Discours

L'évolution des enquêtes sur la sécurité des transports,
une perspective canadienne

Introduction

De plus en plus de pays se dotent d'organismes gouvernementaux indépendants, mandatés pour enquêter sur les accidents et les incidents qui surviennent dans le secteur des transports et ce, dans le seul but de promouvoir la sécurité. Certains de ces organismes concentrent leurs efforts sur un seul mode de transport tandis que d'autres sont de nature multimodale. Ils peuvent présenter des différences au chapitre de la structure organisationnelle, de la nature de leurs fonctions et de l'étendue de leur mandat, mais un nombre croissant ont deux choses en commun : ils sont indépendants et mettent l'accent sur la sécurité. Dans ce document, je tâcherai de décrire, d'une part, l'évolution de la situation jusqu'à la création du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) et, d'autre part, la philosophie dont il s'inspire. Je formulerai des observations personnelles sur l'organisme précédent, dont les activités étaient unimodales, et sur l'actuelle organisation de nature multimodale. Enfin, j'aborderai la méthodologie d'enquête utilisée dans les quatre modes de transport qui relèvent du mandat du Bureau.

Évolution du BST

Durant de nombreuses années, ce sont les organismes responsables de la réglementation des transports qui se sont occupés, avec compétence et efficience, des enquêtes sur les accidents de transport au Canada. Peu à peu, le public a commencé à relever, plus particulièrement dans le secteur de l'aviation, que le responsable de la réglementation, en l'occurrence le ministère des Transports, établissait les normes de sécurité à l'intention de l'industrie, exploitait certains éléments du réseau de transport comme les aéroports et le contrôle de la circulation aérienne, délivrait les licences aux transporteurs et au personnel et appliquait ses propres règlements. Parallèlement, il analysait les manquements à la sécurité relevés au sein de l'industrie où sa présence était visible. Le public a commencé à avoir des doutes au sujet de la pertinence du système puis a demandé des réformes.

Des responsables du ministère des Transports ont rétorqué qu'ils connaissaient l'industrie mieux que quiconque et qu'ils faisaient preuve de compétence et d'objectivité. Je crois que cela décrit assez bien la situation. Naturellement, ils voulaient que le ministère des Transports continue de s'occuper des enquêtes sur les accidents. Pendant ce temps, d'aucuns à l'extérieur du ministère faisaient valoir des arguments solides pour des changements, et pas seulement dans le secteur de l'aviation. Ils craignaient un manque d'objectivité de la part des responsables de la réglementation, surtout lorsque les enjeux étaient importants. Au milieu des années 70, le gouvernement a introduit un projet de loi visant la création d'un poste de commissaire indépendant d'enquête sur les accidents de transport. Ce commissaire aurait pour mandat de mener des enquêtes sur les accidents mortels dans les secteurs aérien, maritime et ferroviaire ainsi que sur certains accidents non mortels présentant un intérêt particulier. À cette époque, la société évaluait l'importance d'un accident en termes de pertes de vie, et c'était ce qui justifiait principalement la tenue d'une enquête. Règle générale, on se concentrait sur la cause de l'accident. La plupart des parties concernées ne s'étaient pas encore penchées sur l'importance des problèmes se sécurité sous-jacents.

À ce moment, les enquêteurs et les rédacteurs de loi ont réalisé d'importants progrès dans le processus de réflexion sur les enquêtes sur les accidents. On reconnaissait qu'on ne pouvait pas déterminer la cause d'un accident de transport avec toute la rigueur scientifique voulue. Toutefois, on pouvait définir les risques pour la sécurité. De plus, comme la détermination de la cause se traduisait souvent par la détermination des fautes, il était préférable de l'exclure des responsabilitéés de l'enquêteur. En outre, ce qui n'aidait en rien, le public s'attendait à ce que l'enquêteur révèle la cause de l'accident dans le rapport d'enquête. Dans cet ordre d'idées, le commissaire aurait à formuler des constatations sur les causes de l'accident. En d'autres mots, le commissaire devrait discuter des constatations qui semblaient reliées à la cause de l'accident et ne serait pas tenu d'indiquer la cause ou la cause probable, comme cela était le cas auparavant. Le gouvernement voulait également que les lacunes en matière de sécurité soient cernées à l'échelle du réseau de transport. Dans certains cas, cela mettrait l'accent, non plus sur les circonstances de l'accident, mais plutôt sur les problèmes liés au réseau découverts lors de que l'enquête et, chose plus importante, sur des problèmes de sécurité n'ayant peut-être pas de lien avec la cause.

Le projet de loi est resté en plan en raison de l'ajournement de la cession parlementaire. Toutefois, l'idée d'un bureau d'enquête indépendant a refait surface quelques années plus tard.

En février 1978, il y a eu un grave accident d'aviation dans l'Ouest canadien. Un Boeing 737 atterrissait par visibilité réduite à un aéroport non contrôlé situé en région montagneuse. Peu après le toucher des roues, les pilotes ont observé un véhicule de déneigement droit devant sur la piste. Ils ont voulu faire une remise des gaz, mais ils ont perdu la maîtrise de l'avion qui s'est écrasé en bordure de la piste. L'accident a fait un grand nombre de morts et de blessés graves. Peu après le début de l'enquête, les enquêteurs ont été accusés d'incompétence et de destruction d'éléments de preuve. La réaction du public ne s'est pas fait attendre, et d'autres questions reliées à la sécurité aérienne ont été soulevées et examinées, tant et si bien que le gouvernement a confié à un juge le soin de mener une enquête sur la sécurité aérienne au Canada. Cette enquête de premier plan a duré plus de deux ans. Le premier rapport est paru à la fin de 1981. Il traitait des enquêtes sur les accidents d'aviation. L'enquête, avec preuves à l'appui, avait permis de déceler des cas où des cadres supérieurs du ministère des Transports avaient tenté d'exercer une influence sur les activités des enquêteurs. Le juge avait donc tous les éléments nécessaires pour recommander la création d'un organisme fédéral indépendant mandaté pour mener des enquêtes sur les accidents et les incidents d'aviation. Il estimait que la même approche devrait être adoptée à l'égard des autres modes de transport ultérieurement.

Le gouvernement était prêt et a procédé à la rédaction de la nouvelle législation. C'est ainsi que le Bureau canadien de la sécurité aérienne (BCSA) a vu le jour, et en 1984, il commençait ses activités en tant qu'organisme indépendant, fort d'un mandat à la fois novateur et global en matière de sécurité et d'enquête sur les accidents. À bien des égards, le BCSA présentait des caractéristiques similaires au National Transportation Safety Board (NTSB) des États-Unis, tout en ayant quelques différences notables. Entre autres, le mandat du BCSA ne faisait pas mention de la détermination de la cause probable, mais plutôt de la formulation de conclusions sur les causes et les facteurs contributifs. Le mandat précisait également qu'il lui fallait préciser les manquements à la sécurité mis en lumière lors des enquêtes sur les accidents et les incidents d'aviation. Le Canada s'est inspiré des bonnes idées mises de l'avant par plusieurs pays et les a adaptées au contexte social et à la mentalité de l'époque au Canada.

En 1990, le BCSA unimodal a été remplacé par le BST multimodal, changement qui est survenu plus rapidement que prévu en raison des conflits au sein du BCSA. Des membres du Bureau avaient des vues divergentes au sujet de leur rôle et de leur interaction avec le personnel technique de l'organisme. Ce différend d'ordre philosophique a dégénéré en un conflit au sujet de l'enquête sur un accident d'aviation majeur, ce qui a amené l'inclusion d'une opinion divergente mineure dans pratiquement tout rapport d'enquête important. Le gouvernement de l'époque a adopté une loi pour abolir le Bureau canadien de la sécurité aérienne et créer le Bureau de la sécurité des transports du Canada. La nouvelle loi clarifiait le mandat et le rôle des membres du Bureau et transférait au nouvel organisme indépendant la responsabilitéé des enquêtes sur les accidents et les incidents survenus dans les modes de transport maritime, ferroviaire et par pipeline.

La situation actuelle

Le mandat du BST est simple : l'organisme a pour mission de promouvoir la sécurité des transports

  • en procédant à des enquêtes indépendantes, y compris des enquêtes publiques au besoin, sur les accidents de transport choisis
  • en en dégageant les causes et les facteurs
  • en constatant les manquements à la sécurité
  • en faisant des recommandations sur les moyens d'éliminer ou de réduire ces manquements
  • en publiant des rapports rendant compte de ses enquêtes et présentant les conclusions qu'il en tire.

Le BST exerce ses activités depuis un peu plus de 10 ans et il semble qu'on lui accorde beaucoup de crédibilité au Canada et à l'échelle internationale. Certaines modifications ont été apportées à notre législation en 1998, modifications qui, en deux mots, ont abouti à une indépendance accrue par rapport aux responsables de la réglementation et aux tribunaux, à une plus large place accordée à la détermination des manquements à la sécurité et à une réforme administrative. Personne ne semble souhaiter le retour à la structure des années 70. Ayant personnellement connu les trois modes structuraux canadiens pendant ma carrière de fonctionnaire, je n'hésite pas à affirmer que je préfère la structure actuelle, c'est-à-dire un bureau d'enquête tout à fait indépendant et multimodal.

Résumé de la philosophie du BST

Pour établir un bureau d'enquête indépendant, il faut d'abord et avant tout reconnaître les différents types d'enquêtes qui sont tous justifiées dans une société civilisée. L'organisme de réglementation gouvernemental a besoin d'un bureau d'enquête sur les accidents de transport pour s'assurer du respect des règlements. Les tribunaux en ont également besoin pour le contentieux pénal et civil. Quoi qu'il en soit, dans tous les cas, les efforts doivent être concentrés sur le responsable de l'activité problématique. Un organisme comme le BST n'a aucun intérêt à déterminer les fautes ou les responsabilitéés. Nous voulons simplement établir ce qui s'est passé et pourquoi, dans le seul but de réduire les risques liés au réseau de transport. En ayant un seul objectif, nos chances de succès sont plus grandes.

Nos chances de succès sont également liées au caractère indépendant dont jouit l'enquêteur qui fait l'enquête de sécurité. Plus il y a d'autonomie par rapport aux responsables de la réglementation et aux tribunaux, plus grandes sont les chances que les personnes concernées communiquent en toute liberté et honnêteté avec les enquêteurs. La loi canadienne prévoit une protection contre la divulgation des déclarations ainsi que des restrictions sur l'utilisation des renseignements ou des conclusions du BST dans des procédures judiciaires ou disciplinaires.

Le ton des rapports d'enquête du BST se veut neutre à tous égards. Nous essayons de présenter des arguments probants pour convaincre les autres parties d'apporter des améliorations à la sécurité. Les recommandations du Bureau en matière de sécurité sont rarement de nature prescriptive; le message véhiculé est plutôt le suivant : de grâce, prenez des mesures pour résoudre ce problème de sécurité. En fait, le Bureau est très heureux quand ses rapports d'enquête décrivent les mesures de sécurité qui ont déjà été prises et qu'il n'est pas nécessaire de formuler des recommandations.

Enfin, il y a la question du bureau multimodal par rapport au bureau unimodal. Selon nous, les citoyens du Canada ont le droit de bénéficier d'une méthode semblable pour traiter les questions de sécurité dans tous les modes de transport. Nous avons constaté que tous les modes pouvaient utiliser la même méthodologie d'enquête. Ils peuvent également utiliser les mêmes ressources dans certains domaines, ce qui permet de réaliser des économies.

Méthodologie d'enquête

Le BST a mis au point une méthodologie d'enquête : la MIES, ce qui signifie Méthodologie intégrée d'enquête sur la sécurité. La MIES insiste davantage sur l'amélioration de la sécurité et peut être utilisée dans tous les modes de transport. Il ne s'agit pas d'une création unique, mais plutôt de l'intégration d'éléments utilisés dans d'autres pays et dans d'autres industries.

La MIES reprend trois grands éléments du mandat du BST : enquête, analyse de la sécurité et communication. Au début, nous avons considéré les enquêtes et les analyses de la sécurité comme deux fonctions distinctes. Les enquêteurs examinaient les circonstances entourant les accidents et les incidents tandis que les analystes de sécurité utilisaient les données provenant de divers accidents ou incidents pour établir s'il fallait prendre des mesures pour réduire les risques. Ces deux fonctions font dorénavant partie de l'enquête. Les analystes de sécurité se mettent à l'oeuvre dès qu'ils ont des données à analyser. De même, nous commençons à émettre des communications dès que nous avons des choses à communiquer; nous n'attendons plus à la fin du processus. Nous avons constaté que si nous examinons les questions de sécurité à mesure qu'elles se présentent avec les intervenants à même de prendre des mesures, notre démarche aboutit souvent à des mesures correctives. Ainsi, le rapport d'enquête peut porter sur les mesures prises plutôt que sur les mesures à prendre.

Les étapes de la MIES sont les suivantes :

  • Réception d'une notification d'événement
  • Décision d'ouvrir une enquête
    • le principal critère est la possibilité de tirer des leçons de sécurité
    • nous pouvons dépêcher des enquêteurs sur les lieux avant de prendre la décision d'ouvrir une enquête
  • Collecte des données
  • Identification de la chronologie des événements ayant mené à l'accident
  • Identification des actes dangereux et des conditions dangereuses
  • Évaluation des risques
    • Probabilité et importance des conséquences malheureuses
  • Analyse des dispositifs de sécurité
  • Identification des manquements à la sécurité
  • Évaluation des options de contrôle des risques
  • Communication de sécurité

Le processus d'enquête commence lorsque le BST apprend qu'il y a eu un accident ou un incident par le biais d'une notification d'événement. Les données préliminaires sont évaluées pour déterminer s'il faut ouvrir une enquête. Le principal critère est la possibilité de tirer des leçons de sécurité. Des données complémentaires peuvent s'avérer nécessaires pour faire l'évaluation. Si l'on décide d'ouvrir une enquête, on poursuit la collecte des données pour identifier tous les événements importants qui sont survenus avant et après l'accident.

Ensuite, on procède à l'analyse des données. Cela signifie que chaque événement est examiné en vue de cerner les actes dangereux et les conditions dangereuses. On se concentre ensuite sur les facteurs sous-jacents liés aux actes dangereux et aux conditions dangereuses. On fait ensuite une évaluation des risques pour déterminer la nature et l'importance des risques pour la sécurité. Comme le risque résulte de la probabilité de conséquences malheureuses et de la gravité des conséquences malheureuses, nous examinons ces deux éléments. On analyse ensuite les dispositifs de sécurité (moyens de précaution). Toutefois, cette analyse est amorcée beaucoup plus tôt dans l'enquête. Les problèmes liés aux dispositifs de sécurité ou aux moyens de précaution entre la source du danger et les cibles vulnérables (c'est-à-dire les personnes, les biens ou l'environnement) sont relevés dans tous les accidents. Soit que les dispositifs de sécurité étaient absents, soit qu'ils n'ont pas fonctionné comme prévu. Il existe deux catégories de dispositifs de sécurité : les dispositifs matériels et les dispositifs administratifs. Les dispositifs de sécurité matériels comprennent les dispositifs de protection, les signaux d'alarme, les alarmes, etc. Les dispositifs de sécurité administratifs comprennent les normes, les règlements, les procédures d'exploitation, la supervision, la formation, etc.

Un manquement à la sécurité est un facteur sous-jacent auquel sont associés des risques pour lesquels les dispositifs de sécurité sont insuffisants ou inadéquats. Chaque manquement à la sécurité cerné est évalué pour déterminer des options de contrôle des risques qui permettraient de réduire la probabilité de conséquences malheureuses ou de réduire la gravité des conséquences malheureuses. Il faut ensuite évaluer l'efficacité des options de contrôle des risques, les moyens de mise en oeuvre, leur acceptation, etc.

Les résultats doivent ensuite être communiqués à ceux qui peuvent faire des changements. En fait, des communications de sécurité sont émises pendant tout le processus de sorte que les personnes qui sont à même de prendre les mesures nécessaires peuvent intervenir rapidement. Le BST publie également le rapport d'enquête et, s'il y a lieu, des recommandations de sécurité.

Conclusion

Le BST fait partie du petit nombre, sans cesse croissant, d'organismes vraiment indépendants qui sont mandatés pour mener des enquêtes sur les accidents et les incidents de transport dans le seul but de promouvoir la sécurité. Le milieu sociopolitique au Canada a exercé une influence marquante dans l'évolution du BST.

Les pays qui songent à créer un tel organisme peuvent profiter de l'expérience de ceux qui jouissent déjà d'un tel organisme. Les exemples abondent et ils n'ont qu'à évaluer les principes sous-jacents, choisir un modèle qui leur convient et l'adapter à leur propre milieu sociopolitique.