Communiqué

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De l’équipement et des procédures de travail inadéquats ont mené à la chute par-dessus bord et à la mort d’une personne sur le navire Amazoneborg à Trois-Rivières (Québec) en 2017

Québec (Québec), le 2 novembre 2018 — Dans son rapport d’enquête (M17C0232) publié aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a déterminé qu’un membre de l’équipage du navire de marchandises diverses Amazoneborg est tombé par-dessus bord et a perdu la vie en raison d’équipement et de procédures de travail inadéquats.

Le 29 septembre 2017, le navire de marchandises diverses Amazoneborg était amarré au port de Trois-Rivières (Québec). Le troisième officier a reçu l'ordre de vérifier le tirant d'eau du navire, ce qui faisait partie des opérations courantes de chargement. Quelque temps après s'être rendu au milieu du navire pour relever les marques de tirant d'eau du côté mer, le troisième officier a été porté disparu. Les autorités de recherche et de sauvetage ont ratissé la zone, mais en vain. Le corps du troisième officier a été retrouvé huit jours plus tard près de Champlain (Québec).

L'enquête a permis de déterminer que le troisième officier s'était servi d'une échelle de corde pour aller relever les marques de tirant d'eau au milieu du navire du côté mer. Lorsqu'elle est à plat contre la coque du navire, cette échelle offre peu de surface d'appui pour les mains et les pieds. Elle était donc inappropriée pour la réalisation de cette tâche. De plus, il n'y avait aucun accès sécuritaire à l'échelle à partir du pont, car elle était fixée à la rambarde. Le troisième officier pourrait être tombé à l'eau pendant qu'il passait par-dessus la rambarde du navire pour utiliser l'échelle ou pendant qu'il se trouvait dans l'échelle.

Un permis était requis pour travailler par-dessus bord, mais les manuels de la compagnie et du navire ne contenaient aucunes procédures ou instructions pour vérifier le tirant d'eau. L'enquête a permis de découvrir que personne n'était au courant des gestes du troisième officier, qu'aucun dispositif de protection contre les chutes ni vêtement de flottaison individuel n'avait été utilisé, et que personne n'était sur place pour amorcer une intervention d'urgence lorsque le troisième officier est tombé dans l'eau. Si les procédures d'exploitation de bord n'incluent pas les tâches routinières, il y a un risque qu'elles ne soient pas effectuées en toute sécurité et que des pratiques dangereuses persistent et mettent en péril la vie des membres de l'équipage.

Depuis l'événement, l'exploitant du navire a interdit l'utilisation d'échelles de corde et a remplacé ces dernières par des échelles d'embarquement. L'utilisation d'un dispositif de protection contre les chutes et d'un vêtement de flottaison individuel, ainsi que la présence d'un autre membre d'équipage ayant accès à des bouées de sauvetage et à un système de communications sont maintenant obligatoires lors de travaux par-dessus bord. La compagnie a aussi expliqué à ses équipages les diverses méthodes permises pour relever les tirants d'eau.


Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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