épais. L’appareil a été détruit lors d’un incendie après l’impact, et tous les passagers ont perdu la vie, sauf un.

Diapo 14 : Impact sans perte de contrôle (suite)

Dans ce cas, nous avons observé un certain nombre de problèmes de sécurité qui auraient pu être atténués grâce à un SGS fonctionnel. En fait, la compagnie avait un SGS en place, car elle disposait également d’une opération 705 et elle se préparait à adopter le SGS sur une base volontaire pour l’ensemble de son organisation.

Dans ce cas, nous avons découvert que certains « signaux faibles » de situations comportant des risques n’ont pas été entièrement résolus :

Le pilote était reconnu pour repousser les limites de vol quant aux conditions météorologiques acceptables, et les clients demandaient souvent ce pilote, car il volait alors que d’autres refusaient. La compagnie avait discuté à trois reprises avec le pilote au sujet de ses prises de décision. Cependant, ces discussions n’ont pas été documentées, conformément aux normes du SGS.

De plus, on constate l’objectif conflictuel entre la prestation de service versus la sécurité, et ce, en raison de la pression ouverte ou passive perçue des clients pour encourager le pilote à effectuer des vols. Parfois, le client utilisait d’autres exploitants quand la compagnie en question refusait d’effectuer les vols.

Diapo 15 : Impact sans perte de contrôle (suite)

L’enquête a également révélé certaines lacunes dans l’évaluation et l’atténuation des risques :

  • la compagnie aurait pu faire davantage en matière de formation des pilotes, particulièrement dans la prise de décisions des conditions météorologiques incertaines, et
  • la compagnie aurait pu mettre sur pied des procédures afin d’aider davantage les pilotes quant à leur prise de décision, et de tenir compte de diverses conditions météorologiques.

Depuis cet accident, la compagnie a amélioré un certain nombre de procédures pour éviter d’effectuer des vols dans les conditions météorologiques incertaines. Elle a aussi offert de la formation aux pilotes VFR  concernant leur prise de décision. Elle effectue maintenant au moins trois vérifications annuelles des compétences en route pour ses pilotes VFR.

En ce qui concerne son SGS, la compagnie effectue des évaluations des risques des routes et des opérations VFR, offre de la formation sur les enquêtes relatives aux accidents et révise ses procédures d’évaluation des risques. De plus, la compagnie documente les circonstances liées à de mauvaises conditions météorologiques qui affectent un vol de façon à ce que ces données puissent être retrouvées afin de déterminer l’exposition aux risques.

Diapo 16 : Collision au décollage Muncho Lake, (C.-B.) (Rapport d’enquête du BST A07W0128)

Dans cet accident, un appareil Twin Otter a décollé à partir d’une courte piste en gravier à Muncho Lake, Colombie–Britannique, en direction de Prince George, avec deux pilotes et trois passagers à bord. Après le décollage, l’appareil a pris un virage à droite et une partie de l’aile est entrée en contact avec la route située à la fin de la piste de décollage. L’appareil est entré en collision avec d’autres obstacles et il s’est finalement écrasé sur un remblai rocheux. Un incendie grave s’est déclaré après l’impact. Un passager a été tué, les deux pilotes ont été gravement blessés et les deux autres passagers ont subi des blessures mineures.

Diapo 17 : Collision au décollage (suite)

L’enquête a révélé un certain nombre de problèmes organisationnels.

L’exploitant était une petite compagnie qui opérait quelques appareils monomoteurs et quelques hydravions.

L’acquisition du Twin Otter a exigé des efforts significatifs pour identifier et atténuer tous les risques connus associés à son exploitation, en plus d’effectuer une tenue de dossiers et des tâches administratives.

L’exploitant était également responsable d’une charge de travail additionnelle, c’est–à–dire, l’approbation de l’exploitation du Twin Otter comme exploitant 704 pour les conditions IFR. Un des défis était d’embaucher et de garder les services d’un chef pilote qualifié.

Diapo 18 : Collision au décollage (suite)

Nous avons également observé quelques exemples d’analyse de risque et de mesures d’atténuation insatisfaisants chez cet exploitant :

Les mesures insatisfaisantes pour atténuer tous les risques de décollage à partir de cette courte piste de décollage n’ont pas été prises.

De plus, les 2 membres de l’équipage travaillaient auparavant dans l’exploitation de lignes aériennes commerciales ou de sociétés privées. Ils avaient peu d’expérience de travail dans un petit service aérien commercial et saisonnier. Ainsi, ils ne disposaient certes pas du montant de support opérationnel et des procédures plus formalisées dont ils étaient habitués avec un exploitant plus important.

Diapo 19 : Collision au décollage (suite)

Nous avons également observé quelques exemples d’adaptation des employés.

Normalement, seuls les décollages de la courte piste avec une charge minimale de carburant et d’équipage sont autorisés. Cependant, lors de l’accident, l’appareil transportait des passagers et avait une lourde charge de carburant. De plus, des techniques ADAC de performance maximale ont été utilisés pour le décollage; qui sont des techniques dont l’utilisation n’était pas approuvée par la compagnie.

Diapo 20 : Collision avec le relief-Sandy Bay, (SK) (Rapport d’enquête du BST A07C0001)

Le 7 janvier 2007, un appareil Beech King Air était en vol d’évacuation sanitaire vers Sandy Bay (Saskatchewan),  avec deux pilotes et deux techniciens médicaux d’urgence à bord.

Alors que l’appareil était dans l’obscurité et volait avec des fusées d’atterrissage pour son approche à Sandy Bay, l’équipage a décidé de faire un tour supplémentaire et de recommencer son approche. L’appareil n’a pas pu maintenir une montée positive et il s’est écrasé dans les arbres à l’autre extrémité de la piste d’atterrissage. Le capitaine a été tué tandis que les autres passagers ont survécu avec des blessures.

Diapo 21 : Collision avec le relief (suite)

Cet accident illustre un exemple de « signaux faibles » qui mettent en cause une situation à risque qui n’a pas été gérée correctement.

Essentiellement, les « signaux faibles » ne sont pas toujours suffisants afin d’attirer l’attention de gestionnaires très occupés qui doivent souvent gérer de nombreuses priorités simultanément, et ce, dans des situations stressantes.

L’enquête du BST a révélé que l’équipage des deux pilotes était incapable de travailler efficacement en équipe pour éviter, saisir ou atténuer les erreurs, et gérer en toute sécurité tous les risques associés au vol.

Comme notre enquêteur en chef à l’époque a remarqué, « Cet équipage n’a pas utilisé les stratégies de base qui auraient pu permettre d’éviter la série d’événements qui a mené à cet accident ». Ce manque de coordination peut s’expliquer, en partie, par le fait que l’équipage n’avait pas reçu de formation en gestion des ressources du poste de pilotage (GRPP).

Auparavant, il y avait eu de nombreux « problèmes de pairage de l’équipage » concernant cet équipage–là. La direction de la compagnie le savait, mais elle n’était pas consciente de l’ampleur de ces facteurs pouvant nuire à la coordination efficace de l’équipage.

Suite à cette enquête, le Bureau a publié une recommandation stipulant que les opérations 703 et 704 doivent offrir une formation GRPP à leurs pilotes. Transports Canada est plutôt en accord avec cette recommandation et examine la façon de le gérer. Ainsi, le Bureau a classé les actions de TC comme faisant l’objet d’une « intention satisfaisante ».

Diapo 22 : Leçons apprises

Diapo 23 : Que peuvent faire les exploitants de taxis aériens?

Diapo 30 : Conclusion

Diapo 32 : FIN