Communiqué

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La fatigue à l’origine d’un événement survenu en Colombie-Britannique, en 2017, au cours duquel un remorqueur a heurté le fond

Vancouver (Colombie-Britannique), le 10 janvier 2019 — Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié aujourd’hui son rapport d’enquête (M17P0244) sur un événement survenu en juillet 2017 au cours duquel le remorqueur Ocean Monarch a heurté le fond dans le chenal Princess Royal au sud de Kitimat, en Colombie-Britannique. Le rapport souligne la nécessité de gérer efficacement les risques de fatigue dans le secteur maritime.

Le 9 juillet 2017, à 4 h 36, heure avancée du Pacifique, le remorqueur Ocean Monarch, avec trois membres d'équipage à bord, remorquait le chaland Evco No. 15 chargé de ciment lorsqu'il a heurté le fond. Il n'y a eu ni blessé ni pollution, mais la coque ainsi que la tuyère de tribord du remorqueur ont été endommagées. À la suite d'une évaluation des avaries et que des mesures eurent été prises pour empêcher une fuite de carburant, le remorqueur a repris son voyage à destination de Kitimat propulsé par son moteur bâbord. Il s'est plus tard dirigé vers un chantier naval sur le fleuve Fraser à Vancouver pour des réparations.

L'enquête a permis d'établir que l'officier de pont, qui remplissait seul les fonctions de quart à la passerelle, s'était endormi pendant que le remorqueur et le chaland naviguaient les eaux restreintes du chenal en mode de pilotage automatique. Au moment de l'événement, l'officier de pont était en service depuis au moins 8 heures. Le capitaine et le matelot de pont dormaient sous le pont. Toutes les alertes de navigation étaient désactivées. L'officier de pont s'est probablement endormi en raison d'une fatigue aiguë causée par des quarts de nuits précédents, des perturbations chroniques du sommeil et une désynchronisation des rythmes circadiens, combinées à une charge de travail faible et monotone dans la timonerie.

L'enquête a également permis d'établir que l'exploitant du remorqueur n'avait aucune stratégie en place pour atténuer la fatigue de l'équipage, malgré un événement antérieur survenu en 2011 dans lequel la fatigue avait été un facteur (M11W0091). Comme le remorqueur était en fonction 24 heures sur 24, sept jours sur sept, avec un équipage composé de trois membres, il était difficile, et parfois impossible, d'avoir deux membres d'équipage à la passerelle toutes les nuits, tout en permettant aux membres d'équipage d'obtenir suffisamment de repos. Si un exploitant n'a pas de programme de gestion de la fatigue et n'est pas tenu d'en avoir, il y a un risque que les équipages exploitent un navire quand ils sont fatigués, ce qui augmente la probabilité d'une erreur menant à un événement.

La gestion de la fatigue figure sur la Liste de surveillance 2018 du BST comme enjeu multimodal. Dans le secteur maritime, le Bureau a émis deux recommandations, en mai 2018, à la suite de son enquête sur le naufrage du remorqueur Nathan E. Stewart (M16P0378) en Colombie-Britannique. La première recommandation (M18-01) demande que les officiers de quart dont les périodes de travail et de repos sont assujetties au Règlement sur le personnel maritime participent à un cours pratique sur la fatigue et une formation en sensibilisation pour les aider à reconnaître et à atténuer les risques de fatigue. La deuxième recommandation (M18-02) demande à Transports Canada d'obliger les propriétaires de navire à mettre en œuvre un programme de gestion de la fatigue adapté à leurs activités.

Après cette enquête, l'exploitant a installé un système d'alarme du quart à la passerelle à bord de l'Ocean Monarch et a ordonné l'activation et la surveillance des alarmes en tout temps. De nouvelles procédures d'exploitation sécuritaires ont été élaborées et mises en œuvre à bord du navire. L'Administration de pilotage du Pacifique a révoqué la dispense de pilotage du capitaine et a exigé que ce dernier se familiarise avec les exigences d'une dispense avant qu'il ne puisse en obtenir une nouvelle.


Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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