Communiqué de presse

Des lacunes aux niveaux organisationnel, réglementaire et de la surveillance ont mené à l’écrasement fatal d’un hélicoptère d’Ornge à Moosonee, en Ontario, en mai 2013

Toronto (Ontario), le 15 juin 2016 – Dans son rapport d’enquête (A13H0001) publié aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a déterminé que plusieurs lacunes aux niveaux organisationnel, réglementaire et de la surveillance ont mené à l’écrasement fatal d’un hélicoptère Sikorsky S-76A à Moosonee (Ontario) en mai 2013. Comme suite à cette enquête, le Bureau fait 14 recommandations qui portent sur 3 aspects clés.

Le 31 mai 2013, à 0 h 11, heure avancée de l'Est, un hélicoptère Sikorsky S-76A exploité par 7506406 Canada Inc. (Ornge Rotor-Wing [RW]) a quitté l'aéroport de Moosonee à destination d'Attawapiskat (Ontario). Alors que l'hélicoptère montait à 300 pieds dans la noirceur, le premier officier a amorcé un virage à gauche, et l'équipage a commencé les vérifications après décollage. Durant le virage, l'angle d'inclinaison de l'aéronef a augmenté, suivi d'une descente inopinée. Les pilotes ont constaté l'angle excessif et se sont rendu compte que l'aéronef descendait. Toutefois, ils ont réagi trop tard, et à une altitude qui ne permettait aucun rétablissement. En tout, 23 secondes se sont écoulées entre l'amorce du virage et l'impact, à environ 1 mille marin de l'aéroport. L'aéronef a été détruit par la force de l'impact et l'incendie qui a suivi. Les quatre occupants — le capitaine, le premier officier et deux ambulanciers paramédicaux — ont perdu la vie.

« Les causes de cet accident ne se limitent pas aux gestes de l'équipage de conduite. Ornge RW n'avait pas les ressources nécessaires en nombre et en expérience pour gérer efficacement la sécurité, a dit Kathy Fox, présidente du BST. De plus, les inspections de Transports Canada (TC) avaient soulevé plusieurs préoccupations à l'égard de cet exploitant, mais l'approche à la surveillance du ministère n'a pu rétablir à temps la conformité d'Ornge RW. En conséquence tragique de cette situation, un équipage de conduite chevronné n'était pas prêt, sur le plan opérationnel, à se mesurer aux conditions difficiles qui étaient en vigueur la nuit du vol en question. »

L'enquête a relevé plusieurs manquements. La réglementation sur les règles de vol à vue la nuit ne définit pas clairement la notion de « repères visuels à la surface », et les exigences de maintien des compétences de vol aux instruments ne garantissent pas que les pilotes puissent conserver ces compétences. À Ornge RW, la formation, les procédures d'utilisation normalisées, la supervision et la dotation en personnel de postes clés de sûreté/supervision n'ont pas suffi à préparer l'équipage à effectuer ce difficile vol dans une zone de noirceur totale. La formation et les lignes directrices fournies aux inspecteurs de TC ont donné lieu à une surveillance incohérente et inefficace d'Ornge RW. En effet, les inspecteurs n'avaient pas les outils nécessaires pour rétablir en temps opportun la conformité d'un exploitant en difficulté, mais prêt à collaborer. Ainsi, des pratiques dangereuses ont persisté.

Étant donné les risques pour le secteur de l'aviation constatés dans le cadre de cette enquête, le Bureau publie 14 recommandations pour aborder des lacunes dans les domaines suivants :

  • Surveillance réglementaire
  • Règles de vol et préparation des pilotes
  • Équipement d'aéronef

Le document d'information comprend de plus amples renseignements sur les recommandations du Bureau.

« Ornge RW et TC ont tous les deux pris d'importantes mesures depuis cet accident, mais il reste encore plusieurs lacunes à corriger, a ajouté Mme Fox. Nos recommandations aideront à faire en sorte que le bon équipement se trouve à bord des aéronefs, que les pilotes soient bien préparés, et que les exploitants qui sont incapables de gérer efficacement la sécurité de leurs activités reçoivent plus qu'un simple avertissement — ils devront composer avec un organisme de réglementation qui sait exactement quand intervenir, et qui prend des mesures immédiates et strictes. »


Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements maritimes, de pipeline, ferroviaires et aéronautiques. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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