Enquête sur la sécurité du transport aérien A17C0146

Mise à jour en novembre 2019 : Cette enquête est à l’étape de production du rapport.

Table des matières

Collision avec relief

L'événement

Le , un aéronef ATR42-320 exploité par West Wind Aviation et assurant le vol WEW282, a quitté l'aéroport de Fond-du-Lac (CZFD), en Saskatchewan, à destination de Stony Rapids (CYSF), également en Saskatchewan, avec 22 passagers et 3 membres d'équipage à bord. À 18 h 12, heure normale du Centre, l'aéronef est entré en collision avec les arbres et le relief peu après le décollage, soit à moins d'un mille à l'ouest de l'extrémité de la piste 28. L'aéronef a été détruit. On a signalé le cas de neuf occupants qui auraient été grièvement blessés, dont l'un est décédé par la suite. Seize autres occupants ont également été blessés. Le BST mène une enquête.

Aux parents, proches, survivants et à la communauté de Fond-du-Lac

Le BST offre ses condoléances à la famille du défunt et compatit avec tous ceux qui ont été touchés par cet événement traumatisant. L'équipe d'enquête du BST se soucie des survivants et des membres de la communauté de Fond-du-Lac, qui veulent obtenir rapidement des réponses. Nous poursuivons notre enquête pour déterminer comment prévenir de tels accidents à l'avenir.

Ce que l'examen initial nous a appris

Nous avons accompli beaucoup de travail jusqu'à maintenant, mais il reste beaucoup à faire. Le BST a dépêché sur les lieux une équipe formée d'enquêteurs du secteur aéronautique de divers bureaux du BST et d'experts techniques de son laboratoire à Ottawa. Après un examen du site, l'épave a été transportée à un lieu hors site pour des examens plus approfondis. L'étape d'examen et d'analyse est en cours.

Chronologie des faits

  • Le 13 décembre 2017, un ATR42-320 exploité par West Wind Aviation est arrivé à l'aéroport de Fond-du-Lac à 17 h 25, heure normale du Centre.
  • Durant la descente, l'aéronef a traversé des conditions givrantes, et les dispositifs antigivrage et de dégivrage de l'aéronef ont été activés. Lorsqu'on a éteint les dispositifs, du givre est resté sur certaines parties de l'aéronef.
  • L'aéronef est demeuré au sol à l'aéroport de Fond-du-Lac pour y prendre de nouveaux passagers et des marchandises.
  • L'exploitant, West Wind Aviation, avait de l'équipement de dégivrage (voir photos) dans l'aérogare de l'aéroport. Cet équipement comprenait deux échelles, un vaporisateur à main avec une couverture électrique et une lance, et un contenant de liquide de dégivrage. Toutefois, l'aéronef n'a pas été dégivré avant le décollage, et l'aéronef a amorcé le décollage malgré la présence de contamination par la glace.
  • L'aéronef a quitté l'aéroport de Fond-du-Lac à 18 h 11 à destination de Stony Rapids.
  • À 18 h 12, peu après le décollage, l'aéronef est entré en collision avec les arbres et le relief à moins d'un mille à l'ouest de l'extrémité de la piste 28.

L'aéronef

  • Le sillon creusé par l'épave à travers les arbres et au sol mesurait au moins 800 pieds. L'aéronef s'est immobilisé avec l'avant de la cabine et le poste de pilotage tournés à 90° vers la droite, et le reste du fuselage tourné à environ 35° vers la droite.
  • Les moteurs fonctionnaient jusqu'au moment de l'impact.
  • On dénombre 30 ATR 42 immatriculés au Canada.

Les pilotes

  • Les dossiers indiquent que le commandant de bord et le premier officier possédaient les licences et les qualifications nécessaires au vol en vertu de la réglementation en vigueur.

Performance de l'aéronef

  • Les enquêteurs ont déterminé que la masse de l'aéronef au décollage, environ 35 370 livres, était inférieure à la masse maximale structurale au décollage, et que le centre de gravité se trouvait dans les limites prescrites.
  • Les enquêteurs en sont à analyser la performance de l'aéronef en fonction de sa masse et de son centre de gravité, ainsi que des conditions météorologiques et de l'état de la piste le jour de l'événement.

Enregistreur de données de vol et enregistreur de conversations de poste de pilotage (FDR/CVR)

  • L'aéronef était muni d'un enregistreur de données de vol et d'un enregistreur de conversations de poste de pilotage, conformément à la réglementation. Ces deux dispositifs ont été récupérés en bon état parmi les décombres.
  • Des spécialistes du BST ont extrait les données des deux enregistreurs et continuent d'en faire l'analyse.

Conditions météorologiques

  • Une analyse détaillée a été faite des conditions météorologiques dans la région le jour de l'accident.
  • Les renseignements météorologiques pour la région de Fond-du-Lac indiquent la présence de givrage blanc modéré par endroits dans les nuages, de 3000 pieds à 7000 pieds au-dessus du niveau de la mer. Le givre blanc est rugueux, opaque et formé de cristaux de glace.
  • La température de la surface à Stony Rapids, à 80 km à l'est de Fond-du-Lac, était de –10 °C.

Prochaines étapes

Les prochaines étapes de l'enquête comprennent les travaux suivants :

  • Examen des facteurs pouvant expliquer pourquoi l'aéronef n'a pas été dégivré avant le décollage
  • Examen de l'équipement de dégivrage au sol pour déterminer s'il était adéquat
  • Évaluation de la performance de l'aéronef pour déterminer les effets des conditions météorologiques et de la surface de la piste
  • Collecte et analyse des données sur la navigation aérienne dans les régions éloignées du Canada
  • Examen des politiques opérationnelles, des procédures et des exigences réglementaires
  • Examen des dossiers de maintenance de l'aéronef
  • Examen approfondi de l'épave pour déterminer sa résistance à l'impact et les possibilités de survie
  • Examen des commandes de vol
  • Comparaison du comportement réel de l'aéronef et de sa performance théorique par une simulation technique
  • Évaluation de la formation et de l'expérience des pilotes, et des aspects liés à la performance humaine
  • Examen d'événements antérieurs similaires et des mesures de sécurité qui en ont résulté au Canada, aux États-Unis, en France ou ailleurs
  • Entrevues additionnelles, au besoin
  • Achèvement des étapes d'analyse et production du rapport d'enquête

L'équipe d'enquêteurs

Pour cette enquête, l'enquêteur désigné, David Ross, est appuyé par des enquêteurs du BST qui ont l'expérience des opérations aériennes, de l'ingénierie, de la performance des aéronefs, des systèmes de bord et moteurs d'aéronefs et des facteurs humains.

Le BST mène des enquêtes indépendantes. Pour cette enquête, des représentants de Transports Canada, du Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile (BEA) de la France et d'ATR (constructeur de l'aéronef) lui offrent assistance.

Nous souhaitons également souligner l'apport des Rangers canadiens locaux et de la Gendarmerie royale du Canada (GRC), qui ont prêté main-forte à l'équipe d'enquête sur les lieux de l'accident.

Communication des lacunes de sécurité

Les enquêtes sont complexes, et nous prenons le temps qu'il nous faut pour mener une enquête exhaustive. Toutefois, si l'équipe d'enquête découvre des lacunes de sécurité qui présentent un risque immédiat, le Bureau les communiquera sans tarder.

Il importe de ne pas faire de suppositions, ni de tirer des conclusions quant aux causes de l'accident à l'heure actuelle. Il y a souvent de nombreux facteurs qui peuvent contribuer à un accident.


Communications en matière de sécurité

Recommandations

2018-12-14

Lettre au Ministre des Transports: Recommandations sur la sécurité du transport aérien précédant la publication du rapport définitif (A18-02, A18-03)

2018-12-14

Recommandation A18-03 du BST: le ministère des Transports et les exploitants aériens prennent des mesures pour améliorer la conformité au paragraphe 602.11(2) du Règlement de l’aviation canadien et réduire la probabilité que des aéronefs décollent malgré des surfaces critiques contaminées.


2018-12-14

Recommandation A18-02 du BST: le ministère des Transports collabore avec les exploitants aériens et les administrations aéroportuaires dans le but d’identifier les lieux où l’équipement de dégivrage et d’antigivrage est inadéquat et de prendre des mesures d’urgence pour s’assurer de la disponibilité de l’équipement adéquat afin de réduire la probabilité que des aéronefs décollent malgré des surfaces critiques contaminées.

Ressources pour les médias

Discours

2018-12-14

A17C0146 : Fond-du-Lac mot d’ouverture
Kathy Fox, présidente du BST
et
David Ross, enquêteur désigné

Communiqués

2018-12-14

Dégivrage des aéronefs dans les aéroports nordiques éloignés : le BST recommande de l’équipement adéquat, plus de conformité réglementaire
Lire le communiqué de presse

2018-04-23

Le BST fait le point sur l'enquête de l'accident à Fond-du-Lac et élargit sa cueillette de données sur la navigation aérienne en région éloignée
Lire le communiqué de presse

Avis de déploiement

2017-12-13

Le BST envoie une équipe d'enquêteurs sur les lieux d'un accident d'avion survenu près de Fond-du-Lac (Saskatchewan)

Winnipeg (Manitoba), le 13 décembre 2017 - Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) envoie une équipe d'enquêteurs sur les lieux d'un accident d'avion survenu près de Fond-du-Lac (Saskatchewan). Le BST ira recueillir des informations et évaluer l'événement.


Informations d'enquête

Carte de la région


Enquêteur désigné

Photo de David Ross

David Ross travaille comme enquêteur régional, Opérations au bureau régional du Centre du BST depuis 1999.

Il compte trois années d'expérience comme observateur météorologique, vingt années d'expérience militaire au sein des Forces canadiennes ainsi qu'une année d'expérience comme pilote de ligne régional dans l'Ouest canadien.

Il possède une vaste expérience dans le domaine des opérations aériennes mondiales et a travaillé comme pilote formateur, pilote vérificateur et superviseur des opérations aériennes.

M. Ross est titulaire d'une licence de pilote de ligne en état de validité et a 7 800 heures de vol à son actif.


Photos


  Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.

Catégorie de l’enquête

Ceci est une enquête de catégorie 2. Ces enquêtes sont particulièrement complexes et portent sur plusieurs questions de sécurité exigeant une analyse approfondie. Les enquêtes de catégorie 2, qui sont souvent accompagnées de recommandations, se concluent généralement en 600 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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