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Communiqué

La mauvaise interprétation d’une instruction de circulation a mené à une incursion sur piste et à un risque de collision à l’aéroport international Lester B. Pearson de Toronto (Ontario)

Richmond Hill (Ontario), le 24 mai 2017 – Dans son rapport d'enquête (A16O0016) publié aujourd'hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a déterminé que la mauvaise interprétation d'une instruction de circulation transmise par le contrôleur sol a mené à une incursion sur piste d'un aéronef d'Air Canada et à un risque de collision à l'aéroport international Lester B. Pearson (CYYZ) à Toronto (Ontario), en janvier 2016.

Le 30 janvier 2016, un aéronef Embraer d'Air Canada effectuait le vol régulier ACA726 à partir de CYYZ à Toronto (Ontario), à destination de l'aéroport LaGuardia (New York), aux États-Unis. Durant la circulation au sol avant le départ, l'ACA726 a franchi la ligne d'attente pour s'engager sans autorisation sur la piste 24R. Au même moment, un Airbus d'Air Canada, qui effectuait le vol ACA1259, se trouvait en approche finale pour atterrir sur cette piste. Au moment où l'ACA726 tournait pour s'aligner sur l'axe de piste, l'équipage de conduite de l'ACA1259 a signalé au contrôleur d'aéroport qu'un aéronef occupait la piste et qu'il remettait les gaz.

L'enquête a permis de déterminer que l'équipage de conduite, après avoir achevé ses préparatifs avant le départ, s'attendait à recevoir promptement l'autorisation de décoller. Cette attente, combinée à la phraséologie en langage simple employée par le contrôleur sol, a probablement mené l'équipage de conduite à mal interpréter l'instruction de circulation. À cause de cette mauvaise interprétation, l'ACA726 a franchi la ligne d'attente et s'est engagé sur la piste 24R sans avoir obtenu l'autorisation du contrôleur d'aéroport. Cet événement illustre comment des erreurs de communication peuvent survenir et pourquoi l'utilisation d'une phraséologie standard qui renforce la limite d'autorisation pourrait améliorer la sécurité. Si les contrôleurs de la circulation aérienne ne sont pas tenus d'utiliser une phraséologie standard qui renforce la nécessité de se tenir à l'écart d'une piste de départ, il y a un risque accru de malentendu qui pourrait mener à des incursions sur piste.

L'enquête a également permis de déterminer que le système de surveillance des incursions sur piste et d'alerte de conflit (RIMCAS) n'a pas averti le contrôleur d'aéroport à temps pour qu'il émette de nouvelles instructions aux équipages de conduite.

Le risque de collision sur les pistes est l'un des enjeux de sécurité clés de la Liste de surveillance du BST depuis 2010. Le Bureau est préoccupé par le fait que si des mesures de sécurité plus efficaces ne sont pas mises en place, le risque de collision grave entre des aéronefs demeure présent.

Après cet événement, le service des opérations aériennes d'Air Canada a établi un groupe de travail pour examiner cet incident et d'autres incidents d'incursion semblables dans le but de cerner tout facteur causal commun et de faire des recommandations pour les prévenir à l'avenir. NAV CANADA a effectué un examen des lieux qui a mené à des modifications pour accroître le délai d'avertissement du contrôleur de la circulation aérienne par le système RIMCAS lorsqu'un aéronef au départ entre dans la zone sans autorisation.

Voir la page d'enquête pour plus d'information.


Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

Pour de plus amples renseignements :
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