Enquête de sécurité du transport aérien A17Q0030

Mise à jour : Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 5 septembre 2018.

Table des matiéres

Collision en vol

Cargair Ltée, Cessna 152 (C-GPNP)
et
Cargair Ltée, Cessna 152 (C-FGOI)
Aéroport Montréal/St-Hubert (Québec), 1,7 nm ESE

Voir le rapport final

L'événement

La présente enquête a porté sur une collision en vol entre 2 aéronefs de type Cessna 152 (immatriculés C-GPNP et C-FGOI) survenue le à 1,7 mille marin à l’est-sud-est de l’aéroport Montréal/Saint-Hubert (CYHU) (Québec). Le pilote du C-GPNP de Cargair Ltée suivait une formation en aviation commerciale et rentrait à CYHU à la fin d’un vol d’entraînement en solo dans une zone d’entraînement locale. Un élève-pilote de Cargair Ltée était aux commandes du C-FGOI, qui avait décollé de CYHU pour effectuer un vol d’entraînement en solo dans une zone d’entraînement locale. À 12 h 38 min, heure avancée de l’Est, les 2 aéronefs sont entrés en collision à 1500 pieds au-dessus du niveau de la mer. Le C-GPNP a été lourdement endommagé, et le pilote a été grièvement blessé. Le C-FGOI a été détruit, et l’élève-pilote a été mortellement blessé.

Les 2 pilotes effectuaient des vols selon les règles de vol à vue dans un espace aérien contrôlé, et le contrôle de la circulation aérienne avait transmis une restriction d’altitude aux 2 aéronefs : le C-GPNP avait reçu l’instruction de maintenir une altitude « pas plus bas que 1600 pieds », et le C-FGOI, de maintenir une altitude « pas plus haut que 1100 pieds ». Les assiettes relatives des 2 aéronefs laissent croire que lorsque le pilote du C-GPNP s’est rendu compte de l’imminence d’une collision avec le C-FGOI qui approchait sur sa gauche, il a viré vers la droite pour essayer de l’éviter. Ni l’un ni l’autre des pilotes n’a aperçu l’autre aéronef à temps pour éviter une collision en vol, en partie à cause des limites inhérentes au principe voir et éviter.

L’enquête a permis de déterminer que le nombre d’activités menées à CYHU et leur diversité accroissent la complexité de la charge de travail des contrôleurs de la circulation aérienne. Les divers niveaux de compétences de vol et linguistiques des élèves-pilotes des 4 écoles de pilotage qui exercent leurs activités à CYHU complexifient encore davantage le travail des contrôleurs. En outre, les aéronefs en parcours de rapprochement et en parcours d’éloignement doivent suivre les routes des vols selon les règles de vol à vue (VFR) indiquées sur les cartes de régions terminales VFR. Par conséquent, des pilotes ayant peu d’expérience volant en mode VFR convergent avec un espacement d’altitude de 500 pieds.

En 2008, l’Organisation de l’aviation civile internationale a adopté des normes de compétences linguistiques propres à l’aviation pour s’assurer que les équipages de conduite et les contrôleurs maîtrisent la prononciation et la compréhension des communications aéronautiques par radiotéléphonie en anglais – langue d’usage des communications d’aviation entre aéronefs et contrôleurs partout dans le monde. En réponse, Transports Canada (TC) a modifié le Règlement de l’aviation canadien pour y ajouter une disposition sur les compétences linguistiques selon laquelle les candidats doivent démontrer leur aptitude à parler et à comprendre le français ou l’anglais, ou les deux, au niveau fonctionnel ou expert, avant d’obtenir une licence de pilote.

L’enquête a permis de déterminer que la surveillance réglementaire du test de compétences linguistiques pour l’aviation (TCLA) se limite à des vérifications administratives. En raison de la surveillance réglementaire limitée, il est impossible de déterminer si, et dans quelle mesure, les examinateurs autorisés font passer le TCLA de manière à en assurer la validité, la fiabilité et la normalisation à l’échelle nationale.

À la suite de cet accident, TC a émis une Alerte à la sécurité de l’Aviation civile concernant les risques associés aux vols en solo réalisés par des élèves-pilotes alors qu’ils ne possèdent pas encore le niveau fonctionnel du test de compétences linguistiques pour l’aviation


Ressources pour les médias

Communiqué de presse

2018-09-05

Non-respect des restrictions d’altitude et limites du principe « voir et éviter » : facteurs contributifs à la collision en vol survenue près de l’aéroport de Saint-Hubert (Québec), en mars 2017
Lire le communiqué de presse

Document d'information

Avis de déploiement

2017-03-17

Le BST envoie une équipe d’enquêteurs à Saint-Bruno-de-Montarville (Québec) suite à une collision en vol entre deux aéronefs

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) envoie une équipe d’enquêteurs à Saint-Bruno-de-Montarville (Québec) suite à une collision en vol entre deux Cessna 152 exploités par Cargair. Le BST recueillera des informations et évaluera l’événement.


Informations d'enquête

Carte de la région


Enquêteur désigné

Photo de Isabelle Langevin

Isabelle Langevin s’est jointe à l’équipe de la Direction des Enquêtes (Air) au bureau régional du BST à Dorval (Québec) en septembre 2015 à titre d’enquêteur Opérations (Air). Au cours de sa carrière, Isabelle a travaillé comme instructeur de vol, avant de travailler à titre de pilote sur le DHC-6, King Air et Dash 8, principalement dans le Nunavik (Nord du Québec). En 2006, elle s’est jointe à Nav Canada à titre de spécialiste à la conception des procédures aux instruments et analyste principale. Depuis 2008, elle a occupé différents postes au sein de Transports Canada dont celui de Chef d’équipe technique, Opérations aériennes. Isabelle détient un Baccalauréat en Science politique.


Photos


  Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.

Catégorie de l’enquête

Ceci est une enquête de catégorie 2. Ces enquêtes sont particulièrement complexes et portent sur plusieurs questions de sécurité exigeant une analyse approfondie. Les enquêtes de catégorie 2, qui sont souvent accompagnées de recommandations, se concluent généralement en 600 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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