Discours

Présentation à l'Association québécoise du transport aérien
Kathy Fox, membre du Bureau
Bureau de la sécurité des transports du Canada
Gatineau (Québec)
Le 17 mars 2011


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La version prononcée fait foi

Diapositive 1 : Page titre

Je vous remercie pour la belle présentation. Il me fait plaisir de parler au premier organisme de l'industrie de l'aviation au Québec.

Diapositive 2 : Grandes lignes

Aujourd'hui, je vous fournirai une vue d'ensemble du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) et de son rôle dans l'amélioration de la sécurité aérienne. Je vous parlerai également de notre Liste de surveillance, des plus grands risques au public et des progrès que nous avons faits pour régler ces risques. Ensuite, je parlerai des autres mesures qui doivent être prises pour améliorer la sécurité aérienne.

Diapositive 3 : À propos du BST

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur les accidents maritimes, de pipeline, ferroviaires et aéronautiques.

Chaque année, environ 4000 événements sont signalés au BST. À peu près 40 % de ces accidents proviennent du secteur aérien. Puisqu'il nous est impossible d'enquêter chaque événement, nous concentrons nos ressources pour tirer les plus grands avantages sur le plan de la sécurité. Nous envoyons des enquêteurs sur les lieux, évaluons la situation et déterminons si une enquête complète est nécessaire – habituellement lorsqu'il est très probable que l'enquête permettra d'améliorer la sécurité des transports.

En pratique, pour les quatre modes, cela signifie que nous faisons environ 70 enquêtes complètes par année. Environ 40 de ces enquêtes sont des enquêtes aéronautiques.

Diapositive 4 : Liste de surveillance

En mars 2010, le BST a lancé sa Liste de surveillance. Elle décrit les neuf problèmes de sécurité dans les modes de transport maritime, ferroviaire et aéronautique qui posent les plus grands risques aux Canadiens et Canadiennes. Certains de ces problèmes sont propres à un mode, mais d'autres englobent tous les modes.

En plus de présenter les plus grands risques, ces problèmes ont été choisis parce qu'ils existent depuis longtemps et ne sont pas encore réglés. Ces problèmes reviennent souvent lors de diverses enquêtes, ce qui signifie qu'un nombre insuffisant de mesures ont été prises, malgré bon nombre de recommandations, de préoccupations liées à la sécurité, d'avis de sécurité, de lettres d'information sur la sécurité, de faits établis dans le cadre d'enquêtes et d'analyses des tendances.

En tout, 42 recommandations du Bureau sont à la base des problèmes de la Liste de surveillance, y compris 11 recommandations en matière de sécurité aérienne.

Diapositive 5 : Liste de surveillance : Quatre principaux objectifs

Nous avions quatre principaux objectifs :

  • Sensibiliser le public et les médias concernant les risques en matière de sécurité des transports.
  • Démontrer comment des mesures concrètes permettront d'améliorer la sécurité des transports.
  • Fournir des messages concernant le BST et son rôle.

Et ce qui est plus important encore,

  • Mettre à profit la crédibilité existante, stimuler le dialogue ET VOUS POUSSER À AGIR, vous les personnes qui pouvez apporter des changements pour améliorer la sécurité aérienne.

Autrement dit, nous voulions que nos conclusions et recommandations soient mieux acceptées par les organismes de réglementation et les chefs de file de l'industrie. Ensuite, nous voulions nous assurer qu'ils prennent les mesures nécessaires.

Diapositive 6 : Problèmes liés à l'aviation

Dans notre Liste de surveillance, les principaux problèmes que nous souhaitons voir réglés dans le domaine de l'aviation sont les suivants :

  • Risques de collision sur les pistes
  • Collisions avec le sol sans perte de contrôle
  • Accidents à l'atterrissage et sorties de piste

Il y a également les questions multimodales des systèmes de gestion de la sécurité et des enregistreurs des données, qui ont un impact sur l'aviation.

Je parlerai de ces questions plus en détails, mais pour l'instant, examinons les statistiques sur les accidents d'aviation.

Diapositive 7 : Nombre d'accidents et de morts au Canada

Depuis cinq ans, au Canada, le nombre d'accidents est à la baisse. Cependant, le nombre de morts augmente légèrement.

Diapositive 8 : Nombre d'accidents et de morts au Québec

En regardant le nombre d'accidents au Québec depuis cinq ans, on remarque qu'à la fois le nombre d'accidents et le nombre de morts sont en hausse. L'année 2010, comme nous le savons, a représenté une année particulièrement mortelle pour l'aviation, comme nous le constatons ici.

On ne peut pas encore faire ressortir une cause expliquant cette tendance à la hausse puisque plusieurs de ces accidents font encore l'objet d'une enquête.

Je parlerai maintenant des problèmes de la Liste de surveillance spécifiques à l'aviation.

Diapositive 9 : Risques de collision sur les pistes

Les risques de collision sur les pistes ou les incursions sur piste constituent le premier problème de la Liste de surveillance.

Les probabilités d'une collision sur l'une des pistes du Canada sont faibles. Cependant, si deux avions entrent en collision ou un avion entre en collision avec un véhicule – les conséquences peuvent être catastrophiques. C'est pour cette raison que ce problème se trouve sur notre Liste de surveillance.

Entre 1999 et 2008, 3831 incursions sur piste se sont produites au Canada, ce qui représente environ une incursion par jour.

Il existe de nombreuses causes et les équipages, les exploitants, le personnel des aéroports et des services de circulation aérienne doivent travailler ensemble pour réduire les risques. Par exemple :

  • Perte de conscience de la situation;
  • Visibilité restreinte en raison de la géométrie des pistes et des voies de circulation;
  • Lacunes au niveau des panneaux indicateurs, des marques et d'éclairage;
  • Communications ou phraséologie ambiguës ou non standard;
  • Manque de systèmes d'avertissement ou le fait de ne pas les utiliser même lorsqu'ils sont disponibles.

Diapositive 10 : Incursions sur piste – Solutions possibles

Dans la Liste de surveillance, nous avons demandé des pratiques et systèmes anticollision améliorés pour réduire les incursions sur piste.

Ils comprennent :

  • Systèmes de feux de signalisation de piste;
  • Système d'occupation des pistes en approche finale;
  • Technologie de surveillance à « faible coût »;
  • Utilisation des outils et des procédures provenant des opérations par mauvaise visibilité, comme les barres d'arrêt.

Diapositive 11 : Collisions avec le sol et l'eau

Maintenant, les impacts sans perte de contrôle, ou CFIT, sont une cause importante des décès lors d'accidents d'avion. Bien qu'ils comptent pour seulement 5 % des accidents, ils comptent pour 25 % des décès!

Le risque est plus grand la nuit ou lors de conditions de mauvaise visibilité. Les pilotes peuvent perdre de vue leur position exacte par rapport au sol ou à l'eau. Le risque est plus grand pour les petits aéronefs qui s'aventurent dans les régions éloignées ou montagneuses. Ces aéronefs ne sont pas dotés de dispositifs avertisseurs de proximité du sol comme les grands avions de ligne.

Grâce aux percées technologiques, nous sommes dotés d'un plus grand nombre de systèmes qui peuvent beaucoup améliorer la conscience de la situation des pilotes. Une partie de cette technologie est maintenant économique et on peut l'installer dans des petits aéronefs. C'est la raison pour laquelle notre Liste de surveillance demandait d'installer un plus grand nombre de systèmes d'avertissement et d'alarme d'impact dans le but d'aider les pilotes à évaluer leur proximité du sol.

Diapositive 12 : Accidents à l'atterrissage et sorties de piste

Je parlerai maintenant des accidents à l'atterrissage et des sorties de piste.

L'atterrissage constitue l'une des phases les plus critiques du vol. Des accidents peuvent se produire sur la piste ou l'aéronef peut ne pas s'arrêter à temps et sortir sur le côté ou le bout de la piste.

Bon nombre de ces accidents se produisent par mauvais temps. Habituellement, ces équipages font face à un environnement dynamique et changeant rapidement qui exige une prise de décision immédiate. Dans ces situations, il est essentiel que les pilotes reçoivent des renseignements opportuns sur la météo et les conditions de la surface des pistes, afin de les aider à prendre les décisions les plus sécuritaires.

Les aéronefs qui dépassent l'extrémité des pistes constituent un problème à l'échelle mondiale. En fait, entre 1995 et 2008, presque 30 % des accidents d'avion étaient des sorties de piste selon les chiffres de la Fondation pour la sécurité aérienne de mai 2009.

Au Canada, nous nous souvenons très bien de l'avion d'Air France qui a dépassé l'extrémité de la piste 24L à l'aéroport Pearson de Toronto en 2005 (rapport A05H0002 du BST). Heureusement, il n'y a eu aucun décès. Toutefois, cet accident nous a appris de dures leçons qui ne devraient pas être oubliées.

Diapositive 13 : Empêcher les sorties de piste

Donc, que doit-on faire pour régler ce problème?

Au BST, nous reconnaissons qu'il s'agit d'un problème complexe. Des moyens de protection multiples sont nécessaires pour :

  • empêcher les sorties de piste de se produire;
  • prévenir les blessures, les pertes de vie et les dommages si une sortie de piste se produit.

Dans notre Liste de surveillance, nous affirmons que les pilotes doivent recevoir rapidement des renseignements sur les conditions de la surface des pistes. Ces renseignements importants les aideront à évaluer s'ils peuvent se poser sans risque et à prendre la décision la plus sécuritaire.

De plus, en cas d'échec, le terrain à la fin des pistes joue un rôle vital dans l'augmentation des chances qu'un aéronef s'arrête de façon sécuritaire à la suite d'une sortie de piste.

Ainsi, nous avons demandé des aires de sécurité d'extrémité de pistes, ou RESA, plus longues ou d'autres systèmes et structures, comme le dispositif d'arrêt à matériau absorbant, ou EMAS, s'il est impossible de prolonger la piste et l'aire de sécurité.

Je vous parlerai maintenant des problèmes qui touchent tous les modes de transport.

Diapositive 14 : Systèmes de gestion de la sécurité

Pour commencer, notre Liste de surveillance soulève des préoccupations sur la mise en œuvre des systèmes de gestion de la sécurité, ou SGS.

Le SGS est un outil de gestion reconnu internationalement pour la gestion proactive des risques de sécurité. Un système de gestion de la sécurité qui fonctionne bien intègre de saines politiques, procédures et pratiques de gestion des risques aux activités quotidiennes d'une entreprise.

Simplement dit, le SGS est un outil qui aide les organismes à cerner les problèmes avant qu'ils ne dégénèrent. Il aide les entreprises à prévoir les problèmes qui pourraient se poser afin de prendre des mesures préventives.

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada a fait ressortir les avantages du SGS. Toutefois, nous avons constaté, au cours de nos enquêtes dans le cadre de tous les modes de transport, que la mise en œuvre et la surveillance réglementaire du SGS se sont avérées problématiques dans l'industrie.

Comme vous le savez, le SGS est mis en œuvre progressivement à l'échelle de l'industrie de l'aviation et nous sommes heureux que les grands transporteurs aient fait une transition réussie au SGS. Cependant, pour les petits exploitants aériens – taxis aériens, avions de transport régional, unités de formation au pilotage – la transition peut être plus difficile. À ce titre, notre Liste de surveillance demande à Transports Canada de surveiller étroitement tous les secteurs de l'industrie de l'aviation pour s'assurer que la transition se fasse bien.

Diapositive 15 : Enregistreurs des données

Les enregistreurs des données constituent un outil critique pour nos enquêteurs. Ils leur permettent de trouver ce qui s'est passé lors d'un accident et la raison de l'accident.

Le domaine de l'aviation a longtemps été un chef de file pour exiger des enregistreurs des données, qui contiennent de précieux renseignements, comme les réglages des moteurs et de l'équipement, des détails sur la navigation, l'enregistrement des conversations et des données informatiques.

Sans ces renseignements, la recherche de preuves tangibles se complique, ce qui prolonge les enquêtes et ainsi entraîne des retards qui compromettent la sécurité du public. Toutefois, à l'aide de données objectives, il est plus facile de déceler les lacunes de sécurité; une fois ces lacunes corrigées, la sécurité du système sera améliorée.

En ce qui a trait aux enregistreurs de données dans l'aviation, la Liste de surveillance a demandé de meilleurs enregistreurs des données, une meilleure qualité et une durée accrue des enregistrements, ainsi que la capacité de continuer l'enregistrement en cas de panne de courant. Ces éléments découlent des recommandations formulées à la suite de l'enquête sur l'accident de Swissair (rapport A98H0003 du BST). Une autre méthode efficace serait d'installer un enregistreur d'images, ce qui serait avantageux pour enquêter des accidents à la fois pour des vols effectués par un seul pilote et par un équipage de plus d'une personne.

Diapositive 16 : Enregistreurs des données (suite)

Nous avons une situation unique et préoccupante avec certaines compagnies de taxi aérien qui exploitent des Beech King Air 100 sans enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR) à bord. Le Règlement de l'aviation canadien (RAC) ne précisait pas clairement les exigences pour un CVR. Je vais vous expliquer.

Le certificat de type du King Air 100 lui permet de voler avec un seul pilote. La réglementation relative à l'exploitation d'un taxi aérien dans l'article 703 du RAC exige deux pilotes lorsque l'on transporte des passagers lors d'un vol selon les règles de vol aux instruments (IFR). Le RAC exige également un CVR à bord d'un aéronef multimoteur à propulsion par turbine qui est configuré pour voler avec six passagers ou plus. Aussi, l'aéronef doit avoir un CVR lorsque son certificat de type ou son permis d'exploitation exige deux pilotes. Cependant, on permet à de nombreuses compagnies de taxi aérien de voler en IFR avec un seul pilote avec des passagers si elles respectent les exigences d'une spécification d'exploitation. Bien que ces exploitants puissent voler avec un seul pilote en toute légalité, ils volent souvent avec deux pilotes à bord pour accroître la sécurité, le service à la clientèle et le confort des passagers.

Vous connaissez donc la situation : nous avons des aéronefs qui peuvent fonctionner avec un seul pilote, mais qui en contiennent souvent deux. Nous avons aussi des exigences pour les exploitants aériens pour deux pilotes avec une « porte de sortie ». Ces exploitants doivent respecter une spécification d'exploitation et les règlements pour l'équipement des aéronefs exigeant des CVR. Par contre, il n'y a pas d'exigence si l'exploitant ou le certificat de type permettent le fonctionnement avec un seul pilote.

Lorsque Transports Canada a appris que certains appareils King Air 100 volaient sans CVR, il a envoyé des lettres à trois exploitants de taxi aérien pour exiger leur installation. Les exploitants ont contesté l'action coercitive auprès de la Cour fédérale. Bien qu'ils aient perdu la première décision, ils ont remporté un appel de la décision rendue par la Cour fédérale, qui leur permet maintenant de voler sans CVR même lorsqu'ils affectent volontairement deux membres d'équipage à bord de leurs appareils King Air 100.

Diapositive 17 : Enregistreurs des données (suite)

Depuis 2009, nous avons eu trois accidents au Québec impliquant des King Air 100 au cours desquels neuf personnes ont perdu la vie. Le manque d'information provenant d'un CVR complique ces enquêtes. En raison de ce manque d'information, la constatation des lacunes de sécurité et le partage des renseignements critiques sur la sécurité sont retardés. Ces renseignements sont donc communiqués plus tard aux personnes pouvant procéder à des changements pour le mieux, comme vous.

À la suite de l'appel de la décision, Transports Canada a proposé de nouveaux règlements qui exigent des CVR à bord des aéronefs dans cette catégorie chaque fois qu'ils sont utilisés par deux pilotes. Cependant, comme nous le savons, il faut du temps pour adopter de nouveaux règlements et il peut se produire d'autres accidents qui seront plus difficiles à enquêter sans les données objectives provenant des enregistreurs de la parole dans le poste de pilotage.

Diapositive 18 : Un an plus tard

La Liste de surveillance a été publiée il y a près d'un an. Que s'est-il passé depuis ce temps?

Lorsque nous avons lancé la Liste de surveillance, elle a reçu une vaste couverture médiatique pendant plusieurs semaines à la fois sur le plan régional et national. Les membres du Bureau ont mené de nombreuses entrevues d'un océan à l'autre.

Le même jour, le ministre des Transports a annoncé que Transports Canada reprendrait la surveillance des exploitants d'aéronefs d'affaires en avril 2011, en réponse à la recommandation sur les SGS du rapport de Fox Harbour (rapport A07A0134 du BST). Plus tard le même jour, le ministre a diffusé la réponse de Transports Canada à la Liste de surveillance du BST. Ces annonces ont aidé à mettre davantage l'accent sur la Liste de surveillance et à prolonger notre présence dans la presse.

Bien que la couverture médiatique et les annonces positives de Transports Canada aient aidé, le succès se mesure véritablement par les résultats concrets.

Après tout, notre mandat n'est pas d'attirer une couverture médiatique, mais d'améliorer la sécurité des transports. De faire en sorte que les choses se concrétisent.

Voici donc le pointage jusqu'à maintenant.

Diapositive 19 : Où en sommes-nous?

Comme je l'ai déjà mentionné, il y a 42 recommandations du BST dans les divers modes qui soutiennent la Liste de surveillance, dont 11 sont des recommandations dans le domaine de l'aviation.

La figure sur l'écran montre le pourcentage des recommandations, ainsi que leur situation.

De ces 42 recommandations, on peut voir que 24 % avaient une attention entièrement satisfaisante, tel qu'indiqué en vert. On constate en bleu foncé que 60 % avaient une intention satisfaisante et en bleu pâle que 14 % avaient une attention en partie satisfaisante. En rouge, on peut voir qu'une attention non satisfaisante avait été accordée à la lacune dans 2 % des 42 recommandations.

Donc, nous progressons. Cependant, étant donné que notre objectif est la mise en œuvre de 100 % des 42 recommandations en suspens de la Liste de surveillance, nous avons encore beaucoup de chemin à faire. Voyons le tout sous un autre angle, un angle un peu moins… optimiste.

Des 42 recommandations de la Liste de surveillance, 10 ont maintenant une attention entièrement satisfaisante.

Il en reste donc 32.

Il est important de noter qu'aucune des recommandations dont l'attention est entièrement satisfaisante ne sont des recommandations en matière de sécurité aérienne.

Comme je l'ai déjà dit, notre objectif est de procéder à une mise en œuvre de 100 % des recommandations, ce qui signifie que nous souhaitons que ces problèmes — chacun d'entre eux — soient finalementréglés.

Diapositive 20 : Comment pouvez-vous aider?

Comment pouvez-vous aider?

La réponse à cette question est la raison pour laquelle je suis ici aujourd'hui : parce qu'en fin de compte, si l'industrie ne collabore pas, rien ne va s'améliorer. Vous êtes en plein cœur de l'action.

Bien que les problèmes de la Liste de surveillance soient complexes, heureusement des solutions existent pour favoriser la sécurité.

  • Travaillez avec votre aéroport et les services de circulation aérienne pour évaluer les risques et trouver des solutions afin d'éviter les incursions sur piste.
  • La technologie d'avertissement et d'alarme d'impact est maintenant mieux accessible et plus abordable.
  • Vous avez un intérêt direct à savoir si les extrémités des pistes sont sécuritaires en cas de sortie de piste.
  • Les enregistreurs des données sont très utiles pour constater les lacunes de sécurité que vous pouvez résoudre. Si vous avez des enregistreurs de données de vol (FDR), leurs données sont très utiles pour les programmes d'assurance de la qualité afin de vous aider à rendre vos activités plus sécuritaires et efficaces.
  • Enfin, le SGS, qui est une exigence réglementaire pour certains secteurs de l'industrie, constitue également une occasion d'améliorer la sécurité organisationnelle, en plus de présenter des avantages commerciaux prouvés.

En concrétisant des solutions comme celles mentionnées ci-dessus, nous atteindrons notre objectif de mettre en œuvre 100 % de nos recommandations de sécurité.

Diapositive 21 :

Je suis très heureuse d'être venue vous parler aujourd'hui. Je peux maintenant répondre à vos questions. Merci.

Diapositive 22 : FIN