Discours

Notes pour une allocution de
L'hon. Benoît Bouchard
Président du
Bureau de la sécurité des transports du Canada
lors de la diffusion des recommandations sur les normes
d'inflammabilité des matériaux
découlant de l'accident du vol 111 de Swissair
Théâtre de la tribune de la presse parlementaire
Ottawa (Ontario)
le 28 août 2001

Merci, Mesdames et Messieurs, d'être avec nous ce matin. Dans cet accident, et comme dans tous les autres d'ailleurs, le Bureau de la sécurité des transports apprécie l'intérêt des médias, car nous reconnaissons volontiers qu'ils nous aident à faire passer nos messages de sécurité auprès de l'industrie, des organismes de réglementation et du public voyageur.

Comme la plupart d'entre vous le savez certainement, le 2 septembre 1998, il y a donc près de trois ans, 229 personnes ont perdu la vie lorsque l'avion du vol 111 de Swissair s'est abîmé dans l'océan, près de Peggy's Cove, en Nouvelle-Écosse. Ce fut l'une des pires tragédies qu'ait jamais connues le monde de l'aéronautique. Et pour nous, au BST, l'enquête visant à établir ce qui s'était passé en ce jour fatidique a constitué, et de loin, l'opération la plus complexe et la plus ambitieuse à laquelle nous ayons été confrontés.

Aujourd'hui, nous aimerions attirer votre attention sur certaines lacunes liées à l'inflammabilité__autrement dit, à la tendance qu'ont certains matériaux utilisés dans la construction des aéronefs à provoquer ou à alimenter des incendies en vol.

En rendant publiques ces recommandations aujourd'hui, nous cherchons avant tout à améliorer la sécurité du public voyageur le plus rapidement possible, comme nous l'avons déjà fait à quelques reprises au cours de cette longue enquête. Nous voulons informer tous et chacun de toute anomalie éventuelle dès que nous en prenons connaissance nous-mêmes, de façon que la sécurité du public ne soit pas compromise pendant que nous poursuivons notre travail pour comprendre ce qui est arrivé au vol 111 de Swissair.

Je suis aujourd'hui accompagné de Vic Gerden, l'enquêteur désigné. Il pourra vous donner tous les détails techniques nécessaires pour vous aider à mieux comprendre les recommandations que nous présentons aujourd'hui.

Mais permettez-moi d'abord de vous replacer dans le contexte.

Le Bureau de la sécurité des transports est un organisme indépendant qui rend compte directement au Parlement. Notre mission consiste à examiner tous les facteurs susceptibles d'avoir joué un rôle dans les accidents ou les quasi-accidents survenus au Canada dans les airs, sur l'eau ou encore au sein du réseau de transport par chemins de fer ou par pipelines.

Nous ne recherchons pas une cause unique, car il est rare qu'il n'y en ait qu'une seule. Les accidents, et notamment ceux qui aboutissent à une catastrophe, sont toujours le résultat de circonstances imbriquées les unes dans les autres__une sorte de casse-tête géant composé de divers facteurs qui peuvent faire défaut et qui le font effectivement.

Dans le cas du vol 111, nous avons été confrontés à un casse-tête d'une taille sans précédent. Grâce aux efforts conjoints de nombreuses personnes, plus de deux millions de morceaux de l'avion et de ses composants ont été remontés du fond de l'océan avant d'être examinés par notre équipe d'enquête.

Il s'agit d'un travail laborieux. Nous savons, par exemple, que l'incendie en vol a pu être déclenché par un arc électrique ayant pris naissance dans un fil, mais il ne faudrait pas oublier quelque chose : dans un avion de ce type, on trouve quelque 250 kilomètres de fils électriques, et il suffirait de quelques millimètres endommagés pour qu'un fil finisse par subir une défaillance et provoquer des étincelles.

Inutile, donc, de dire que l'enquête prend du temps. Déjà trois ans et l'enquête sur certains aspects se poursuit.

Mais la sécurité ne peut pas attendre. Quand nous avons eu quelque chose à dire, nous l'avons fait. Au cours des trois dernières années, nous avons rendu publiques trois séries de recommandations et un certain nombre de communications en matière de sécurité sur des sujets comme le câblage de l'aéronef, les enregistreurs de bord, l'isolation thermique et acoustique, les liseuses de carte ainsi que l'équipement de lutte contre les incendies en vol et les procédures d'urgence. Vous trouverez, dans la trousse documentaire qui vous a été remise, une liste abrégée des mesures de sécurité qui ont déjà été prises pour donner suite aux recommandations, avis de sécurité et autres que le BST a rendu publics.

De plus, Vic et son équipe ont établi d'excellentes relations avec les autorités chargées de la sécurité aux États-Unis, en Europe et ailleurs afin de s'assurer que le processus de correction des manquements à la sécurité s'amorce dès que nous relevons des lacunes.

Disons le franchement, par ce processus, nous avons voulu dévoiler le contenu de notre rapport final avant même sa parution. Pour nous, l'idéal serait que les organismes de réglementation, les avionneurs et les transporteurs aériens se penchent sur les solutions bien avant que le rapport final et officiel présentant les conclusions de notre enquête ne soit publié.

C'est pour cette raison que, aujourd'hui encore, nous allons rendre publiques trois nouvelles recommandations en matière de sécurité pour que les mesures qui s'imposent soient prises pour améliorer la sécurité du public.

Permettez-moi de vous donner un bref aperçu de ces recommandations.

Nous avons déjà dit qu'un incendie dans le plafond du poste de pilotage avait contribué à l'accident du vol 111. Mais un incendie a plusieurs composantes. Il faut une source de mise à feu. Il faut des matériaux à consumer. Il faut un apport d'air frais pour l'alimenter. On doit tenir compte de chacun de ces éléments, et les recommandations d'aujourd'hui portent sur plusieurs d'entre eux.

Notre première recommandation porte sur les normes d'inflammabilité des matériaux destinés à être utilisés dans la construction des aéronefs. Au fil des ans, les avionneurs sont parvenus à s'assurer que les sièges et les panneaux de revêtement intérieur des cabines brûlent le moins possible en cas d'accident.

Mais il s'avère également que derrière ces panneaux__souvent à des endroits où il y a peu, voire même pas du tout, de moyens de défense en matière de détection et d'extinction des incendies__se trouvent divers matériaux qui peuvent alimenter un incendie. Et non seulement ces matériaux brûlent, mais en plus, ils risquent de dégager des gaz toxiques et d'importantes quantités de fumée.

C'est pourquoi nous recommandons un renforcement des normes d'inflammabilité pour tous les matériaux peu importe où ils sont utilisés dans un aéronef, y compris la cabine, le poste de pilotage et toutes les parties cachées__et pas simplement les parois et les coussins des sièges.

Notre deuxième recommandation s'intéresse au câblage électrique, lequel, comme je l'ai déjà dit, n'a pas été exclu comme facteur dans cet accident.

Nous sommes d'avis que les procédures de certification actuelles ne sont pas suffisantes, et c'est pourquoi nous recommandons que les fils électriques soient soumis à un ensemble d'essais plus rigoureux en vue de la certification__un ensemble qui envisage les différentes façons dont un fil électrique peut subir une défaillance__ et à des essais plus réalistes, à savoir des conditions très similaires à celles que l'on retrouve dans un véritable avion.

Quant à notre troisième recommandation, elle traite des situations susceptibles d'aggraver un incendie en cours__ce qui peut transformer une petite frayeur en une véritable tragédie.

Nous avons découvert par exemple que le circuit d'alimentation en oxygène du poste de pilotage, qui est censé servir en cas de dépressurisation, est soumis à des essais pour voir s'il fonctionne correctement dans une telle éventualité. Autrement dit, le circuit est certifié fonctionner pour l'usage prévu.

Mais quel rôle ce circuit peut-il jouer, advenant la défaillance d'un de ses composants par suite d'un incendie en vol? Va-t-il finir par alimenter l'incendie en faisant un apport d'air frais ou d'oxygène, transformant un feu qui aurait pu être circonscrit en un incendie impossible à maîtriser?

Selon nous, tous les circuits__oxygène, climatisation, et ainsi de suite__devraient faire l'objet d'une évaluation quant à l'impact qu'ils pourraient avoir sur un incendie en vol, dans le cas où le circuit subirait une défaillance après qu'un incendie se soit déclaré. Dans l'éventualité où ces circuits pourraient intensifier l'incendie, nous sommes d'avis qu'on devrait repenser la conception de ces circuits afin de les rendre plus sûrs.

Telles sont les grandes lignes des recommandations que nous présentons aujourd'hui. Je passe maintenant la parole à Vic Gerden, qui va vous donner quelques précisions techniques.

-----------------Exposé technique de Vic Gerden--------------

Merci, Vic.

Avant de terminer, j'aimerais ajouter quelques remarques personnelles.

Il s'agit de ma dernière conférence de presse avant que je quitte la présidence du Bureau de la sécurité des transports. Ayant été responsable de la création du BST alors que j'étais ministre des Transports en 1989 et ayant présidé le Bureau au cours des cinq dernières années, j'aimerais profiter de l'occasion pour vous faire part de mes réflexions sur les nombreuses améliorations à la sécurité qui sont en train d'être apportées dans l'industrie.

Qu'il s'agisse des résultats de notre travail dans le cadre de cette enquête ou encore de ceux découlant des centaines d'autres enquêtes menées par le BST sur d'autres accidents comme le déraillement mortel d'un train de voyageurs survenu à Thamesville en Ontario ou le naufrage aux conséquences tragiques du "TRUE NORTH II" dans la baie Georgienne, c'est avec une certaine fierté que je constate les importants progrès réalisés en vue d'améliorer la sécurité du public voyageur.

Tout compte fait, le monde de l'aviation est très sécuritaire. Chaque année, les voyageurs passent des millions d'heures de vol dans les airs et ils ont tout lieu de croire que leur principale préoccupation devrait être de savoir si leurs bagages vont arriver en même temps et au même endroit qu'eux.

Toutefois, lorsqu'un problème finit par survenir, nous essayons de savoir ce qui s'est passé, et pourquoi, afin que pareille situation ne se reproduise plus.

Dans la mesure où nous somme capables de prévoir un problème susceptible de survenir, nous essayons également d'inciter l'industrie à apporter les améliorations qui s'imposent dans le but d'éviter toute tragédie potentielle.

Bien sûr, nous ne vivons pas dans un monde où il n'existe pas le moindre risque, et il y aura toujours certains risques liés au transport aérien. Ce que je tiens à souligner, toutefois, c'est que l'industrie du transport et les organismes de réglementation ont travaillé de concert avec nous afin d'améliorer la sécurité aérienne d'année en année.

Et la raison de cette excellente collaboration tient au fait que le BST jouit d'une réputation de premier ordre au niveau mondial. Nous avons tendance, nous Canadiens, à être plutôt modestes, mais ne soyons pas gênés de reconnaître que le monde entier admire notre indépendance et notre intégrité, nos normes rigoureuses ainsi que la précision et le savoir-faire technique de personnes comme M. Gerden et les membres de nos équipes d'enquête.

Quand nous entreprenons une enquête, les gens savent qu'ils peuvent compter sur nous pour fouiller avec acharnement jusqu'à ce que nous ayons relevé tous les faits entourant l'accident. Et ils savent aussi qu'ils peuvent compter sur nous pour partager l'information que nous aurons recueillie, sans peur des pressions ou des représailles. Nous sommes en fin de compte les représentants du peuple canadien et, à travers lui, du public voyageur mondial.

En terminant, je peux dire que je quitte le BST avec fierté, mais aussi avec confiance. Si j'ignore encore qui sera mon successeur, je peux toutefois vous affirmer une chose : le travail du Bureau de la sécurité des transports entourant l'accident du vol 111, et tous les autres événements, va se poursuivre sans relâche et avec le même professionnalisme qui ne nous a jamais fait défaut.

C'est ce à quoi les familles des victimes du vol 111 s'attendent. C'est ce que vous, moi et tous les voyageurs canadiens voulons. Et le monde ne s'attend à rien de moins de nous.

Merci de nouveau d'avoir été des nôtres aujourd'hui.