Enquête sur des questions de sécurité dans le secteur de l’aviation A17O0038

Incursions sur piste entre les pistes parallèles du complexe sud
de l'aéroport international Lester B. Pearson de Toronto

Le 24 mai 2017, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a lancé une enquête sur des questions de sécurité (SII) qui examinera en profondeur les nombreuses incursions sur piste qui se sont produites entre les pistes 06L/24R et 06R/24L à l'aéroport international Lester B. Pearson de Toronto (CYYZ), de juin 2012 à juin 2017.

Une SII (également appelée une enquête de catégorie 4) a une portée large et comprend l'examen de plusieurs événements en vue de cerner les enjeux de sécurité sous-jacents. Le Bureau pourrait ensuite faire des recommandations pour corriger toute lacune systémique qu'il relève. Le Bureau rendra publiques ses conclusions une fois que l'enquête sera terminée.

Mandat

Contexte

En juin 2012, l'Autorité aéroportuaire du Grand Toronto (GTAA) a achevé une enquête sur les incursions sur piste au complexe sud de CYYZ. Elle a relevé 40 événements pertinents survenus de 2004 à la fin de 2011, dont 20 étaient des incursions entre pistes (incursions entre deux pistes parallèles). La GTAA a mis en place un plan sur les incursions sur piste fondé sur les constatations de son enquête. Elle a achevé la mise en œuvre des changements proposés dans son plan à la fin de 2013.

De décembre 2011 (date de la dernière incursion comprise dans l'enquête de la GTAA) à mai 2017, il y a eu 22 autres incursions entre les pistes du complexe sud de CYYZ : 13 ont eu lieu avant l'achèvement du plan relatif aux incursions sur piste de la GTAA, en 2013, et 9 après.

Le complexe sud comprend des caractéristiques que l'on ne trouve pas à d'autres aéroports au Canada ou ailleurs dans le monde.

Portée

La SII examinera les facteurs qui contribuent aux incursions entre les pistes du complexe sud de CYYZ, déterminera si les mécanismes de défense contre ces événements sont adéquats, et évaluera la possibilité que des mesures de sécurité additionnelles atténuent les risques résiduels.

L'enquête exclura spécifiquement les incursions qui ne surviennent pas entre les pistes parallèles du complexe sud de CYYZ.

Méthodologie

La SII se déroulera en trois étapes.

Étape 1 – Travail sur le terrain (en grande partie terminée)

Les données disponibles ont été recueillies après chacun des 22 incidents qui sont survenus après décembre 2011. Ce travail comprenait :

  • la collecte d'enregistrements radar, audio, de données de vol et de conversations dans le poste de pilotage, là où cela était possible;
  • des entrevues avec les équipages de conduite et les contrôleurs de la circulation aérienne, ou des déclarations obtenues de ces personnes;
  • la collecte d'information contextuelle et de documentation, ainsi que des recherches.

Étape 2 – Examen et analyse (de mai 2017 à octobre 2017)

Cette étape comprendra :

  • un macro-examen des incursions sur piste au complexe sud;
  • une analyse de sécurité approfondie d'événements sélectionnés;
  • une analyse des caractéristiques d'aéroport et d'aéronefs qui pourraient être des facteurs contributifs dans ces incursions;
  • un examen de mesures de sécurité additionnelles qui pourraient réduire la probabilité ou la gravité des incursions sur piste au complexe sud.

Étape 3 – Production du rapport (d'octobre 2017 à décembre 2017)

Une fois que les renseignements auront été analysés et validés, un projet de rapport sera préparé.

Le Bureau examinera le projet de rapport initial, et pourrait également choisir de faire appel à des personnes désignées de l'extérieur pour en faire l'examen.

Une fois que l'enquête sera terminée, le Bureau publiera un rapport faisant état de ses conclusions et formulera des recommandations, s'il y a lieu.

Enquêteur désigné

Image de Ewan Tasker

Ewan Tasker possède plus de 20 ans d'expérience en aviation civile. Il s'est joint au BST en 2008 et occupe maintenant le poste d'enquêteur principal régional à Richmond Hill (Ontario). Depuis qu'il s'est joint au BST, il a été l'enquêteur désigné pour plus de 250 événements, dont 11 enquêtes majeures.

Avant de faire partie du BST, M. Tasker a fait du pilotage commercial en Amérique du Nord et du Sud, a accumulé plus de 7000 heures de vol et a obtenu des licences de pilote de ligne de 3 organismes de réglementation différents. Au cours de sa carrière qui l'a menée du sol jusque dans les airs, il a occupé tous les postes, de bagagiste à chef pilote. M. Tasker est également contrôleur de la circulation aérienne titulaire d'un permis de Transports Canada.