Enquête sur la sécurité du transport aérien A19W0066

Collision avec le relief

Grumman American Aviation AA-5B Tiger
Medicine Hat (Alberta), 18 nm E
1^er juin 2019

L'événement

Le 1^er juin 2019, vers 22 h 35^{Note de bas de page 1}, un aéronef AA-5B privé (immatriculation C-GQIJ, numéro de série AA5B-0544) effectuait un vol selon les règles de vol à vue (VFR), de l’aéroport de Medicine Hat (CYXH), en Alberta, à l’aéroport Moose Jaw/Air Vice Marshal C.M. McEwen (CYMJ), en Saskatchewan, avec un pilote et 2 passagers à bord. L’avion a décollé à la noirceur; officiellement, la nuit avait commencé à 22 h 07.

NAV CANADA n’avait aucun dossier indiquant qu’un plan de vol avait été déposé ou que le pilote avait reçu un exposé météorologique. On ne connait pas les renseignements exacts que le pilote a obtenus sur les conditions météorologiques d’autres sources avant le départ.

Le message d’observation météorologique régulière d’aérodrome (METAR) de 21 h pour CYXH faisait état des conditions suivantes : vents calmes, visibilité de 4 milles terrestres (SM) dans la fumée, nuages fragmentés à 28 000 pieds au-dessus du niveau de la mer et température de 22 °C. À 22 h, la visibilité à CYXH a augmenté à 6 SM dans la brume et, à 23 h, environ 15 minutes après l’accident, à 8 SM.

À 4 h 01 le 2 juin, le centre conjoint de coordination de sauvetage (JRCC) à Trenton a reçu un appel indiquant que l’avion était en retard. L’avion devait arriver à CYMJ à 0 h 30. Le JRCC n’avait reçu aucun rapport de détection de signaux provenant d’une radiobalise de repérage d’urgence (ELT). On a ouvert un dossier d’avion porté disparu, et des ressources ont été déployées pour effectuer une recherche.

À 9 h 34, des chercheurs au sol de la Gendarmerie royale du Canada (GRC) ont repéré l’aéronef en cause dans l’événement. Quelques minutes plus tard, un avion militaire a survolé les lieux et a détecté un faible signal d’ELT. Vers 9 h 40, 2 techniciens en recherche et sauvetage ont été parachutés sur les lieux. Ils ont confirmé que le pilote et les 2 passagers avaient été mortellement blessés. L’ELT de 121,5 MHz a été retrouvée intacte, et un des premiers intervenants l’a manuellement éteinte.

L’avion avait percuté à haute vitesse le relief, des terres agricoles en friche, à quelque 18 milles marins à l’est de CYXH dans les environs d’Irvine (Alberta) (figure 1).

L’assiette de l’avion était d’environ 45° en piqué avec une légère inclinaison vers la gauche, puisque le bout de l’aile gauche a percuté le relief en premier. La cellule était entièrement détruite, mais toutes les parties de l’avion ont été retrouvées sur les lieux de l’accident. L’impact n’offrait aucune chance de survie.

L’ampleur de la désintégration et des dommages causés par l’impact était telle qu’elle a empêché tout examen détaillé du circuit de commandes de vol et des systèmes de bord de l’avion. Les parties du circuit de commandes de vol, du moteur, de l’hélice et des instruments de vol qui ont été examinées n’ont révélé aucune défaillance qui aurait empêché l’exploitation normale de l’avion.

D’après les dossiers consultés, l’avion était homologué et entretenu conformément à la réglementation en vigueur. Le carnet de bord de l’avion n’indiquait aucune anomalie non corrigée, et l’avion était exploité conformément aux limites de masse et de centrage.

Le pilote détenait un permis d’élève-pilote qui était échu depuis le 1er mai 2014, et un certificat médical de catégorie 4 qui avait expiré le 24 juin 2017. Aucun dossier de Transports Canada n’indique que le pilote détenait une licence de pilote – avion ou une qualification pour transporter des passagers la nuit. D’après le carnet personnel du pilote, ce dernier avait commencé sa formation de pilote privé à Regina (Saskatchewan) en avril 2010 et avait accumulé 83,1 heures d’entraînement au vol en double commande avant d’effectuer son premier vol en solo en décembre 2011.

On ne sait pas combien d’heures de vol le pilote avait à son actif au moment de l’accident, car il n’avait pas tenu à jour son carnet de bord personnel. En date du 7 octobre 2012, le carnet du pilote indiquait 142,3 heures de vol au total.

Le pilote a pris les commandes de l’avion en cause dans l’événement à l’étude pour la première fois le 30 avril 2014. D’après le carnet de bord d’aéronef, ce dernier avait accumulé environ 40 heures de vol de nuit avec un autre pilote à bord.

Ressources pour les médias

Avis de déploiement

Informations d'enquête

Carte de la région

Enquêteur désigné

Mike Adam s’est joint au Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) au début de 2014, fort d’une vaste expérience en maintenance aéronautique en piste et dans le domaine de l'assurance de la qualité pour les transporteurs aériens qui exploitent des avions de transport. M. Adam a aussi de l'expérience avec différents avions monomoteurs et bimoteurs -- à pistons ou à turbine -- et avec des avions de construction amateur.

Catégorie de l’enquête

Cette enquête est une enquête de catégorie 5. Les enquêtes de catégorie 5 se limitent à une collecte de données, qui sont ensuite consignées dans la base de données du mode. Si une équipe d’enquête du BST a été envoyée sur les lieux de l’événement, une courte description de l’événement est affichée sur le site Web du BST une fois l’enquête terminée. Généralement, l’enquête se conclut en 90 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.