Communiqué

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L’absence d’évaluation des risques, la fatigue et l’interruption des tâches ont joué un rôle dans le décès d’un cheminot à Montréal (Québec), en 2017

Dorval (Québec), le 6 mai 2019 — Dans son rapport d'enquête (R17D0123) publié aujourd'hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a déterminé que l'absence d'une évaluation des risques après une modification importante des activités, la fatigue et l'interruption des tâches sont des facteurs qui ont mené au décès d'un employé au triage de Saint-Luc, à Montréal (Québec), en 2017.

Le 8 novembre 2017, pendant les heures d'obscurité, une équipe du Chemin de fer Canadien Pacifique (CP) effectuait des manœuvres avec 2 locomotives au triage Saint-Luc. L'équipe était composée d'un mécanicien de locomotive, d'un contremaître de triage et d'un aide de triage.

Alors que l'équipe déplaçait des wagons sur les voies désignées, l'aide de triage a brièvement quitté son poste, à la hauteur d'un aiguillage de liaison, et est entré dans un bâtiment à proximité. À son retour, il a repris ses tâches et a demandé, par radio, au mécanicien de locomotive d'arrêter le mouvement des wagons au nord de l'aiguillage de liaisonplus loinque nécessaire pour la prochaine manœuvre. L'aide de triage a alors mal orienté l'aiguillage de liaison en position renversée, dirigeant ainsi par erreur le mouvement sur une autre voie que la voie prévue. Il a ensuite placé l'aiguillage de la voie de destination en position renversée et a demandé au mécanicien de locomotive de déplacer le mouvement sur la voie de destination. Puisque l'aiguillage de liaison était mal orienté, le mouvement a bifurqué sur la voie de liaison. Le mouvement a happé et mortellement blessé l'aide de triage, et est entré en collision avec une rame de wagons qui se trouvait sur la voie.

L'enquête a révélé que lorsque la majorité des manœuvres a été déplacée vers la traverse du triage Saint-Luc, en 2012, cette importante modification n'a donné lieu à aucune évaluation des risques. Puisque le système de gestion de la sécurité (SGS) du CP avait déterminé qu'aucune évaluation des risques n'était nécessaire, l'entreprise n'a pas pu cibler et atténuer les dangers engendrés par ce changement. Si une modification de l'exploitation ferroviaire n'est pas suivie d'une évaluation des risques, de nouveaux dangers pourraient passer inaperçus, ce qui augmente les risques d'accident. La gestion de la sécurité et la surveillance font partie des enjeux figurant sur la Liste de surveillance 2018 du BST.

Les niveaux d'éclairage existants aux environs de la traversée du triage ont fait en sorte qu'il était difficile pour le contremaître de triage de voir où se trouvait l'aide de triage et de déterminer le sens de marche du mouvement. Si les triages ferroviaires ne sont pas suffisamment éclairés durant les manœuvres nocturnes, la visibilité des employés, des voies de triage et du matériel roulant pourrait être compromise, ce qui présente des risques d'accident.

De plus, en s'absentant brièvement de la traversée, l'aide de triage a interrompu ses tâches, ce qui l'a distrait de son travail. En raison de cette distraction, il a dirigé le mouvement sur la mauvaise voie. Il est aussi probable que le niveau de fatigue de l'aide de triage a contribué à la mauvaise orientation de l'aiguillage de liaison.

Après l'événement, Transports Canada (TC) a mené une enquête sur le décès de cet employé et a émis un ordre sur l'éclairage dans le triage de Saint-Luc. Le CP doit apporter les modifications nécessaires d'ici mai 2019. La compagnie a lancé des campagnes de sensibilisation pour informer les employés des dangers associés au travail sur la voie, ou à proximité de celle-ci, et des mesures d'atténuation des risques appropriées.

Voir la page d’enquête pour plus d’information.


Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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