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Enquête sur la sécurité du transport aérien A21W0098

Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 24 novembre 2022.

Table des matières

Panne d’alimentation carburant

Air Tindi Ltd.
de Havilland DHC-6-300 Twin Otter, C-GNPS
Fort Providence (Territoires du Nord-Ouest), 6,7 NM NW

Voir le rapport final

L'événement

À 17 h 48, heure avancée des Rocheuses, le 1er novembre 2021, un aéronef de Havilland DHC-6-300 Twin Otter d’Air Tindi (immatriculation C-GNPS, numéro de série 558) a quitté l’aéroport de Yellowknife (CYZF) (Territoires du Nord-Ouest), pour assurer le vol TIN223, un vol selon les règles de vol à vue à destination de l’aéroport de Fort Simpson (CYFS) (Territoires du Nord-Ouest). Deux membres d’équipage et 3 passagers étaient à bord.

Environ 40 minutes après le départ, l’équipage de conduite a remarqué qu’il n’y avait pas suffisamment de carburant pour parvenir à CYFS ou pour retourner à CYZF. Il a dérouté l’aéronef vers l’aérodrome de Fort Providence (CYJP) (Territoires du Nord-Ouest), et a informé la compagnie de sa décision. Le moteur gauche a été intentionnellement coupé pour conserver du carburant. Le moteur droit s’est ensuite éteint.

Un atterrissage forcé dans une fondrière de mousse a été effectué à 18 h 51, heure avancée des Rocheuses, à 6,7 milles marins (14 km) au nord-ouest du CYJP. Le Centre canadien de contrôle des missions a reçu peu après un signal de la radiobalise de repérage d’urgence. Environ 4 heures après l’atterrissage forcé, tous les occupants ont été évacués par des secouristes. Tous les occupants ont subi des blessures mineures liées à l’hypothermie. L’aéronef a été considérablement endommagé.


Ressources pour les médias

Communiqué de presse

2022-11-24

L’atterrissage forcé en 2021 d’un aéronef en raison d’une panne d’alimentation carburant souligne l’importance d’utiliser une liste de vérification appropriée
Lire le communiqué de presse

Informations d'enquête

Carte de la région




Enquêteur désigné

Photo de Jonathan (Jon) Lee

Jonathan (Jon) Lee est directeur régional de l’Ouest pour le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) à Edmonton (Alberta). Enquêteur sur les événements d’aéronefs depuis 19 ans, il a en outre dirigé le bureau d’Edmonton pendant huit de ces années. Il a pris part à environ 50 enquêtes. M. Lee a également eu l’occasion de participer à des enquêtes à l’étranger sur des incidents mettant en cause des produits aérospatiaux canadiens. La collaboration avec le National Transportation Safety Board (États-Unis), l’Aviation Safety Council (Taiwan), l’Aviation and Railway Accident Investigation Board (Corée du Sud) et l’Aviation Accident Investigation Board (Mongolie) a permis à M. Lee de mieux mesurer l’importance du rôle du BST dans l’aviation mondiale.

Avant d’enquêter sur les accidents, M. Lee a accumulé de l’expérience dans l’industrie en tant que pilote au sein de divers types d’entreprises, des sociétés aériennes régionales au transport de marchandises transcontinental en passant par les évacuations sanitaires et la formation des pilotes. Il a piloté plus de 35 types d’aéronefs, et a cumulé 6500 heures de vol. Il détient toujours une licence de pilote de ligne en règle.


Catégorie de l’enquête

Cette enquête est une enquête de catégorie 3. Dans le cadre de ces enquêtes, on analyse un petit nombre de problèmes de sécurité. Parfois, ces enquêtes donnent lieu à des recommandations. Les enquêtes de catégorie 3 se concluent généralement en 450 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.