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Enquête sur la sécurité du transport aérien A18Q0069

Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 10 juillet 2019.

Table des matières

Perte d’espacement

NAV CANADA – Centre de contrôle régional de Montréal
Aéroport international Pierre-Elliott-Trudeau de Montréal (Québec), 18 nm NE

Voir le rapport final

L'événement

Le , un Airbus A310-304 (immatriculation C-GFAT, numéro de série 545) exploité par Air Transat effectuait le vol 485 (TSC485) selon les règles de vol aux instruments, de l'aéroport international Lester B. Pearson de Toronto (Ontario) à destination de l'aéroport international Pierre-Elliott-Trudeau de Montréal (Québec). À peu près au même moment, un Cessna 421-B privé (immatriculation C-GADG, numéro de série 421B0802) qui effectuait un vol aux instruments, rentrait à l'aéroport international Pierre-Elliott-Trudeau de Montréal (Québec) à partir de l'aéroport de Trois-Rivières (Québec). L'Airbus arrivait par l'ouest, et sa trajectoire de vol devait le mener au nord de l'aéroport pour amorcer une approche en vue d'atterrir sur la piste 24R. Le Cessna arrivait du nord-est pour amorcer une approche en vue d'atterrir sur la piste 24L. À 19 h 01 min 17 s, heure avancée de l'Est, il y a eu perte d'espacement au moment où ces aéronefs se trouvaient à quelque 18 milles marins (nm) au nord-est de l'aéroport international Pierre-Elliott-Trudeau de Montréal. Ni l'espacement vertical minimal requis de 1000 pieds ni l'espacement latéral minimal de 3 milles marins n'avaient été maintenus. Au moment de la perte d'espacement, les aéronefs se trouvaient à 200 pieds et à 2,8 milles marins l'un de l'autre. Au point le plus rapproché, les 2 aéronefs se sont trouvés en deçà de 500 pieds verticalement et de 1,7 mille marin latéralement l'un de l'autre. À 19 h 02 min 22 s, après qu'ils eurent reçu des instructions des contrôleurs aériens, l'espacement requis a été rétabli, et les 2 aéronefs se sont posés sans incident.


Ressources pour les médias

Communiqué de presse

2019-07-10

Rapport d’enquête : perte de la roue avant à l’atterrissage à l’aéroport international de Calgary (Alberta) en avril 2018
Lire le communiqué de presse


Informations d'enquête

Carte de la région




Enquêteur désigné

Photo de M. Roach

Officier supérieur à la retraite des Forces canadiennes, M. Roach compte 34 années d’expérience dans le domaine de l’aviation militaire en tant que contrôleur de la circulation aérienne. Il a évolué au sein de plusieurs unités de contrôle de la circulation aérienne selon les règles de vol à vue et de vol aux instruments, devenant par la suite gestionnaire d’unité

M. Roach s’est joint à l’École des opérations de contrôle aérospatial des Forces canadiennes en 1997 à titre d’instructeur en contrôle de la circulation aérienne. Lorsqu’il a quitté cette organisation, il occupait le poste d’instructeur-chef et était chargé de la prestation de l’entraînement du contrôle de la circulation aérienne pour l’Aviation royale canadienne.

Avant de se joindre au Bureau de la sécurité des transports du Canada, en 2013, M. Roach travaillait au Bureau de coordination de la gestion de la circulation aérienne, à Ottawa, où il était responsable de la liaison quotidienne entre le ministère de la Défense nationale, l’Aviation royale canadienne, Transports Canada et NAV CANADA.


  Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.

Catégorie de l’enquête

Cette enquête est une enquête de catégorie 3. Dans le cadre de ces enquêtes, on analyse un petit nombre de problèmes de sécurité. Parfois, ces enquêtes donnent lieu à des recommandations. Les enquêtes de catégorie 3 se concluent généralement en 450 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.