Rapport d’enquête sur la sécurité du transport ferroviaire R17D0123

Mise à jour : Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 06 mai 2019.

Table des matières

Mort d’un employé

Chemin de fer Canadien Pacifique
Manœuvre de triage FS23
Point milliaire 46,9, subdivision d’Adirondack
Triage St-Luc
Montréal (Québec)

Voir le rapport final

L'événement

Le , la manœuvre de triage FS23 du Chemin de fer Canadien Pacifique effectuait des opérations d'aiguillage au triage St-Luc, au point milliaire 46,9 de la subdivision d'Adirondack du Chemin de fer Canadien Pacifique, à Montréal (Québec). Vers 6 h, heure normale de l'Est, alors qu'elle était en marche arrière à environ 10 mi/h vers le sud dans l'obscurité, la manœuvre de triage a heurté et mortellement blessé l'aide de triage.


Ressources pour les médias

Communiqué de presse

2019-05-06

L’absence d’évaluation des risques, la fatigue et l’interruption des tâches ont joué un rôle dans le décès d’un cheminot à Montréal (Québec), en 2017
Lire le communiqué de presse

Avis de déploiement

2017-11-08

Le BST envoie une équipe d’enquêteurs sur les lieux d'un accident ferroviaire survenu au triage Saint-Luc à Montréal (QC)

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) envoie une équipe sur les lieux d'un accident ferroviaire du chemin de fer Canadien Pacifique survenu au triage Saint-Luc à Montréal (Québec). Le BST recueillera des informations et évaluera l’événement.


Informations d'enquête

Carte de la région


Enquêteur désigné

Photo de IIC name

Jennifer Philopoulos compte 15 années d’expérience dans l’industrie pétrolière et gazière. Elle est arrivée au BST en 2015 à titre d’ingénieure-spécialiste en pipelines et enquêteuse principale et elle travaille au bureau régional situé à Dartmouth en N.-É. Elle détient un baccalauréat en génie des métaux de l’Université Dalhousie.

Avant de se joindre au BST, Jennifer a commencé sa carrière auprès de l’usine de traitement des sables bitumineux de Shell, à titre d’ingénieure des matériaux et de la corrosion. Plus récemment, elle a travaillé à titre d’ingénieure-conseil pour l’industrie pétrolière et gazière; son rôle était d’offrir de l’expertise en matériaux et corrosion.

Son expérience a surtout porté sur des évaluations de la corrosion, soit l’évaluation de l’état des matériaux utilisés dans les raffineries et les pipelines, dans le but d’empêcher des défaillances prématurées. Cela comprend le développement de programmes d’inspection fondés sur les risques et de programmes de maintenance préventive, ainsi que de leur mise en pratique, puis l’étude des évaluations de l’aptitude fonctionnelle des matériaux. Elle a également effectué et appuyé des travaux de métallurgie judiciaire en ce qui a trait à divers composants défectueux.


  Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.

Catégorie de l’enquête

Ceci est une enquête de catégorie 3. Ces enquêtes sont des études d’un petit nombre de problèmes de sécurité et sont parfois accompagnées de recommandations. Les enquêtes de catégorie 3 se concluent généralement en 450 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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