Communiqués

BST n^o A 13/2000

(Québec) le 5 septembre 2000 - Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a constaté que la fatigue avait probablement joué un rôle dans la perte d'espacement survenue entre deux avions de ligne à l'ouest de Winnipeg dans la matinée du 18 janvier 1999. Le contrôleur ne s'est pas rendu compte du conflit qui se préparait.

Le Bureau a également constaté que le contrôleur ne disposait pas d'un mécanisme automatique d'alerte et de prévision de conflit, comme celui qui avait été recommandé en 1990. Les avions en cause dans l'incident étaient équipés d'un système de surveillance du trafic et d'évitement des collisions (TCAS), et ce système a donné une alerte de conflit et un avis de résolution aux avions en l'absence de fonctions eacute;quivalentes à la disposition des contrôleurs.

Le Boeing 767 du vol 987 des Lignes aériennes Canadien International (CDN 987) avait quitté Toronto (Ontario) et se rendait à Vancouver (Colombie-Britannique) au niveau de vol (FL) 390. Le Boeing 767 du vol 118 d'Air Canada (ACA 118) avait décollé de Calgary (Alberta) à destination de Toronto et volait au FL 370. Quelque 55 milles marins (nm) à l'ouest du radiophare omnidirectionnel (VOR) à très haute fréquence (VHF) de Langruth (Manitoba), ACA 118 a demandé à monter au FL 410 et y a été autorisé. À environ 35 nm à l'ouest du VOR de Langruth, le pilote de CDN 987 a signalé au contrôleur qu'il quittait le FL 390 pour monter plus haut à cause d'un avis de résolution (RA) d'un conflit avec un autre appareil droit devant que lui donnait son TCAS. Les deux avions sont passés à moins de 3 nm l'un de l'autre sur le plan horizontal et à moins de 1 000 pieds sur le plan vertical. L'espacement aurait dû être de 5 nm sur le plan horizontal ou de 2 000 pieds sur le plan vertical.

Depuis cet incident, NAV CANADA a fait passer de 8 à 10 heures le temps minimal entre deux quarts de travail consécutifs et de 12 à 11 heures le nombre maximal d'heures de travail consécutives. NAV CANADA a pris des mesures visant à réduire le nombre de quarts de travail prolongés effectués par les contrôleurs. Dans la même veine, NAV CANADA a adopté une politique voulant qu'on prévoie, dans toutes les unités de contrôle de la circulation aérienne, des effectifs de 105 % par rapport à ceux établis par NAV CANADA et qu'on alloue 50 millions de dollars par année à la formation pour atteindre cet objectif.

Des risques de collision entre de gros avions de transport évoluant sous couverture radar continuent de se produire dans l'espace aérien canadien. Il existe plusieurs dispositifs de sécurité, tant au sol qu'à bord des aéronefs, pour éviter des collisions en vol. Le dernier dispositif de sécurité au sol (c'est-à-dire la présence d'une deuxième personne) qui aurait pu éviter le présent incident n'était pas en place puisqu'un contrôleur s'occupait du secteur et le surveillant assumait toutes les fonctions d'un autre contrôleur dans un autre secteur. Le TCAS en sa qualité de dispositif de sécurité a atténué la gravité de la situation. Cependant, vouloir se fier au seul moyen de protection automatique que représente le TCAS pour parer aux erreurs pouvant conduire à des collisions en vol n'offre pas une protection à tous les aéronefs immatriculés au Canada transportant des passagers. En effet, la réglementation canadienne n'exige pas la présence d'un TCAS à bord des avions effectuant des vols intérieurs de transport de passagers, et aucune exigence relative au TCAS ne s'applique aux avions-cargos.

Le BST a déjà enquêté sur d'autres pertes d'espacement similaires (rapport n^o A98H0002, rapport n^o A97H0007 et dossier n^o A99W0064 dont l'enquête n'est pas terminée) qui présentent beaucoup d'éléments identiques à ceux étudiés dans le présent rapport. L'incident le plus récent (dossier n^oA00H0002 dont l'enquête est en cours) concerne deux avions Airbus A-340. Les avions volaient à la même altitude sur des trajectoires de collision (qui n'avaient pas été décelées) au-dessus du Golfe du Saint-Laurent quand le pilote de l'un des avions a reçu un avertissement de son TCAS et a alerté le contrôleur. Ces événements soulèvent des inquiétudes concernant le manque de bons systèmes au sol d'alerte et de prévision de conflit, au Canada.

En 1990, le Bureau canadien de la sécurité aérienne (BCSA), le prédécesseur du BST, a identifié la nécessité d'élaborer et de mettre en oeuvre des mécanismes automatiques d'alerte et de prévision de conflit à l'intérieur des services de la circulation aérienne au Canada (recommandation BCSA 90-36). Bien que, au fil des ans, Transports Canada et, plus récemment, NAV CANADA, aient poursuivi leurs travaux dans ce sens, aucun engagement ferme n'a encore été pris quant à la date de mise en service de tels mécanismes.

Toute collision en vol entre deux gros avions de transport est lourde de conséquences. De plus, les dispositifs de sécurité au sol sont insuffisants pour tenir compte du niveau normal d'erreurs humaines pouvant donner lieu à des pertes d'espacement. C'est pourquoi le Bureau a recommandé, tant à l'intention de NAV CANADA que du ministre des Transports, que :

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada est un organisme indépendant régi par une loi du Parlement. Sa mission est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilitéés civiles ou pénales.

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