Enquête de sécurité du transport aérien A18Q0140

Mise à jour en décembre 2018. : Cette enquête est à l’étape de production du rapport.

Table des matières

Étude sur les atterrissages d’aéronefs sur des pistes d’aéroports au Québec faisant l’objet de travaux de repavage ou de réfection

Le 14 août 2018, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a lancé une enquête sur une question de sécurité (SII) pour étudier de près les événements survenus depuis 2015 reliés à des atterrissages d'aéronefs sur des pistes d'aéroports au Québec faisant l'objet de travaux de repavage ou de réfection.

Une SII (enquête de catégorie 1) est une étude d'une série d'événements ayant des caractéristiques communes et qui, avec le temps, ont établi un fil conducteur. Les SII, qui peuvent être accompagnées de recommandations, se concluent généralement en 730 jours. Pour de plus amples renseignements, veuillez consulter la Politique de classification des événements.

Renseignements sur l'enquête

Contexte

Depuis 2015, le BST a reçu de nombreux rapports de sorties de pistes faisant l'objet de travaux de repavage ou de réfection dans des aéroports du Québec. Dans chaque cas, la largeur de la piste avait été diminuée, mais les pilotes n'avaient pas été en mesure de le voir à temps.

Le 12 juillet 2018, le BST a émis un avis de sécurité aérienne (A18Q0094-D1-A1) dans lequel il concluait que, même si des avis aux aviateurs (NOTAM) signalant la fermeture de parties des pistes avaient été publiés, les pilotes n'avaient pas été en mesure de distinguer en temps réel la partie utilisable de la partie fermée de la piste, et que les marques de piste mises en place lors des travaux de repavage et de réfection n'étaient sans doute pas efficaces.

Vu le nombre d'incidents survenus lors des travaux de réfection des pistes, il est fort probable que de des incidents semblables se produisent de nouveau. Un aéronef atterrissant à l'extérieur des limites prévues d'une piste peut non seulement subir des dommages importants, mais ses occupants peuvent eux aussi subir de graves blessures. Pour ces raisons, le BST a entrepris la présente étude de sécurité.

Portée

La SII visera à examiner les événements survenus depuis 2015 reliés à l'atterrissage d'aéronefs sur des pistes d'aéroports au Québec faisant l'objet de travaux de repavage ou de réfection.

Notamment, les règlements et normes qui s'appliquent à la construction des pistes, le processus d'approbation en place pour ce genre de travaux, la façon dont l'information est communiquée aux pilotes et les facteurs de rendement humain seront étudiés.

La SII se déroulera en trois étapes.

Étape 1 – Travail sur le terrain (en cours)

À cette étape, les données relatives à de nombreux incidents survenus depuis 2015 seront recueillies. Elles comprennent notamment :

  • des entrevues menées ou des déclarations obtenues auprès de l'organisme de réglementation, de dirigeants d'aéroports, d'associations d'aéroports et de pilotes;
  • de l'information contextuelle, de la documentation et des recherches;
  • un sondage effectué auprès de pilotes.
Étape 2 – Examen et analyse

Cette étape comprendra :

  • un macro-examen des événements reliés aux atterrissages sur des pistes faisant l'objet de travaux de repavage ou de réfection;
  • une analyse de sécurité approfondie d'événements sélectionnés;
  • une analyse des normes et des règlements qui s'appliquent;
  • une analyse des exigences en matière de marques indiquant qu'une piste est hors service ou fermée pendant les travaux de repavage ou de réfection;
  • une analyse de la terminologie des NOTAM employée pour informer l'équipage de conduite des travaux de repavage ou de réfection en cours sur une piste.
Étape 3 – Production du rapport

Une fois que les renseignements auront été analysés et validés, un projet de rapport sera préparé.

Le Bureau examinera le projet de rapport initial, et pourrait également choisir de faire appel à des personnes désignées de l'extérieur pour en faire l'examen.

Une fois que l'enquête sera terminée, le Bureau publiera un rapport faisant état de ses conclusions et formulera des recommandations, s'il y a lieu.


Informations d'enquête

Enquêteur désigné

Photo de Mario Boulet

Mario Boulet cumule plus de 30 années d'expérience en aviation civile. Il s'est joint au BST en 2015 et occupe maintenant le poste d'enquêteur principal régional à Dorval (Québec).

Avant de se joindre au BST, M. Boulet a travaillé pendant 8 ans pour Transports Canada à titre d'inspecteur de la sécurité de l'aviation civile, après avoir fait carrière au sein de différents organismes de maintenance agréés, de constructeurs aéronautiques et de lignes aériennes, où il a occupé divers postes, tels que ceux de technicien en entretien d'aéronefs, de personne responsable de la maintenance (PRM) et de représentant du Ministre pour un grand manufacturier aéronautique.

Depuis 2006, M. Boulet a également acquis une expertise dans la fabrication et l'exploitation de systèmes aériens sans pilotes (UAS).

M. Boulet est titulaire d'une licence de technicien d'entretien aéronautique de Transports Canada, ainsi que d'une licence de pilote privé.


  Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.

Catégorie de l’enquête

Ceci est une enquête de catégorie 1. Connues sous le nom d’enquêtes sur une question de sécurité, ces enquêtes sont des études d’une série d’événements ayant des caractéristiques communes et qui, avec le temps, ont établi un fil conducteur. Les enquêtes sur une question de sécurité, qui peuvent être accompagnées de recommandations, se concluent généralement en 730 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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